Формы остеомиелита

Остеомиелит

– это заболевание, название которого происходит из греческого языка и дословно означает «воспаление костного мозга». Оно характеризуется разнообразным течением — от бессимптомного и вялого до молниеносного. По этой причине пациент с подозрением на остеомиелит должен быть тщательно обследован, получать своевременное соответствующее лечение и находиться под бдительным контролем медицинского персонала.

Остеомиелитом может поражаться любая кость организма, однако статистически наиболее часто остеомиелит возникает в бедренной, большеберцовой и плечевой костях. Наиболее предрасположены к данному заболеванию мужчины.

Лечение остеомиелита — сложный и не всегда успешный процесс, поскольку включает в себя несколько компонентов, в основе которых лежит хирургическое вмешательство. Прогноз во многом зависит от состояния организма больного и качества оказываемой медицинской помощи. По статистике процент полного выздоровления без последующих рецидивов (

повторных обострений

) составляет 64%. Рецидивы в последующие 5 лет случаются еще у 27% пациентов. 6% терпят неудачу в лечении, а оставшиеся 3% развают молниеносную форму остеомиелита и умирают.

Опорно-двигательная система человека состоит из жесткого каркаса, которым являются кости, и подвижного компонента – мышц. В зависимости от наследственности тело человека может состоять из 200 – 208 костей. Каждая кость является отдельным органом, обладающим уникальной формой и структурой, определяющейся функцией, которая данная кость выполняет. Как и любой орган, кость имеет собственный метаболизм, подчиняющийся метаболизму костной системы в целом и обмену веществ всего организма. Помимо этого внутренняя структура кости непостоянна и изменяется в зависимости от суммарного вектора нагрузок за последние несколько суток. При травмах кость регенерирует как любой другой орган, со временем полностью восстанавливая нарушенную функцию.

Кости скелета по форме классифицируются на следующие виды:

длинные и короткие трубчатые (бедренные, плечевые кости, фаланги пальцев); плоские (лопатка, кости свода черепа); смешанные (грудина, позвонки и др.) Длинные кости характеризуются преобладанием продольного размера над поперечным. Как правило, они способны выдерживать большую нагрузку ввиду специальной системы внутрикостных перегородок, ориентированных таким образом, чтобы придавать кости максимальную прочность для нагрузок определенной ориентации при наименьшем весе. Отличительной особенностью плоских костей является относительно большая поверхность. Именно поэтому часто такие кости участвуют в формировании естественных полостей. Кости свода черепа ограничивают полость черепа. Лопатки укрепляют грудную клетку с задней стороны. Подвздошные кости формируют полость большого таза. Смешанные кости могут иметь различную форму и большое число суставных поверхностей.

Кость состоит на две трети из неорганических минеральных веществ и на треть — из органических. Основным неорганическим веществом является гидроксиапатит кальция. Среди органических веществ различают различные

белкиуглеводы

и небольшое количество

жиров

. Помимо этого кость в небольших количествах содержит практически все элементы периодической таблицы химических элементов. Вода является неотъемлемым компонентом кости и в определенной мере определяет ее гибкость. У детей содержание воды выше, поэтому их кости эластичнее, чем у взрослых и, тем более, пожилых людей. Также определенное значение имеет равновесие между ионами кальция и фосфора. Соблюдение данного равновесия поддерживается постоянным равновесием гормонального влияния паратгормона и соматостатина. Чем больше паратгормона поступает в кровь, тем сильнее вымывается из костей кальций. Образовавшиеся бреши заполняются ионами фосфора. В результате кость теряет прочность, но приобретает некоторую гибкость.

Различные виды костей имеют различное строение. Остеомиелит способен развиться в любой кости, однако по статистике более чем в двух третях случаев он развивается в длинных трубчатых костях. Этому способствуют определенные особенности васкуляризации (

обеспечение кровеносными сосудами

) костей данного типа, которые будут описаны в разделе «механизм развития остеомиелита». Исходя из этого, наиболее пристальное внимание следует уделить строению именно длинных трубчатых костей.

Трубчатая кость состоит из тела (

диафиза

) и двух концов (

эпифизов

). Небольшая полоска ткани шириной до 2 – 3 сантиметров, которая располагается между диафизом и эпифизами, называется метафизом. Метафиз ответственен за рост кости в длину.

На разрезе кость выглядит следующим образом. В центре диафиза находится полость – костномозговой канал, в котором располагается красный костный мозг. Количество красного костного мозга может значительно варьировать в зависимости от интенсивности процессов кроветворения. Вокруг костномозгового канала находится непосредственно вещество кости, разделяющееся на два типа – губчатое и компактное вещество. Ближе к центру и у концов кости располагается губчатое вещество. Согласно названию его структура содержит большое количество сообщающихся между собой полостей, в которых находится желтый костный мозг. Считается, что он не выполняет особых функций, но является предшественником красного костного мозга и преобразуется в него при возникновении необходимости в усилении кроветворения. Основную опорную функцию кости выполняет компактное вещество. Оно располагается вокруг губчатого вещества, преимущественно в области диафиза. В области эпифизов и метафизов губчатое вещество организовано в виде септ (

перегородок

). Данные перегородки располагаются параллельно вектору наибольшей постоянной нагрузки на кость и способны перестраиваться в зависимости от необходимости усилить или ослабить кость.

Оболочка кости состоит из надкостницы в области диафизов и суставных хрящей в области эпифизов. Надкостница является тонкой пластикой, способной производить молодые костные клетки – остеобласты. Именно она обеспечивает рост костей в толщину и активно регенерирует (

восстанавливается

) при

переломах

. В надкостнице находятся несколько отверстий, через которые в кость проникают кровеносные сосуды. Под надкостницей эти сосуды формируют обширную сеть, одна часть ветвей которых питает саму надкостницу, а вторая проникает вглубь кости и в виде мельчайших капилляров пронизывает оба костных мозга, а также попадает в губчатое и компактное вещество кости, обеспечивая их питание. Сосуды, проходящие через костный мозг, являются фенестрированными, то есть в их стенке находятся отверстия. Через данные отверстия новообразовавшиеся в костном мозге

эритроциты

поступают в кровеносное русло.

Для дальнейшего описания механизма развития гематогенного остеомиелита необходимо обратить внимание на метафиз, в большинстве случаев являющийся местом, из которого начинается воспаление. Как было указано ранее, метафиз является областью, обеспечивающей рост кости в длину. Рост подразумевает высокую метаболическую активность данной зоны, которая невообразима без соответствующего питания. Именно по этой причине в метафизах располагается наиболее обширная капиллярная сеть, обеспечивающая необходимое кровоснабжение данного участка кости.

Суставные поверхности, располагающиеся по краям кости, покрыты гиалиновым хрящом. Питание хряща осуществляется как за счет внутрикостных кровеносных сосудов, так и за счет синовиальной жидкости, располагающейся в полости сустава. Функциональная целостность хряща заключается в его амортизационной функции. Иными словами, хрящи смягчают естественные вибрации и сотрясения организма, предотвращая таким образом повреждение костной ткани.

Непосредственной причиной остеомиелита является попадание патогенных

бактерий

в кость с развитием гнойного воспалительного процесса. Наиболее частым возбудителем остеомиелита является золотистый

стафилококк

. Реже остеомиелит развивается по причине внутрикостной инвазии протея, синегнойной палочки, гемолитического

стрептококка

и кишечной палочки.

По количеству видов возбудителей, вызвавших остеомиелит, различают:

монокультура; смешанная культура; отсутствие роста возбудителя на питательных средах. Для того чтобы микроб, попавший во внутрикостные капилляры, вызвал воспаление необходимы некоторые предрасполагающие и пусковые факторы.

Предрасполагающими факторами развития остеомиелита являются:

очаги скрытой инфекции (миндалины, кариес, аденоиды, фурункулы и др.); повышенный аллергический фон организма; слабый иммунитет; физическое истощение; длительное голодание. Пусковыми факторами развития остеомиелита являются: травма; ожог; обморожение; респираторная вирусная инфекция (ОРВИ); поднятие тяжестей; острая реакция на стресс и др. Неоднократно были зарегистрированы случаи остеомиелита у новорожденных детей. Предположительной причиной их развития явились очаги скрытой инфекции у беременной матери. Занимательно то, что микробы практически не имеют шансов проникнуть к плоду через пуповину, соответственно причина остеомиелита кроется в другом. Длительно персистирующие (находящиеся в организме в полуспящем состоянии) очаги инфекции вызывают в организме матери состояние аллергизации, которое отражается в количественном увеличении иммуноглобулинов и факторов размножения лимфоцитов. Данные вещества успешно проникают посредством крови в пуповину и многократно усиливают аллергический фон детского организма. Таким образом, после перерезки пуповины многократно возрастают шансы развития ее воспаления и дальнейшее возникновение остеомиелита при миграции микробов в кость из образовавшегося гнойного очага.

Различают следующие теории развития остеомиелита:

сосудистая (эмболическая); аллергическая; нервно-рефлекторная.

Аллергическая теория

В результате ряда экспериментов на животных было установлено, что сами по себе бактериальные сгустки, попадающие в кость, развивали воспаление приблизительно в 18% случаев. Однако при сенсибилизации организма подопытных животных сывороткой другого животного остеомиелит развивался в 70% случаев. Исходя из полученных данных, был сделан вывод, что повышение аллергического фона организма многократно увеличивает риски развития остеомиелита. Предположительно это связано с тем, что при повышенной сенсибилизации организма любая незначительная травма способна вызвать асептическое воспаление в околососудистой клетчатке. Такое воспаление сдавливает сосуды и значительно замедляет кровообращение в них вплоть до полной остановки. Остановка кровообращения еще сильнее усугубляет воспаление по причине прекращения поступления кислорода к костной ткани. Отек прогрессирует, сдавливая новые сосуды и приводя к увеличению площади пораженной кости. Таким образом, формируется порочный круг. Попадание в очаг асептического воспаления хотя бы одного патогенного микроба приводит к развитию гнойного остеомиелита.  

Помимо попытки описания механизма развития остеомиелита данная теория обеспечила выполнение еще одной важнейшей задачи. Благодаря ей была доказана ключевая роль повышения внутрикостного давления в поддержании и прогрессии воспаления. Таким образом, основные лечебные мероприятия должны в первую очередь быть направлены на уменьшение внутрикостного давления посредством пункции костномозгового канала или трепанации кости.

Нервно-рефлекторная теория

Для подтверждения данной теории также были проведены эксперименты, при которых подопытные животные были разделены на две группы. Первой группе вводились препараты-спазмолитики, а второй не вводились. Далее обе группы были подвержены различным провокационным воздействиям с целью развития у них искусственного остеомиелита. В результате эксперимента выяснилось, что животные, принимавшие спазмолитики, на 74% реже развивали остеомиелит, чем животные, не получавшие такой премедикации.

Объяснение данной закономерности заключается в следующем. Любое неблагоприятное воздействие на организм, такое как стресс, болезнь или травма вызывает рефлекторный спазм кровеносных сосудов, в том числе и в костной ткани. По описанному выше механизму спазм сосудов приводит к некрозу кости. Однако если устранить рефлекторный спазм при помощи медикаментов, то не произойдет ухудшения кровоснабжения и, как следствие, не разовьется остеомиелит, даже при небольшой бактериемии.

Все вышеперечисленные теории представляют собой различные варианты описания начальных механизмов начала воспаления. В дальнейшем происходит активное развитие патогенной

микрофлоры

в костномозговом канале, сопровождающееся повышением внутрикостного давления. При достижении определенных критических величин давления гной разъедает костную ткань по пути наименьшего сопротивления. При распространении гноя в сторону эпифиза происходит его прорыв в суставную полость с развитием гнойного

артрита

. Распространение гноя в сторону надкостницы сопровождается сильнейшими болями. Боль вызывается скоплением гноя под надкостницей с постепенной ее отслойкой. Через определенное время гной расплавляет надкостницу, прорываясь в мягкие ткани вокруг нее с образованием межмышечной флегмоны. Финальным этапом является выход гноя на кожу с формированием свищевого хода. При этом боль и

температура

идет на спад, а острый остеомиелит переходит в хроническое течение. Данный вариант самостоятельного разрешения остеомиелита является наиболее благоприятным для пациента.

Менее удачное разрешение остеомиелита бывает при распространении гнойного воспаления на всю кость. При этом наблюдается расплавление костной ткани и надкостницы в нескольких местах. В результате формируется обширная околокостная флегмона, открывающаяся на коже в нескольких местах. Исходом такой флегмоны является выраженное разрушение мышечной ткани с массивными

спайками

и контрактурами.

Наиболее драматический исход заболевания происходит при генерализации инфекции из очага на весь организм. При этом в кровь проникает огромное количество патогенных микроорганизмов. Они распространяются по всему организму, образуя метастатические очаги инфекции в других костях и внутренних органах. Следствием этого является развитие остеомиелита соответствующих костей и недостаточность функции пораженных органов. Часть из микробов уничтожается иммунной системой. Разрушаясь, микробы выделяют в кровь вещество под названием эндотоксин, которое в небольших количествах вызывает подъем температуры тела, а в запредельных – приводит к резкому падению

артериального давления

и развитию шокового состояния. В отличие от других видов шока септический шок наиболее необратимый, поскольку практически не поддается лечению предписанными для данного состояния лекарствами. В большинстве случаев септический шок приводит к летальному исходу.

Отдельного внимания заслуживает процесс образования секвестров. Секвестр является участком кости, свободно плавающим в полости костномозгового канала, отторгшимся от компактного или губчатого вещества по причине гнойного расплавления. Он является одним из признаков, при определении которых можно с уверенностью сказать, что у пациента присутствует остеомиелит. При сформировавшемся свищевом ходе секвестр может выделяться из него вместе с гноем. Размеры секвестров могут быть различными в зависимости от глубины поражения костной ткани. У детей может происходить резорбция (

рассасывание

) сформировавшегося секвестра в острую фазу заболевания. При переходе в хроническое течение вокруг него образуется защитная капсула, которая препятствует как рассасыванию, так и прикреплению его к здоровой кости. С возрастом способность секвестров к самостоятельному рассасыванию снижается. Таким образом, у взрослых людей рассасывание происходит крайне редко и только небольших секвестров, а у пожилых и людей преклонного возраста не происходит вовсе.

Секвестр обнаруживается при

рентгене

или

компьютерной томографии

пораженной кости. Его обнаружение является прямым показанием к оперативному лечению остеомиелита с удалением самого секвестра. Удаление секвестра необходимо, поскольку он способствует поддержанию воспалительного процесса в кости.

формы остеомиелита По размеру и происхождению секвестры делятся на следующие виды: кортикальный; центральный (внутриполостной); проникающий; тотальный (сегментарный, трубчатый). Кортикальный секвестр

развивается из внешнего слоя кости, часто включает участок надкостницы. Отделение такого секвестра происходит за пределы кости.

Центральный секвестр

развивается из внутреннего слоя кости. Часто некроз располагается циркулярно. Размеры таких секвестров редко достигают 2 см в продольном сечении. Отделение таких секвестров происходит только в сторону костномозгового канала.

Проникающий секвестр

считается таковым, когда зона некроза распространяется на всю толщу кости, при этом только в одной полуокружности. Иными словами, должен присутствовать хотя бы небольшой перешеек здоровой ткани. Такие секвестры могут быть достаточно большими. Их отделение имеет место как внутри, так и снаружи кости.

Тотальный секвестр –

полное поражение всей толщи кости на определенном уровне. Такое поражение при остеомиелите часто приводит к формированию патологических переломов и ложных суставов. Размеры таких секвестров наибольшие и зависят от толщины кости. Их отделение происходит либо путем распада на меньшие участки, либо путем полного смещения в сторону от кости.

Существует множество классификаций остеомиелита. В данной статье будут приведены только те, которые имеют непосредственное клиническое значение и влияют на процесс диагностики и лечения этого заболевания.

Различают следующие клинические формы остеомиелита:

острый гематогенный остеомиелит; посттравматический остеомиелит; первичный хронический остеомиелит. Первичный хронический остеомиелит, в свою очередь, подразделяется на: абсцесс Броди; альбуминозный остеомиелит; антибиотический остеомиелит; склерозирующий остеомиелит Гарре.

Наиболее частым возбудителем, высеивающимся из дна костной полости при гематогенном остеомиелите, является золотистый стафилококк. Реже выявляется протей, гемолитический стрептококк, синегнойная и кишечная палочка. Местами наиболее частой локализации при данной клинической форме остеомиелита являются бедренная, затем большеберцовая и плечевая кости. Таким образом, прослеживается определенная закономерность между длиной кости и вероятностью развития остеомиелита.

Различают следующие варианты течения гематогенного остеомиелита:

обрывной; затяжной; молниеносный; хронический. Обрывной вариант Это наиболее благоприятный вариант течения остеомиелита, при котором реакция организма оказывается выраженной, а восстановительные процессы наиболее интенсивны. Болезнь оканчивается полным выздоровлением в течение 2 – 3 месяцев.  

Затяжной вариант Данный вариант характеризуется подострым длительным течением болезни. Несмотря на слабость восстановительных процессов и низкий иммунный статус организма, выздоровление все же наступает по прошествии 6 – 8 месяцев лечения.

Молниеносный вариант Это наиболее стремительный и плачевный исход болезни, при котором происходит массивный выброс в кровь бактерий. Чаще данная форма характерна для гематогенного остеомиелита стафилококковой этиологии. Данный микроб не выделяет экзотоксинов, однако легко разрушается. Разрушаясь, из него выделяется крайне агрессивный эндотоксин, вызывающий падение артериального давления до нулевых значений. При таком давлении без оказания массивной медикаментозной помощи через 6 минут наступает смерть головного мозга.

Хронический вариант При таком варианте течение болезни длительное — более 6 – 8 месяцев с периодами ремиссии и рецидивов. Характерно формирование секвестров (участков омертвевшей ткани), длительно поддерживающих воспаление. Свищи открываются и закрываются соответственно фазам обострения и хронизации. Помимо этого, часто являясь извитыми, свищи сами провоцируют возобновление воспалительного процесса. При длительном течении воспаления вокруг свищей формируется соединительная ткань, способная приводить к рубцовому перерождению мышц и их постепенной атрофии. Хроническое воспаление является риском развития амилоидоза (нарушение белкового обмена) с поражением соответствующих органов-мишеней при данном заболевании.

Механизм развития посттравматического остеомиелита связан с попаданием в кость патогенных микроорганизмов открытым путем при контакте с загрязненными предметами и средами.

Соответственно причинам различают следующие виды посттравматического остеомиелита:

огнестрельный; послеоперационный; после открытого перелома и т. д.                                                        Течение таких видов остеомиелита всецело зависит от вида попавшего в рану возбудителя и его численности.

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост остеомиелита с первично-хроническим течением. Причиной тому является загрязнение атмосферы и пищевых продуктов, снижение иммунитета у населения, нерациональное использование

антибиотиков

и многое другое. Такие формы остеомиелита отличаются крайне вялым течением, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Абсцесс Броди Это внутрикостный абсцесс с вялым течением и скудной симптоматикой, развивающийся при взаимодействии слабого возбудителя с сильной иммунной системой. Такой абсцесс скоро инкапсулируется и сохраняется в таком виде не один год. Определенная болезненность может быть при оказании небольшого давления на кость и при слабом постукивании по ней над местом локализации абсцесса. Рентгенологически определяется полость в кости, в которой никогда не обнаруживают секвестров. Периостальная реакция (реакция надкостницы на раздражение) слабо выражена.

Альбуминозный остеомиелит Данный тип остеомиелита развивается при неспособности изначально слабого микроорганизма трансформировать асептический транссудат в гной. Отличительным признаком данной формы является выраженная инфильтрация околокостных тканей. Несмотря на выраженный отек болезненность невысока. На рентгене отмечается слабовыраженная периостальная реакция с поверхностными фиброзными наложениями.

Антибиотический остеомиелит Антибиотический остеомиелит развивается по причине неоправданного использования антибиотиков. В присутствии определенной постоянной концентрации антибиотика в крови патогенный микроорганизм, попавший в кость, не уничтожатся, поскольку концентрация антибиотика в кости невысока. Вместо этого микроб медленно размножается и инкапсулируется. Клинические и параклинические данные крайне скудны.

Склерозирующий остеомиелит Для данного редкого вида остеомиелита характерно подострое начало, тупые ночные боли в области пораженной кости, температура тела не более 38 градусов. Периоды стихания клиники чередуются с рецидивами. Типично образование небольших секвестров. Рентгенологически реакция периоста проявляется только в начале заболевания, затем она исчезает. При проведении оперативного вмешательства по поводу данного заболевания выявляется выраженное склерозирование костномозгового канала.

Локальный остеомиелит

Клинически местный остеомиелит проявляется сильнейшей распирающей болью во всей пораженной кости. При очень бережной поверхностной перкуссии (

постукивании

) возможно определение места наибольшей болезненности непосредственно над воспалительным очагом. Любая нагрузка на кость, а также движения в близлежащих суставах ограничены, чтобы не причинять боль. Кожа над очагом воспаления горячая, красная. Сильный отек, особенно выраженный при межмышечной флегмоне, вызывает натяжение кожи и создает ощущение блеска. Пальпаторно над флегмоной может ощущаться флюктуация (

волнообразное движение

). Температура тела находится в пределах 37,5 – 38,5 градуса. Прорыв гноя через надкостницу в межмышечное пространство приводит к уменьшению болей. Формирование полноценного свища сопровождается исчезновением как болей, так и остальных признаков воспаления.

По расположению различают следующие виды локального остеомиелита:

остеомиелит трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая кости и др.); остеомиелит плоских костей (кости таза, свода черепа и лопатка); остеомиелит смешанных костей (надколенник, позвонки, челюсть и др.) Остеомиелит трубчатых костей, в свою очередь, подразделяется на: эпифизарный; метафизарный; диафизарный; тотальный.

Начало заболевания идентично локальной форме, однако в определенный момент времени появляются симптомы интоксикации. Температура тела повышается до 39 – 40 градусов и сопровождается

ознобом

и обильным холодным липким потом. Множественные метастатические очаги инфекции в различных органах проявляются соответствующим образом. Гнойное поражение легких представляет картину

пневмонии

с выраженной

одышкой

, бледным цветом лица,

кашлем

с гнойно-кровянистой

мокротой

. Поражение почек проявляется сильными болями с соответствующей стороны с иррадиацией к паху, болями при мочеиспускании, частыми походами в туалет небольшими порциями и т. д. При попадании гнойных метастазов в коронарные сосуды развивается гнойный

перикардитмиокардит

или

эндокардит

с симптомами острой

сердечной недостаточности

Помимо этого часто наблюдается мелкая петехиальная

сыпь

, обладающая тенденцией к слиянию. Поражение головного мозга носит преимущественно токсический характер, однако не исключается и воспаление оболочек мозга, проявляющееся ригидностью затылочных мышц и сильнейшими

головными болями

. Неврологические поражения происходят в два этапа. Вначале проявляются продуктивные психические симптомы, такие как

судороги

, бред. По мере прогрессии поражения мозга наступают симптомы угнетения сознания, такие как оцепенение, ступор, прекома и

кома

Общее состояние таких пациентов крайне тяжелое. Симптомы локального остеомиелита отступают на второй план. В подавляющем большинстве случаев пациент умирает либо от коллапса в начале генерализации инфекции, либо от полиорганной недостаточности в ближайшие часы, реже сутки.

Значительную помощь в диагностике остеомиелита могут оказать лабораторные и параклинические инструментальные исследования. Наиболее доступные и часто применяемые методы будут перечислены ниже.

общем анализе крови

, в первую очередь, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При местной форме

лейкоциты

находятся в пределах 11 – 12 * 10

9

л (

лейкоцитоз

). При генерализованной форме они возрастают до 18 – 20 * 10

9

л в первые несколько часов заболевания, затем происходит их спад до 2 – 3 * 10

9

л (

лейкопения

Палочкоядерные

нейтрофилы

, отражающие темпы размножения лейкоцитов при местной форме, составляют 12%, а при генерализованной – 33% (

норма до 6%
Скорость оседания эритроцитов

при местной форме находится в пределах 20 ммчас, а при генерализованной форме достигает 50 ммчас и выше.

При генерализованной форме развивается

гемолитическая анемия

с апластическим компонентом 1 – 2 степени. Уровень

гемоглобина

достигает 80 – 100 гл при норме более 120 гл. Эритроциты – 2,5 – 3,2 * 10

12

л, при норме более 3,9 * 10

12

л. Ретикулоциты (

молодые формы эритроцитов

) менее 6%.

Тромбоциты

, напротив, повышены более 480 * 10^9л.

общем анализе мочи

определяются общие признаки воспаления, а также признаки острой

почечной недостаточности

при генерализованной форме. Отмечается увеличение уровня белка в моче, снижение относительной плотности, появление лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (

преимущественно эритроцитарных
биохимическом анализе крови

наблюдаются общие признаки воспаления. При генерализованной форме прибавляются признаки острой почечной и

печеночной недостаточности

Общий белок крови при местной форме в пределах 70 гл, при генерализованной форме – менее 50 гл. Альбумины менее 35 гл. Увеличение С-реактивного белка до 6 – 8 мгл.

Рост

трансаминаз

печени в 2 – 10 раз. Значительно повышена как прямая, так и непрямая фракция

билирубина

. Протромбин 98 – 100% говорит о высокой свертываемости крови и риске развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Рост показателей щелочной фосфатазы в 2 – 3 раза. Фибриноген более 5,0 гл.

Уровень глюкозы в крови может быть как сниженным, так и повышенным в зависимости от возбудителя инфекции. Электролитный анализ выявляет снижение уровня калия, натрия и хлора, а также повышение кальция и фосфора.

Данный метод применим при подозрении на межмышечную флегмону, а также при исследовании свищевого хода. С его помощью можно определить глубину залегания данных образований, их форму и размер.

Данный метод в настоящее время применяется преимущественно с научной целью, однако он вполне показателен для диагностики острого остеомиелита. С его помощью выявляются участки тела, имеющие наиболее высокую температуру. Данный метод имеет преимущество при генерализованной форме, когда необходимо определить, в каких костях помимо основного очага развивается остеомиелит.

Пункция является как диагностической, так и лечебной манипуляцией. Диагностическая часть заключается в заборе гноя из очага воспаления и определения непосредственно возбудителя остеомиелита. Лечебная часть заключается в снижении внутрикостного давления и формировании искусственной фистулы. Это, в свою очередь, приводит к прекращению прогрессирования воспаления. К сожалению, данный способ применим только на детях ввиду относительной мягкости их костной ткани в сравнении со взрослыми.

Наиболее применимый метод в диагностике всех видов остеомиелита. Снимки пораженной кости выполняются в двух проекциях. При помощи данного исследования можно определить точную локализацию костного некроза, степень его выраженности и протяженность. Первые признаки воспаления можно выявить у детей уже на 3 – 5 день заболевания, а у взрослых — на 12 – 15 день. Однако не стоит дожидаться данного срока, а необходимо сделать снимки в день поступления с целью контроля динамики воспаления.

Рентгенологическими признаками остеомиелита являются:

исчезновение грани между губчатым и компактным веществом с начала второй недели; очаги костного разрушения и разряжения (остеопороз) круглой или овальной формы; утолщение и изменение рельефа надкостницы; секвестры различной формы и величины, определяемые в конце первого месяца. К 3 – 4 неделе вышеуказанные признаки становятся более четкими. Гнойные полости растут и сливаются. Периостальная реакция распространяется на ранее здоровую надкостницу. При распространении гноя в сустав наблюдается увеличение суставной щели и изменение формы суставных поверхностей, сопровождаемое образованием остеофитов.

Данное исследование является наиболее совершенным методом визуализации костной ткани на сегодняшний день. С его помощью можно выявить все вышеперечисленные рентгенологические признаки остеомиелита, а также воссоздать трехмерную реконструкцию пораженной области, включающую не только костный каркас, а еще и окружающие мягкие ткани. Помимо этого компьютерная томография имеет крайне большое значение в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями костной ткани.

Болезнями для дифференциальной диагностики с острым остеомиелитом являются:

аллергический артрит; сильный ушиб или закрытый перелом; нагноившаяся гематома; первичная межмышечная флегмона; ревматизм и др. Болезнями для дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом являются: вторичный костный туберкулез; остеохондроз; сифилис; фиброзная остеодисплазия; костные опухоли и др.

Применение антибиотиков оправдано только в комбинации с хирургическим лечением. В данном случае антибиотик вводится внутрикостно. Непосредственно во время операции и несколько дней после нее применяются эмпирические схемы антибактериального лечения, покрывающие широкий спектр наиболее вероятных возбудителей. Когда в результате бактериологического посева определяется возбудитель остеомиелита, пересматривается и антибиотикотерапия. При необходимости добавляют препараты более узкого, но более сильного действия конкретно на данного микроба и удаляют средства, не оказывающие на него никакого воздействия.

Также следует упомянуть о медикаментах для коррекции нарушений органов и систем, а также определенных показателей крови, таких как уровень глюкозы, электролитный баланс и т. д. Они должны назначаться соответствующими специалистами (

ревматологом, эндокринологом, невропатологом, кардиологом и др.

Противопоказаниями к операции считаются сопутствующие хронические заболевания в стадии декомпенсации, при которых операция может спровоцировать большие осложнения, нежели сам остеомиелит.

В острой стадии остеомиелита операции производятся лишь с целью принудительной хронизации процесса. После того как воспаление угасает, приступают к санации самого очага.

В случае остеомиелита действует незыблемое правило общей хирургии – любой гнойный очаг должен быть удален. Таким образом, при остром остеомиелите операция выполняется, если наверняка определяется, что воспаление находится в фазе образования гноя. Если данная стадия не наступила, а воспаление находится в инфильтративной стадии, то с операцией рекомендуется повременить. Показания к операции при хроническом остеомиелите сводятся к устранению очагов хронического воспаления и выраженных рубцовых изменений.

Операция производится в условиях септической операционной под общей анестезией. Цель каждой операции диктует определенные этапы ее выполнения, однако в целом ее ход выглядит следующим образом. Операционное поле обрабатывается растворами антисептиков, проверяется наличие необходимого инструментария. Проверяется качество произведенного обезболивания и при его удовлетворительности совершается первый разрез. Постепенно достигается очаг воспаления, который чаще располагается внутрикостно. Освобождается участок кости, по размерам схожий с размерами очага воспаления и располагающийся непосредственно над ним. В случае если данный участок кости выявляет признаки поднадкостничной флегмоны, то в первую очередь вскрывают ее и удаляют скопившийся гной и лишь после этого приступают к последующим этапам операции.

Далее на участке освобожденной костной ткани просверливаются небольшие отверстия таким образом, чтобы они формировали вытянутый прямоугольник, соответствующий проекции костномозгового канала. Затем электролобзиком прорезаются промежутки между отверстиями. В результате небольшая пластина костной ткани отделяется от тела кости, обнажая непосредственный очаг остеомиелита – дно костномозгового канала. Содержимое канала вычищается, а его полость промывается растворами антисептиков. По завершении промывания в канал вставляется специальная дренажная трубка с отверстиями по бокам. Свободный край этой трубки выносят вне раны и закрепляют, а рану послойно ушивают.

В течение, в среднем, одной недели костномозговой канал по дренажной трубке капельно промывается растворами антибиотиков. При серозном отделяемом из раны, свидетельствующем о ее чистоте, производят повторное открытие раны и доступ к костномозговому каналу. Дренажная трубка удаляется, а вместо нее в образовавшуюся полость помещают соответствующий по размеру лоскут поперечнополосатой мышцы с питающим ее сосудом. Такая манипуляция предотвращает последующее скопление в канале костного мозга анаэробных бактерий и развитие рецидива остеомиелита. По окончании такой пластики рана снова ушивается с оставлением небольшого дренажа только в мягких тканях, который по мере заживления раны также будет удален.

В промежутках между первым и вторым этапом хирургического лечения, а также некоторое время после него пациент иммобилизируется гипсовой лонгетой, покрывающей как минимум два ближайших сустава. Применение лонгеты вместо закрытой гипсовой повязки имеет ряд преимуществ. Во-первых, рана не запревает. Во-вторых, лонгета снимаема, что удобно для контроля заживления раны. В-третьих, она легче.

Вышеописанная техника является наиболее часто практикуемой в мире на сегодняшний день. Тем не менее, наука не стоит на месте, и каждый день появляются все новые и новые, более совершенные техники операции, которые в свое время займут место существующих.

Физиопроцедуры при остеомиелите

Наиболее эффективными физиопроцедурами при остеомиелите являются:

Электрофорез со слабыми растворами антибиотиков в течение 7 – 10 дней с момента операции. Ультрафиолетовое облучение в солярии, стимулирующее кальциево-фосфорный обмен, проводится в течение 10 дней, начиная спустя 2 – 3 недели после операции. УВЧ (ультравысокочастотная терапия) с 10 – 14 дня после операции. 10 – 15 процедур ежедневно или через день. Лечебная физкультура Первые 20 дней щадят область пораженной кости, но активно двигают всеми остальными частями тела для профилактики пролежней и для поддержания общего тонуса организма. На данном этапе все движения осуществляются в постели больного в лежачем положении. Длительность упражнений составляет 10 – 15 минут 2 раза в день.

Со временем длительность упражнений увеличивают до 20 – 30 минут, а характер упражнений постепенно меняется в сторону увеличения силы и восстановления координации оперированной кости. Конечным этапом является выработка правильных и уверенных движений.

Последствия остеомиелита

формы остеомиелита

Последствия остеомиелита условно подразделяются на местные и общие.

Местными последствиями остеомиелита являются:

патологический перелом; патологический вывих; ложный сустав; анкилоз; контрактура; деформация пораженной кости; нарушение роста кости; аррозивное кровотечение.

Патологический перелом

Патологическим называется перелом кости в зоне, пораженной патологическим процессом, возникающий при воздействии силы, обычно не вызывающей деформации. Это объясняется разрушающим действием заболевания на костную ткань, что приводит к нарушению ее структуры и уменьшению прочности, в результате чего перелом может возникнуть при минимальных физических нагрузках или даже без них.

Характерной особенностью патологических переломов является нарушение процессов образования костной мозоли и сращения отломков, что обусловлено прогрессированием патологического процесса, ставшего причиной перелома.

Патологический вывих

Данное состояние характеризуется нарушением сочленения суставных поверхностей костей, которое происходит в результате прогрессирования хронического остеомиелита в области сустава. Характерной особенностью также является возникновение вывиха без какого-либо физического воздействия.

Патологический вывих может развиться в результате разрушения остеомиелитом эпифизов костей либо при распространении гнойного процесса на связочный аппарат сустава с последующим его разрушением. В обоих случаях отмечается расхождение суставных поверхностей костей, определяются патологические движения вывихнутой кости.

Данное осложнение характеризуется нарушением процесса срастания костных отломков после перелома. В результате прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в зоне перелома нарушаются процессы окостенения сопоставляемых отломков, в результате чего они соединяются не костной мозолью, а рыхлой соединительной тканью, которая не может обеспечить плотной их фиксации друг относительно друга.

Клинически данное состояние проявляется наличием болезненности и ненормальной подвижности в зоне перелома, определяемой по прошествии двойного срока, необходимого для образования полноценной костной мозоли.

Характеризуется полной утратой подвижности в суставе в результате плотного сращения суставных поверхностей костей. Данное состояние может развиться при длительном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса в суставной полости, часто в сочетании с длительной иммобилизацией (

отсутствием движений

) в результате патологического перелома.

Между суставными поверхностями костей может образовываться фиброзная ткань – в этом случае движения в суставе сильно затруднены, но сохраняются в небольшом объеме. При образовании между суставными поверхностями костной ткани любые движения становятся невозможными.

Под контрактурой подразумевается выраженное ограничение движений в суставе, обусловленное поражением связочного аппарата, сухожилий, мышц или кожи над поверхностью сустава. Причиной этого может стать распространение гнойно-воспалительного процесса на окружающие сустав мягкие ткани, что приводит к их разрушению и образованию плотных, нерастяжимых рубцов, которые и ограничивают объем движений.

При интенсивном гнойно-воспалительном процессе может происходить разрушение как самой кости, так и окружающих ее тканей (

мышц, связок, капсулы суставов

). Результатом этого процесса является нарушение формы пораженной кости, уменьшение ее размеров и, следовательно, полная утрата способности совершать движения.

Рост трубчатых костей в длину продолжается до 22 – 24 лет и происходит главным образом в зоне между эпифизом и диафизом, где дольше всего сохраняется хрящевая ткань. Следствием остеомиелита может стать разрушение данного участка, при котором он подвергаться гнойному расплавлению и/или преждевременному окостенению, в результате чего прекращается увеличение длины трубчатых костей и рост конечности, в которой находится пораженная кость.

Это явление развивается при поражении гнойно-некротическим процессом кровеносного сосуда, в результате чего происходит разрушение его стенки и кровоизлияние в близлежащие ткани – в мышцы, в полость сустава. Процессы свертывания крови в области воспалительного процесса нарушены, поэтому аррозивные кровоизлияния обильные и длительные.

При повреждении вен повышается вероятность попадания возбудителя инфекции в кровеносное русло с последующей циркуляцией его в крови и появлением вторичных очагов инфекции в отдаленны органах.

Общими последствиями остеомиелита являются:

пневмония; бактериальный эндокардит; почечная недостаточность; печеночная недостаточность.

Бактериальный эндокардит

Воспаление внутренней оболочки

сердцаэндокарда

), вызванное внедрением в нее патогенных микроорганизмов, попавших в кровоток из отдаленного очага остеомиелита. Для проникновения инфекции в эндокард необходима относительно длительная циркуляция бактерий в крови, так что развитие бактериального эндокардита более характерно для хронического остеомиелита.

Развивается в результате циркуляции в крови бактерий, их токсинов либо токсических продуктов обмена, образующихся в результате гнойно-некротического разрушения органов в очаге остеомиелита. Все перечисленные факторы, проходя через почечную ткань, частично задерживаются в ней, оказывая местное повреждающее действие.

При повреждении более 75% почечной ткани почки перестают справляться со своей функцией (

образования и выведения мочи

), в результате чего в организме начинают накапливаться продукты обмена, которые в норме выводились почками (

мочевая кислота, мочевина

), что оказывает дополнительное негативное влияние на общее состояние организма.

Развивается в результате гематогенного распространения инфекции в ткань печени, что сопровождается повреждением ее структуры и нарушением функций. Наиболее значимыми клиническими проявлениями данного состояния являются

желтухаасцитскопление жидкости в области живота

),

отеки

, нарушения сознания (

печеночная энцефалопатия

К препаратам, упомянутым в тексте, имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.

Специальность: Практикующий врач терапевт 1-й категории

Опубликовано: 14.3.2015

Дополнено: 14.3.2015

Просмотров: 96855

Поделиться

Остеомиелит является тяжелым заболеванием, протекающим с поражением костного мозга и распространением инфекционного процесса на все структурные элементы кости.

Неспецифические остеомиелиты вызываются гноеродными микроорганизмами. В 90% случаев остеомиелиты вызывают золотистые стафилококки. Специфические остеомиелиты вызываются микобактериями туберкулеза, бруцеллами, возбудителями сифилиса, лепры и др.

формы остеомиелита

Рис. 1. Стафилококки (микрофотография с использованием сканирующего электронного микроскопа).

формы остеомиелита

Рис. 2. Стафилококки (микрофотография с использованием сканирующего электронного микроскопа)

к содержанию ↑

При эндогенных остеомиелитах инфекционный агент проникает в костную систему с током крови (гематогенный путь), с током лимфы (лимфогенный путь распространения). В костные структуры микробы проникают из скрытых и явных очагов инфекции: тонзиллит, отит, фурункулез, пиодермии, воспаление пупочного кольца, после кори, скарлатины, пневмонии и т.д. При контактном пути распространения в результате операций, ранений и травм, заболеваниях зубов.

к содержанию ↑

Остеомиелиты почти всегда начинаются остро. Но при стечении ряда неблагоприятных обстоятельств заболевание может приобрести хроническое течение.

к содержанию ↑

При переходе воспалительного процесса, развившегося в мягких близлежащих тканях, на костные структуры развивается острый контактный остеомиелит. Чаще всего процесс возникает на пальцах кистей рук, при нагноившихся ранах головы, заболеваниях зубов. Некоторые виды остеомиелита имеют атипичные формы (абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и альбуминозный остеомиелит Оллье).

Существует группа остеомиелитов, возникающих в результате длительного антибактериального лечения других заболеваний (антибиотические остеомиелиты). При воздействии ионизирующего излучения развиваются лучевые остеомиелиты.

формы остеомиелита

Рис. 4. Посттравматический остеомиелит.

Рис. 5. Рентгенограмма огнестрельного ранения.

формы остеомиелита

Рис. 6. Открытый перелом голени.

Рис. 7. Остеомиелит нижней челюсти.

Рис. 8. Остеомиелит челюсти.

формы остеомиелита

Рис. 9. Остеомиелит при сахарном диабете.

Рис. 10. Контактный остеомиелит пальца руки.

к содержанию ↑

Факторы, способствующие развитию остеомиелита

Нарушение механизмов репарации (восстановления) тканей.Печеночная и почечная недостаточность.Алкоголизм и табакокурение.Наличие факторов, снижающих иммунологическую реактивность.Сахарный диабет.Пожилой возраст.Длительная терапия кортикостероидами.к содержанию ↑

Патогенез (развитие заболевания)

1. Распространение инфекции из скрытых или явных очагов инфекции. С током крови инфекция проникают в зону расширенного отдела длинных трубчатых костей (метафиза). В этих зонах костная ткань имеет ячеистый вид (губчатое вещество). Скорость кровотока здесь значительно замедлена. Фиксация микробов происходит в синусах губчатого вещества. Далее инфекция распространяется под накостницу. Образовавшийся гной отслаивает надкостницу, образуя гнойник. Давление внутри костного канала значительно повышается, вызывая нестерпимые боли. После прорыва гнойных масс через надкостницу, процесс переходит на мягкие ткани, образуя флегмону. Боли в этот период несколько стихают.

Далее воспалительный процесс прорывается в наружу, образовывая множественные каналы, сообщающиеся друг с другом и свищевые ходы. При хорошем иммунитете и адекватной противомикробной терапии инфекция погибает. В обратном случае процесс протекает длительно. Иногда приобретает хроническое течение.

формы остеомиелита

Рис. 11.Огнестрельная рана бедра после нагноения: 1 — секвестр; 2 – гнойная полость; 3 — затеки гноя; 4 — осколок кости (свободный); 5 – канал раны; 6 – костная ткань (регенерирующая).

2. При открытых переломах и огнестрельных травмах в результате инфицирования раневой поверхности развивается воспаление, которое быстро распространяется на костный мозг. При благоприятном исходе заболевания, образующиеся грануляционные ткани не дают распространяться инфекции. Но, если процессы репарации нарушены, то процесс приобретает длительное течение. Костные отломки некротизируются, образуются полости, наполненные гнойными массами. Расплавленные гнойные массы, распространяясь, образуют множественные каналы. При прорыве кожных покровов образуются свищевые ходы.

3. При хроническом течении остеомиелита начинает формироваться полость в костных структурах, в которой содержатся гнойные расплавленные массы и секвестры. Со временем стенка полости изнутри замещается костным веществом. Из гнойных полостей, образуя многочисленные каналы, гной распространяется в близлежащие ткани. Свищевые ходы, образованные при разрушении кожных покровов, не позволяют развиваться костной мозоли. Если свищи функционируют хорошо, то периост начинает утолщаться (склерозироваться). При хроническом течении в периоды ремиссий грануляционные ткани рубцуются. Со временем там откладываются соли кальция, развивается патологическое окостенение мышечной ткани (оссифицирующий миозит). Обострение процесса происходит из-за нарушения оттока гнойного содержимого из полостей.

к содержанию ↑

Острый гематогенный остеомиелит чаще возникает у детей. В 30% — дети первого года жизни. Заболевание у взрослых расценивается, как рецидив детского остеомиелита. Процесс наблюдается в длинных трубчатых костях, где определяются множественные очаги поражения.

Септико-пиемическая форма заболевания. Начало заболевания всегда острое. Температура тела повышается плоть до 40 гр. С. Ознобы, сильная головная боль и рвота всегда сопровождают начальный этап заболевания. На вторые сутки в местах локализации воспаления появляются сильные боли. Подвижность конечности ограничена. Развивается отек. Кожные покровы над пораженными участками краснеют, местная температура значительно повышается. Отмечается реакция рядом расположенных суставов, где развивается серозно-гнойное воспаление.Молниеносная форма остеомиелита встречается крайне редко. Протекает тяжело. Уже к концу второго дня заболевания налицо картина токсического синдрома. Быстро нарушается водно-солевой и кислотно-щелочной баланс с развитием алкалоза. Изменения в костях еще не успевает развиться.Локальная форма остеомиелита протекает спокойно. Состояние больного нарушается незначительно. Преобладает местная симптоматика.к содержанию ↑

На клиническую картину оказывают влияние множество факторов: насколько велик объем поражения, какова степень разрушения костей, как много отслоилось надкостницы, какова степень повреждения мышц, в каком состоянии нервы и сосуды. При травмах рана всегда загрязняется. В поврежденные участки проникает множество микробов, которые быстро размножаются и распространяются. Дальнейшее развитие заболевания зависит от сопротивляемости организма и его психического статуса.

Как только инфекция распространилась на костные структуры, появляются симптомы интоксикации: повышается температура тела, появляется слабость, снижается количество гемоглобина в крови, повышается количество лейкоцитов. Если процесс не остановлен, то инфекция через костномозговой канал распространяется в надкостницу и далее в мягкие ткани, образуя множественные каналы и свищевые ходы. Процесс приобретает хроническую форму.

к содержанию ↑

Клиническая картина обусловлена объемами поражения костной системы и складывается из местных симптомов и симптомов интоксикации. В период ремиссии клинические симптомы несколько угасают. В области воспаления формируется сеть каналов. При прорыве кожных покровов образуются свищевые ходы, которые не позволяют развиваться костной мозоли. Со временем в суставе развивается анкилоз. Конечность начинает постепенно укорачиваться и искривляется. Ремиссия заболевания длится недели и даже годы. Рецидив болезни протекает по типу острого воспаления.

Рис. 12. Слева — хронический тотальный остеомиелит, справа — посттравматический остеомиелит.

к содержанию ↑

Хронический склерозирующий остеомиелит Гарре (Garre) является разновидностью стафилококковой инфекции. Чаще всего поражается большеберцовая или бедренная кости в средней трети диафиза, реже – ближе к метафизу. Поражается отрезок кости длиной до 12 см. Припухлость в мягких тканях без покраснения, очень плотная на ощупь, никогда не рассасывается, никогда не образуется нагноения и свищи. Мышцы становятся неподвижными.

Боли очень сильные, особенно по ночам. Кость утолщается веретенообразно. Наружные контуры четкие. Отмечается резкое утолщение наружного слоя. Склеротические массы постепенно заполняют весь канал. Очагов деструкции нет. Течение заболевание торпидное, без значимых симптомов. Чаще болеют молодые мужчины 20 – 30 лет.

формы остеомиелита

Рис. 13. Остеомиелит Гарре. Веретенообразное утолщение кости.

Рис. 14. Остеомиелит Гарре. Склеротические массы постепенно заполняют весь канал.

Альбуминозный остеомиелит Оллье является разновидностью стафилококковой инфекции, чья вирулентность значительно ослаблена. Воспаление протекает без нагноения. Процесс начинается с коркового вещества бедренной кости. Отслаивание надкостницы имеет значительное протяжение. Течение заболевание без значимых симптомов. Болезнь поражает в основном детей.

Абсцесс Броди вызывается золотистым стафилококком. Заболевание встречается редко. Болеют молодые мужчины. Участок воспаления ограничен. Процесс локализован в бедренной кости в области рядом с суставом. Со временем здесь образуется абсцесс. Течение вялое, многолетнее, бессимптомное. В содержимом абсцесса возбудитель зачастую отсутствует. Вирулентность стафилококков значительно ослаблена.

Рис. 15. Абсцесс Броди (Brodie). Абсцесс в губчатом веществе большеберцовой кости.

к содержанию ↑

Антибиотический остеомиелит у детей проявляется чаще, реже у взрослых, которым проводились длительные курсы антибиотиков. Как результат воздействия антибиотиков штаммы стафилококков приобретают устойчивость (резистентность), которые обладают низкой вирулентностью. Данная форма остеомиелита наблюдается также при неправильном лечении антибиотиками других болезней в условиях поликлиники. Клиническая картина заболевания неяркая. Симптомы стерты. На снимках кость «пятнистого» вида, полости небольшого размера с мелкими секвестрами.

к содержанию ↑

Рис. 16. Бактериоскопия мазка. Окраска по Грамму.

формы остеомиелита

Рис. 17. Скопления стафилококков в культуре.

Рис. 18. Посттравматический остеомиелит (хронический) нижней трети бедренной кости. Наблюдается дефект костной ткани.

формы остеомиелита

Рис. 19. Слева — обострение хронического остеомиелита (ребенок 10 лет). Рентгеновский снимок плечевой кости. Темные стрелки — тени периостальных наслоений. Справа — посттравматический остеомиелит (хронический) нижней трети бедренной кости. Наблюдается дефект костной ткани.

к содержанию ↑

Рис. 20.Трепанация бедренной кости и секвестрэктомия. Специальные зонды установлены в просветы свищей.

формы остеомиелита

Рис. 21.Хронический посттравматический остеомиелит. Рентгеновский снимок голени. Установлен аппарат Илизарова.

Рис. 22.Промывание полости в кости бедра и секвестрэктомия после проведенной операции (а), показаны костные иглы, входящие в состав промывной системы (б).

формы остеомиелита

Рис. 23. Слева — хронический посттравматический остеомиелит. Рентгеновский снимок голени. С помощью дистракционно-компрессионного аппарата (аппарата Илизарова) исправлен сдвиг. Справа — хронический остеомиелит большеберцовой кости. Рентгеновский снимок после операции. Просветление после секвестрэктомии.

к содержанию ↑

Рис. 24.Пациент с хроническим остеомиелитом костей предплечья: видна сильная деформация нижней трети предплечья. Наблюдается рубцы (втянутые) с гнойными свищами.

формы остеомиелита

Рис. 25.Хронический остеомиелит бедра: конечность сильно деформирована, имеются рубцы на коже из-за старых гнойных свищей и проведенных операций.

Рис. 26. Последствия гематогенного остеомиелита правой голени.

К содержанию ↑

Статьи раздела «Остеомиелит»Симптомы, диагностика и лечение остеомиелита

Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

С 2009 года и до настоящего времени, заболеваемость остеомиелитом постоянно растет. Это связано с несколькими факторами: ослабленный иммунитет у большой доли населения, устойчивость бактерий к терапии и широкое распространение хронических гнойных инфекций. Так как болезнь может приводить к инвалидизации больных, из-за несвоевременного/неадекватного лечения, следует обращаться за квалифицированной помощью при появлении первых признаков.

Термин «остеомиелит» обозначает гнойное поражение костного мозга, при котором происходит постепенное разрушение всех компонентов кости. Болезнь преимущественно поражает детей мужского пола (в 2-4 раза чаще). У этой группы населения, значительно чаще происходит переход в сепсис (системную гнойную инфекцию), что в 30-46% случаев заканчивается смертью. У взрослых осложнения развиваются достаточно редко и носят преимущественно местный характер.

Типы костей

В зависимости от строения и формы выделяется три основных типа костей:

Трубчатые: плечевая, бедренная, кости предплечья, голени, плюсны/пястья; Губчатые: кости запястья или предплюсны, грудина, ребра; Плоские: таз, лопатка, некоторые кости черепа.

Также есть воздухоносные кости, имеющие полость, однако по строению они аналогичны губчатым/плоским костям.

Развитие остеомиелита возможно из-за некоторых особенностей строения костей. Для понимания болезни, необходимо знать эти принципиальные моменты:

Остеомиелит может возникнуть в любой кости, так как в каждой есть костный мозг; Кость имеет следующие слои (снаружи – внутрь): надкостница, компактное вещество (самое плотное), губчатое вещество, полость для костного мозга (у трубчатых костей)/ячейки губчатого вещества (у плоских и губчатых костей); Кровоснабжение костной ткани происходит из крупных артериальных сосудов, которые также питают все остальные органы. Небольшие артерии проникают через толщу кости и заканчиваются в костном мозге. Поэтому инфекция может передаваться через кровь из других бактериальных очагов; На микроскопическом уровне, в кости имеются своеобразные «поры» — Гаверсовы каналы, размером около 50 мкм. Через них микробы могут проникать из окружающих тканей (надкостницы/мышц), так как средний размер кокков 0,4-1,6 мкм.

Учитывая эти особенности, можно предполагать возможные причины появления остеомиелита.

Для развития остеомиелита необходимо попадание микроба в костный мозг. Это может произойти несколькими путями: через кровь, из окружающих мягких тканей (мышц, надкостницы), после травмы кости или хирургического вмешательства. В настоящее время, наиболее актуальны следующие причины:

Путь проникновения Причины Какие бактерии чаще встречаются?
Гематогенно (через ток крови) Любой хронический бактериальный очаг в организме: Одиночные фурункулы, карбункулы; Фурункулез; Хронический пиелонефрит; Туберкулез; Хронический тонзиллит и так далее. 50-54% это стафилококки (преимущественно золотистый); В остальных случаях – смешение микробных культур (стафило- и стрептококков, клебсиелл, псевдомонад и грибков Кандида).
При инфекции окружающих тканей Бактериальный миозит/периостит; Флегмона в окружающих тканях; Кариес (при остеомиелите челюстных костей); Абсцесс/киста при разрыве их капсулы. Аэробная флора (зависимая от воздуха) – преимущественно стафилококки; Анаэробные микробы (способные жить без воздуха) – клостридии, бактероиды, некоторые фузобактерии.
Посттравматический (при наличии повреждения костей) Открытые/огнестрельные переломы; Любые открытые ранения (сопровождаются повреждением кожи). Смешанная флора из микробов окружающей среды и кожи (больше стафилококков)
Осложнение оперативного вмешательства Эндопротезирование суставов (преимущественно крупных – коленный и тазобедренный); Остеосинтез: внеочаговый (аппарат Илизарова, Обухова и так далее) и погружной (накостные пластины, интрамедуллярные стержни, спицы Киршнера и так далее). Как правило, это устойчивые к терапии госпитальные микробы (полирезистентные кокки, протеи, редко – синегнойная палочка)

Наличие возможной причины остеомиелита не является гарантией развития болезни. Как правило, для появления патологии необходимы определенные предрасполагающие факторы, ослабляющие организм больного и его иммунный ответ:

Длительно текущая инфекция, которая не была адекватно и своевременно вылечена. Помимо распространения микробов по организму имеет большое значение формирование устойчивости микробов к антибиотикам, что обуславливает трудность лечения таких больных; Ослабление иммунной функции по какой-либо причине: первичный иммунодефицит (ВИЧ, лейкозы), радиационное воздействие (около 10 Гр), перенесенная инфекционная болезнь (ОРВИ, ECHO-вирусы, грипп и так далее), длительный стресс, терапия гормонами-глюкокортикостероидами (Гидрокортизоном, Преднизолоном); Детский возраст (особенно до 5-ти лет).

При наличии причины и предрасполагающих факторов высока вероятность заражения кости. В настоящее время, выделяют несколько форм остеомиелита, от которых зависят симптомы болезни и врачебная тактика.

Международная классификация десятого пересмотра, одобренная ВОЗ, выделяет следующие формы остеомиелита:

Форма Критерий диагноза
Острый гематоренный Течение болезни до 2-х недель; Отсутствие непосредственной травмы кости; Предположительное распространение инфекции через кровь.
Подострый Течение остеомиелита до 4-х недель при любой причине развития.
Хронический Симптомы остеомиелита сохраняются дольше месяца; Поражается только одна кость; Если есть свищевой канал, диагноз дополняется фразой «с дренированным синусом».
Хронический многоочаговый Симптомы остеомиелита сохраняются дольше месяца; Поражается больше одной кости (часто остеомиелит развивается в одинаковых костях).
Неуточненный Это временный диагноз, который можно ставить только до проведения диагностики
Другой хронический остеомиелит (атипичный) Инструментальное подтверждение нетипичных изменений кости

Как правило, если в прошлом больной не переносил остеомиелит, трудно определить форму при первичном обследовании. Часто, диагноз приходится изменять в истории болезни (например, подострый или острый остеомиелит на хронический). Нередко такими терминами называют стадии одного процесса.

Помимо европейских классификаций, в России используются дополнительные критерии для уточнения диагноза:

Тип бактерий, которые привели к развитию болезни:

Гнойные (протеи, синегнойная палочка, стрепто- стафилококки); Анаэробные (Клостридиальныя/неклостридиальная); Специфические (Туберкулезная/Бруцеллезная палочка и так далее).

Классификация Черни-Маддера (тип поражения кости):

Медуллярный (I) – поражение преимущественно костного мозга; Поверхностный (II) – ведущим признаком этого типа является выраженное разрушение поверхностного (компактного вещества) слоя кости; Очаговый (III) – равномерное поражение всех слоев кости, с одной стороны (только части поперечника). Опорная функция сохранена; Диффузный (IV) – поражение всего поперечника кости, с потерей ее стабильности.

Последняя классификация определяет локализацию поражения. Это может быть одна/несколько костей. Чаще всего (в 72%) поражаются длинные трубчатые кости конечностей (большеберцовая, плечевая и так далее). Симптомы болезни во многом определяются именно этим моментом.

Течение остеомиелита существенно зависит от формы. Выраженность общих симптомов, степень разрушения кости, скорость прогрессирования процесса определяется именно этим фактором. Поэтому целесообразно рассматривать различные виды болезни независимо друг от друга.

Эта форма характеризуется наиболее тяжелым течением, из-за наличия выраженных симптомов общего характера. В национальных рекомендациях, выделяются три варианта течения гематогенного остеомиелита:

Характеризуется неблагоприятным течением, так как сопровождается эндотоксическим шоком. Это смертельно опасное состояние, развивающееся при попадании большого количества токсинов бактерий в кровь. У пациента резко ухудшается самочувствие:формы остеомиелита

Падает артериальное давление; Сознание угнетено (возможно развитие комы или оглушения); Температура 40-41оС; Одышка, без признаков поражения легких; У детей часто развиваются судороги, из-за высокой температуры и угнетения функций головного мозга.

Это приводит к быстрому развитию недостаточности сердца и летальному исходу. Даже своевременное адекватное лечение не является гарантией излечения.

Местные симптомы остеомиелита кости часто остаются незамеченными, из-за выраженности общих реакций. Пациент не может предъявить жалоб на боль в пораженной кости, из-за угнетения сознания, а специальные диагностические процедуры (направленный рентген/КТ) не показаны при шоке. Поэтому часто его причина выясняется только на вскрытии.

В редких случаях (около 20%), при осмотре удается обнаружить следующие признаки острого остеомиелита конечности:

отек, выраженный умеренно или слабо; покраснение и увеличение температуры в проекции поражения кости; контрактуру (затруднение пассивных движений) сустава, расположенного рядом с инфицированной костью; контурирование расположенных поверхностно вен (асиметричное).

Обнаружение этих симптомов несущественно влияет на врачебную тактику, так как в первую очередь необходимо стабилизировать состояние больного. Только после этого возможно хирургическое вмешательство, показанное при остеомиелите.

Следует отметить, что это самый редкий вариант болезни, который чаше развивается у детей 14-17 лет.

Также тяжелая форма остеомиелита, которая встречается чаще адинамической. Симптомы общего характера возникают при попадании микроба в кровь, а не его токсина. Характеризуется лихорадкой до 40оС, спутанностью сознания, головной болью тупого давящего характера, низким АД, сильной потливостью, обезвоживанием.

Особенность этой формы в том, что местные признаки выражены наравне с общими, что проявляется:

Сильной болью режущего/распирающего характера в патологическом очаге. Как правило, пациент может точно указать на место поражения; Отеком мягких тканей и их покраснением над пораженной костью; Возможна контрактура смежного сустава.

Частым осложнением септико-пиемического остеомиелита является заражение микроорганизмами других органов, с формированием их недостаточности. При этом развивается в них одна из форм инфекционного процесса: воспаление органа (миокардит, пневмония, пиелонефрит и так далее) или ограниченный гнойный очаг (абсцесс, киста).

Заканчивается смертью в 40-52% случаев, даже на фоне адекватного лечения. При позднем обращении, прогноз значительно хуже (смертность до 70%).

Наиболее благоприятный вариант. При нем также наблюдается интоксикация организма, но менее выраженная, чем при других формах. Она ограничивается следующими симптомами:

Лихорадкой 38-39оС; Снижением/отсутствием аппетита; Потливостью; Слабостью; Головной болью тупого характера, средней или низкой интенсивности.

Местные симптомы крайне беспокоят больного и снижают качество его жизни. Он предъявляет жалобы на резкую боль, распирающего характера в проекции инфекционного очага. НПВС (Кеторол, Ибупрофен, Анальгин) и спазмолитики (Дротаверин/Но-Шпа) не оказывают на нее существенного влияния. При осмотре можно обнаружить другие местные признаки остеомиелита (отек, покраснение, контурирование вен, контрактуру).

Как правило, это переходное состояние, которое заканчивается формированием хронического остеомиелита. Общие и местные признаки болезни менее выраженные, чем при острой форме. Клиническая картина, чаще всего, ограничивается следующими симптомами:

Общего характера:

Лихорадка до 37,6оС (субфебрильная); Небольшая слабость; Головная боль отсутствует/незначительная. Интенсивность боли уменьшается. Она становится тупой, стертой, усиливается при нагрузке на конечность; Отек отсутствует или незначительно выражен на пораженной конечности; Возможно наличие контрактуры смежного с инфицированной костью сустава.

Основной критерий перехода в хроническую стадию – стойкое изменение пораженной кости.

Самочувствие больного при хроническом остеомиелите значительно лучше, чем при других формах. Признаки болезни общего характера исчезают или остается субфебрильная температура. Боль в конечности становится незначительной, ноющего характера. Незначительный отек, как правило, сохраняется при этой форме.

Отличительной особенностью хронического остеомиелита является формирование патологических изменений в костной ткани. К ним относятся:

Гнойный свищ – это канал, который с одной стороны связан с инфицированной костью, а выходное отверстие формируется на коже. Нередко формируется несколько свищей, образующих своеобразную инфицированную сеть; Искривление конечности (чаще – укорочение); Секвестрация (отделение разрушенных частей) кости. Это рентгенологический признак, который не отражается на симптомах.

Течение хронического остеомиелита стадийное. Происходит чередование фаз ремиссии (исчезновения симптомов) и рецидива/обострения. Во вторую фазу клиническая картина аналогична таковой при остром остеомиелите.

Хроническая многоочаговая форма имеет сходное течение. Отличие заключается в распространенности местных симптомов (они проявляются на нескольких костях) и отсутствии гнойных свищей.

Следует отметить, что симптомы остеомиелита челюстей (верхней/нижней) зависят также от формы болезни. Особенность клиники заключается в возможном появлении ряда дополнительных симптомов: боли во время глотания, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава (больной не может открыть рот), выраженный отек лица. Общие симптомы не имеют каких-либо особенностей.

Лечить болезнь такой локализации рекомендуется у челюстно-лицевого хирурга, так как он обладает достаточными знаниями для своевременного определения осложнений (флегмон клетчаточных пространств, гнойных затеков и так далее) и имеет возможность выполнить специфические оперативные вмешательства.

В настоящее время, описаны три нетипичные формы хронического остеомиелита. Причина их развития неизвестна, так как роль бактерий не подтверждена. Специфичные изменения кости и некоторые особенности клиники позволили их обособить в отдельную группу. Выделяют:

Абсцесс Броди – формирование небольшой полости в кости, содержащую жидкость гнойного/серозного характера. Может протекать скрыто или с невыраженными местными симптомами (тянущей болью, периодической отечностью тканей). Деформация конечностей происходит редко; Остеомиелит Гаре (склерозирующий) – симптомы напоминают классический подострый остеомиелит. Особенности: усиление симптомов в ночное время, кость утолщается в месте поражения, чаще наблюдается у мужчин до 30 лет; Остеомиелит Олье (альбуминозный) – протекает как хронический остеомиелит. Выделен в отдельную форму, так как гной не образуется в очаге поражения. Вместо этого выделяется серозная жидкость, обогащенная белками.

Диагностика этих форм проводится с помощью инструментальных и инвазивных (нарушающих целостность кожи) методов.

Несмотря на то, что остеомиелит может поражать только один участок кости, этот процесс отражается на всем организме. Поэтому обследование такого пациента обязательно должно включать лабораторный и инструментальный компоненты.

При изучении биологических жидкостей (кровь, моча) информативны следующие методы:

Метод диагностики Признаки остеомиелита
Общий анализ крови Лейкоцитов (LEU/WBC) более 10*109/л; Нейтрофилов (NEU) больше 6*109/л; Увеличение СОЭ более 15-20.
Биохимический анализ крови Общий белок менее 60 г/л; Альбумины менее 30 г/л; С-реактивного белка более 5 мг/л.
Общий анализ мочи Возможно появление: Эритроцитов (более 10 в поле зрения); Лейкоцитов (более 7 в поле зрения); Белка (более 0,14 г/л); Цилиндров (в любом количестве).

Однако, даже при наличии вышеперечисленных признаков, для подтверждения диагноза необходимо проведение инструментального обследования:

Рентген инфицированной конечности. Первые признаки обнаруживаются со 2-й недели после начала болезни. Достоверно область разрушения видна на 3-й неделе. Отмирающие части кости, которые отделились от здоровой части, видны после 2-го месяца течения остеомиелита; Бактериальный посев содержимого костномозгового канала. Проводится для определения типа микрофлоры и ее чувствительности к терапии; Денситометрия. Дополнительный способ рентгенологической диагностики, который определяет, насколько деминерализована кость. Он не только используется при первичной диагностике, но и позволяет оценить эффективность проводимой терапии; КТ. «Золотой стандарт» визуализации костной ткани и выявления очагов разрушения. Не является обязательным, из-за высокой стоимости обследования. Используется в тяжелых диагностических случаях; Сцинтиграфия. Лучший способ ранней диагностики остеомиелита. Информативен в конце 1-й недели инфицирования. Основан на введении радиоизотопов технеция, которые откладываются в здоровых костях. После этого делают снимок и оценивают наличие разрушения ткани. Метод безопасен, так как изотопы полностью выводятся из организма.

После установления наличия остеомиелита и определения его формы, необходимо приступать к комплексному лечению больного.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: