Нейрохирургические операции на голове

9.2.1.3. Виды нейрохирургических операций

В зависимости от цели операции на головном мозге могут быть условно разделены на радикальные и паллиативныевмешательства. Цель радикальных операций состоит в удалении патологических образований (гематома, абсцесс, опухоль), восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений (реконструкция) при травматических переломах черепа, уродствах и т.д. Понятие «радикальное вмешательство» применяется с определенной оговоркой. Оно определяет цель операции, но результат ее не всегда соответствует поставленной задаче (например, при опухоли мозга часто не удается добиться ее радикального удаления).

Паллиативные операции не ставят целью избавить больного от самого заболевания, а направлены на облегчение состояния больного. Примером паллиативной операции является создание новых путей оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга при неоперабельных опухолях, приводящих к окклюзии ликворных путей и нарушению ликвороциркуляции (вентрикуло-атриальное или вентрикуло-перитонеальное шунтирование).

В зависимости от срочности операции нейрохирургические вмешательства подразделяются на плановые и экстренные (ургентные). Экстренные операции обычно делаются по жизненным показаниям. Необходимость в безотлагательных операциях возникает при травматических гематомах, при острой окклюзии ликворных путей, при развитии у больного симптомов дислокации мозга и сдавления его стволовых отделов в большом затылочном или тенториальных отверстиях.

Стереотаксические операции. Наряду с открытыми операциями на мозге, требующими выполнения трепанации черепа, применяются и так называемые Стереотаксические (от греч. stereos – объемный, пространственный и греч. taxis – расположение) вмешательства, осуществляемые через небольшое фрезевое отверстие.

Суть стереотаксических операций заключается в том, что в точно заданные отделы мозга (обычно глубоко расположенные) вводятся различные инструменты: электроды для разрушения и стимуляции мозговых структур, канюли для криодеструкции, инструменты для биопсии или разрушения глубоко расположенных опухолей.

Упомянутые инструменты вводятся в мозг с помощью специальных стереотаксических аппаратов, фиксируемых на голове больного. В этих аппаратах имеются устройства, позволяющие пространственно ориентировать вводимый в мозг инструмент и определять глубину его погружения.

Для определения координат мишеней (подкорковые ганглии, ядра таламуса, среднего мозга и другие глубинно расположенные структуры мозга, а также глубинно расположенные опухоли, гематомы, абсцессы и др.) используются специальные Стереотаксические атласы и данные компьютерно-томографического и магнитно-резонансного исследований.

Современные Стереотаксические приборы позволяют вводить в мозговые структуры необходимые инструменты с точностью до 1 мм.

Стереотаксические операции нашли особенно широкое применение в функциональной нейрохирургии (лечение гиперкинезов, болевых синдромов, эпилепсии и др.).

Метод пространственной ориентации во время операции на головном мозге в последнее время стал возможен и без использования стереотаксических аппаратов.

В этом случае на экране дисплея хирург может воспроизвести любые срезы мозга, полученные ранее с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, и определить на них положение инструментов, которыми он пользуется (пинцет, отсос и т.д.), что достигается путем локации этих инструментов с помощью инфракрасных или других лучей.

Эндоскопические операции. Как и в других разделах хирургии, в нейрохирургии последних лет достаточно широко стали применяться эндоскопические вмешательства. В основном эти операции производятся на желудочках мозга. Применяются жесткие и гибкие эндоскопы, снабженные инструментами для забора ткани, ее разрушения и остановки кровотечения (с помощью коагуляции или воздействия лазером).

Введение эндоскопов может осуществляться с помощью стереотаксических аппаратов.

Радиохирургические вмешательства. Принцип пространственного ориентирования, лежащий в основе стереотаксических операций, используется также и для строго сфокусированного лучевого воздействия на мозг.

С этой целью используются специальные радиохирургические установки, лучшей из которой является гамма-нож, разработанный известным шведским нейрохирургом А. Лекселлом. Гамма-нож имеет вид громадного шлема, в который монтируется около 200 точечных источников гамма-лучей. Излучение всех источников фокусируется в одной точке. Положение головы больного по отношению к шлему и коллимация излучения позволяют получать зону воздействия строгой геометрической формы, что дает возможность направленно разрушать глубоко расположенные опухоли, практически избегая опасного облучения рядом расположенных тканей.

По точности такое воздействие равнозначно хирургическому вмешательству, что оправдывает название такого лучевого лечения – «радиохирургия». Близкие результаты могут быть получены при использовании строго сфокусированного пучка протонов, электронов и некоторых других видов высокой энергии.

Эндовазальные вмешательства. При ряде сосудистых заболеваний мозга применяется так называемый эндовазальный метод лечения. Он заключается в том, что под рентгенологическим контролем в сосудистое русло вводят специальные катетеры, которые позволяют доставлять к пораженному сосуду специальные окклюзирующие устройства: миниатюрные баллончики, заполняемые латексом, спирали, вызывающие тромбообразование в просвете сосуда, и некоторые другие.

Как правило, такие операции проводятся под местной анестезией. Катетеризируется бедренная или сонная артерия. Операции переносятся больными легче, чем открытые операции на сосудах мозга, проводящиеся под наркозом и требующие сложных хирургических доступов. Эндовазальные операции применяются для «выключения» некоторых видов аневризм и соустий сосудов головного мозга.

Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление кисты III желудочка головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Эндоскопическое удаление цистицеркозной кисты 4-го желудочка головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Эндоскопическая декомпрессия срединного нерва в области карпального канала.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Эндоскопическое удаление грыжи межпозвонкового диска L5-S1.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Наложение экстраинтракраниального анастамоза (ЭИКМА) при ишемии мозга.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Трепанация черепа, удаление менингиомы мостомозжечкового угла

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Трепанация черепа, удаление краниофарингиомы головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление каверномы головного мозга.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Наложение экстраинтракраниального микрососудистого анастамоза (ЭИКМА).

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Клипирование аневризмы перикаллезной артерии.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Клипирование аневризмы внутренней сонной артерии

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Фрагмент операции. Удаление глиобластомы головного мозга при помощи флюороскопии.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление глиобластомы базальных отделов левой лобной доли

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Клинический случай. Оружейное ранение головного мозга.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Фрагмент операции. Удаление опухоли мозга с помощью интраоперационной флюороскопии.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Микроваскулярная декомпрессия при невралгии левого языкоглоточного нерва

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление субдуральной гематомы и клипирование аневризмы ЗСА

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Трепанация черепа, удаление глиобластомы головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция по поводу невралгии тройничного нерва

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Трепанация черепа, удаление атипичной менингиомы

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление остеомы лобной кости.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Резекция артерио-венозной мальформации головного мозга.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Церебромиопексия при болезни Мойя-Мойя.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление парасагиттальной менингиомы головного мозга.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление менингиомы крыла основной кости.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Клипирование аневризмы задней соединительной артерии.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Клипирование аневризмы передней соединительной артерии (интраоперационный разрыв)

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Клипирование аневризмы левой средней мозговой артерии.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление менингиомы ольфакторной ямки.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Клипирование аневризмы офтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление эпендимомы конского хвоста.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление аденомы гипофиза и клипирование аневризмы внутренней сонной артерии.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление менингиомы задней черепной ямки.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Пересечение вестибулярного нерва при болезни Меньера

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление эхинококкового пузыря головного мозга.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — Клипирование аневризмы правой задней соединительной артерии

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — Удаление опухоли головного мозга (метастаза в левую теменную долю)

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Наложение экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза при болезни Моя-Моя

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Клипирование неразорвавшейся аневризмы внутренней сонной артерии

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Клипирование аневризмы задней соединительной артерии.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция Трепанация черепа Удаление опухоли головного мозга.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Эндоскопическое удаление опухоли гипофиза.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Декомпрессия срединного нерва в области карпального канала.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Эндоскопическое трансназальное удаление опухоли гипофиза.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление менингиомы спинного мозга на грудном уровне.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Декомпрессия срединного нерва при карпальном туннельном синдроме.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление грыжи межпозвонкового диска на шейном уровне.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление грыжи межпозвонкового диска L5-S1.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление шванномы добавочного нерва.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление параганглиомы терминальной нити.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Трепанация черепа, клипирование аневризмы средней мозговой артерии

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление субдуральной эмпиемы.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление острой эпидуральной гематомы.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление двухсторонней субдуральной эмпиемы.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление экстрадуральной хондромы L2-3.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Краниопластика (пластика костей свода черепа).

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Удаление острой субдуральной гематомы.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Трепанация черепа. Резекция опухоли теменной кости (операция).

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Костно-пластическая трепанация черепа (операция)

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Резекционная трепанация черепа (учебный фильм из СССР)

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — Трепанация черепа

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция при опухоли ствола головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Удаление аневризмы общей сонной артерии с пластикой.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Декомпрессия срединного нерва (карпальный синдром) 3

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Декомпрессия срединного нерва (карпальный синдром) 2

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Декомпрессия срединного нерва (карпальный синдром)

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление хронической субдуральной гематомы

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — трепанация при эпидуральной гематоме

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — каротидная эндартерэктомия

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление метастаза в головной мозг

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — васкулярная декомпрессия лицевого нерва

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Клипирование аневризмы перикаллезной артерии

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва 3

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва 2

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление нейрофибромы головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление шванномы спинного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление неврилеммомы спинного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление невриномы слухового нерва

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление парасагиттальной менингиомы

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление глиомы головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление менингиомы головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление внутримозгового кровоизлияния

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция Удаление арахноидальной кисты мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция по поводу метастаза в головной мозг

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — Удаление сфеноидальной менингиомы

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — Птериональная краниотомия (трепанация)

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Трепанация черепа при опухоли головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция. Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция по поводу конвекситальной менингиомы

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Трепанация при аневризме головного мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Флуоресцентная микроскопия (опухоль головного мозга)

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Флуоресцентная интраоперационная микроскопия

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Удаление опухоли (пинеоцитомы) пинеальной области.

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция Удаление арахноидальной кисты мозга

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Удаление менингиомы мосто-мозжечкового угла

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — каротидная эндартерэктомия 2

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — удаление грыжи межпозвонкового диска

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — Клипирование аневризмы ПСА

автор:

Нейрохирургия Відтворити наступнеВідтворити зараз Операция — Клипирование аневризмы правой задней мозжечковой артерии

автор:

Нейрохирургия

Показаниями к операции на мозге могут быть различные заболевания: опухоли, аневризмы сосудов мозга, внутримозговые гематомы, травматические повреждения черепа и мозга, уродства, некоторые паразитарные и воспалительные заболевания и ряд других.

Операции на черепе и мозге различаются в зависимости от характера доступа и степени радикальности хирургического вмешательства. Кроме того, они могут быть диагностическими и лечебными.

9.2.1.1. Хирургические доступы

Фрезевые отверстия. Небольшие отверстия в черепе, обычно диаметром 1,5—2 см, делают в основном для выполнения диагностических исследований: обнаружения интракраниальной гематомы при черепно-мозговой травме, для пункции мозга с целью получения фрагмента патологической ткани для гистологического исследования или для пункции желудочков мозга.

Фрезевые отверстия накладываются в типичных местах через небольшие кожные разрезы. Для выполнения этой операции используются различные трепаны, наиболее распространенными являются механические, электро– и пневмотрепаны. Фрезы, с помощью которых накладываются отверстия в черепе, различаются по своему устройству и размеру. В отдельных случаях применяют так называемые корончатые фрезы, которыми выпиливают в костях черепа кружок, который после завершения операции может быть уложен на место.

Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно-пластическую трепанацию черепа.

Резекционная трепанация– заключается в удалении участка черепа. С этой целью накладывается фрезевое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация обычно производится с целью декомпрессии мозга при черепно-мозговой травме, если внутричерепное давление резко повышено, или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить целостность кости. Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней черепной ямке. Резекция кости в этой области технически проще, чем костно-пластическая трепанация. При этом мощный слой затылочных мышц надежно защищает структуры задней черепной ямки от возможных повреждений, а сохранение кости в этих случаях не столь важно, как при операциях на полушариях большого мозга при супратенториальных процессах.

Костно-пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией патологического процесса. При выполнении трепанации хирург должен хорошо ориентироваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др.

Существуют различные способы и схемы переноса проекции этих образований на череп. Одна из схем, употребляемых до настоящего времени, предложена Кренлейном. Для определения проекции сильвиевой борозды и роландовой борозды он предлагает следующий прием. Первоначально проводится базовая линия через внутренний слуховой проход и нижний край глазницы, затем через верхний край глазницы проводится вторая линия, параллельная первой. От середины скуловой кости восстанавливается перпендикуляр, точка пересечения которого с верхней горизонтальной линией является нижней точкой роландовой борозды, для определения направления которой определяется ее верхняя точка. Ей соответствует место пересечения перпендикуляра, проходящего через сосцевидный отросток, с конвекситальной поверхностью черепа. Биссектриса угла, образованного проекцией роландовой борозды и верхней горизонтальной линией, определяет положение сильвиевой борозды.

В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с которым осуществляется трепанация, делаются кожные разрезы в соответствующей области. Наиболее часто используются подковообразные разрезы, обращенные к основанию черепа. Используются также и прямые разрезы. При нейрохирургических операциях в косметических целях применяют главным образом разрезы, располагающиеся в пределах волосистой части головы.

При разрезах в лобно-височной области желательно сохранять основные стволы поверхностной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха.

С помощью трепана по периметру формируемого костного лоскута накладывается несколько фрезевых отверстий (обычно 4—5). Важно, чтобы фрезевые отверстия располагались на некотором расстоянии от кожного разреза для предупреждения формирования грубых Рубцовых сращений. С помощью специального проводника под кость между соседними фрезевыми отверстиями проводится проволочная пила (Джигли) и кость распиливается по всему периметру. Чтобы избежать проваливания костного лоскута, кнаружи, распил кости делают под углом скосом

В области надкостнично-мышечной «ножки» лоскута кость только подпиливается и затем переламывается при поднимании кости с помощью специальных костных подъемников.

В последнее время все чаще применяются специальные пневмо– и электротрепаны, позволяющие выпиливать костные лоскуты любой величины и конфигурации из одного фрезевого отверстия. Специальная лапка на конце краниотома отслаивает твердую мозговую оболочку от кости по мере его перемещения. Распил кости осуществляется тонкой быстро вращающейся фрезой.

Разрезы твердой мозговой оболочки могут быть разной конфигурации, в зависимости от величины и размера патологического процесса, к которому планируется доступ. Используются подковообразные, крестообразные и лоскутные разрезы.

По завершении операции, если позволяет состояние мозга, необходимо по возможности герметично зашить твердую мозговую оболочку узловыми или непрерывными швами.

В тех случаях, когда после операции имеется дефект твердой мозговой оболочки, его необходимо закрыть. С этой целью могут быть использованы специально обработанная трупная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, апоневроз или надкостница.

С целью остановки кровотечения из кости место распила и внутренняя поверхность костного лоскута обрабатываются хирургическим воском.

Для предупреждения эпидуральных послеоперационных гематом оболочка в нескольких местах по периметру костного отверстия подшивается к надкостнице швами.

Чтобы уменьшить риск послеоперационного скопления крови в операционной ране, костный лоскут на всем протяжении отделяют от надкостницы и мышцы и в течение операции сохраняют в изотоническом растворе хлорида натрия, В конце операции костный лоскут укладывают на место и фиксируют костными швами. С этой целью тонким бором накладываются отверстия в кости по обе стороны от распила, через которые проводится специальная проволока или прочные лигатуры.

В современной нейрохирургии все шире используются обширные базальные доступы с резекцией костей основания черепа. Такие доступы необходимы для удаления опухолей, располагающихся вблизи срединных, наиболее удаленных от поверхности структур мозга (опухоли парастволовой локализации, опухоли ската и пещеристого синуса, базальные аневризмы и др.). Широкая резекция костных структур основания черепа, включая крышу и латеральную стенку глазницы, крылья клиновидной кости, пирамиду височной кости и другие костные образования, позволяет подойти к наиболее глубоко расположенным патологическим очагам с минимальной тракцией мозга.

Для резекции костных структур вблизи крупных сосудов и черепных нервов применяются высокооборотные дрели и специальные фрезы с алмазным напылением.

В отдельных случаях для подхода к глубинным, срединно расположенным опухолям применяются лицевые доступы , доступы через придаточные пазухи : клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы) и через рот.

Особое распространение получил трансназальный-транссфеноидальный доступ к опухолям, развивающимся в полости турецкого седла, в первую очередь к опухолям гипофиза.

9.2.1.2. Техника операций на мозге

Исключительная функциональная значимость всего мозга и отдельных его структур делает необходимым использование такой хирургической техники, которая позволила бы выполнять операции с минимальным риском для больного. Эта задача становится выполнимой при использовании микрохирургической техники.

Положение больного. Для выполнения операций на отдельных структурах мозга используются различные положения больного на операционном столе: на спине иногда с головой, повернутой в сторону, на боку, в отдельных случаях больного оперируют в положении на животе с опущенной и согнутой головой, при операциях на задней черепной ямке широко используется положение больного сидя.

В каждом отдельном случае хирург определяет оптимальное положение больного для обнажения тех или иных участков мозга. При выборе положения больного необходимо учитывать возможное изменение гемодинамики (в первую очередь венозного кровообращения). Если больной во время операции находится в сидячем положении, то давление в венозных синусах головы резко снижается и может быть отрицательным. Этим феноменом объясняется возможное развитие воздушной эмболии – попадания воздуха в поврежденные крупные венозные коллекторы и скопление его в камерах сердца, при этом возникает опасность прекращения сердечной деятельности. Об этом осложнении надо помнить, когда больного оперируют в положении сидя, и применять ряд профилактических мер. Наиболее простым методом, позволяющим распознать ранение крупных вен, является компрессия яремных вен на шее. Если во время операции голова больного опущена вниз или вследствие ее резкого сгибания сдавливаются вены щей, венозное давление может резко повыситься, что приводит к увеличению объема мозга, его выбуханию в рану, избыточной кровоточивости. Продолжение операции в этом случае чревато серьезными осложнениями, и положение больного должно быть изменено.

Микрохирургическая техника. Основными компонентами микрохирургии является применение специальных бинокулярных луп и операционных микроскопов. В настоящее время при нейрохирургических операциях применяются операционные микроскопы, которые имеют следующие конструктивные особенности: мобильность, позволяющую свободно переметать микроскоп в различных, необходимых хирургу направлениях; меняющееся в широких пределах увеличение, хорошую освещенность операционного поля, наличие дополнительных окуляров для ассистента. Миниатюрная телевизионная камера, которой может быть оснащен микроскоп, позволяет ассистенту, операционной сестре и другим лицам, принимающим участие в операции (анестезиолог, нейрофизиолог и др.), видеть операционное поле на экране. Телевизионные и фотоприставки необходимы для получения документации об операции.

Применение микроскопа делает возможным проведение операции в узкой глубокой ране при минимальном смещении мозга. Дополнительные возможности при осмотре глубоко расположенных отделов мозга появляются при перемещении операционного стола и придании голове больного различных положений. С этой целью используются специальные столы и подголовники для фиксации головы больного.

Для выполнения операции под увеличением используются разнообразные микрохирургические инструменты: пинцеты, ножницы, диссекторы, миниатюрные зажимы для пережатия сосудов, шовный материал.

Мозговые ретракторы. Операции на мозге, особенно на его глубинных структурах, требуют смещения мозга (приподнимания, отодвигания) нередко на длительный период времени. Для достижения этого используются специальные автоматические ретракторы, которые могут удерживать мозг в различных, нужных для хирурга положениях. Эти ретракторы прикрепляются либо к краю трепанационного отверстия, либо к специальным рамам, фиксирующимся к столу и голове больного. При пользовании шпателями хирург всегда должен помнить о том, что резкое смещение и сдавленно мозга приводит к так называемой ретракционной ишемии, повреждению мозговой ткани и ее сосудов (особенно вен) и опасности внутримозгового кровотечения в послеоперационном периоде. Тракция мозга должна быть минимальной, положение шпателей в течение операции надо постоянно менять.

Защита мозга от высыхания. С этой целью обнаженную поверхность мозга закрывают ватниками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. При длительных операциях ватники необходимо менять и смачивать, чтобы они не присыхали к коре мозга.

Методы остановки кровотечения. Мозг, один из наиболее кровоснабжаемых органов, пронизан массой сосудов. Остановка кровотечения из ткани мозга отличается существенной спецификой, так как в узкой и глубокой ране перевязка сосудов, широко принятая в общей хирургии, практически невозможна. В ряде случаев для остановки кровотечения из крупных сосудов мозга применяются специальные миниатюрные зажимы-клипсы. Однако наиболее распространенным способом остановки кровотечения является коагуляция (моно– и биполярная). Особое значение имеет точечная биполярная коагуляция, при которой ток циркулирует только между кончиками пинцета и нет прогревания соседних структур, что крайне важно при операциях на мозге, особенно на его глубоко расположенных структурах.

Для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани мозга широко применяется специальная кровоостанавливающая фибриновая губка, гемостатическая марля, биологический клей (тиссукол) и ряд других препаратов, вызывающих коагуляцию крови и формирование прочного кровяного сгустка. Наряду с этими средствами широко используются промывание раны изотоническим раствором хлорида натрия и тампоны, смоченные перекисью водорода.

Кровотечение из поврежденных крупных сосудов и венозных синусов может быть остановлено также путем тампонады кусочком размятой мышцы.

Методы интраоперационной диагностики. Для ориентировки в операционной ране и обнаружения образований, расположенных в глубине мозга, нередко возникает необходимость в использовании специальных приемов и дополнительных диагностических методов.

Пункция мозга. Наиболее часто применяемым методом, позволяющим хирургу обнаружить расположенное в глубине мозга патологическое образование (опухоль, абсцесс, гематома), является пункция. Для этого используются специальные мозговые канюли с тупым концом и боковым отверстием. По изменению сопротивления, которое испытывает хирург, погружая канюлю в мозг, он может определить край опухоли, стенку абсцесса, кисты. Поступление через канюлю кистозной жидкости, крови, гноя дает хирургу дополнительную информацию и позволяет определить дальнейший план операции.

Для обнаружения во время операции глубоко расположенных опухолей могут быть использованы специальные радиосцинтилляционные зонды , позволяющие определить области накопления радиоактивного изотопа. Для этой цели до операции больному внутривенно вводится препарат изотопа (радиоактивного фосфора, ртути), который избирательно накапливается в опухоли. О попадании зонда в опухолевую ткань свидетельствуют изменение показаний радиосцинтиляционного счетчика и соответствующая звуковая индикация.

Ультразвуковая локация мозга. В последнее время для обнаружения образований, расположенных в глубине мозга, используется ультразвуковая локация. После трепанации черепа на невскрытую твердую мозговую оболочку или обнаженную поверхность мозга устанавливается ультразвуковой датчик, изменяя положение которого можно получить на экране изображение глубоких структур (желудочки, серп большого мозга) и расположенного в толще мозга новообразования (опухоль, гематома, абсцесс).

Хирургические аспираторы. Одна из характерных особенностей операций на мозге состоит в том, что хирург постоянно должен удалять цереброспинальную жидкость, поступающую в большом количестве из желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Применение специальных аспираторов существенно упрощает эту задачу. Отсосы, которыми пользуется нейрохирург, одновременно являются важным инструментом, с помощью которого может выполняться препаровка тканей. Чтобы не вызвать повреждения мозга, не ранить сосуды, необходимо, чтобы кончик отсоса был закругленным, без острых краев. В зависимости от ситуации используются отсосы разного диаметра и разной конфигурации.

Ультразвуковые отсосы. Важным изобретением последних лет являются ультразвуковые отсосы, с помощью которых одновременно можно разрушать патологическую ткань (опухоль) и аспирировать ее, а также удалять цереброспинальную жидкость.

Для рассечения мозговой ткани, остановки кровотечения, выпаривания патологической ткани при выполнении нейрохирургических операций используются лазерные установки, совмещенные с операционным микроскопом (аргоновые, неодимовые), и др.

9.2.1.3. Виды нейрохирургических операций

В зависимости от цели операции на головном мозге могут быть условно разделены на радикальные и паллиативныевмешательства . Цель радикальных операций состоит в удалении патологических образований (гематома, абсцесс, опухоль), восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений (реконструкция) при травматических переломах черепа, уродствах и т.д. Понятие «радикальное вмешательство» применяется с определенной оговоркой. Оно определяет цель операции, но результат ее не всегда соответствует поставленной задаче (например, при опухоли мозга часто не удается добиться ее радикального удаления).

Паллиативные операции не ставят целью избавить больного от самого заболевания, а направлены на облегчение состояния больного. Примером паллиативной операции является создание новых путей оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга при неоперабельных опухолях, приводящих к окклюзии ликворных путей и нарушению ликвороциркуляции (вентрикуло-атриальное или вентрикуло-перитонеальное шунтирование).

В зависимости от срочности операции нейрохирургические вмешательства подразделяются на плановые и экстренные (ургентные) . Экстренные операции обычно делаются по жизненным показаниям. Необходимость в безотлагательных операциях возникает при травматических гематомах, при острой окклюзии ликворных путей, при развитии у больного симптомов дислокации мозга и сдавления его стволовых отделов в большом затылочном или тенториальных отверстиях.

Стереотаксические операции. Наряду с открытыми операциями на мозге, требующими выполнения трепанации черепа, применяются и так называемые Стереотаксические (от греч. stereos – объемный, пространственный и греч. taxis – расположение) вмешательства, осуществляемые через небольшое фрезевое отверстие.

Суть стереотаксических операций заключается в том, что в точно заданные отделы мозга (обычно глубоко расположенные) вводятся различные инструменты: электроды для разрушения и стимуляции мозговых структур, канюли для криодеструкции, инструменты для биопсии или разрушения глубоко расположенных опухолей.

Упомянутые инструменты вводятся в мозг с помощью специальных стереотаксических аппаратов, фиксируемых на голове больного. В этих аппаратах имеются устройства, позволяющие пространственно ориентировать вводимый в мозг инструмент и определять глубину его погружения.

Для определения координат мишеней (подкорковые ганглии, ядра таламуса, среднего мозга и другие глубинно расположенные структуры мозга, а также глубинно расположенные опухоли, гематомы, абсцессы и др.) используются специальные Стереотаксические атласы и данные компьютерно-томографического и магнитно-резонансного исследований.

Современные Стереотаксические приборы позволяют вводить в мозговые структуры необходимые инструменты с точностью до 1 мм.

Стереотаксические операции нашли особенно широкое применение в функциональной нейрохирургии (лечение гиперкинезов, болевых синдромов, эпилепсии и др.).

Метод пространственной ориентации во время операции на головном мозге в последнее время стал возможен и без использования стереотаксических аппаратов.

В этом случае на экране дисплея хирург может воспроизвести любые срезы мозга, полученные ранее с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, и определить на них положение инструментов, которыми он пользуется (пинцет, отсос и т.д.), что достигается путем локации этих инструментов с помощью инфракрасных или других лучей.

Эндоскопические операции. Как и в других разделах хирургии, в нейрохирургии последних лет достаточно широко стали применяться эндоскопические вмешательства. В основном эти операции производятся на желудочках мозга. Применяются жесткие и гибкие эндоскопы, снабженные инструментами для забора ткани, ее разрушения и остановки кровотечения (с помощью коагуляции или воздействия лазером).

Введение эндоскопов может осуществляться с помощью стереотаксических аппаратов.

Радиохирургические вмешательства. Принцип пространственного ориентирования, лежащий в основе стереотаксических операций, используется также и для строго сфокусированного лучевого воздействия на мозг.

С этой целью используются специальные радиохирургические установки, лучшей из которой является гамма-нож, разработанный известным шведским нейрохирургом А. Лекселлом. Гамма-нож имеет вид громадного шлема, в который монтируется около 200 точечных источников гамма-лучей. Излучение всех источников фокусируется в одной точке. Положение головы больного по отношению к шлему и коллимация излучения позволяют получать зону воздействия строгой геометрической формы, что дает возможность направленно разрушать глубоко расположенные опухоли, практически избегая опасного облучения рядом расположенных тканей.

По точности такое воздействие равнозначно хирургическому вмешательству, что оправдывает название такого лучевого лечения – «радиохирургия». Близкие результаты могут быть получены при использовании строго сфокусированного пучка протонов, электронов и некоторых других видов высокой энергии.

Эндовазальные вмешательства. При ряде сосудистых заболеваний мозга применяется так называемый эндовазальный метод лечения. Он заключается в том, что под рентгенологическим контролем в сосудистое русло вводят специальные катетеры, которые позволяют доставлять к пораженному сосуду специальные окклюзирующие устройства: миниатюрные баллончики, заполняемые латексом, спирали, вызывающие тромбообразование в просвете сосуда, и некоторые другие.

Как правило, такие операции проводятся под местной анестезией. Катетеризируется бедренная или сонная артерия. Операции переносятся больными легче, чем открытые операции на сосудах мозга, проводящиеся под наркозом и требующие сложных хирургических доступов. Эндовазальные операции применяются для «выключения» некоторых видов аневризм и соустий сосудов головного мозга.

Виды хирургических вмешательств

Нейрохирургическое вмешательство осложняется недоступностью многих структур головного мозга, уровнем кардинальности операции. Резекция может проводится либо в качестве лечения, либо в для диагностики. Вскрытие черепной коробки осуществляется специальными инструментами — трепанами, имеющими ряд различий по размерам и устройству.

Операция на мозге проводятся путем:

Проникновение в мозг через фрезерное отверстие диаметром не более двух сантиметров. Благодаря отверстиям проходит диагностические обследования, берутся пункции пораженных тканей. Краниотомия — трепанация черепной коробки двумя способами. В первом случае происходит удаление небольшой области черепной кости при черепно-мозговой травме, проводится для декомпрессионных процессов в мозге, операция выполняется на участке черепной ямки. Во втором случае проводится костно-пластическая операция, удаляется костный лоскут в области локализации пораженных тканей, по окончании операции пласт возвращается на место и скрепляется швами. Базальные доступы обширного характера — трепанация предполагает резекцию костей в основании черепной коробки для операции на срединных областях и отделах, расположенных в удалении от поверхностных тканей мозга; Вскрытие черепа для оперирования глубинных областей головного мозга происходит с помощью лицевых доступов и доступов сквозь придаточные пазухи; Доступ к гипофизу и турецкому седлу происходит сквозь клиновидную пазуху носовой полости.

нейрохирургические операции на голове

Механизм оперирования

Решение об оперативном вмешательстве в мозговые структуры принимается из расчета:

Состояние пациента; Причина внутри мозговой аномалии; Вид патологии; Польза оперативного вмешательства по отношению к осложнениям патологического заболевания; Определение физиологических и биохимических процессов, которые сохранят кровь в жидком состоянии, снизят кровотечение, предупредят большую кровопотерю, при операции происходит перевязывание сосудов; Анатомическое расположение пораженной области, ее отдаленность от жизненно важных областей мозга.

Оперирование тканей проводится для полного иссечения пораженных областей или для снижения осложнений, облегчая психофизическое состояние больного.

При каждом вмешательстве определяется индивидуальное положение головы и позы тела для резекции определенной области мозга.

Показания для проведения операций

Исходя из выше перечисленного, прямыми показаниями для оперирования являются:

Онкологические болезни; Гематомы разной этиологии; Образование кист в тканях мозга; Любые формы абсцесса; Тяжелые черепно-мозговые травмы; Естественное увеличение мозговых структур; Аневризма сосудов; Наличие сосудистых клубочков, состоящих из переплетения патологических сосудов; Эпилептический синдром; Синдром Паркинсона; Тяжелые психические расстройства; Гиперкинетическое расстройство процессов обмена в нейромедиаторах.

нейрохирургические операции на голове

Противопоказания

Резекция осуществляются при крайней необходимости. Но даже принятие решения об оперативном вмешательстве исходит от отсутствия противопоазаний:

Угнетенное общее состояние больного; Коматозное состояние; Тяжелые заболевания внутренних органов; Болезни хронического течения с декомпенсированным характером; Инфекционный дерматит кожных покровов головы; Воспалительные процессы в организме; Сильное метастазирование; Непоправимые психоневролагические изменения; Неоперабельность.

Типы операций

Тип операции на мозге на прямую зависят от возникшей угрозы нормального функционирования в тканевых структур, ее характеристики и степени течения.

Временные критерии:

Плановое проведение операций; Безотлагательные или экстренный тип операций.

Оперативное вмешательство подразделяется:

Нейроонкология; Лечение аномальных процессов в желудочках мозга; Удаление сосудистых патологий; Рентгеноэндоваскулярная резекция; Операция эндоскопического типа; Стереотаксическое вмешательство; Трансплантирование тканей.

нейрохирургические операции на голове

Стереотаксическая операция головного мозга

Одним из самых менее травматичных и мало инвазивных вмешательств является стереотаксическая операция.

Оперирование при использовании стереотаксической навигации подтвердила свою надежность и многие виды вскрытий черепа осуществляются болагодаря ей:

Биопсия тканей; Установление электродов, активизирующих функциональную деятельность мозговых областей; Введение вентикулярных катетеров; Краниотомия; Иссечение опухолей.

В момент операции происходит трехмерное сканирование области мозга, нуждающейся в оперативном решении. После сканирования контрольные точки изображения наносятся на черепную коробку, на основании их расположения проводится иссечение.

Стереотаксическая операция бывает двух видов:

С применением рамки для проведения не сложных операций, биопсии; Без применения рамки или циторедуктивный вид, для иссечения опухолевых новообразований.

С помощью стереотаксии проводится:

Лечение патологий небольшого размера; Резекция аномальных тканей в глубинных мозговых областях; Вводятся радиоактивные элементы прямо в клетки опухоли; Устанавливаются датчики для электростимуляции отделов мозга; Частичное разрушение структуры мозга с целью лечения психоневрологических синдромов (Болезнь Паркинсона, Эпилепся и другие).

Амбулаторное наблюдение у невролога

После выписки больной наблюдается амбулаторно. Первую неделю после операции пациенту рекомендуется полноценный отдых с постепенным увеличением физической нагрузки.

Гигиена послеоперационной области обязательна, в случае возникновения зуда, покраснения, выделений необходимо обратиться к доктору.

Во избежание негативных последствий необходимо неукоснительно выполнять рекомендации врача по приему медицинских препаратов.

Через год после нейрохирургического вмешательства проходит обследование пациента. При наблюдении настораживающих признаков, оно может проводится в более ранние сроки.

нейрохирургические операции на голове

Реабилитация после хирургического вмешательства

После проведения операции пациент нуждается в реабилитации, так как в момент оперативного вмешательства нарушается целостность структур мозга.

Операция на головном мозге несет следующие последствия:

Снижение мыслительной деятельности; Нарушение речевой функции; Нарушение зрительных ощущений; Головные боли; Судороги; Паралич; Слабость в конечностях; Поведенческие изменения; Эмоционально нестабильные состояния: Расстройство координации; Недостаточность дыхания; Понижение артериального давления; Инфекционные осложнения; Нарушения в сердечно-сосудистой системе.

Поэтому восстановление направлено на социализацию больного и поднятие качества его жизнедеятельности, становление эмоционального состояния.

Восстановление после операции на мозге, длительный и кропотливый процесс.

нейрохирургические операции на голове

Реабилитация после операции на мозге:

Восстановление повседневных навыков; Развитие новых объемов способностей; Восполнение функционирования опорно-двигательного аппарата; Поправление процессов тонкой моторики, Улучшение когнитивных процессов; Повышение степени координирования движений; Усиление умственных способностей; Развитие речевой функции; Снятие стресса и депрессии; Помогает поднять коммуникативные способности; Назначаются обезболивающие, противосудорожные, фитопрепараты и другие лекарственные средства; Медикаменты для сжижения крови; ЛФК; Массаж; Физиотерапевтические процедуры.

Восстановление после операции, представляет собой реабилитационную программу в соответствии с видом заболевания, типом нейрохирургического вмешательства, возникшими последствиями, предполагаемыми осложнениями и послеоперационным состоянием больного.

Видео

Главная Интересные факты

Оценка статьи:

Загрузка…

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: