Торакотомия техника операции

торакотомия техника операции

Торакотомию относят к числу наиболее травматичных хирургических вмешательств. Она подразумевает вскрытие грудной клетки для доступа к органам средостения и грудной полости.

Проведения торакотомии требуют самые разные заболевания легких, плевры, пищевода, органов средостения — опухоли, туберкулез, нагноительные процессы, травмы, которые не могут быть вылечены консервативными методами. Операция может быть экстренной или плановой, диагностической и лечебной, причем нередко диагностическая торакотомия «перерастает» в лечебную.

Чаще всего к торакотомии прибегают хирурги онкологических стационаров и отделений фтизиатрии ввиду большой распространенности опухолевой патологии и туберкулеза. Пациенты — обычно взрослые люди, но и детям такая операция тоже может быть необходима.

Для успешной торакотомии очень важна тщательная подготовка пациента, оценка всех возможных рисков и ликвидация причин, которые могут привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.

Показания и противопоказания к торакотомии и ее разновидности

Показания к торакотомии включают большое число заболеваний органов грудной клетки и средостения. Среди них:

торакотомия техника операцииОстановка сердца; Клапанный пневмоторакс; Массивное кровотечение в грудную полость; Ранения сердца и крупных сосудистых стволов; Тампонада сердца; Крупные инородные тела в бронхах или трахее; Гнойное воспаление плевры; Опухоли и кисты легких, плевры, перикарда, сердца, пищевода; Туберкулез.

При ранениях и угрожающих жизни состояниях торакотомия проводится в экстренном или срочном порядке. Опухоли, не осложнившиеся массивным кровотечением, крупные кисты и рубцы, туберкулез лечатся, в основном, планово.

Диагностическая торакотомия (эксплоративная) проводится в целях:

Уточнения характера объемного процесса (опухоль, киста); Уточнения степени распространения патологического процесса на соседние органы и ткани относительно первичного очага, когда другие неинвазивные способы диагностики не позволяют этого сделать; Определения эффективности проведенного ранее лечения в том случае, если лабораторных данных или результатов инструментальных исследований оказывается недостаточно; Забора ткани для гистологического исследования (биопсия).

При планировании эксплоративной торакотомии грудной клетки хирург готов к возможному расширению объема операции. Обнаружив опухоль, которую можно иссечь из этого доступа, врач удалит ее, а операция из диагностической перейдет в разряд лечебных.

Противопоказания к торакотомии тоже есть. В целом, они аналогичны таковым при других крупных вмешательствах: тяжелые нарушения свертываемости крови, декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями, неоперабельные опухоли, которые уже невозможно устранить хирургическим путем, острая инфекционная патология.

Торакотомия — далеко не безопасная процедура, риск осложнений при которой все еще высок, но он может быть снижен четким определением показаний, целесообразности вмешательства, назначением антибиотиков для профилактики и лечения инфекционных осложнений, а также выбором оптимального доступа, минимизирующего травму и сокращающего путь к патологически измененным тканям.

В зависимости от сроков проведения операции торакотомии она может быть:

Экстренной — проводится по жизненным показаниям как можно быстрее при поступлении больного в стационар (тампонада сердца, ранения сосудов и т. д.); Срочной — показана не позднее первых суток с момента выявления патологии (пневмоторакс, кровотечения, которые не получается устранить консервативно); Отсроченной — в первые 3-5 суток от начала заболевания или момента получения травмы (рецидив пневмоторакса или кровотечения, угроза повторного кровотечения); Плановой — в зависимости от заболевания и состояния больного назначается после адекватной подготовки, показана, когда непосредственной угрозы жизни на данный момент нет (туберкулез, опухоль, киста).

Цель проведения операции подразумевает выделение двух видов торакотомии:

Эксплоративная (пробная) — диагностическая операция; Лечебная — проводится заведомо с лечебной целью при установленном точном диагнозе.

Эксплоративная торакотомия — это конечный этап диагностического поиска, вынужденная мера, когда врачу приходится констатировать неэффективность всех возможных других способов диагностики патологии. Сегодня эту операцию стараются проводить все реже, задействуя самые современные методы исследования, ведь риск летального исхода даже пробной торакотомии достигает, по некоторым данным, 9%, а при открытой лечебной торакотомии он и того выше.

Предоперационная подготовка

 При подготовке к плановой торакотомии пациент проходит тщательное обследование, включающее:

торакотомия техника операции

опухоль плевры на рентгеновском снимке

Общий анализ крови и мочи;

Биохимический анализ крови, определение групповой и резус-принадлежности; Исследование свертываемости; Рентгенографию грудной клетки, КТ, МРТ; Определение функции внешнего дыхания; ЭКГ; Обследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис.

Лечащий врач обязательно оповещается обо всех принимаемых пациентом препаратах, аспирин и другие разжижающие кровь средства отменяются. Гипотензивные средства, бета-блокаторы, бронходилататоры принимаются по обычной схеме.

Накануне вмешательства проводится очистительная клизма (если планируется общий наркоз), минимум за 12 часов до операции исключается прием пищи и воды. Вечером больной принимает душ и переодевается в чистую одежду.

Важнейшим этапом подготовки к операции на легких считается тренировка сердца и дыхательной системы. Для ее проведения показана дозированная ходьба на расстояние до 3 км. Необходим полный отказ от курения за несколько недель до торакотомии.

При высоком риске осложнений со стороны легких проводится стимулированная спирометрия. В случае воспалительных процессов назначается антибиотикотерапия в предоперационном периоде. В случае, если в связи с основным заболеванием больной принимает глюкокортикостероиды, перед операцией их дозировка сводится к минимуму, поскольку гормоны ухудшают заживление послеоперационной раны.

Торакотомия требует проведения общего наркоза с однолегочной вентиляцией. В редких случаях применяют местную инфильтрационную анестезию. В среднем операция длится около трех часов, но, возможно, и дольше.

Хирургические доступы и техника проведения торакотомии

Успех в проведении торакотомических вмешательств зависит от правильности выбранного доступа и точного соблюдения этапности операции и хирургической техники торакотомии. Торакотомию проводят высококвалифицированные специалисты, имеющие немалый опыт в данной области хирургии.

Для достижения при торакотомии легкого, средостения, сосудов необходим минимальный путь к патологически измененным тканям, но в то же время доступ должен быть достаточен для хорошего ориентирования, произведения операции на внутренних органах и преодоления препятствий в случае возникновения непредвиденных обстоятельств.

 Применяемые доступы при торакотомии:

Передне-боковой, когда пациент лежит на спине. Боковой в положении на здоровой стороне. Задне-боковой, при котором оперируемого укладывают на живот.

Технически простым и самым малотравматичным считается передне-боковой доступ, который применяется довольно часто. Он показан при вмешательствах на легком, диафрагме, нижней трети пищевода, сердце.

Пациент укладывается на спину со слегка приподнятой больной стороной, такая поза обеспечивает правильную работу миокарда и второго легкого, поэтому считается наиболее физиологичной среди всех видов доступа. Другими преимуществами этого типа торакотомии можно считать удобство выделения главного бронха, минимальную вероятность попадания содержимого в противоположный бронх на здоровой стороне.

Недостаток передне-бокового разреза — сложности с извлечением клетчатки и средостенных лимфатических коллекторов, в чем возникает необходимость при диагностированном раке легкого, а также сложность проникновения в среднее и заднее средостение, трудности при ушивании раны.

торакотомия техника операции

торакотомия из переднебокового доступа

Этапы переднебоковой торакотомии:

Укладывание пациента на спину, под оперируемую сторону грудной клетки кладется валик, рука фиксируется за головой больного. Немного отступя от окологрудинной линии, начинают разрез в проекции третьего ребра, ведут его дугообразно ниже соска кнаружи, до задней подмышечной линии, где он оказывается на уровне 4-5 ребер. У женщин отступают два сантиметра книзу от складки грудной железы. Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх. В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, дабы избежать травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи. В полученное отверстие помещают ранорасширитель и увеличивают его ширину, после чего путь к органам грудной клетки и средостению открыт.

Показаниями к переднебоковой торакотомии считают заболевания, при которых необходимо удалить все легкое или отдельные его доли (туберкулез, опухоли, кисты, абсцессы, эмфизематозные буллы).

торакотомия техника операции

боковая торакотомия

Преимуществом боковой торакотомии считается возможность осмотра не только органов передней части грудной клетки, но и задних фрагментов легких, сердца, диафрагмы, проведения необходимых хирургических манипуляций на них, поэтому многие торакальные хирурги предпочитают применять именно боковой путь для вскрытия грудной полости.

Показанием к боковой торакотомии считают самые разные поражения легких, диафрагмы, средостения, начиная от воспалительных процессов, туберкулеза и заканчивая раком. Этот доступ дает наиболее полный обзор и достаточное пространство для самых разных манипуляций.

Главным недостатком бокового доступа является возможность затекания содержимого бронхиального дерева с больной стороны на здоровую, поэтому для профилактики осложнений проводят раздельную интубацию дыхательного пути.

Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 5 или 6 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.

Разрез кожи и подкожной клетчатки, мышечных пучков, фасции производят подобно тому, как это происходит при переднебоковом доступе. При планировании манипуляций на аорте, пищеводе, заднем средостении широчайшая мышца спины может быть рассечена на таком участке, который позволит хирургу максимально хорошо приблизиться к оперируемому органу.

После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны хирурги прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.

торакотомия техника операции

Заднебоковая торакотомия

Заднебоковая торакотомия применяется реже других доступов, так как требует рассечения значительной массы мышечной ткани спины и пересечения ребер, поэтому она наиболее травматична, что считается ее главным недостатком. Показания к ней строго ограничены случаями, когда доступ к требуемому органу невозможен или затруднителен из других участков грудной клетки.

Заднебоковая торакотомия показана при вмешательствах на сердце и магистральных сосудах (открытый артериальный проток, удаление задних сегментов легких, операции на нижней трети трахеи и в зоне ее разветвления). Преимуществами доступа можно считать возможность манипуляций на бронхах, сочетания резекции стенки грудной клетки с пластикой, не меняя позы оперируемого.

При заднебоковом доступе больной лежит на животе, рука помещена в сторону и вперед, под грудную клетку со стороны операции кладут валик так, чтобы эта половина груди оказалась выше, таким образом хирург получает доступ к спине и боку грудной клетки. В проекции остистых отростков 3-4 грудных позвонков начинают вести разрез в направлении лопаточного угла дугообразно, затем — в проекции 6 ребра до передней подмышечной линии.

После рассечения кожи и клетчатки, разрезают волокна мышц, которые находятся на пути проникновения в грудную полость, вскрывают плевральный листок, резецируют 6 ребро, пересекают шейки 5 и 7 ребер. Полученная рана расширяется, и хирург производит осмотр и манипуляции на легких, аорте, пищеводе, заднем средостении.

В процессе операции осуществляется последовательное ушивание сосудов, очищение при торакотомии плевральной полости от крови, гноя, спаек, а после выполнения запланированного объема вмешательства ткани зашивают в обратном порядке, в грудную полость устанавливаются дренажные трубки.

Этапы проведения пробной (эксплоративной) торакотомии:

Рассечение тканей грудной стенки из выбранного оптимального доступа. Осмотр органов средостения и грудной полости, сосудов, диафрагмы, лимфоузлов и определение характера и объема их поражения. Биопсия тканей из патологического очага (возможно — со срочным цитологическим и гистологическим исследованием до момента окончания вмешательства). Лечебные манипуляции — удаление новообразования, крови, выпота из плевральной полости и т. д.

Видео: пример проведения экстренной торакотомии и перикардиотомии

Послеоперационный период и реабилитация

В послеоперационном периоде больному назначаются антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. К 10-14 дню снимаются швы, дренажи из грудной полости удаляют раньше.

Весь этап реабилитации пациенту предстоит выполнять упражнения лечебной физкультуры для восстановления функции легких. Не стоит подавлять кашель, ведь он направлен на очищение бронхиального дерева.

Одна из основных проблем послеоперационного периода — купирование боли после торакотомии, которая может продолжаться несколько дней или недель, а иногда — месяцами и годами. Она связана с большим разрезом тканей, возможным повреждением нервных окончаний, рубцеванием в процессе заживления и т. д.

Специалисты для обезболивания применяют наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кеторол, парацетамол) анальгетики, проводят новокаиновые блокады, возможна продленная эпидуральная анестезия для снижения интенсивности боли.

Если боли после торакотомии терпимы, то после выписки домой пациенты могут самостоятельно их снимать, помня, что излишнее усердие может быть чревато побочными эффектами анальгетиков, которыми лучше не злоупотреблять. Возможен прием анальгина, кеторола, парацетамола нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, нимесулид, мовалис).

Осложнения после торакотомии встречаются примерно в 10-12% случаев, что нельзя считать таким уж низким показателем. Каждый десятый пациент может столкнуться с кровотечением, нагноением послеоперационной раны, длительной болью, повреждением органов грудной клетки при операции.

Чтобы снизить вероятность неблагоприятных последствий нужна тщательная подготовка к операции, оценка рисков и показаний к ней, четкое соблюдение хирургом операционной техники и правильный выбор доступа и варианта операции.

Торакотомия — оперативный доступ к органам грудной полости путем послойного рассечения грудной стенки.

Доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы (рис. 17.7, 17.8):

торакотомия техника операции

Рис. 17.7. Оперативные доступы к легкому:

а — передне-боковая торакотомия; б — боковая торакотомия; в — задне-боковая торакотомия

торакотомия техника операции

Рис. 17.8. Оперативные доступы к сердцу:

а, б — передние левосторонние доступы; в — продольная стернотомия; г — чрездвухплевральный доступ

1) чресплевральную торакотомию — доступ в плевральную полость к легкому, а также через плевральную полость к органам средостения;

2) внеплевральную торакотомию (экстраплевральную) — доступ к органам средостения без рассечения плевры.

Выполняют как право-, так и левостороннюю чресплевральную торакотомию с рассечением межреберья, при необходимости проводят резекцию ребра или пересечение смежных ребер.

Способы чресплевральной торакотомии:

• передне-боковые (верхняя, средняя, нижняя);

• задне-боковые (средняя, нижняя); боковая;

• чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией (доступ по Бакулеву-Мешалкину).

Внеплевральная торакотомия:

• продольная стернотомия (трансстернальная) — оперативный доступ к органам переднего средостения и магистральным сосудам, при котором проводят рассечение грудины. Различают полную продольную, частично продольную, продольно-поперечную и поперечную стернотомию;

• околопозвоночная внеплевральная торакотомия по И.И. Насилову, Г.А. Баирову.

Основные доступы к органам грудной полости:

• передне-боковая торакотомия;

• боковая торакотомия;

• задне-боковая торакотомия;

• продольная стернотомия;

• чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией. Передне-боковые и задне-боковые доступы имеют свои особенности, достоинства и недостатки.

Наименее травматичной для мышц грудной стенки является передне-боковая торакотомия, при которой не пересекают широкие мышцы спины. Передне-боковой доступ наиболее косметичен, особенно для женщин. При передне-боковом доступе в наименьшей степени нарушаются функции второго легкого и сердечно-сосудистой системы, так как во время операции средостение смещается в здоровую сторону незначительно. При положении больного лежа на спине уменьшается возможность затекания мокроты в бронхиальное дерево этого легкого, что облегчает проведение наркоза.

Передне-боковой доступ малотравматичен, обеспечивает широкий доступ к сосудам корня легкого. Разрез дает достаточный доступ

ко всем отделам легкого. Этот доступ представляет лучшую возможность войти в грудную полость и ориентироваться при наличии сращений висцеральной и париетальной плевры в задне-боковых отделах грудной полости и по диафрагме.

Передне-боковая торакотомия по П.А. Куприянову

Обезболивание: наркоз.

Положение больного: лежа на спине с подложенным валиком со стороны операции. Руку больного на стороне операции фиксируют так, чтобы плечо было расположено под прямым углом.

Техника выполнения. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, опускают по дуге до проекции четвертого межреберья и проводят до средней или задней подмышечной линии. В вертикальной части разреза следует несколько отступить кнаружи от парастернальной линии и пересечь волокна грудинного отдела большой грудной мышцы с таким расчетом, чтобы затем при ушивании раны иметь достаточно мышечной ткани для наложения второго ряда швов. У женщин разрез проходит под молочной железой, отступив на 2 см от нижней складки. Молочную железу отводят кверху. Горизонтальную часть разреза проводят по верхнему краю V ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.

По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекают пригрудинные и реберные волокна большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и далее раздвигают ее волокна. В задней части разреза отводят кнаружи передний край m. latissimus dorsi. После рассечения межреберных мышц рассекают fascia endothoracica и париетальную плевру. В медиальном углу раны надо остерегаться повреждения a. thoracica interna. Для предупреждения этого необходимо вести разрез под контролем пальца, не доводя на 2-3 см до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. При необходимости выполняют резекцию ребра или пересечение двух смежных ребер.

Экстренная торакотомия наиболее эффективна тогда, когда ее выполняет хирург, опытный в лечении внутригрудных повреждений. Однако врач, оказывающий экстренную помощь, должен владеть этой техникой, поскольку торакотомия может быть единственным средством спасения умирающего пациента с проникающим ранением груди. Технические навыки, нужные для выполнения этого вмешательства, включают способность быстро выполнить торакотомию, произвести перикардиотомию, ушить рану сердца и наложить зажим на грудную аорту.

Кроме того, хирург должен владеть техникой сосудистого шва и доступом к корню легкого. После устранения или стабилизации опасных для жизни внутригрудных повреждений, основной проблемой является восстановление гемодинамической целостности у пациента и минимизация повреждения жизненно важных органов при реперфузии.

При поступлении в отделение неотложной помощи больным с травмой в критическом состоянии выполняют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Преимуществами этой операции у таких пациентов являются:
1) быстрый доступ с использованием простых инструментов;
2) возможность выполнения в положении больного на спине;
3) возможность перехода на правую половину грудной клетки для ревизии обеих плевральных полостей, а также органов переднего и заднего средостения. Кроме того, все ключевые реанимационные мероприятия — перикардиотомия, открытый массаж сердца и пережатие грудной аорты — легко выполняются именно из этого доступа. Двухсторонняя переднебоковая торакотомия выполняется у пациентов с гипотензией при проникающих ранениях правой половины грудной клетки.

торакотомия техника операции

Она обеспечивает немедленный прямой доступ к легкому или сосудам с правой стороны и в то же время позволяет «подойти» к перикарду слева для выполнения открытого массажа сердца. Двухстороннюю переднебоковую торакотомию можно также выполнить при предполагаемой воздушной эмболии, используя возможность доступа к камерам сердца для аспирации воздуха, к коронарным сосудам для массажа и к легким с обеих сторон для устранения источника эмболии.

Подготовка к экстренной торакотомии в отделении неотложной помощи должна выполняться заранее, до поступления пациента. Набор инструментов должен включать скальпель с лезвием № 10, расширитель Финокьетто, зубчатый зажим, изогнутые ножницы Мейо, сосудистые зажимы Сатинского (большой и маленький), длинный иглодержатель, долото Лебше и хирургический молоток, а также электроды для внутренней дефибрилляции. Необходимо иметь стерильный аспиратор, кожный степлер и разнообразный шовный материал (особенно пролен 2-0 на игле СТ-1, шелковые лигатуры 2-0 и тефлоновые прокладки).

После того, как больной поступил в отделении неотложной помощи и была определена необходимость в экстренной торакотомии, начинают операцию. Левую руку пациента помещают выше головы, чтобы обеспечить беспрепятственный доступ хирургу к левой половине груди. Переднебоковая торакотомия начинается с разреза в пятом межреберном промежутке, то есть на уровне нижней границы большой грудной мышцы, чуть ниже соска пациента. У женщин молочную железу необходимо отвести вверх, чтобы получить доступ к нужному межреберью; разрез при этом выполняется в субмамарной складке.

торакотомия техника операцииНа видео представлена техника экстренной торакотомии

Разрез нужно начинать на правой стороне грудины, поскольку, если требуется стернотомия, это экономит время на выполнение дополнительного разреза кожи. Так как начальный разрез выполняется поперек грудной клетки и проходит ниже соска, разрез следует продолжать в виде плавной кривой к подмышечной впадине пациента, а не вести его прямо книзу; эта кривизна соответствует естественному изгибу реберного каркаса. Кожу, подкожную жировую клетчатку и мускулатуру грудной стенки рассекают скальпелем, чтобы обнажить ребра и соответствующий межреберный промежуток.

Межреберные мышцы и париетальную плевру рассекают одновременно либо изогнутыми ножницами Мейо, либо скальпелем; межреберную мышцу нужно рассекать вдоль верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Кровотечение из грудной стенки у таких пациентов минимально и не должно вызывать волнения на этом этапе реанимации. Как только разрез выполнен и получен доступ в грудную полость, в рану вводится расширитель Финокьетто, при этом его рукоятка должна быть направлена вниз, к подмышечной впадине. Положение рукоятки по направлению книзу, а не к грудине, что позволяет переводить левостороннюю торакотомию в двухстороннюю, рассекая грудину без перемещения расширителя.

Если левосторонняя переднебоковая торакотомия не обеспечивает адекватного доступа, можно использовать несколько техник. Для дополнительной экспозиции грудина может быть рассечена долотом Лебше; при этом нужно соблюдать осторожность при работе с долотом Лебше и хирургическим молотком. Необходимо крепко держать долото Лебше над грудиной, иначе конец инструмента может соскользнуть и привести к повреждению сердца.

Если грудину рассекают поперек, необходимо при восстановлении перфузии лигировать внутренние грудные сосуды; лигирование может быть выполнено восьмиобразной шелковой лигатурой 2-0 или шелковыми лигатурами 2-0 после раздельного пережатия сосудов зажимом. Нередко доступ расширяют на правую половину грудной клетки, осуществляя правостороннюю переднебоковую торакотомию. В этом случае разрез напоминает форму «раковины моллюска» или «бабочки».

Такой широкий доступ удобен для ревизии плевральных полостей, а также органов переднего и заднего средостения. Когда открывают правую плевральную полость, расширитель Финокьетто должен быть перемещен медиальнее, чтобы улучшить разведение грудной стенки для наилучшего доступа. Когда при проникающих ранениях необходима ревизия дуги аорты или ее главных ветвей, верхнюю часть грудины дополнительно рассекают по средней линии.

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из сердца. Техника»

Оглавление темы «Экстренная торакотомия»:

Эффективность экстренной торакотомии. Выживаемость Показания к экстренной торакотомии. Когда можно попытаться спасти жизнь при травме? Техника экстренной торакотомии. Оперативный доступ Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из сердца. Техника Техника прямого массажа сердца. Расширенные реанимационные мероприятия Пережатие грудной аорты и корня легкого при экстренной торакотомии. Техника Осложнения экстренной торакотомии. Опасность для хирурга Последствия пережатия грудной аорты. Длительность наложения зажима Гипотермия и искусственное кровообращение при экстренной торакотомии. Эффективность Современное представление об экстренной торакотомии. Советы

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций:

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: