Кодировка кардиохирургических операций

Показания к операции на сердце, виды методик

Операция на сердце помогает вылечить многие заболевания сердечно-сосудистой системы, которые не поддаются стандартным терапевтическим методикам. Хирургическое лечение может проводиться разными способами, в зависимости от индивидуальной патологии и общего состояния пациента.

Показания к оперативному лечению

Кардиохирургия — область медицины, на которой специализируются врачи, которые изучают, изобретают способы и делают операции на сердце. Наиболее сложной и опасной кардиохирургической операцией считается трансплантация сердца. Независимо от того, какой тип хирургического вмешательства будет проводиться, существуют общие показания:

  • быстрый прогресс болезни сердечно-сосудистой системы;
  • неэффективность консервативной терапии;
  • несвоевременное обращение к врачу.

Операция на сердце дает возможность улучшить общее состояние пациента и устранить беспокоящие его симптомы. Проводится хирургическое лечение после полного медицинского обследования и установления точного диагноза.

Кодировка кардиохирургических операций

Делают операции при врожденных пороках сердца или приобретенных. Врожденный порок обнаруживается у новорожденного сразу после рождения или до родов на ультразвуковом обследовании. Благодаря современным технологиям и методикам во многих случаях удается вовремя обнаружить и вылечить порок сердца у новорожденных.

Показанием к оперативному вмешательству также может служить ишемическая болезнь, которая иногда сопровождается таким серьезным осложнением, как инфаркт миокарда. Еще одним поводом для оперативного вмешательства может стать нарушение сердечного ритма, так как данное заболевание имеет свойство вызывать фибрилляцию желудочков (разрозненное сокращение волокон). Врач должен рассказать пациенту о том, как правильно подготовиться к операции на сердце, для того чтобы избежать негативных последствий и осложнений (таких как тромб).

Совет: правильная подготовка к операции на сердце является залогом успешного выздоровления пациента и профилактикой послеоперационных осложнений, таких как тромб или закупорка сосуда.

Виды операций

Кардиологические операции могут проводиться на открытом сердце, а также на работающем сердце. Закрытая операция на сердце обычно выполняется без затрагивания самого органа и его полости. Операции на открытом сердце подразумевают вскрытие грудной клетки и подключение пациента к аппарату искусственного дыхания.

Кодировка кардиохирургических операций

Во время операции на открытом сердце производится временная остановка сердца на несколько часов, которая позволяет выполнить необходимые манипуляции. Такая методика дает возможность вылечить сложный порок сердца, но считается более травматичной.

При операции на работающем сердце используется специальное оборудование, так что во время хирургического вмешательства оно продолжает сокращаться и качать кровь. К преимуществам, которые несет в себе это оперативное вмешательство, можно отнести отсутствие таких осложнений как эмболия, инсульт, отек легких и т. д.

Существуют следующие виды операций на сердце, которые считаются самыми распространенными в кардиологической практике:

  • радиочастотная абляция;
  • аортокоронарное шунтирование сосудов сердца;
  • стентирование коронарных артерий ;
  • протезирование клапанов;
  • операция Гленна и операция Росса.

Если оперативное вмешательство проводится с доступом через сосуд или вену, используется эндоваскулярная хирургия (стентирование, ангиопластика). Эндоваскулярная хирургия представляет собой область медицины, которая позволяет проводить хирургическое вмешательство под контролем рентгена и с использованием миниатюрных инструментов.

Эндоваскулярная хирургия дает возможность вылечить порок и избежать тех осложнений, которые дает полостное хирургическое вмешательство, помогает в лечении аритмии и редко дает такое осложнение как тромб.

Совет: оперативное лечение патологий сердца имеет свои преимущества и недостатки, поэтому для каждого больного подбирается наиболее подходящий вид операции, который несет в себе меньше осложнений именно для него.

Радиочастотная абляция

Кодировка кардиохирургических операций

Радиочастотная или катетерная абляция (РЧА) представляет собой малоинвазивное оперативное вмешательство, которое оказывает высокий терапевтический эффект и имеет минимальное количество побочных действий. Показано такое лечение при мерцательной аритмии, тахикардии, сердечной недостаточности и других кардиологических патологиях.

Сама по себе аритмия не является серьезной патологией, требующей оперативного вмешательства, но может приводить к серьезным осложнениям. Благодаря РЧА удается восстановить нормальный сердечный ритм и устранить главную причину его нарушений.

Выполняется РЧА с помощью катетерных технологий и под рентгеновским контролем. Операция на сердце проходит под местной анестезией и заключается в подведении катетера к необходимому участку органа, который задает неправильный ритм. Через электрический импульс под действием РЧА восстанавливается нормальный ритм сердца.

Аортокоронарное шунтирование

Кодировка кардиохирургических операций

Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца (АКШ) помогает восстановить кровоснабжение в сердечной мышце. В отличие от методики РЧА, такое лечение дает высокий результат за счет образования нового хода для тока крови. Это необходимо для того, чтобы обойти пораженные сосуды при помощи специальных шунтов. Для этого берут вену или артерию больного из нижней конечности или руки.

Такая операция на сердце помогает предотвратить развитие инфаркта миокарда и атеросклеротических бляшек. Ее суть заключается в том, что склерозированные сосуды заменяют здоровыми. Часто после шунтирования используется методика ангиопластики, когда через сосуды (бедренную артерию) вводится трубка баллоном в поврежденный сосуд. Воздух под давлением оказывает давление на актеросклеротические бляшки (тромб) в аорте или артерии и способствует их удалению или продвижению.

Стентирование коронарных артерий

Кодировка кардиохирургических операций

Совместно с ангиопластикой может проводиться стентирование, во время которого устанавливается специальный стент. Он раздвигает суженный просвет в аорте или другом сосуде и помогает предотвратить тромб и убрать атеросклеротическую бляшку, а также нормализовать кровоток. Все эти манипуляции можно проводить одновременно, для того чтобы не назначалось повторное оперативное вмешательство.

Протезирование клапанов сердца

Самый частый порок сердца — это сужение клапана или его недостаточность. Лечение такой патологии всегда должно быть радикальным и заключаться в коррекции клапанных поражений. Суть ее заключается в протезировании митрального клапана. Показанием к операции по замене сердечного клапана может быть выраженная клапанная недостаточность или фиброз створок.

При серьезном нарушении сердечного ритма и наличии мерцательной аритмии возникает серьезная необходимость в установке специального прибора под названием кардиостимулятор. Кардиостимулятор необходим для нормализации ритма и частоты сердечных сокращений, которые могут нарушаться при аритмии. Для нормализации сердечного ритма может быть установлен дефибриллятор, который оказывает такой же тип действия, как и кардиостимулятор.

Кодировка кардиохирургических операций

Протезирование клапанов сердца

Больной, у которого установлен кардиостимулятор, должен часто проходить медицинские обследования.

Во время оперативного вмешательства устанавливается механический или биологический имплантат. Пациенты, у которых установлен кардиостимулятор, должны придерживаться определенных ограничений в жизни. Через время после установки может появиться тромб или другое осложнение, поэтому часто назначается пожизненный прием специальных лекарственных препаратов.

Операция Гленна и операция Росса

Операция Гленна входит в этап комплексной коррекции детей, у которых имеется врожденный сердечный порок. Ее суть заключается в создании анастомоза, соединяющего верхнюю полую вену и правую легочную артерию. Через время после того как проводилось лечение, больной может жить полноценной жизнью.

Операция Росса заключается в замене повреждённого аортального клапана больного его собственным легочным клапаном.

Для лечения аритмии также может использоваться лазерное прижигание. Прижигание может быть выполнено с помощью ультразвука или тока высокой частоты. Прижигание помогает полностью устранить признаки аритмии, тахикардии и сердечной недостаточности.

Благодаря современным технологиям и развитию медицины появилась возможность провести эффективное лечение аритмии, устранить сердечный порок у новорожденных или вылечить другую патологию при помощи операции на сердце. Через время после такой операции многие люди могут жить привычной жизнью, имеющей лишь некоторые ограничения.

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Анестезия при операциях на работающем сердце

Это сложная задача. Операции на работающем сердце обладают многими преимуществами, однако ставят перед хирургом и анестезиологом две проблемы, которые они вынуждены решать.

  • Снижение сердечного выброса при позиционировании сердца.
  • Прекращение коронарного кровотока при наложении дистальных анастомозов

Методика анестезии при операции на работающем сердце

Одной из причин проведения операции на работающем сердце является ранняя активизация пациента, в том числе ранняя экстубация, что возможно при использовании определенной методики анестезии.

  • В премедикацию назначаются низкие дозы коротких бензодиазепинов. При необходимости премедикацию можно дополнить в операционной ведением мидазолама
  • Следует отдавать предпочтение использованию опиодиов короткого действия: фентанилу, суфентанилу, ремифентанилу. Эти препараты используются вместе с пропофолом или в качестве дополнения к ингаляционной анестезии севофлюраном или изофлюраном
  • Катетеры, устанавливаемые анестезиологом, являются единственным путем для быстрой инфузии в отсутствие аортальной канюли. Следовательно, следует предусмотреть адекватный венозный доступ несколькими катетерами большого диаметра
  • Для поддержания сердечного выброса при позиционировании сердца и в отсутствие нагрузки жидкостью в виде объема первичного заполнения проводится активная гидратация пациента на подготовительном этапе операции
  • Гепарин вводится в более низкой дозе: в различных центрах дозы варьируют от 100 до 300 Ед/кг
  • Во многих отделениях рутинно используется чреспищеводная эхокардиография, что позволяет интраоперационно оценивать функцию левого желудочка; в некоторых отделениях рутинно устанавливают катетер в легочную артерию
  • Во время операции проводится постоянный контроль изменения сегмента ST
  • Пациента в начале операции следует накрыть стерильным согревающим одеялом: другого способа поддерживать нормотермию, за исключением подогревания инфузионных растворов, не будет

Управление гемодинамикой на основном этапе

Изменения гемодинамики в течение операции развиваются быстро, однако зачастую они предсказуемы на основании знания хода операции и использования дополнений к стандартному мониторингу: анализа сегмента ST, данных чреспищеводной эхокардиографии и измерения сердечного выброса. При наложении дистальных анастомозов часто требуется инотропная поддержка. Однако прежде всего необходимо помнить об оптимизации преднагрузки. Перед началом наложения дистальных анастомозов системное давление, как правило, должно быть несколько повышенным, поскольку изменение положения сердца неотвратимо ведет к снижению сердечного выброса.

При наложении проксимальных анастомозов системное давление необходимо поддерживать на более низком уровне, чтобы минимизировать риск расслоения аорты и кровотечения из нее. Можно сначала накладывать проксимальные анастомозы: это снизит время относительной ишемии и может проводиться при низком системном давлении. Ишемию миокарда также можно снизить с помощью интракоронарных шунтов, которые устанавливаются на время наложения дистальных анастомозов. Использование чреспищеводной эхокардиографии позволяет анестезиологу оценить переносимость сердцем определенной позиции, определить степень клапанной регургитации и поражения желудочка еще до развития декомпенсации. Наложение дистальных анастомозов при тахикардии усложняется. Для фиксации зоны миокарда с отрезком коронарной артерии используются системы иммобилизации сердца. Гемодинамическая стабильность легче сохраняется при физиологическом значении рН. Артериальное давление и сердечный выброс на этапе между наложением анастомозов должны возвращаться к исходному уровню.

Искусственная вентиляция легких при операциях на работающем сердце

Иногда возникает необходимость прекратить ИВЛ на непродолжительные промежутки времени, чтобы оптимизировать хирургическое поле. Это обычно требуется при работе на сосудах тупого края. При работе на сосудах системы правой коронарной артерии стол требуется расположить в глубокое положение Тренделенбурга, что снижает комплайнс легких и функциональную остаточную емкость. Это может привести к гипоксии, гиперкарбии и образованию ателектазов. Для этого требуется осторожное, контролируемое применение гипервентиляции и РЕЕР.

Послеоперационное ведение и экстубация

Некоторые хирурги отказываются от нейтрализации гепарина протамином. Если у пациента сохранена нормотермия, нет ацидоза, вентиляция легких адекватна, гемодинамика стабильна и нет кровотечения после сведения грудины, то он может считаться кандидатом для ранней экстубации. При этом обязательна адекватная анальгезия. В некоторых центрах используется интратекальное введение морфина, хотя чаще всего в США и в Европе используется введение морфина по методике анальгезии, контролируемой пациентом, или анальгезии, контролируемой медсестрой. После экстубации важным является применение относительного высокого потока кислорода, использование бронходилататоров и физиотерапии грудной клетки. У пациентов с хорошей функцией ЛЖ и полной реваскуляризацией обычно отмечается гипердинамическая реакция с гипертензией и тахикардией. Повышенного диуреза может не наблюдаться, поскольку они находятся в относительной гиповолемии. Нередко в течение первых 6 часов развивается значительный метаболический ацидоз, который разрешается, как правило, в течение 12 часов. Причина этого явления неясна. Оно может отражать интраоперационное снижение сердечного выброса. Для согревания этих пациентов ИК не используется, поэтому они часто гипотермичны.

  • Убедитесь, что объем циркулирующей крови адекватно восполнен
  • Для достижения нормотермии используйте согревающие одеяла и грелки для инфузионных растворов

Этим пациентам во время операции иногда вводится уменьшенная доза гепарина (в зависимости от предпочтений хирурга, 100-300 Ед/кг). Следовательно, они должны как можно раньше начать прием аспирина (75 мг внутрь), им следует назначить низкомолекулярный гепарин (5 000 Ед п/к 1 раз в день), что увеличит вероятность сохранения проходимости шунтов и позволит избежать тромбоэмболических осложнений.

Эпидуральная анестезия в кардиохирургии

Методика может быть использована также и для операций, требующих применения ИК. Эпидуральный катетер устанавливается на уровнях T1/2, T2/3 или T3/4. Это может быть выполнено вечером накануне операции. Перед индукцией в анестезию вводится 5-10 мл 0,5% раствора ропивакаина, что позволит оценить распространение сенсорного блока. После индукции в анестезию инфузия ропивакаина в эпидуральное продолжается со скоростью 5-15 мл/час. Это позволяет достигнуть сенсорной блокады от T1 до Т10. Эпидуральный катетер удаляется на 2-3-ий день после операции. Самыми грозными осложнениями являются параплегия вследствие гематомы спинного мозга (риск этого осложнения составляет 1:3 000). Преимущества этой техники включают:

  • Снижение интенсивности боли
  • Снижение потребностей в морфине и нестероидных противовосплительных препаратов
  • Активное участие в физиотерапии сразу после операции
  • Улучшение дыхательной функции
  • Показано снижение времени пребывания в ОИТР и срока госпитализации
  • Снижение частоты периоперационного инфаркта миокарда
  • Возможно, снижение периоперационной смертности
  • Снижение вероятности депрессии после операции

Хирургическое лечение ИБС

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА — заболевание, при котором происходит поражение венечных артерий сердца, в результате чего нарушается его кровоснабжение. Основной причиной стенозирования коронарных артерий является атеросклероз — заболевание стенки артерии со сложным патогенезом и множественными факторами риска, финальными стадиями которого являются: а) формирование атеросклеротической бляшки, выбухающей в просвет, а также б) атеротромбоз, т. е. острый тромбоз в месте повреждения покрышки бляшки, что создает механическое препятствие коронарному кровотоку. Следствием этого является преходящая (транзиторная) или длительная, постоянная ишемия.

Эпидемиология ИБС

ИБС — одно из наиболее важных в эпидемиологическом смысле заболеваний, поскольку она является самой распространенной причиной смерти населения экономически развитых стран. Так, в Европе уровень появления новых случаев стенокардии напряжения ежегодно составляет приблизительно 0.5% населения в возрасте старше 40 лет. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России на долю ИБС приходится 55%.

Клиническими вариантами течения ИБС являются:

  • Внезапная смерть
  • Стенокардия напряжения
  • Инфаркт миокарда
  • Постинфарктный кардиосклероз
  • Нарушения ритма и проводимости
  • Сердечная недостаточность
  • «Немая» ишемия

Профилактика

Первичная профилактика предполагает устранение модифицируемых (т. е. устраняемых) факторов риска: борьбу с курением, гиперлипидемией, избыточным весом, нормализацию артериального давления и сахара крови, регулярные физические нагрузки аэробного типа. Обоснованность агрессивной гиполипидемической терапии при отсутствии клиники ИБС весьма дискутабельна. Принципы вторичной профилактики уместно изложить в разделе «Ведение больного после операции».

Диагностика

Стандартная диагностика ИБС при стабильном течении включает в себя: 1) идентификация болей в грудной клетке как стенокардии (уровень первичного медицинского звена по месту жительства), 2) подтверждение диагноза и качественно-количественная оценка ишемии при проведении нагрузочной пробы (уровень кардиологических диспансеров по месту жительства), 3) при значимой ишемии — проведение коронарной ангиографии и выбор дальнейшей тактики (уровень специализированных медицинских центров регионального уровня).

Возможны 3 вида лечения ИБС: медикаментозный, эндоваскулярный и хирургический.

Медикаментозное лечение ИБС базируется на следующих принципах:

  • Устранение факторов риска: полный отказ от курения, нормализация уровня холестерина крови с помощью жесткой диеты и активной гиполипидемической терапии (целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности — не более 2.6ммоль/л), борьба с лишним весом, адекватное лечение гипертензии и диабета.
  • Адекватная антитромботическая терапия (аспирин, клопидогрель, при необходимости — фракционированный и нефракционированный гепарин, при необходимости — двух — и трехкомпонентная терапия).
  • Препараты, влияющие на гемодинамику (уменьшение преднагрузки и постнагрузки с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде): нитраты перорально и внутривенно, в-блокаторы, антагонисты кальция, комбинированная терапия.

Эндоваскулярное лечение — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

Хирургическое лечение ИБС

Показания к коронарному шунтированию сформулированы на основе принципов доказательной медицины.

Показания I класса: базируются на достоверных доказательствах или полном единстве мнений экспертов о том, что КШ в этом случае целесообразно, полезно и эффективно.

Показания II класса: базируются на противоречивых доказательствах или различных мнениях экспертов о том, что в данном случае КШ целесообразно, полезно и эффективно (IIa — преобладают мнения «за», IIb — преобладают мнения «против»).

Показания III класса: базируются на доказательствах или на единстве мнений экспертов о том, что КШ в данном случае не является целесообразным, полезным и эффективным.

Показания к операции КШ в отдельных клинических подгруппах

А. Бессимптомные пациенты и пациенты с умеренными проявлениями стабильной стенокардии

Класс I

  • Стеноз ствола ЛКА ≥ 50%.
  • Эквивалент стеноза ствола ЛКА: проксимальные стенозы ПНА и ОА ≥ 70%.
  • Трехсосудистое поражение + снижение функции ЛЖ (ФВ < 50%).
  • Проксимальный стеноз ПНА при одно — или двухсосудистом поражении.
    Становится классом I при ФВ < 50%.
  • Одно — или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА.
    Становится классом I при доказанной обширной зоне ишемии жизнеспособного миокарда в бассейне пораженных артерий.

Б. Пациенты со стабильной стенокардией

  • Стеноз ствола ≥ 50%.
  • Эквивалент стеноза ствола ЛКА: проксимальные стенозы ПНА и ОА ≥ 70%.
  • Трехсосудистое поражение + снижение функции ЛЖ (ФВ < 50%).
  • Двухсосудистое поражение при проксимальном стенозе ПНА + снижение функции ЛЖ (ФВ < 50%) или + доказанная зона ишемии.
  • Одно — или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА, но при наличии большого объема жизнеспособного миокарда в бассейне пораженных артерий.
  • Тяжелая стенокардия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии.
  • Проксимальный стеноз ПНА при однососудистом поражении.
    Становится классом I при ФВ < 50% или доказанной выраженной ишемии.
  • Одно — или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА при наличии среднего объема жизнеспособного миокарда и подтвержденной ишемии.
  • Одно — или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА, при отсутствии адекватной терапии, в сочетании со следующими признаками:
    • небольшой объем жизнеспособного миокарда или
    • отсутствие признаков ишемии.
  • Пограничные (50-60%) стенозы коронарных артерий при отсутствии признаков ишемии, незначимые стенозы.

В. Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без элевации ST

  • Стеноз ствола ≥ 50%.
  • Эквивалент стеноза ствола ЛКА.
  • Трехсосудистое поражение.
  • Ишемия, рефрактерная к медикаментозной терапии.
  • Одно — или двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА.
    Становится классом I при большом объеме жизнеспособного миокарда в бассейне пораженных артерий.

Класс IIb

  • Одно — или двухсосудистое поражение без стеноза ПНА.

Г. Пациенты с инфарктом миокарда c элевацией ST

Экстренное КШ показано только в следующих случаях:

  • сохраняющиеся болевой синдром или нестабильность гемодинамики при неуспешной ангиопластике, либо, если ангипластика невозможна;
  • развились механические осложнения ИМ (разрывы стенки или межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность);
  • кардиогенный шок, развивающийся в течение 36 часов после начала ИМ у больных моложе 70 лет, если коронарная анатомия позволяет выполнить реваскуляризацию, которая может быть осуществлена в течение 18 часов от начала шока, с учетом возможных противопоказаний, мнения пациента и особенностей коронарной анатомии;
  • угрожающая жизни желудочковая аритмия при наличии стеноза стола ЛКА ≥50% и/или трехсосудистого поражения.
  • КШ в качестве первичной реперфузии в ранние сроки от начала ИМ с элевацией сегмента ST (6-12 часов) при наличии доступной коронарной анатомии, если не показаны или безуспешны тромболизис или ангиопластика.

Класс III

  • Несмотря на сохраняющуюся стенокардию, риску подвергается небольшой объем миокарда и нет нестабильности гемодинамики.

Д. Пациенты со сниженной функцией ЛЖ

  • Стеноз ствола ≥ 50%.
  • Эквивалент стеноза ствола ЛКА.
  • Проксимальный стеноз ПНА при двух — или трехсосудистом поражении.
  • Снижение насосной функции ЛЖ при наличии большого объема гибернированного миокарда, за исключением вариантов класса I.
  • Снижение насосной функции ЛЖ, без клиники стенокардии, при отсутствии значительного объема гибернированного миокарда.

Противопоказания к операции

Помимо общих противопоказаний к любому плановому оперативному вмешательству, речь идет о высоком операционном риске.

Методики хирургического лечения

В настоящее время можно выделить следующие основные разновидности операции прямой реваскуляризации миокарда:

  • Стандартная операция коронарного шунтирования выполняется из срединной стернотомии с использованием искусственного кровообращения (ИК), на остановленном сердце.
  • Операция коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения (в англоязычной литературе OPCAB — off-pump coronary artery bypass), из срединной стернотомии на работающем сердце.
  • Минимально-инвазивное коронарное шунтирование (МИКШ) выполняется как правило из левосторонней передне-боковой торакотомии, без использования ИК, на работающем сердце.
  • МИКШ и ангиопластика коронарных артерий («гибридная реваскуляризация») выполняется, как правило, при 2-х сосудистом поражении коронарного русла. Через 1-7 дней после МИКШ проводится ангиопластика второй пораженной артерии, описано и обратное сочетание.
  • Коронарное шунтирование «оконным» доступом (в англоязычной литературе операция получила название «port-access») проводится через несколько небольших разрезов под эндоскопическим контролем, с искусственным кровообращением через бедренные сосуды и в условиях кардиоплегии.

Рис.1 Схема наложения аутоартериальных и аутовенозных шунтов (один из вариантов)

Операционная летальность

В большинстве кардиохирургических клиник развитых стран операционная летальность при коронарном шунтировании в неосложненных случаях не превышает 1-2%. Летальность при экстренных операциях (на фоне острого коронарного синдрома) повышается до 5-10%, при повторных вмешательствах составляет 6-9%.

Осложнения

К наиболее значимым и частым сердечно-сосудистым осложнениям КШ относятся:

  • периоперационный ИМ (частота по данным разных авторов — от 3 до 10%), в т. ч. с осложнениями виде кардиогенного шока и жизнеугрожающих нарушений ритма сердца;
  • сохраняющаяся, несмотря на реваскуляризацию, выраженная сердечная недостаточность у больных с исходной левожелудочковой дисфункцией;
  • тампонада сердца;
  • артериальная гипотония как проявления шока, тампонады, гиповолемии, кровотечения или ЛЖ-недостаточности;
  • предсердные и желудочковые нарушения ритма сердца, блокады.

Сроки нетрудоспособности

Считается целесообразным определять срок нетрудоспособности больного после операции на открытом сердце с искусственным кровообращением — при физическом труде — сроками полного срастания грудины (4 месяца), у работников умственного труда и при свободном рабочем графике — сроками исчезновения послеоперационной астенизации (в большинстве случаев — 1,5-2 мес.).

Послеоперационное ведение больного

Принципы ведения пациента в отделении:

  • ранняя активизация (пациент активно садится, встает со 2-х суток после операции),
  • лечебная физкультура, дыхательная гимнастика с подключением младшего медперсонала и родственников,
  • мониторинг ЭКГ в течение 1-2 суток после перевода из отделения реанимации,
  • обязательное эластическое бинтование нижних конечностей с переходом на ношение компрессионного трикотажа.

Медикаментозная терапия: антитромботическая, антибиотик + противогрибковый препарат, в-блокатор (как урежающий и для профилактики нарушений ритма), агрессивная коррекция гипокалиемии, при необходимости — антиаритмическая терапия, муколитики, обязательная профилактическая противоязвенная терапия, лечение сопутствующей патологии, симптоматическая терапия (обезболивание и др.), при отсутствии противопоказаний — нестероидные противовоспалительные препараты.

В различных группах больных пятилетняя выживаемость после КШ составляет 92%, десятилетняя — 81%, пятнадцатилетняя — 66%. У подавляющего большинства больных отмечено значительное улучшение качества жизни: полное исчезновение стенокардии и возврат к трудовой деятельности. 40-летний опыт послеоперационного наблюдения больных свидетельствует о постепенном снижении позитивного эффекта операции и ухудшении качества жизни.

© Отделение сердечно-сосудистой хирургии, 2009

Информация для кардиохирургического пациента

Уважаемый пациент, Вам предстоит оперативное вмешательство на сердце. Операции на сердце являются наиболее технологичной и наукоемкой областью медицины. В их выполнении участвует большое количество высококвалифицированных специалистов:

  • Врачи — хирург, анестезиолог, перфузиолог, реаниматолог
  • Средний медицинский персонал – сестра-анестезистка, операционная сестра, ассистент перфузиолога, сестры палаты кардиохирургической реанимации.

Вам необходимо ознакомиться с настоящей информацией для более ясного понимания сути, деталей предстоящего оперативного лечения и связанных с ним возможных осложнений. Это позволит Вам сотрудничать с врачами и сестрами на протяжении всего периода пребывания в операционной и отделении реанимации.

Эффективное взаимодействие пациента с врачами и средним медицинским персоналом является залогом благоприятного исхода операции.

Оперативное лечение состоит из нескольких этапов:

  • Подготовка к анестезии и операции в отделении кардиохирургии.
  • Анестезиологическое обеспечение.
  • Этап искусственного кровообращения.
  • Непосредственно операция.
  • Выход из анестезии и интенсивная терапия в отделении реанимации. Схематично во времени это можно представить следующим образом:

Подготовка к оперативному лечению – включает в себя обследование, обязательный прием «сердечных» лекарств, назначенных врачами кардиохирургического отделения, беседу с анестезиологом накануне операции, подготовку кишечника и кожных покровов, премедикацию.

Лекарства, назначенные лечащим врачом, принимаются регулярно вплоть до утра операционного дня, если нет иных указаний со стороны анестезиолога.

Принимать пищу можно до 19 часов дня накануне операции, причем, ужин накануне операции не должен быть плотным. Пить рекомендуется до момента отхода ко сну, без ограничений, если Ваше заболевание не требует строгого ограничения приема жидкости.

В беседе с анестезиологом необходимо рассказать обо всех перенесенных Вами заболеваниях, травмах и операциях. В случае, если Вы в силу определенных причин сами принимали какие-либо лекарства, особенно аспирин, фенилин, варфарин, сердечные гликозиды. в беседе с анестезиологом необходимо это сообщить. Также, укажите наличие аллергических реакций и непереносимости лекарств, пищевых продуктов. Перечислите все имеющиеся вредные привычки – курение, алкоголь, наркотики. Если Вы проходили лечение в связи с какой-либо из названных зависимостей – необходимо указать сроки и вид лечения (кодирование, эспераль и т.д.). Кроме того, большое значение имеет Ваш реальный вес накануне операции, т.к. анестезиолог дозирует все лекарственные препараты в расчете на килограммы массы тела. Необходимо взвеситься и сообщить анестезиологу Ваш вес.
Накануне операции следует принять душ, побрить лицо, грудь, живот, руки и ноги.
Накануне и утром в день операции пациент получает очистительные клизмы.

Под премедикацией понимают прием определенных лекарств для обеспечения эмоционального комфорта и спокойного сна пациента накануне операции и утром перед транспортировкой в операционную. Подбор и дозировка препаратов осуществляется анестезиологом индивидуально, в зависимости от тяжести и характера сердечного заболевания. Утром в день операции Вам необходимо принять назначенные лекарства сразу после пробуждения, при этом запить их 1-2 глотками воды, не более. После этого пить и принимать пищу категорически запрещено.

Рекомендации курильщикам. Табакокурение является одним из факторов риска развития осложнений со стороны легких во время и после операции. Реальная и значительная польза от прекращения курения наблюдается, если Вы бросили курить не менее, чем за 6-8 недель до операции. В противном случае, Вам рекомендуется в подготовительном предоперационном периоде начать прием отвара грудного сбора и продолжать принимать его вплоть до вечера накануне операции. Уменьшение вероятности развития осложнений отмечено, если пациент прекратил курение за 24 часа до операции. Всем курильщикам. в независимости от частоты курения, содержания никотина и крепости табака, настоятельно рекомендуется прекратить курение за 24 часа до операции.

Анестезиологическое обеспечение (наркоз). Анестезия – это такое состояние, которое позволяет хирургу качественно выполнить операцию. Пациент в состоянии анестезии спит, не ощущает боли, полностью расслаблен и не имеет ни каких воспоминаний о событиях во время операции. Для этого врач анестезиолог вводит пациенту определенные лекарства, которые серьезным образом влияют на работу сердца, легких, головного мозга, состояние сосудов, скелетных мышц. Вследствие действия препаратов для анестезии у пациента выключается дыхание, снижается производительность сердца, расслабляются сосуды, снижается артериальное давление и скорость обмена веществ, головной мозг утрачивает контроль над всеми системами органов. В этой ситуации врач анестезиолог берет на себя управление работой сердца и сосудов, обеспечивает протезирование дыхания, контролирует работу всех остальных органов, регулирует обмен веществ. Образно это можно представить как сеанс одновременной игры в шахматы, когда в отсутствие надлежащего контроля со стороны головного мозга каждый орган становится отдельным игроком и совершает свои собственные ходы, на которые анестезиолог должен своевременно и адекватно отвечать, для того, что бы сохранить организм пациента как единое целое. Осуществление этой задачи требует от кардиоанестезиолога выполнения определенных манипуляций, применения сложной высокоточной следящей аппаратуры, введения дополнительных «сердечных» и других препаратов. Так, для слежения за сердечно-сосудистой системой анестезиолог подключает аппарат постоянной регистрации ЭКГ, вводит специальные катетеры в артерии и крупные вены пациента, которые располагаются в грудной клетке, зачастую возникает необходимость вводить специальные устройства непосредственно в полости сердца. Для протезирования дыхания – в дыхательные пути вводится специальная трубка, через которую осуществляется искусственная вентиляция легких. Для слежения за состоянием пищеварительной системы в желудок вводится зонд, для слежения за работой почек в мочевой пузырь вводится катетер. Все манипуляции требуют ювелирного исполнения, поскольку возможные осложнения или ошибки могут оказать прямое влияние на исход операции.

Этап искусственного кровообращения. Искусственное кровообращение необходимо для выполнения операций на сердце, поскольку позволяет осуществить полную его остановку на определенное время. В течение этого времени сердце не перекачивает кровь, а легкие не обогащают кровь кислородом. Для выполнения искусственного кровообращения к сердцу и сосудам, сообщающимся с ним, подключают специальный аппарат сердце-легкие, который забирает кровь из вен, прокачивает ее через устройство, где из крови удаляется углекислый газ и она насыщается кислородом, после этого кровь под давлением нагнетается в артерии. Таким образом, аппарат искусственного кровообращения протезирует функцию сердца и легких на том этапе операции, когда сердце должно быть неподвижным. Управление аппаратом искусственного кровообращения осуществляет врач перфузиолог, он же на этом этапе принимает на себя управление функциями органов, обеспечивает защиту сердца от повреждения вследствие остановки. В задачу анестезиолога на этапе искусственного кровообращения входит обеспечение сна, обезболивания и контроль за следящей аппаратурой.

Непосредственно операция. Операция начинается после того, как анестезиолог провел все необходимые манипуляции, ввел пациента в состояние анестезии и стабилизировал состояние всех жизненно-важных систем органов. Ход операции выглядит следующим образом – проводится разрез кожи и грудной клетки, при коронарном шунтировании выделяются необходимые сосуды, выполняется доступ к сердцу, налаживается искусственное кровообращение и выполняются манипуляции на сердце, затем, восстанавливается работа сердца, анестезиолог вновь стабилизирует состояние систем органов, после этого выполняется остановка кровотечения, рана закрывается с оставлением трубочек (дренажей) для слежения за ее состоянием.

Выход из анестезии и интенсивная терапия в отделении реанимации. После операции пациент в состоянии сна на искусственной вентиляции легких транспортируется в отделение реанимации, где продолжается интенсивное лечение и осуществляется постоянный контроль работы жизненно-важных органов. Как правило, пациент просыпается находясь на искусственной вентиляции, т.е. в дыхательных путях находится трубочка через которую аппарат искусственного дыхания обеспечивает подачу необходимого количества воздушно-кислородной смеси для организма. В этот момент пациент испытывает ряд неприятных ощущений: ему может мешать дыхательная трубка во рту, при этом он временно не сможет разговаривать. Также может мешать сам аппарат искусственного дыхания, который делает за пациента вдох – при ощущении дыхательного дискомфорта не следует напрягаться и бороться с аппаратом, необходимо расслабиться и позволить аппарату свободно делать искусственный вдох, стараясь почувствовать ритм; постепенно можно начинать дышать самостоятельно впромежутках между искусственными вдохами, при этом аппарат не мешает, а наоборот — помогает пациенту. Дискомфорт могут вызывать многочисленные трубочки – желудочный зонд, выходящий через нос, катетер в мочевом пузыре (у пациента может возникать субъективное ощущение желания помочиться), венозные катетеры в области шеи и дренажные трубки, торчащие из грудной клетки. Проснувшись, пациент может общаться с медперсоналом только движением глаз и головы, т.е. отвечая на задаваемые вопросы «да» или «нет», не пытайтесь что либо объяснить или узнать – все необходимое Вам расскажут сразу после того как Вы проснетесь, а все вопросы Вы зададите позже. Нельзя трогать руками ничего из предметов, находящихся вокруг или на Вас. не следует пытаться закусывать зубами дыхательную трубку или ощупывать ее языком – это может вызывать тошноту. Старайтесь совершать минимум движений и не волноваться – любая нагрузка (физическая или эмоциональная) может значительно ухудшить работу Вашего сердца. Бригада в составе врача-реаниматолога и медсестер постоянно контролирует работу Вашего сердца, легких, головного мозга, почек и других органов, проводит необходимое лечение. Как только Ваш организм сможет самостоятельно обеспечивать себя кислородом (это контролирует врач реаниматолог, ориентируясь на результаты анализов и показания приборов) дыхательная трубка будет удалена и Вы начнете дышать самостоятельно, сможете разговаривать. Некоторое время (у всех индивидуально) работу вашего сердца и других органов необходимо поддерживать с помощью специальных лекарств, которые постоянно подаются в организм специальными насосами через системы трубок и катетеров. Для эффективного лечения необходимо выполнять все назначения и рекомендации врача-реаниматолога и требования медицинских сестер. Как только Ваше сердце и весь организм сможет самостоятельно обеспечивать себя, интенсивная терапия и постоянный контроль за жизненно-важными органами прекращаются, лишние катетеры и трубки удаляются из организма. После этого Вы отправляетесь на отделение кардиохирургии для долечивания.

  • На отделении кардиохирургии. Вам необходимо вновь соблюдать все назначения лечащих врачей, а также:
  • В течение 10 дней вести дневник, где ежедневно отмечать количество выпитой жидкости и количество выделенной мочи. После того, как Вам разрешат вставать — необходимо ежедневно взвешиваться и записывать свой вес в дневник.
  • Ежедневно – через 2-3 часа заниматься дыхательной гимнастикой для восстановления функции легких и профилактики легочных осложнений.
  • Курильщикам продолжить прием отвара грудного сбора.

Другую интересующую Вас информацию по режиму питания, активизации, уходу за кожными покровами, полостью рта и т.д. Вы можете получить у врача анестезиолога-реаниматолога.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: