Хирургия кишечника

Хирургия кишечника

Хирургия кишечникаЗаболевания кишечника занимают одно из первых мест в мире по распространенности, а рак толстой кишки является одной из наиболее частых причин смертности среди онкологических заболеваний. Среди неонкологических заболеваний самым часто встречающимся является геморрой. К хирургическим заболеваниям кишечника так же относятся кишечная непроходимость, болезнь Крона, перформации стенок кишки, различные кровотечения и спаечная болезнь. Отделение колоректальной хирургии в Израиле создано именно для того, чтобы справиться с этими заболеваниями.

Симптомы заболеваний кишечника

Как обычно проявляются заболевание кишечника? Симптомами таких заболеваний обычно считаются трудности с опорожнением кишечника, боли, вздутие живота, дискомфорт в заднем проходе, различные кровянистые выделения из прямой кишки.

Залог успеха в случае возникновения заболеваний кишечника зависит от своевременности обращения пациента к врачу и адекватности лечения. Для начала, стоит помнить, что лечить надо основное заболевание, а не его симптомы. Качество подобранного лечения так же зависит от правильной постановки диагноза.

Диагностика и лечение заболеваний кишечника

Перед направлением на операцию, пациент проходит диагностику. Основные методы диагностики в проктологии – это пальцевое исследование, аноскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия. биопсия слизистой кишки, а так же анализы крови и кала.

Хирургическое лечение в Израиле совмещают с дополнительными методами терапии, которые направлены на повышение эффективности лечения. Врачи проводят различные по сложности операции на кишечнике. Основное различие этих операций — это размер разреза (резекции) кишки. На данный момент врачи в Израиле активно применяют методы малоинвазивной хирургии, которая не только позволяет провести операцию для пациента с наименьшим риском, но и уменьшить косметический дефект, срок реабилитации и пребывания в стационаре. Применения различных видеотехник и аппаратов позволяет проводить малотравматические операции.

Хирургические операции на кишечники обычно начинаются с определения участка с патологий, его удаление и восстановление концов кишки. Такая операция — лапаротомия — выполняется с использованием традиционного разреза. Лапаротомия считалась золотым стандартом медицины, но сейчас врачи все чаще предпочитают выполнять лапароскопию для хирургического лечения кишечника. Для проведения лапароскопии нет необходимости осуществлять большой разрез, при этом операция проходит под видеоконтролем и дает больше возможностей для восстановления кишечника.

Добавлено — 2012-02-07
Просмотров: 2267

Оперативная хирургия кишечника

Кишечные анастомозы накладываются по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец. Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двух — или трехрядного шва Анастомоз бок в бок — наглухо закрытые две культи соединяют боковыми поверхностями (кишечные петли или желудок и кишка). Анастомоз конец в бок — при резекции желудка (культя и боковая стенка тонкой кишки); при соединении тонкой кишки с толстой (конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки). Анастомоз бок в конец — боковая поверхность более проксимального органа соединяется с концом более дистально расположенного органа. (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз). При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее.).

Энтеростомия — наложение свища на тощую кишку (еюностомия) или на подвздошную кишку (илеостомия). Еюностомия по Витцелю. Показания — распространенный рак желудка, химические ожоги желудка. Доступ — верхняя срединная лапаротомия, верхний левосторонний трансреактальный разрез. Выводят в рану петлю тощей кишки, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз. В отводящую петлю укладывают еюностомическую трубку, которую погружают в стенку кишки. Конец трубки через небольшой разрез погружают в просвет кишки и проводят в отводящую кишку дистальнее анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку фиксируют к стенке кишки и выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез. Илеостомия. Доступ — правосторонний нижний трансреактальный или параректальный разрез. По извлечении петли подвздошной кишки ее подшивают непрерывным швом к пристеночной брюшине по краям разреза. В образовавшейся на дне раны площадке из стенки подвздошной кишки делают отверстие и подшивают края кишки узловыми швами с образованием губовидного свища.

Резекция тонкой кишки

Показаниями к операции являются:

опухоли кишки или ее брыжейки;

некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки;

Техника операции — на проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки под углом 45°. накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Сшивают заднюю стенку узловыми серозно-мышечными швами, а задние края (губы) анастомоза — непрерывным обвивным швом, передние края — вворачивающим швом Шмидена. На переднюю стенку анастомоза накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Формирование культи приводящего и отводящего отделов выполняют по способу Дуайена:

перевязка кишки под зажимом на пережатом участке;

накладывание кисетного шва;

погружение культи с затягиванием кисетного шва, и ряда узловых серозно-мышечных швов.

Зашитые кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому. Стенки соединяют узловыми серозно-мышечными швами. Рассекают стенку одной из кишечных петель не доходя 1 см до его края. Также вскрывают просвет второй петли. Накладывают непрерывный шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки. Передние края анастомоза сшивают швом Шмидена. На серозную оболочку сшитых петель кишки накладывают поверх узловые серозно-мышечные швы.

  1. Летние детские лагеря и спортивные центры угрожают бактериями и инфекциями Новости медицины
  2. Италию захлестнула волна акций против вакцинации детей Новости медицины
  3. В США намерены разработать устройства по пресечению детских смертей от теплового удара в машине Новости медицины
  4. Отключение Интернета вызывает повышение пульса и давления Новости медицины
  5. Даже низкий уровень мышьяка в воде приводит к рождению недоношенных детей Новости медицины

Оцените уровень бесплатной медицины в своем регионе

Может быть интересно:

  • Операции на толстой кишке Оперативная хирургия и топографическая анатомия
  • Топографическая анатомия тонкого и толстого кишечника Оперативная хирургия и топографическая анатомия
  • Резекция желудка Оперативная хирургия и топографическая анатомия
  • Оперативная хирургия желудка Оперативная хирургия и топографическая анатомия
  • Оперативная хирургия при раке пищевода, пластика пищевода Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Выделите текст и нажмите

Раздел 4. Хирургия органов брюшной полости

— Опишите физиологию тонкого кишечника.

Общая длина тонкого кишечника примерно 160% от длины тела, это около 4/5 длины ЖКТ; 40% составляет тощая и 60% — подвздошная кишка. Парасимпатическая иннервация усиливает сократительные движения кишечной стенки, а симпатическая — ослабляет их. Вся принимаемая внутрь пища и вода, а также секретируемые желудком, печенью и поджелудочной железой жидкости (около 9 л в сутки), поступают в тонкую кишку. Реабсорбции из них подвергается только 2 л.

Основные функции — секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная и выделительная. Секреторнаяфутщш — секреция слизистой оболочкой около 2 л сока, содержащего различные ферменты: энтерокиназу, фосфатазы, нуклеазы, катеп-сины, сахарозу, липазу, участвующих в расщеплении химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот. Эндокринная — секреция ряда гормонов (секретин, холецистокинин, ва-зоинтестинальный полипептид — VIP, молитин, гастрин-ин-гибирующий пептид), участвующие в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы. Моторная — продвижение химуса по кишечнику (маятникообразные движения перемешивают химус, перистальтические — продвигают). Всасывательная. В тонкой кишке всасываются вода путем пассивной абсорбции, электролиты (калий, натрий, кальций), белки, жиры, углеводы, жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), витамин В12. витамин С, тиамин и фолиевая кислота, микроэлементы — железо. Выделительная — в просвет кишки через ее стенку выделяются соли и некоторые органические вещества, i

Опишите физиологию толстой кишки.

Общая длина — 1,75—2 м. Функции: всасывание электролитов, формирование каловых масс, синтез кишечной микрофлорой витаминов В12 и К, секреция большого количества слизи, способствующей эвакуации содержимого.

— Какие доброкачественные новообразования встречаются в тонком кишечнике?

Доброкачественные опухоли (леймиомы, липомы, аденомы,

гемангиомы, фибромы, нейрофибромы) и полипы тонкого кишечника встречаются в 10 раз чаще, чем злокачественные, они способны вызвать обструкцию или кровотечение, но обычно протекают бессимптомно.

— Опишите клиническое течение и диагностику болезни Крона.

Болезнь Крона — хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ (Крон в 1932 г. описал как терминальный илеит, в 1934 г. Кольп выявил подобные изменения в толстой кишке). Частота — 25 на 100 000. Тонкая кишка поражается в 25% случаев, в сочетании с толстой — в 50%, только толстая кишка — в 25%. Характерна множественность участков поражения, участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями.

Типичные симптомы: коликообразная боль внизу живота, диарея, обструкция кишечника возникает в 25% случаев, в 2— 3 % заболевание проявляется обильным желудочно-кишечным кровотечением. Системные симптомы: лихорадка, похудание, недомогание, анорексия. Внекишечные проявления: анемия, гепатобилиарная патология (жировой гепатоз, перихолангит, цирроз, склерозирующий холангит), патология почек (вторичная обструкция правого мочеточника вследствие поражения кишечника и нефролитиаза, образование калышево-оксалатных камней), анкилозирующий спондилит (у 2—10%) и артрит (у 10—12%), кожные поражения (узловая эритема, пиодермия), поражения глаз (у 3—10% — эписклерит, увеит). Часто развиваются свищи и поражения аноректальной зоны.

В клиническом течении выделяют острую, подострую и хроническую стадии. Диагностике помогают характерные рентгенологические признаки — сегментарные стриктуры, отделенные друг от друга непораженными участками кишки, слизистая оболочка в виде булыжной мостовой и кишечные свищи.

— Как лечить болезнь Крона?

Лечение симптоматическое, специфическая терапия отсутствует.

Консервативное лечение: кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия, закрепляющие средства, разгрузка кишечника парентеральным питанием. В острых случаях назначают сульфасалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты 3—4 г/день в сочетании с кортикостероидами, ви-_ тамин В,2,включение в рацион повышенных концентраций кальция и витамина D для связывания оксалатов в кишечнике. Применяют также 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, в качестве иммунодепрессанта можно использовать циклоспорин. При лечении перианальных и промежностных свищей могут быть эффективны метронидазол, хинолоны или их сочетание. Оперативное лечение может осуществляться в плановом и экстренном порядке. Показания к срочной операции: профуз-ные кровотечения, острая токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит. Паллиативные операции — наложение двуствольной илео — или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах. Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, пластические операции при Рубцовых стриктурах малой протяженности.

Прогноз заболевания неблагоприятный, часты рецидивы, в процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. У 50% больных, перенесших хирургическое лечение, в течение последующих 5 лет возникают показания для повторных вмешательств. Вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей операции — от 35 до 50%.

— Какие встречаются дивертикулы тонкой кишки?

Принята классификация дивертикулов: врожденные (истинные), приобретенные (ложные); дивертикулы пульсионные и тракционные; дивертикулез.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки составляют около 10% всех дивертикулов ЖКТ, более 90% из них протекает бессимптомно. В 70% они локализуются в области большого дуоденального соска, чаще на расстоянии 1—2 см (именно они вызывают кровотечение), в некоторых случаях общий желчный проток открывается непосредственно в дивертикул. Дивертикулы тощей кишки встречаются редко. Возможны осложнения — перфорация, непроходимость кишечника, развитие синдрома мальабсорбции (диарея, стеаторея, анемия и потеря веса, гипо — и ахлоргидрия).

Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника барием. Бессимптомные дивертикулы хирургического лечения не требуют. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом, являются показанием к его удалению.

— Приведите классификацию непроходимости кишечника.

Непроходимость кишечника составляет более 9% всех острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность достигает 25%. Различают следующие виды кишечной непроходимости:

Динамическая (функциональная) непроходимость: а — спастическая (заболевания нервной системы, истерия, дискинезия, ‘глистная инвазия, полипоз кишечника), б — паралитическая (воспалительные процессы в брюшной полости и забрюшин-ного пространства, перенесенная лапаротомия, пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, острая мезентериальная непроходимость, токсические парезы).

Механическая непроходимость: а — обтурационная (интра-органная — инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия; интрамуральная — болезнь Крона, опухоль, туберкулез, рубцовая стриктура; экстраорганная — киста брыжейки и яичника, опухоль матки и придатков, забрюшинная опухоль), б — странгуляционная (узлообразование, заворот, ущемленные наружные и внутренние грыжи), в — смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

По происхождению: врожденная, приобретенная.

По уровню: высокая, низкая.

По клиническому течению: острая, хроническая, полная, частичная.

— Какие факторы предрасполагают к развитию кишечной непроходимости?

Врожденные аномалии кишечной трубки (мальротация, дивертикул Меккеля, наличие щелей, отверстий в брыжейке, удвоения кишечника); чрезмерная подвижность органов врожденного (общая брыжейка подвздошной и слепой кишки, мобильная слепая кишка, мегадолихосигма) или приобретенного характера; наличие спаек, тяжей или сращений; наличие различных образований, находящихся в просвете кишки или исходящих из ее стенки или соседних органов.

— Какие факторы приводят к развитию острой кишечной непроходимости? Перегрузка пищеварительного тракта обильной грубой пи-

щей, изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза.

— Что способствует перерастяжению кишечной стенки при острой кишечной непроходимости?

Пищеварительные соки, пищевые массы, газы, транссудат.

— Опишите клинику н диагностику острой кишечной непроходимости.

При острой кишечной непроходимости возникают тяжелые патофизиологические нарушения: уменьшение ОЦК, развитие тканевой гипоксии, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения в стенке кишки и депонирование крови. Схваткообразные боли в животе встречаются в 100%, многократная рвота — в 60%, отсутствие стула — в 80%, вздутие живота — в 75% случаев. Выявляют: при осмотре — асимметрию живота с видимой перистальтикой кишечника (симптом Валя), при аускультапии — шум падающей капли, при перкуссии — “шум плеска” (симптом Склярова), при ректальном исследовании — вздутие ампулы прямой кишки (симптом обуховской больницы), при завороте ситовидной кишки удается ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге — Монтейфеля).

Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия.

На обзорной рентгенограмме выявляются чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца) происходит задержка контрастного вещества в месте непроходимости.

При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

С помощью колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки, возможны реканализация об-турированного опухолью участка кишки, удаление полипа или инородного тела.

При лапароскопии определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

— Что является основной причиной гипонатриемин при острой кишечной непроходимости? Потери натрия с пищеварительными соками, перемещение

натрия в клетки (трансминерализация), выведение натрия с мочой, недостаточное поступление натрия в организм.

— Как происходит потеря жидкости при острой кишечной непроходимости?

С рвотными массами, с мочой, с кожной поверхности в виде пота, с выдыхаемым воздухом в виде водяных паров.

— Чем обусловлена тяжесть состояния больных при узлооб-разовании?

Выключением из циркуляции значительных объемов красной крови и плазмы, потерями жидкости и электролитов, интоксикацией.

— Какая необходима предоперационная подготовка?

Все мероприятия проводятся не более 2-х часов с момента поступления больного: дренирование желудка, очистительная клизма, спазмолитики, препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения, инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера—Локка, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

— В чем состоит операционная тактика?

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ — срединная лапаротомия. Новокаиновая блокада корня брыжейки. Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой — через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки оценивают визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов; с помощью допплерографии, спектроскопии, электромиографии, капилляроскопии. Для определения жизнеспособности цианотичной неперестальтирую-щей, потерявшей тонус кишки прибегают к обогреванию кишки салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, и выжиданию в течение 5 минут, введению в брыжейку 50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30—50 см, отводящей — 10—20 см с наложение манастмоза бок в бок или конец в конец.

При странгуляционной кишечной непроходимости — устранить узел или заворот, при некрозе — резекция кишки, при перитоните — кишечная стома.

При спаечной кишечной непроходимости (рис. 18) показано пересечение спаек и устранение “двустволок”, брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

При инвагинации производят дезинвагинацию, мезосигмо-пликацию Гаген—Торна, при некрозе — резекцию, при перитоните — илеостому.

Операция по поводу заворота ситовидной кишки может быть закончена сигмопексией, мезосигмопликацией, резекцией ситовидной кишки, резекцией кишки с наложением противоестественною заднего прохода, операцией типа Гартмана. Лечение заворота на ранних стадиях заболевания может быть консервативным — применение бариевой клизмы; расправление перекрученной ситовидной кишки с помощью зонда, вво по Брунсгаарду; расправление заворота с помощью колоноскопа.

Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты. При опухоли правой половины толстого кишечника без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия; при перитоните и тяжелом состоянии больного — илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости; при неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита — илеотрансверзостомия. При опухоли левой половины толстого кишечника без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколэктомию, колостомию; при перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия; если опухоль неоперабельная — обходной анастомоз, при перитоните — трансверзостомия; при опухоли ситовидной кишки — резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гар-тмана, или наложение двуствольной колостомы, в конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

— В чем заключается послеоперационное ведение больных?

Программа послеоперационного ведения больных многокомпонентная и включает следующие мероприятия: дезинтоксика-ционная заместительная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза), улучшение реологических свойств крови (реопо-лиглюкин, гемодез, гепарин), нормализация электролитного обмена и кислотно-основного состояния (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната), антибиотики широкого спектра действия, антисептические растворы, нормализация систем дыхания, кровообращения, профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глутами-новая, липоевая кислоты, метионин, эссенциале, форсированный диурез), механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизмы с гипертоническим раствором, кали-мин, прозерин, электростимуляция), общеукрепляющая и им-муностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, пен-токсил, иммуноглобулины), гормональная терапия по показаниям, ГБО.

— Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

При некрозе странгулированной петли — релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.

При кровотечении — релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирование брюшной полости.

Несостоятельность швов анастомоза: релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.

Абсцессы брюшной полости: релапаротомия, дренирование полости абсцесса. Кишечные свищи.

— Какие виды кишечных свищей встречаются наиболее часто?

По времени возникновения различают врождённые и приобретенные кишечные свищи; по этиологии: травматические, лечебные, возникшие при заболеваниях кишки; по функции: полные и неполные; по характеру: губовидные и трубчатые; по уровню расположения: высокие и низкие; по наличию осложнений: неосложненные, осложненные.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем выше расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища возникает мацерация.

Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения достигается с помощью рентгеноконтрастного исследования после приема сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (при толстокишечных свищах). Ценным исследованием может стать фистулография.

— Опишите принципы леченая кишечных свищей.

При кишечных свищах (особенно трубчатых) лечение консервативное: туалет кожи в области свища с использованием цинковой пасты, пасты Лассара, клея БФ-6, защитных пленок, гипсо-жировой пасты, консервированной в бриллиантовой зелени плаценты, растворов молочной кислоты. Лечение включает калорийное питание, коррекцию нарушений гомеостаза, обтурацию свища (особенно эффективным оказалось применение медицинских клеев МК-6 и МК-8). Консервативное лечение дает эффект более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4—6 недель. В ранние сроки операция показана только при высоких свищах, которые быстро истощают больных. Выполняют резекцию кишки, несущей свищ, и интубацию кишечника.

Существует пять факторов, препятствующих спонтанному закрытию свищей: обструкция кишечника дистальнее фистулы, инородное тело в свище, тяжелое повреждение кишечника, несущего свищ (болезнь Крона, лучевая терапия и др.), рак фистулы, эпителизация свищевого хода.

При незаживающих трубчатых и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать ;• хирургическим вмешательствам (рис. 19). При неполных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах — внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ, с наложением анастомоза). При тяжелом состоянии больного и выраженных гнойных изменениях брюшной стенки в зоне свища или свищей, операцию разбивают на два этапа: первый — выключение петли или петель, несущих свищи, путем наложения чнтероэнтероанастомоза; второй — резекция кишки со свищами.

При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных неполных свищах используют внебрюшинные методы закрытия, при полных — внутри-брюшинные (рис. 20). При неполных несформировавшихся свищах толстой кишки, открывающихся в гнойную полость, показано вскрытие и дренирование гнойных затеков, активная аспирация раны, интенсивная терапия гнойной инфекции и расстройств гомеостаза, отключение свища с помощью наложения противоестественного заднего прохода.

— После резекции антрального отдела желудка у пациента сформировался наружный кишечный свищ, по которому отделяется 300 мл кишечного содержимого ежедневно. Какова дальнейшая тактика?

В этом случае срочное оперативное лечение не показано. Применение катетеров-отсосов или различных мешков в качестве аппаратов, собирающих выделяемое из свищевого хода содержимое кишечника, помогает предотвратить мацерацию кожи и дальнейшие осложнения.

— Что такое острая мезевтервальная непроходимость?

Ни одно хирургическое заболевание не дает столь высокой летальности, как данная патология. Острые нарушения мезен-териального кровообращения могут возникать в артериальном и венозном руслах. Выделяют окклюзионные (эмболии, тромбозы сосудов, заболевания аорты) и неокклюзионные (ангио-спазм, нарушения центральной гемодинамики) причины. По стадиям болезни различают ишемию (ишемия и геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе), инфаркт и перитонит. В стадии ишемии (обратимое состояние) возникают резкие боли, не снимающиеся наркотическими препаратами (длительность стадии до 6 часов). В стадии инфаркта (необратимая стадия) боли стихают, усиливается тошнота, рвота, появляется вздутие живота, прекращается кишечная перистальтика (длительность стадии 6—12 часов). В стадии перитонита (через 12— 24 часа от начала заболевания) состояние больных становится крайне тяжелым, увеличивается интоксикация. Летальность 100%.

Постановке диагноза помогают лабораторные исследования (необычно высокий лейкоцитоз), положительные симптомы Варламова и Мондора, “резиновый живот” при пальпации, рентгенологическое исследование — картина кишечной непроходимости. Решающей в диагностике является ангиография верхней брыжеечной артерии, которая недоступна большинству лечебных учреждений. Лапароскопия в этих случаях занимает ведущее положение. При неясной лапароскопической картине диагностике помогает хромолапароскопия — внутривенное введение индигокармина или синьки Эванса. Окрашивание сегмента кишечника сомнительной жизнеспособности в синий цвет говорит о сохранении в нем кровообращения.

Все больные подлежат хирургическому лечению. На ранних сроках хорошие результаты дает удаление тромба или эмбола (рис. 21), при поздних сроках показана резекция пораженного участка кишки, при тотальном поражении ограничиваются диагностической лапаротомией. Летальность в группе оперированных больных достигает 8% и более.

— Пациентка 65 лет с мерцательной аритмией поступила в приемный покой с жалобами на боли в животе, однократную рвоту и жидкий стул, газы не отходят. Живот умеренно вздут, диффузно болезненный, но раздражения брюшины нет. Ваш диагноз?

Триада — сердечная аритмия, сильная боль с молниеносным началом и жидкий стул — характерна для тромбоэмболии ме-зентериальной артерии. Показана срочная операция по восстановлению кровотока.

— Что такое “висцеральная ангина”?

Хронические нарушения висцерального кровообращения (висцеральная ангина) могут быть обусловлены экстра — и инт-равазальными причинами, вызывающими ишемию органов брюшной полости. Клинические проявления представлены триадой симптомов: приступообразные ангинозные боли в животе, развивающиеся после приема пищи на высоте пищеварения; дисфункция кишечника; прогрессирующее похудание. Боли обусловлены несоответствием уровня поступления кислорода метаболическим потребностям и усилением перистальтики кишечника в ответ на кислородное голодание. Диагностика основывается на данных аортографии или селективной ангиографии верхней брыжеечной артерии. Лечение — реконструктивная операция, направленная на восстановление нормального кровотока в пораженных сосудах и аорте. Успехи ангиохирур-гии позволили снизить летальность при этих операциях до 0.

— Опишите полипы и полипоз толстого кишечника.

Общепринятой теории этиологии полипов нет, распространена воспалительная теория и эмбриональная. Различают воспалительные полипы (ложные, возникающие в ответ на острое воспаление), гиперпластические (не имеют большого клинического значения), гамартомные (юношеские), аденоматозные (тубудярные, ворсинчатые, трубчато-ворсинчатые) — предра-ковое заболевание. Около 95% случаев колоректального рака возникает из полипов в сроки от 5 до 15 лет. Лечение полипов — эндоскопическое удаление. При распространенном полипозе показана резекция кишечника, объем которой определяется онкологическими требованиями.

— Какие существуют синдромы полипоза?

Диффузный семейный полипоз — аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аде-номатозных полипов в ободочной и прямой кишке. После 40 лет у 100% больных развивается рак. Лечение семейного поли-

поза хирургическое — субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза, проктоколэкто-мия, колэктомия с брюшно-анальной резекцией Прямой кишки.

Синдром Горднера — полипозу ободочной и прямой кишок (полипы могут встречаться при этом и в желудке, и в тонкой кишке) сопутствуют следующие симптомы: остеомы нижней челюсти и черепа, кисты, опухоли мягких тканей, десмоиды брюшной стенки, аномалии зубов, периампулярный рак и рак щитовидной железы. Лечение оперативное.

Синдром Пейтца—Егерса — гамартомный полипоз всего ЖКТ. Лечение — удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами.

Синдром Тюрко — семейный полипоз в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС. — Опишите дивертикулез толстой кишки.

Дивертикул — выпячивание серозной, подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки. Дивертикулез встречается у 50% лиц старше 60 лет. Клиническая картина в основном обусловлена развитием осложнений — перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость, внутренние свищи. Традиционно ирригоско-пию считают наиболее ценным исследованием для диагностики дивертикулеза, как в остром, так и в холодном периоде заболевания. КТ более предпочтительный метод диагностики, применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. Эндоскопия оказывает неоценимую помощь в подтверждении диагноза, особенно при дифференциальной диагностике.

Лечение неосложненного дивертикулеза консервативное: диета, богатая клетчаткой, спазмолитические и противовоспалительные средства, регуляция стула. Показания к хирургическому лечению возникают при осложненном дивертикулезе. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от характера осложнений и распространенности процесса, изменений со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления и перитонита: резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза (возможно с выведением проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты), операция типа Гар-тмана.

— Молодую женщину беспокоят схваткообразные боли в левой подвздошной области, диарея с кровью, тенезмы. При колоноскошш: гиперемия слизистой, зернистость н кровоточивость при механическом воздействии. Какой диагноз наиболее вероятен?

У больной язвенный колит — хроническое рецидивирующее заболевание, первоначально поражающее прямую и нисходящую ободочную кишку. Этиология неизвестна. Лечение обычно консервативное: сульфазалазин внутрь, лечебные микроклизмы, стероидные гормоны. Операция показана при подозрении на малигнизацию (по данным биопсии) — резекция прямой и нисходящей ободочной кишки с сохранением сфинктера.

— Опишите диагностику и лечение острого аппендицита.

Это самая частая патология органов брюшной полости, требующая хирургического лечения. Заболеваемость составляет 4— 5 человек на 1000 населения. До 20—50% больных хирургических стационаров составляют лица, страдающие этим заболеванием. Основная причина развития острого аппендицита — об-турация просвета червеобразного отростка каловыми камнями или инородными телами.

При классической клинической картине боли начинаются в эпигастральной области (симптом Кохера) и постепенно в течение 1—12 часов смещаются в правую подвздошную область, появляется тошнота с однократной рвотой, задержка стула. Рвота, предшествующая появлению болей, ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. Локализация болей в животе в конечном счете зависит от локализации червеобразного отростка (обычная, тазовая, ретроцекальная). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и раздражение брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания. Постановку диагноза облегчают характерные симптомы: Ровзин-га, Образцова, Воскресенского, Раздольского и др. (в литературе описано более 120 симптомов). В анализах крови отмечают умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Специальные методы исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, лапароскопия) производят при сомнении в диагнозе.

В настоящее время применяют открытую и лапароскопичес-кую аппендэктомию. При открытой аппендэктомии применяют косой переменный доступ по Волковичу—Дьяконову, продольный — Ленандера, поперечный — Шпренгеля. Нижняя сре-

динная лапаротомия показана при распространенном перитоните или выраженных технических трудностях. Возможно ан-теградное и ретроградное удаление отростка, культя обрабатывается погружным или лигатурным способом.

— Какие способы позволяют расширить доступ Волковича—Дьяконова?

По Богуславскому — рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота.

По Богоявленскому — рассечение в медиальную сторону обоих листков влагалища правой прямой мышцы живота перпендикулярно к средней линии тела, сама мышца отводится медиально.

По Колесову — то же самое, но правая прямая мышца пересекается.

По Кристеди — создание дополнительного “окна” в мышцах выше или ниже предыдущего.

— Как завершить операцию при остром аппендиците?

Прежде всего проводят санацию брюшной полости и контролируют гемостаз. Тупфером высушивают перитонеальньш экссудат в подвздошной ямке, в правом боковом канале, в малом тазу. Эта манипуляция более эффективно и бережно выполняется при лапароскопической аппендэктомии. Дренажи необходимы во всех случаях, кроме операций при неосложненном аппендиците без выпота в брюшной полости. Показаниями к дренированию брюшной полости являются: наличие серозного экссудата (устанавливают микроирригатор для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков); осложнение гнойным перитонитом; неуверенность в надежности гемо-стаза (тугая тампонада ложа отростка широким марлевым тампоном). При разлитом перитоните показана санация брюшной полости с последующим ее дренированием. При запущенном гнойно-фибринозном или каловом перитоните после санации операцию завершают лапаростомией (возможно вшивание “змейки”).

Некоторые хирурги для снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений рекомендуют до операции введение антибиотиков широкого спектра действия. При неосложненных формах острого аппендицита антибиотики не вводят, при перфорации отростка показана антибиотикотерапия в течение 5—7 дней, при гнойном перитоните антибиотики вводят не менее 7-10 дне!.

— Какие осложнения возможны при остром аппендиците?

Аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гнойный перитонит, септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

— Какие осложнения возможны после аппендэктомии?

Перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка; абсцессы и гнойники брюшной полости чаще вследствие перитонита; кишечные свищи; кровотечение, как в зоне операции, так и в брюшную полость; острая послеоперационная кишечная непроходимость; раневые осложнения (нагноение раны, эвентерация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ). Причинами развития свищей слепой кишки после аппендэктомии являются масштабы воспалительных и деструктивных изменений в отростке, диагностические и технические ошибки, ошибки ведения послеоперационного периода.

Хирургия кишечника

Передняя резекция прямой кишки с формированием компрессионного анастомоза

Мобилизация сигмовидной и прямой кишок выполняется таким же образом, как описано в предыдущем разделе. На проксимальный конец сигмовидной кишки накладывается кисетный шов и временно не затягивается. На прямую кишку на 5 см ниже опухоли помещается Г-образный зажим, дистальнее последнего накладывается кисетный шов. Через анальный канал промывается просвет кишки, затем между зажимом и кисетом пересекается стенка, и операционный препарат удаляется. Через задний проход в кишку вводится сшивающий аппа.

22 Февраля 2014 2922

Передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза двойным механическим швом. Операция Гартмана

Более удобным является использование техники «тройного прошивания», что исключает наложение кисетных швов на культю сигмовидной и прямой кишок и обеспечивает необходимую адаптацию сшиваемых участков. Для этой цели применяются линейные и циркулярные аппараты, накладывающие двухрядный скрепочный шов.

22 Февраля 2014 2530

Передняя резекция прямой кишки с наложением однорядного ручного шва

После перевязки и пересечения магистральных сосудов производится типичная мобилизация левых отделов ободочной кишки. Расправляется брыжейка, и сигмовидная кишка пересекается выше опухоли на расстоянии не менее 10 см после прошивания сшивающими аппаратами. Дистальная культя погружается в кисетный шов, проксимальная в резиновом контейнере укладывается в левый боковой канал.

22 Февраля 2014 2475

Низкая передняя резекция прямой кишки с анастомозом конец в конец

У подавляющего большинства больных верхнеампулярным раком возможно выполнить резекцию прямой кишки с формированием коло-ректального анастомоза. Нередко это оперативное вмешательство называют чрезбрюшинной или внутрибрюшинной резекцией, но наибольшее распространение в мировой литературе получило название «передняя резекция».

22 Февраля 2014 10562

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой на передней брюшной стенке

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке выполняется в том случае, если невозможно осуществить низведение ободочной кишки по какой-либо причине. Чаще всего это бывает короткая брыжейка сигмовидной кишки, тяжелые сопутствующие заболевания, избыточная масса тела, что заставляет сузить объем хирургического вмешательства.

22 Февраля 2014 2654

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением оболочной, формированием тоастокишечного резервуара и колоанального анастомоза

Сохранение запирательного аппарата прямой кишки при выполнении операции низведения обеспечивает естественный пассаж кишечного содержимого и функцию держания. Однако, несмотря на это, функциональные результаты не всегда удовлетворяют пациента в полной мере из-за отсутствия ампулы прямой кишки, обеспечивающей резервуарную функцию. Иногда это приводит к развитию явлений дискомфорта, выражающихся в многократном, длительном опорожнении низведенной кишки или императивных позывах на дефекацию. В связи.

22 Февраля 2014 4400

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением оболочной

При выполнении брюшно-анальной резекции ключевыми этапами являются: перевязка сосудов, мобилизация и подготовка ободочной кишки для низведения, формирование колоанального анастомоза, дренирование полости таза. После пересечения и перевязки магистральных сосудов очень важным является адекватное расправление брыжейки для низведения

22 Февраля 2014 1830

Трансанальное эндомикрохирургическое удаление опухоли

Трансанальное эндохирургическое удаление, как правило, выполняется под перидуральной анестезией, при необходимости с внутривенным потенциированием

22 Февраля 2014 2659

Секторальная резекция прямой кишки и анального жома

При секторальной резекции удаляется примерно 1/3 стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с анальным жомом. Выполняется эта операция при начальных формах рака, локализующихся выше зубчатой линии (рис. 102). Положение больного на операционном столе аналогично, как и при промежностной операции. Под эндотрахеальным наркозом или сакральной анестезией производится дивульсия анального сфинктера, рассекается кожа и подкожная клетчатка, отступя на 2—3 см от края ануса.

22 Февраля 2014 1837

Трансанальная резекция прямой кишки с мезоректумэктомией и формированием ректоанального анастомоза

Техника трансанальной резекции дистальных отделов прямой кишки заключается в следующем: в положении больного для промежностной операции под эндотрахеальным наркозом захватываются и растягиваются в стороны края анального канала. Выше зубчатой линии производится циркулярный разрез слизистой оболочки прямой кишки. Последняя отсепаровывается кверху на протяжении 1—1,5 см и перевязывается, закрывая тем самым просвет кишки.

22 Февраля 2014 3090

Лимфодиссекция в хирургии рака прямой кишки

Еще в начале прошлого века была высказана мысль о необходимости удаления отводящих лимфатических путей при выполнении операций по поводу рака прямой кишки (Miles W. 1908; Брайцев В. Р. 1910). В тот период времени особого распространения это вмешательство не получило.

22 Февраля 2014 3249

Проктэктомия с сохранением подкожной порции наружного сфинктера и моделированием неоректум и неосфинктера

Клинико-морфологические исследования, проведенные в ГНЦ колопроктологии, показали, что при низкой локализации опухоли (на расстоянии 0,5—1,0 см выше зубчатой линии) можно выполнить восстановительную операцию с удалением внутреннего сфинктера, а при расположении нижнего полюса аденокарциномы на уровне зубчатой линии возможно сохранить подкожную порцию наружного сфинктера.

22 Февраля 2014 1218

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя и формированием толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом

Для решения проблемы, связанной с утратой ампулы прямой кишки и внутреннего сфинктера, возможна реконструкция удаленных анатомических структур путем создания «неоректум» с формированием С-образного толстокишечного резервуара и «неосфинктера» из гладкомышечного слоя дистального отдела низведенной кишки.

22 Февраля 2014 5003

Эвисцерация таза с использованием различных пластических конструкций с целью восстановления естественного пассажа мочи и кишечного содержимого

Клинический опыт показал, что у большинства больных с местно-распространенным раком прямой кишки с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря его сфинктер и запирательный аппарат толстой кишки остаются интактными. В связи с этим существует возможность их сохранения, и, наряду с тотальной эвисцерацией, определилось понятие инфралеваторная и супралеваторная эвисцерация таза.

22 Февраля 2014 1018

Тотальная эвисцерация таза

При прорастании опухоли в заднюю стенку мочевого пузыря в области треугольника, что возможно у мужчин или у женщин, ранее перенесших гистерэктомию, стандартом хирургического лечения является тотальная эвисцерация таза, при которой неизбежно формирование коло — и уретеростомы на передней брюшной стенке (Brunschwig А. 1948).

22 Февраля 2014 1828

Из заболеваний органов брюшной полости, подлежащих хирургическому лечению, упомянем еще о некоторых доброка­чественных и злокачественных опухолях. Картина болезни при опухолях бывает различной в зависимости от того, захва­тывают они кишечник или нет. В последнем случае заболева­ние протекает под видом хронической непроходимости (чередо­вание запоров с поносами и сильные боли, сопровождающиеся усиленной перистальтикой), причем после прохождения содер­жимого через суженное место боли успокаиваются. Иногда по­являются приступы настоящей кишечной непроходимости. Для проверки проходимости кишечника прибегают к рентгеновскому просвечиванию и рентгенографии. Больному за двое суток до операции дают слабительное и после его действия, за 18 — 24 часа до просвечивания, кашу с барием. По прохождению каши через кишечник судят о наличии на его протяжении сужений. Подго­товку больного к операции на кишечнике проводят так же, как к операции геморроя (см. ниже), с той только разницей, что на — стойку опия дают лишь при поражении толстых кишок. К опе­рации приготовляют все, что нужно при резекции кишок.

Послеоперационное ведение больных различно, в зависимости от того, был ли вскрыт во время операции просвет кишечника или нет. В первом случае уход за больными такой же, как после резекции кишки, во втором же в большинстве случаев, как при операции хронического аппендицита. Ввиду сложности применяемых при лапаротомии вмешательств в брюшной по­лости и разнообразия заболеваний сестра должна получить от оперировавшего врача точные указания, как вести боль­ного.

Кишечная непроходимость (ileus)

Кишечная непроходимость, или илеус — это симптомокомплекс, появляющийся при оста­новке движения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту. Яркость картины и тяжесть этого симптомокомплекса нередко отодвигают на второй план основное заболевание, вызвавшее его.

Этиология. Передвижение по кишечнику его содержи­мого может прекратиться в результате многих причин как при механическом затрудне­нии движения содержи­мого (механический илеус), так и при рас­стройстве иннервации кишечника с наруше­нием его двигательной функции (динамиче­ский илеус).

Хирургическому ле­чению подлежат лишь механические расстройства проходимости кишечника. Сюда относится сдавление кишечной петли какой-либо опухолью, воспалительным процессом, Рубцовым тя­жом, закрытие просвета кишки опухолями (например, рак кишки) и т. д. Практически большое значение имеет еще перекручивание кишечной петли (рис. 275) или образование из кишечных петель узлов (рис. 276), внутреннее ущемление ки­шечной петли, например, какими-либо спайками в брюш­ной полости (рис. 277) и внедрение участка ки­шечной петли в соседний (инвагинация, табл. XI).

Хирургия кишечника

Патологическая анатомия. При сдавлении ки­шечной петли, особенно вместе с брыжейкой (странгуляционный илеус), в ней происходят характерные изме­нения. Ввиду расстройства кровообращения и прежде всего — затруднения оттока венозной крови появляются кровоизлияния в стенке, нарушается питание кишечной петли; в просвет кишки через ее сосуды выходит жидкость, накапливающаяся в просвете кишечника, мышцы кишки парализуются, ускоряется разложе­ние кишечного содержимого, нарушается всасывание, причем вследствие образования газов кишка нередко раздувается до больших размеров. При дальней­шем нарушении питания кишечной стенки через нее в брюшную по­лость начинает проходить жидкость вместе с бактериями, наблюдается полное или частичное омертвение петли и общий перитонит.

При закупорке кишечника, на­пример опухолью (обтурационный илеус), патологоанатомические изменения наступают позже. Они состоят первоначально в гипертрофии стенки кишки вы­ше препятствия, усилении пери­стальтики, а при прогрессировании сужения в атонии и растяжении кишки, что может дать ее изъязвление, некроз и перфорацию с последующим перитонитом.

При кишечной непроходимости еще до полного развития мест­ных изменений кишечной петли наступает тяжелая общая инток­сикация (отравление) организма продуктами распада кишечного содержимого, дающая тяжелые изменения во всем организме, дегенерацию внутренних паренхиматозных органов. Интоксика­ция наиболее резко выражена при странгуляционной форме ки­шечной непроходимости; она наступает тем быстрее, чем выше по тракту кишечника имеется непроходимость. Причина интокси­кации и быстро наступающей смерти при кишечной непроходи­мости не вполне ясна. Имеет значение обезвоживание организма, интоксикация из кишечника, раздражение нервов брыжейки, изменение кровенаполнения органов брюшной полости, обед­нение организма солями хлористого натрия и ряд других причин.

Хирургия кишечника

Симптомы. Странгуляционная кишечная непроходимость начинается с резких болей по всему животу, тошноты и рвоты. В дальнейшем боли усиливаются. Перестают отходить газы и ис­пражнения, лицо бледнеет, пульс резко учащается, нередко появляется цианоз. При осмотре живота отмечается резкое взду­тие; при постукивании живот звучит, как барабан, стенки живота напряжены, но значительной болезненности при дотрагивании нет. Печеночная тупость уменьшена ввиду того, что кишечник оттесняет печень вверх и поднимает диафрагму; при постуки­вании по брюшной стенке слышен шум плеска. Температура, как правило, в начальной стадии илеуса не повышена.

При обтурационном (закупоривающем просвет) илеусе кар­тина кишечной непроходимости развивается менее бурно и быстро. Как и при странгуляционном илеусе, имеется задержка испраж­нений и газов; вначале отмечается усиленная перистальтика кишечных петель, сопровождающаяся схваткообразными болями. Перистальтика видна на глаз через брюшные покровы. Рвота появляется при этой форме только в более поздние моменты и рвотные массы часто имеют каловый запах. Явления интокси­кации возникают значительно позднее. При рентгенологическом

Исследовании путем введения бария в клизме определяется остановка контраст­ной массы в области опухоли (рис 278). При даче бария через рот он задержи­вается над опухолью или дает дефект наполнения.

Несколько отличную картину имеет инвагинация, чаще наблюдаемая у детей (табл. XI).

Инвагинация наиболее важный в детском возрасте, особенно у грудных детей, вид кишечной непроходимости. Наиболее часта инвагинация тонкой киш­ки в слепую. Инвагинация может про­текать остро и хронически. Признаки ее следующие: появление у ребенка коликообразных болей, рвоты, задержка сту­ла и газов. У маленьких детей боли вызывают крик, плач, беспо­койство; ребенок бледнеет, покрывается холодным потом, иногда отмечается большой упадок сил. Такие приступы повторяются после небольших перерывов; иногда отходят газы и испражне­ния. Характерно для инвагинации отхождение через задний проход кровянистой слизи (не следует смешивать с кровавым поносом при дизентерии, при которой в большинстве случаев в начале болезни в противоположность инвагинации наблюдается повышенная температура). Живот на ощупь мягкий, иногда соответственно месту инвагинации (в правой подвздошной об­ласти) прощупывается колбасообразная опухоль, чувствитель­ная при надавливании.

Больного ребенка направляют на неотложную операцию, при этом чем раньше она будет произведена, тем лучше пред­сказание, и, наоборот, чем позже предпринимается операция, тем худшие результаты она дает.

Хирургия кишечника

Динамический илеус (спастический или паралитический) обычно протекает менее бурно; при паралитическом илеусе в анамнезе отмечаются как причины воспалительные процессы в брюшной полости, травмы, рефлек­торные влияния и т. д. Боли выражены обычно слабее, рвота нередко отсутствует, непроходимость неполная; отмечается об­щий метеоризм, причем некоторый результат дают высокие клизмы.

Лечение. Первая мера, предпринимаемая при кишечной непроходимости, повторные высокие и сифонные клизмы, под­кожная инъекция атропина. В случае безуспешности этих меро­приятий необходима операция.

Хирургия кишечника

При функциональной кишечной непроходимости оперативное вмешательство обычно не показано, а применяется новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

При илеусе, как и при всяком остром заболевании брюшной полости, до установления диагноза или показания к операции применять наркотики (пантопон, морфин) недопустимо, так как они затемняют картину болезни. Серьезной ошибкой является применение слабительных, которые резко ухудшают состояние больного и исход операции. Высокие клизмы имеют громадное значение как для диагностики, так и для лечения кишечной не­проходимости. Ставят их следующим образом. Кровать или стол накрывают клеенкой. Больного кладут на левый бок или на спину на подкладное судно и осторожно вводят ему в задний проход мягкий резиновый наконечник на глубину не менее 8 10 см, внимательно следя, чтобы он не согнулся в ампуле прямой кишки. Вводят воду медленно, подняв кружку не более чем на 1 м выше больного. Вода должна быть тепловатая. После удаления трубки больного кладут, а иногда и сажают на судно. Свободное вхождение одной и тем более двух кружек воды сви­детельствует, что в толстых кишках проходимость не нарушена. Если при клизме входит только небольшое количество жидкости и тотчас без газов выделяется чистая вода, это указывает на непро­ходимость толстого кишечника и, в частности, на препятствие в сигмовидной кишке. Если отходят газы, а также мутная, содер­жащая кусочки кала вода и больной чувствует облегчение, клизму приходится повторять несколько раз. При неполной об — турационной непроходимости иногда удается добиться успе­ха и вывести больного из состояния илеуса если не непосред­ственно после клизмы, то спустя некоторое время (полча­са час).

При парезе кишечника, опухолях кишок и других видах кишечной непроходимости лучший эффект дают сифонные клизмы. Для сифонной клизмы применяют резиновые трубки длиной до 2 м (желудочный зонд, соединенный с дренажной трубкой, на которую надета воронка). Больной лежит на спине или на левом боку на процедурном столе или каталке. Обильно смазав конец резиновой трубки вазелином, вводят его в прямую кишку. Наливают в воронку воду комнатной температуры и подни­мают ее на 1 — 2 м над больным. При поступлении воды в кишку трубку продвигают на глубину до 50 — 80 см.

Когда почти вся вода перейдет в кишечник, воронку опускают быстро вниз и ждут, пока вода вместе с содержимым кишечника не наполнит воронку. Если вода остается чистой, то поднимают воронку вновь вверх и повторяют ту же процедуру. При опу­скании воронки вниз не надо сливать воду, пока воронка не наполнится полностью. Таким образом учитывают, выделилась ли вся вода, введенная в кишечник.

При наличии в воде примеси кала ее сливают и наливают чи­стую. Нельзя полностью сливать воду из воронки, чтобы при на­ливании воды вновь не вводить в кишечник воздух, так как будет не ясно, выделяются ли пузырьки газа или пузырьки загнан­ного внутрь воздуха.

При низко расположенном препятствии или при скручи­вании резиновой трубки в кишке вода не удерживается и идет мимо трубки.

Проверив веденным в кишку пальцем (в перчатке) правиль­ность стояния трубки, продолжают проведение сифонной клизмы.

Сифонную клизму можно считать эффективной, если выде­ляются газы и в промывных водах содержится разжиженный кал.

Чтобы добиться положительного результата при примене­нии сифонных клизм, иногда приходится проводить ее в течение 1-1 1/2 часов, сменив не одно ведро воды. При удачном проведе­нии сифонной клизмы больной получает облегчение, а иногда и полное выздоровление.

Не следует терять слишком много времени на консервативные мероприятия, так как каждый упущенный час ухудшает усло­вия операции. Если клизмы не дают результата, особенно если вода вообще не входит и быстро извергается назад, необходимо возможно скорее применить оперативное лечение.

В зависимости от причин непроходимости операции могут быть очень разнообразны. Кроме простого раскручивания ки­шок (рис. 279) и рассечения спаек, иногда применяется наложе­ние соустья между кишками, чтобы обойти место сужения; при омертвении кишечной петли ее удаляют (резекция).

Хирургия кишечника

Хирургия кишечника

В случае резекции (рис. 280, а) перевязывают лигатурами брыжейку кишки, кишку пересекают и удаляют. После этого оба конца пересеченной петли можно соединить конец в конец (рис. 280, б, в, г, д) или зашить наглухо, а между кишечными

Петлями наложить соустье (соединение бок в бок) (рис. 281) или один конец может быть зашит, а другой вшит в боковую стен­ку ближайшей петли (соединение конец в — бок).

Наконец, в некоторых случаях для отвердения кишечного содержимого накладывают так называемый противоестествен­ный задний проход, т. е. два пересеченных конца кишки (чаще сигмовидной) вшивают в брюшную стенку, причем испражнения выделяются в повязку. Иногда применяют наложение кало­вого свища, при котором в стенке кишки делают отверстие, подшиваемое к отверстию брюшной раны. При этом содержимое кишок может идти обычным путем по кишечному тракту, а ча­стично выделяться в повязку.

Хирургия кишечника

Уход. Подготовка больного к операции состоит в бритье операционного поля, назначении клизм и в случае надобности сердечных средств и вливаний.

Особенно важно ввести больному как до операции, так и после нее большие количества хлористого натрия. Хлористый натрий вводят подкожно с физиологическим раствором.

Перед операцией кишечной непроходимости иногда необхо­димо промывание желудка.

Больные после операции по поводу кишечной непроходимо­сти нередко находятся в тяжелом состоянии вследствие интоксикации. Первое время отмечается парез кишок и желудка, выз­ванный как самой болезнью, так и операцией. Все это заставляет быть особенно внимательным при уходе за такими больными. Помимо общих мероприятий, применяют сифонные клизмы, чтобы добиться отхождения газов. После резекции тонкой кишки с клизмами надо быть осторожным; их назначают лишь в случае крайней необходимости, причем вводят не более 100 — 200 мл жидкости и следят за тем, чтобы вода выделилась полностью. После резекции толстой кишки (сигмовидной и других) клизмы противопоказаны, так как введение значительного количества воды способствует расхождению кишечных швов и вода попадает в брюшную полость. Наилучшим средством, вызываю­щим кишечную перистальтику, является внутривенное введе­ние 10% раствора поваренной соли (20 — 30 мл 3 раза в день в течение ближайших 2 — 3 дней после операции). Кроме того, подкожное введение эзерина (Sol. Eserini 1:1000 1,0). Не надо забывать также делать при парезе кишок промывание желудка, в котором всегда скопляется большое количество жидкости.

Для более быстрого выведения ядов, всасывающихся из кишечника, вливают большие количества (1000 — 2000 за сутки) физиологического раствора подкожно или капельным путем внутривенно и поддерживают сердечную деятельность (камфара, кофеин).

Все эти меры устраняют парез кишок, который сам по себе, даже после устранения механического препятствия по ходу кишечного тракта, опасен, так как вызывает интоксикацию, способствует нарушению кишечного барьера, переходу микроб­ной флоры на брюшину и развитию перитонита.

Хирургия кишечника

Кишечные свищи (fistula intestinal is)

К очень тяжелым страданиям, требующим тщательного ухода, относятся кишеч­ные свищи (рис. 282). Возникают они чаще всего при ущемле­нии или ранении кишки. Иногда во время операции наклады­вают противоестественный задний проход (рис. 283). Это пред­принимают в тех случаях, когда надо дать выход кишечному содержимому (операция по поводу рака кишечника, прямой киш­ки и т. д.). Когда необходимо предотвратить загрязнение содер­жимым кишечника в процессе операции, такие свищи наклады­вают заранее.

Последующий уход за больными с противоестественным зад­ним проходом такой же, как и вообще при каловых свищах после повреждения или ущемления кишки. При перевязках, чтобы пре­дупредить появление экземы, тщательно защищают кожу, окру­жающую свищ, от возможного раздражения ее кишечным содер­жимым. Для этого на кожу накладывают мазевую повязку, примочки из буровской жидкости, наконец, открыто ведут свищ, т. е. кладут больного под каркас, дают ему кусочек ваты и лоток и обучают его вытирать ватой выделяющееся из свища содер­жимое.

Хирургия кишечника

Чем выше расположен свищ по кишечному тракту, тем боль­шее раздражение кожи он вызывает, так как содержимое верхних отрезков кишечника обладает переваривающим дейст­вием ввиду наличия в нем кишечных соков (желчь, трипсин).

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: