Хирургия фистул берн

Артерио-венозные фистулы

Артерио-венозная фистула это патологическое короткое сообщение между артериальной и венозной системами (экстракардиально), кровоток через шунт ведет к увеличению скорости обходного кровотока, венозному застою и хронической нагрузке на сердце.

  • врожденные (конгенитальные) артерио-венозные фистулы: мозг и легкие, конечности вплоть до гигантизма пораженной конеч­ности, персистирующий Ductus arteriosus Botalli (между аортой и легочной артерией)
  • травматические: перфорирующие ранения
  • перфорация аневризмы в сопровождающую вену
  • ятрогенно: пробные биопсии, артерио-венозное лигиривание, гемодиализный шунт

Классификация

— врожденные фистулы (по Vollmar):

тип I: короткое, прямое соединение, например Ductus Botalli

тип II: синдром F. P Weber: генерализованная форма шунта поражен целый сегмент конечности гемангиозными участками

тип III: локализованная, опухолевидная форма: кавернозное, полостное соединение, чаще в области головы и мозга (Aneurysma corsoideus, Angioma racemosum, очень редко) чаще в комбинации с други­ми пороками (синдром Klippel-Trenaunay, синдром Sturge Weber, синдром F. P Weber)

— прямые артерио-венозные фистулы: артерия и вены прилегают друг к другу

— непрямые артерио-венозные фистулы: разделяются аневризматическим мешком локализацил: 50% конечности, 15% брюшная полость, 15% легкие, 10% шея и голова

На одной стороне выраженный варикоз, пульсирующие варикозные вены, застойный отек

кардиальная недостаточность и увеличение сердца (за счет хронически увеличенного объема кро­ви) полиглобулия, растяжение артерий и вен.

Острая гиповолемия: «кровотечение» в венозную систему (при остром возникновении).

Признаки недостаточности кровообращения: Angina abdominalis.

Диагностика

Анамнез и клиническое обследование: пальпируемая опухоль, при аускультации рокот (машинный звук).

Тест Nicoladoni: при компрессии приводящей артерии или фистулы — замедление пульса вследствие уменьшения кровотока в шунте.

Рентген, грудная клетка — величина сердца, при неясной картине ангиография .

Ультразвуковой-допплерный метод: гиперциркуляция.

Определение сердечного минутного выброса, общего объема крови, насыщения венозной крови кислородом.

Лечение артерио-венозных фистул

Консервативное: транслюминальная катетерная эмболизация: в технике по Сельдингеру, склерозиро­вание или тромбозирование фистулы. Терапия сердечной недостаточности (диуретики, дигиталис).

Оперативное: показано при всех больших фистулах, ведущих к сердечной недостаточности; перфорации аневризм. Применяют сепарационный метод — изоляция и разделение фистулы, шов культей. Континуитальная резекция: область фистулы резецируется, артерия и вена адаптируются с помощью шва. Если сохраняющие мероприятия невозможны: лигирование артерии и вены проксимальнее и дис­тальнее фистулы.

Врожденные артерио-венозные фистулы в области конечностей: операция скелетирования при больших артериях, при экстремально выраженных пороках порой возникает необходимость ампутации части конечности.

Прогноз в общем удовлеворительный.

Осложнения. аорто-кавальные и аорто-портальные фистулы могут вести к повышению давления в воротной вене. Врожденные фистулы склонны к рецидиву проксимальнее первоначальной фистулы.

Лекция 14. Некрозы, гангрена, язвы, свищи.

НЕКРОЗ — местное омертвение ткани.
ГАНГРЕНА — разновидность некроза, для которого характерно гнойное
расплавление тканей.
Причинами местного омертвения являются: 1: местное повреждение
тканей — а) механическими факторами: сдавление, разрывы, раны; б) тер-
мическими факторами: ожоги, отморожения, электротравма; в) химические
факторы: действие кислот, щелочей; г) лучевое поражение, радиоактивное
облучение.
2) Растройство питания тканей: а) облитерирующий атеросклероз или
эндартериит, болезнь Рейно; б) сдавление или ранение магистральных ар-
терий; в) тромбозы и эмболии артерий.
3) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангио-
патия сосудов нижних конечностей.
4) Поражение нервной системы: а) повреждение спинного мозга или
крупных нервов; б) сирингомиелия.
Различают:
1. Коагуляционный некроз — омертвение тканей с обезвоживанием их;
2. Колликвационный некроз — омертвение тканей с отеком их.
В клинике некрозы встречаются чаще всего в виде некрозов кожных
покровов, пролежней, панкреонекрозов (омертвевшие ткани поджелудочной
железы).
ГАНГРЕНА — как разновидность некроза, может развиваться в тканях
(кожа, подкожная клетчатка, мышцы) или в органах (гангрена легкого,
гангрена тонкой или толстой кишок, гангренозный холецистит и др).
Различают влажную и сухую гангрены. Их различия:
СУХАЯ ГАНГРЕНА — развивается у больных при медленном прогрессиро-
вании нарушения кровообращения: при облитерирующем эндартериите, ате-
росклерозе. Недостаток кровообращения приводит к обезвоживанию тканей
и их мумификации.
ВЛАЖНАЯ ГАНГРЕНА — развивается у больных при остром нарушении кро-
вообращения (тромбозы, эмболии артерий, повреждения и сдавления круп-
ных сосудов). Развивается отек тканей, некротизированные ткани не
успевают высохнуть, становятся хорошей питательной средой для инфекции.
При сухой гангрене нет общей интоксикации организма продуктами
распада тканей, при влажной гангрене выраженная интоксикация организма
продуктами распада тканей.
При сухой гангрене — образуется демаркационный вал, ограничиваю-
щий мертвые ткани от живых. При влажной гангрене — демаркационный вал
не образуется, поэтому процесс прогрессирует быстро в проксимальном
направлении.
Лечебная тактика различна:
При сухой гангрене придерживаются выжидательной тактики, назнача-
ют сосудорасширяющие препараты для улучшения питания, местно-применяют
препараты, предотвращающие переход сухой гангрены во влажную. К опера-
ции прибегают лишь после формирования демаркационного вала. Уровень
операций-на уровне демаркационного вала.
При влажной гангрене-операцию проводят в срочном порядке, после
проведения дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (1-2 суток),
чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и отравление
организма продуктами распада. Уровень операций — значительно прокси-
мально от видимой границы поражения. Так, при влажной гангрене стопы
производят ампутацию на уровне бедра.
Особенно тяжело протекает диабетическая гангрена конечностей. У
больных сахарным диабетом развивается диабетическая ангиопатия перифе-
рических сосудов, что ведет к ишемии ткани с последующей гангреной. У
больных сахарным диабетом снижена сопротивляемость организма, повышена
восприимчивость к возбудителям гнойных процессов, поэтому легко
присоединяется инфекция, а регенерация тканей слабо выражена.
Лечение диабетической гангрены начинают с инсулинотерапии для
быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяю-
щие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола
никотинат в/в капельно, трентал или теоникол. Местно применяют повязки
с инсулином, солкосерилом, левомиколем.
При прогрессировании диабетической гангрены или присоединении
гнойной инфекции проводят оперативное вмешательство-ампутацию на раз-
ных уровнях. В послеоперационном периоде необходимо следить не только
за состоянием раны, но и за сахаром крови.
ПРОЛЕЖНИ — некроз тканей на месте сдавления. Чаще всего развива-
ется у ослабленных, истощенных больных, при длительном вынужденном
постельном положении. Пролежни появляются чаще всего на крестце, по-
яснице, в области лопаток. Пролежни образуются также при длительном
сдавлении извне на выступающие части тела: так, при наложении гипсовых
повязок и лонгет нередко образуются пролежни на месте мыщелок и лоды-
жек.
Пролежни развиваются незаметно: вначале появляется покраснение
кожи, затем цианоз, затем некроз кожи и подлежащих тканей.
Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением
больных. Применяют некрэктомию, перевязки с ферментами для очищения
раны. После очищения раны возможно её пластическое закрытие.
Профилактика пролежней: у больных с длительным вынужденным поло-
жением необходим тщательный уход: постель должна быть сухой, ровной,
без складок. Больных активно поворачивают, кожу протирают камфорным
или салициловым спиртом. Под поясницу или крестец подкладывают специ-
альные надувные круги.
ЯЗВЫ — это дефект кожи или слизистой оболочки, сохраняющийся в
течении длительного времени.
Этиология язв:
1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая
венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен,
посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в
нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной
крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислород-
ного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, ко-
торая длительно не заживает, т. к. сохраняется ишемия тканей.
2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности прито-
ка артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе, эндартериите.
3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.
4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут
образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.
5) Посттравматические язвы — обычно после обширных инфицированных
ран.
6) Нейротрофические — при нарушении иннервации конечностей.
Клиника:
Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фа-
зы течения раневого процесса: 1)воспаления, 2)регенерации,3)рубцевания
и эпителизации.
В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным от-
деляемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы.
Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появ-
ляются грануляции на дне и по краям язвы.
В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.
Лечение трофических язв. Лечение должно быть комплексным: общее
лечение, местное воздействие, оперативное лечение.
Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммагло-
булин и т. д.), полноценное питание, лечение основного заболевания
(сахарный диабет, атеросклероз).
Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения
оттока, при варикозной болезни — эластическое бинтование. В 1-й фазе
язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитиче-
скими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водо-
растворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим
полупроводниковым лазером типа "Узор".
Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе.
Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазе-
рами.
В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил — мазь и
желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.
Оперативное лечение.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо уст-
ранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен
проводят операцию — удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию
выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При
язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное
ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кож-
ным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие
пластическими материалами.
Язвы слизистых оболочек.
Из них большой интерес представляют язвы желудка и 12-перстной
кишки. Язвенную болезнь и 12-перстной кишки будете проходить на стар-
ших курсах. А сейчас вам надо знать, что язва желудка и 12-перстной
кишки дают осложнения: 1)кровотечения из язв, 2)перфорация (или про-
бодение) язв, 3)прорастание (пенетрация) в соседние органы, 4)стеноз
выходного отдела желудка или 12-перстной кишки вследствие рубцевания
язвы, 5)каллезная язва — когда вследствие длительного язвенного анам-
неза края язвы возвышаются, утолщаются, уплотняются. Такие язвы само-
стоятельно не заживают.
Лечение язв желудка и 12 перстной кишки — консервативное при
впервые выявленных язвах, при отсутствии перечисленных осложнений.
Оперативное лечение — при указанных осложнениях и длительном яз-
венном анамнезе с болевым синдромом.
СВИЩИ — это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубо-
ких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы меж-
ду собой.
Классификация:
Различают 1)врожденные — свищи шеи на месте жаберных дуг, пупоч-
ные свищи и т. д.
2)приобретенные
патологические искусственные (операции)
1.В результате воспалительного процесса: 1.Питательные (гастростома при
свищи при хроническом остеомиелите, лига — раке пищевода, еюностома при
турные свищи. раке желудка).
2.Посттравматические: бронхоэзофагеальные 2.Разгрузочные (илеосто-
и др. ма, колостома при кишечной не
3.При прорастании опухолей: желудочно — проходимости, цистостома —
ободочный свищ, маточно — прямокишечный при аденоме предстательной
и др. железы и др.).

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:
1.Наружные — кишечный, мочевой, лигатурный и др.
2.Внутренние — бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточ-
но-пузырный и др.
ПО ХАРАКТЕРУ ОТДЕЛЯЕМОГО:
1.Гнойные.
2.Кишечные.
3.Каловые.
4.Желчные.
5.Мочевые.
6.Панкреатические и др.
ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:
1. Сформированные — свищи, соединяющие просвет полого органа пря-
мо с внешней средой.
2. Несформированные — свищи, открывающиеся сначала в полость, за-
тем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный
свищ через плевральную полость и т. д.
ПО СТРОЕНИЮ СВИЩА:
1. Трубчатые.
2. Губовидные.
Трубчатые свищи — когда между просветом органа и внешней средой
имеется расстояние — канал, выстланный эпителием или грануляциями.
Это — мочевой, желчный, лигатурный свищи и т. д.
Губовидные свищи — когда слизистая оболочка органа непосредствен-
но переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.
Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные — требуют
проведения операции для закрытия.
Кроме того различают:
1. Полный свищ — когда отделяемое органа полностью выделяется
наружу через свищ — например: одноствольная илеостома, противоестест-
венный задний проход (анус претернатуралис).
2. Неполный свищ — отделяемое органа поступает частично наружу,
частично по ходу органа.
Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые — несформированные
свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в
брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи
сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеда-
нием краев послеоперационной раны, с мацерацией кожи, развитием гнойных
затеков. Опасны также полные высокие свищи — дуоденальный свищ (свищ
12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро
приводят к истощению больного, т. к. организм теряет белки, электролиты,
необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водно-
электролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда
желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных
нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.
Диагностика — обычно не вызывает затруднений. В редких случаях
проводят фистулографию — рентгенологическое исследование после введе-
ния контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход
свища, нет ли препятствия.
Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий.
Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавли-
вают дренажи, лучше двухпросветные трубки — для промывно-аспирационно-
го ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого —
паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.
Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно,
если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют там-
понирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грану-
ляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.
Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если ли-
гатуры не отходят, проводят операцию.
Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют
гнойную полость.
Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки
или метиленовой сини — т. к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лига-
туру или полость бывает трудно.
Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:
1.Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза.
2.Ушивание свища.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо – Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения

Тема занятия. Диагностика и лечение кишечных свищей.

Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения травматических повреждений и ряда воспалительных процессов органов брюшной полости, осложнённых кишечными свищами, характеризует данную патологию как одну из трудных и недостаточно разработанных глав хирургии. Кишечные свищи известны хирургам как тяжёлые осложнения некоторых болезней органов брюшной полости и их повреждений. Они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, неизбежно усугубляющие основную болезнь, и нередко создают угрозу для жизни больных. Формирование кишечного свища не только не ограничивается образованием канала между брюшной стенкой и кишками, но и приводит к расстройству сложных процессов пищеварения, нарушению функций внутренних органов и гомеостаза всего организма. Несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, возникновение кишечных свищей происходит ещё достаточно часто. Лечение свищей остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей. Об этом свидетельствует высокая летальность больных кишечными свищами (по статистике отечественных и зарубежных исследователей — от 6,5 до 70 %).

Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, диагностики, лечения и профилактики возникновения кишечных свищей.

В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны

А. Классификацию свищей желудочно-кишечного тракта.

Б. Клиническую картину кишечных свищей.

В. Методы диагностики.

Г. Основные методы лечения кишечных свищей.

А. Провести клиническое обследование больного.

Б. Оценить результаты рентгенологического исследования.

3) Иметь представление:

А. О методике выполнения фистулографии, ирригографии, фистулоскопии, гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии.

А. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении свища желудочно-кишечного тракта.

Б. Дифференциальной диагностики свищей желудочно-кишечного тракта по этиологии, морфологическим признакам, локализации и функции.

Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.

I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.

Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).

Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.

Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).

Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.

Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

Хирургия внутрилегочных фистул. Реторакопластика и решетчатое легкое

Хирургические вмешательства при хронических осложнениях в остаточной полости, на свище или культе резецированного бронха должны производиться больным, у которых после санации воспалительный процесс полностью стабилизировался и принял характер хронической, торпидно текущей эмпиемы с отсутствием микобактерий туберкулеза. В период подготовки следует добиться и стабилизации туберкулезного процесса в организме больного.

У больных с сухими, длительно существующими остаточными плевральными полостями после частичных резекций легких, когда в них обнаруживаются торпидно текущая эмпиема и хронические микробронхиальные фистулы, весьма эффективной операцией является одномоментная 4—6-реберная торакопластика над полостью с иссечением гиалинизированных стенок, герметизацией устья микрофистулы и миопластикой остаточной полости.

Хирургическая тактика лечения внутрилегочных фистул аналогична таковой при наличии каверн в легком: производится либо резекция легочной ткани, содержащей полость, либо торакопластика, либо вскрытие полости по типу кавернотомии с последующей или одномоментной мышечной пластикой. Более радикальна повторная резекция легкого. Выбор метода и объема резекции в каждом отдельном случае решаются строго индивидуально. Коллапсохирургические вмешательства и операции, непосредственно воздействующие на внутрилегочную полость и фистулу, переносятся больными легче, чем повторные резекции легкого.

Наиболее эффективным и радикальным хирургическим методом лечения больных, которые ранее перенесли торакопластику и мышечные пластики после лобэктомий и пневмонэктомий, является реторакопластика, повторное выделение культи бронха, реампутация и ушивание ее с мышечной пластикой остаточной полости. Этот вид реконструктивной операции позволил нам получить высокий процент выздоровления больных (80,1%).

Хирургия фистул берн

Множество мелких свищей в оставшейся легочной ткани обязывает применить комплексную методику ликвидации так называемого «решетчатого» легкого. реторакопластику, пристеночное, экстраплевральное выделение дна остаточной полости до возможно свободного сближения краев фиброзной поверхности легкого, ушивание свищей, гофрирование кисетными капроновыми швами поверхности легкого и мышечную пластику остаточной полости. При удовлетворительном экстраплевральном выделении легкого целесообразно произвести краевую резекцию легочной ткани за пределами пораженного участка и мышечную пластику остаточной полости. Ликвидация «решетчатого» легкого по этой методике у большинства наблюдавшихся нами больных дала стойкий и положительный эффект.

При множественных бронхоплевральных свищах («решетчатое легкое), открывающихся в остаточную полость с хронически текущей эмпиемой и при выраженных изменениях в оставшейся доле легкого, сохраняющейся интоксикации и бациллярной мокроте, наиболее эффективной операцией является удаление оставшейся легочной ткани (пневмонэктомия) с одномоментной корригирующей торакопластикой и диафрагмопластикой. Учитывая большой риск возникновения эмпиемы пострезекционной полости и свища главного бронха, в отдельных случаях целесообразно производить вначале трансперикардиальную окклюзию главного бронха чрезгрудинным доступом, по Л. К. Богушу, а в дальнейшем удалять оставшуюся часть легкого с одномоментной корригирующей торакопластикой и диафрагмопластикой.

При хирургическом лечении 140 больных с бронхиальными свищами и остаточными плевральными полостями после частичных резекций легкого (168 хирургических вмешательств) пластическими или реконструктивными операциями достигнуто клиническое излечение у 110 (78,6%) больных (138 хирургических вмешательств), умерло 18 (12,9%). 12 больных (8,5 %) живут с микробронхоплевроторакальными свищами и небольшими остаточными полостями, отказываясь по различным причинам от дополнительных операций.

Из 93 больных с бронхиальными свищами и остаточными плевральными полостями после пневмонэктомий (114 хирургических вмешательств) достигнуто излечение у 69 (74,1%) больных (90 хирургических вмешательств), умерло 20 (21,8%), 4 больных (4,1 %) живут с небольшими бронхоплевроторакальными свищами и остаточными полостями.

Информация о Проф. д-р мед. Юрг Шмидли

Коллектив врачей

  • Проф. д-р мед. Тьерри Каррель
    Директор клиники
  • Приват-доцент д-р мед. Матиас К. Видмер,MME
    Главный врач отделения сосудистой хирургии
  • Д-р мед. Роман Бюльманн
    Врач-специалист клиники сосудистой хирургии
  • Д-р мед. Коринн Яне Гепперт
    Главный врач отделения сосудистой хирургии
  • Д-р мед. Паскаль Кисслинг
    Главный врач отделения сосудистой хирургии
  • Д-р Владимир Макалоски
    Главный врач отделения сосудистой хирургии
  • Д-р Георг Майер Фиорезе
    Главный врач отделения сосудистой хирургии
  • Д-р Томас Вюсс
    главный врач отделения сосудистой хирургии
  • Д-р Даниэль Бекер
    главный врач отделения сосудистой хирургии

Дополнительные услуги

  • Международный центр Инзель (IIC): административная и организационная поддержка иностранных пациентов, по запросу – индивидуальное консультирование менеджером по обслуживанию пациентов, вопросы по лечению, услуги переводчика, транспорт, визы, номера в гостинице для сопровождающих родственников, туристические услуги
  • Одно — и двухместные комнаты с телевидением, телефоном, радио и беспроводным Интернетом
  • Парикмахерская, киоск, католическая и реформатская капелла, комнаты отдыха, а также широкий выбор ресторанов в клинике Инзельшпиталь

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: