Аневризмы аорты хирургическое лечение | Медик тут!

Пациенты с аневризмой аорты — категория больных, постоянно наблюдающаяся у кардиолога. Аневризмой сосуда называется полость, образованная из сосудистой стенки. Аналогичные изменения могут возникнуть в любой артерии, но чаще всего они поражают аорту, самый крупный сосуд в организме. У взрослого человека диаметр восходящего отдела — 3 см, нисходящего — 2,5 см, брюшного — 2 см. Об аневризме говорят, если диаметр сосуда увеличился в два и более раз.

Аневризма аорты может быть основным заболеванием или сопутствующим в зависимости от степени опасности.

Разновидности аортальных аневризм

• истинные — образованные в результате выпячивания измененного сосуда чаще при сифилисе и атеросклерозе;
• ложные с нарушением целостности стенки — образуется из гематомы (скопления свернувшейся крови), возникают как последствия травм, оперативного вмешательства;
• расслаивающиеся — связаны с разрывом внутренней оболочки и проникновением крови между средним и наружным слоями, образуется новое русло, по которому кровь доходит вниз до брюшного отдела.

Могут быть единичными и множественными.

Подробная классификация аневризм аорты зависит от причин возникновения, формы образования, локализации.

Изучены следующие причины аневризмы аорты:

• врожденные, связанные с недостаточностью развития стенки, отсутствием необходимого количества эластина, коллагена, отвечающих за ее плотность и растяжение;
• приобретенные — формируются при развитии сифилитической, грибковой, послеоперационной инфекции, выраженного атеросклеротического процесса, в послеоперационном периоде в связи с дефектами шовного материала, искусственных клапанов.

а) начальная стадия аневризмы; б) сформирован мешок; в) ложная аневризма; г) расслоение

Один из неясных вариантов развития связан с некрозом стенки, вызванным медикаментами.

По форме различают:

• мешковидные выпячивания (встречаются наиболее часто, около 60%);
• веретенообразные (30%), не всегда можно отличить от возрастного склеротического расширения.

В зависимости от расположения принято выделять:

• аневризму грудного отдела аорты (восходящего, дуги, нисходящего отдела) — 2/3 всех случаев;
• брюшной локализации — приблизительно 37%;
• комбинированную (торакоабдоминальную).

Аневризма грудного отдела аорты часто сочетается с другой сердечной патологией (пороки сердца и сосудов).

Аневризма восходящего отдела аорты чаще всего является следствием сифилиса (95% случаев), медленно текущего сепсиса. Брюшной отдел и торакоабдоминальное расположение аневризмы аорты преимущественно вызываются атеросклерозом, сифилис играет роль только в 5 – 6% случаев.

Поражения брюшной части подразделяют на:

• аневризмы инфраренального отдела аорты — сосуды расположены ниже отхождения почечных артерий (95% от всех);
• супраренальные — лежат выше устья почечных артерий.

Факторами риска считаются: гипертоническая болезнь, курение, пожилой возраст, алкоголизм, мужской пол.

Как происходит формирование аневризм?

Кроме поражения стенки сосуда, имеют значение механическое давление и направление кровяного потока. Здоровая аорта способна выдержать резкое повышения артериального давления при гипертоническом кризе. Но при истончении стенки выброс крови способствует ее выпячиванию. В образовавшемся мешке изменяется направление потока, он заходит в расширенную полость и кружит внутри, еще более ухудшая ситуацию.

Осложнения

Главными осложнениями, при которых аневризма аорты может привести к летальному исходу, считаются надрыв, расслоение или полный разрыв аневризмы аорты.

Наиболее тонкое место располагается в начальных отделах восходящей дуги над клапанами. Аневризма восходящей аорты приводит к нарушению целостности в поперечном направлении. В итоге наступает тампонада сердца и внезапная смерть. Кровь изливается в плевральную или брюшную полости, образует гематому с последующим нагноением (флегмоной).

Другим серьезным осложнением является образование тромбов в пристеночном мешке, где скорость кровотока замедляется, что способствует склеиванию тромбоцитарной массы. Тромбы отрываются и попадают в мозговые сосуды, в артерии нижних конечностей, в почки, нарушают функционирование этих органов.

Клинические проявления

Аневризма аорты проявляется симптомами, в зависимости от локализации.

При поражении грудного отдела ранними признаками заболевания являются жалобы на невралгические боли, вызванные сдавлением нервов или их вовлечением в воспалительно-спаечный процесс вокруг аневризмы, симптом похож на загрудинную стенокардию, но носит не приступообразный, а постоянный характер.

Также можете почитать:

При локализации в нисходящей аорте наблюдается иррадиация назад в левую лопатку и межлопаточную область. При этом повреждаются и разрушаются позвонки, нервные корешки и спинной мозг. Нарушается двигательная функция конечностей. Редко встречаются признаки непроходимости пищевода (трудности при глотании, мучительная икота).

Аневризма дуги аорты сифилитического происхождения характеризуется сильными ночными болями. Поражение возвратного нерва ведет к изменению тембра голоса на низкий, грубый, иногда беззвучный.

Раздражение волокон блуждающего нерва вызывает сухой приступообразный «коклюшный» кашель, приступы удушья.

Действие на симпатический нерв, иннервирующий глаза, приводит к опущению века, сужению зрачка и западению глазного яблока.

Сдавление верхней полой вены вызывает посинение верхних отделов туловища, отечность лица, шеи.

При аневризме брюшного отдела появляются симптомы со стороны органов живота или выраженные неврологические боли в пояснице, крестце. Больные жалуются на боли в животе, продолжительностью от нескольких минут до часов. Появляются после обеда или ночью. Часто повторяются, отдают в наружные половые органы. Беспокоит вздутие живота, запоры. Давление на желудок, кишечник вызывает клиническую картину непроходимости: рвоту, болевой синдром. Нарушается функция почек. Повреждение нижних отделов позвоночника и спинного мозга характеризуется сильными невралгиями, параличом ног.

Проявления расслаивающейся аорты начинаются остро с режущей боли после небольшого физического усилия, отдающей в плечо, межлопаточную область, в живот, ноги. В старческом возрасте возможен безболевой вариант, когда преобладает резкая одышка. Диагностируется шоковое состояние с потерей сознания, судорогами, падением давления.

Диагностика

Поставить диагноз бывает очень сложно, в связи с необходимостью учитывать в комплексе все симптомы поражения внутренних органов и неврологические проявления. При больших размерах аневризма грудного отдела аорты вызывает деформацию передней стенки грудной клетки. Ребра истончаются, видна пульсирующая опухоль. Подозрение на аневризму возникает у докторов при пальпации живота, прослушивании фонендоскопом различных точек над сосудами. Окончательно подтвердить диагноз можно с помощью ультразвукового и рентгеновского обследования.

Проводится УЗИ-исследование аорты

Учитывая инфекционные причины заболевания, правильное и своевременное специфическое лечение сифилиса способствует профилактике осложнений со стороны сердечнососудистой системы.

Лечить и наблюдать пациентов с аневризмой должен сосудистый хирург и кардиолог. У больных без признаков прогрессирования применяются терапевтические методы. Помочь в лечении могут народные средства.

Консервативная терапия направлена на симптомы заболевания: обезболивающие препараты, необходимость снижения свертываемости крови с помощью антикоагулянтов, витамины для укрепления сосудистой стенки, блокада нервных стволов, средства, снижающие артериальное давление, контролирующие уровень холестерина.

Применение народных средств

Средства народной медицины не могут спасти, но способны оказать поддержку организму в лечении аневризмы аорты.

Методы народных целителей направлены на укрепление сосудистой стенки. Для этого рекомендованы следующие рецепты:

• настой сухих плодов боярышника заваривается в термосе (две столовых ложки на 2 стакана кипятка), настаивать 2 – 3 часа, принимать по ½ стакана до еды;
• настой левкойного желтушника готовится также, принимать по столовой ложке 4 – 5 раз до еды;
• сбор цветов горной арники, травы зверобоя, тысячелистника в пропорции 1:4:5 залить стаканом холодной воды и настоять три часа, затем покипятить несколько минут, после остывания процедить, выпить за день в несколько приемов;
• настой травы или семян укропа (столовая ложка на 1,5 стакана кипятка) приготовить в термосе, выпить за день;
• отвар корня бузины (столовая ложка на стакан воды) проварить 15 минут, затем настоять 0,5 часа, принимать по столовой ложке трижды в день.

Схема удаления аневризмы и замены части аорты на протез

Хирургическое лечение

Операция показана больным, у которых аневризма прогрессивно увеличивается и сдавливает другие органы.

Более точные показания:

• при поражении грудного отдела, операция проводится, если размеры достигли 5,5 – 6 см в диаметре или при меньших значениях, если рост составляет 0,5 см за полгода;
• при брюшной локализации, если диаметр брюшной аорты увеличен до 4 см;
• разрыв аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. В данном случае операция — единственный способ спасти жизнь пациенту.

Суть операции: проводится удаление мешотчатого или веретенообразного образования сосуда с замещением части аорты протезом или гомотрансплантатом.

Прогноз заболевания

Прогноз весьма серьезен. Течение заболевания определяется вероятностью разрыва или тромбоэмболии. Смертельный исход может наступить внезапно. Установлено, что при диаметре аневризмы в 6 см, разрыв в половине случаев происходит в течение года. Поэтому необходимо как можно раньше решить вопрос об оперативном лечении.

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

• Рекомендация руководства медицинского учреждения
• Минимум 10 лет работы на руководящей должности
• Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
• Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
• Владение современными методами диагностики и хирургии
• Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

Похожие медицинские статьи

Аневризма аорты — причины, симптомы, хирургическое лечение

Аневризма аорты — это мешковидное выпячивание аорты. Аорта, как правилдо, делится на два отрезка: грудной (= торакальная аорта) и брюшной (= брюшная аорта). Аневризма — это патологическое расширение просвета аорты, которое может достичь больших размеров и в итоге привести к разрыву ( = руптура).

Вследствие чего возникают тяжёлые внутренние кровотечения, которые вызывают шоковое состояние и даже првиодять к смерти. Внутри не разорвавшейся аневризмы часто образуются сгустки крови ( = тромбы), приводящие к сужению сосудов верхних и нижних конечностей, а также органов брюшной полости.

Содержание статьи

Какой врач выполняет открытую операцию аневризмы брюшной аорты?

Открытую операцию аневризмы брюшной аорты выполняет специалист в области сосудистой хирургии. Операция может быть проведена исключительно в специализированных клиниках имеющих возможность предоставления максималных медицинских услуг и получившими допуск через организацию «Медицинские услуги страховых организаций в области медицины» и отвечать критериям gBA.

Когда необходимо хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты?

Под аневризмой брюшной аорты (АБА, abdominales Aortenaneurysma AAA) принято понимать патологическое расширение диаметра (около 3 см) брюшной артерии (аорты). Аневризма брюшной аорты – это наиболее распространённый и часто встречающийся вид аневризмы. Основными причинами возникновения аневризмы брюшной аорты являются наследственная предрасположенность и атеросклероз, а также данное заболевание встречается часто у мужчин старше 65-и лет.

Нередко аневризма брюшной аорты протекает бессимптомно – это занчит, что пациент годами, а может и на протеяжении всей жизни не ощущает никаких признаков заболевания. При этом основная опасность состоит в том, что аневризма брюшной аорты может внезапно (без всяких видимых причин и предшествующих симптомов) разорваться и вызвать смертельное для жизни кровотечение. Риск разрыва прямо коррелирует с исходным диаметром аневризмы и скоростью её увеличения. При аневризме брюшной аорты диаметром менее 5 см риск разрыва составляет менее 3% в год, при диаметре более 5 см. риск разрыва увеличевается на 50% в ближайшие два года.

Исходя из выше изложенного, при аневризме брюшной аорты диаметром в 5 см. (у женщин 4,5 см.) необходимо оперативное лечение, при БАА диаметром между 4 см. и 5 см. также может быть применено хирургическое вмешательство. Принятие решения о необходимости проведения операции аневризмы брюшной аорты, также зависит от других факторов. Если речь не идёт о чрезвычайном случае при котором необходимо проведение неотложного хирургического вмешательства, а есть возможность выбора, то прежде чем принять решение о проведении хирургического лечения проводится тщательный анализ факторов риска разрыва аневризмы брюшной аорты и факторов риска хирургического вмешательства.

Например, для молодых пациентов и пациентов с минимальным количеством сопутсвтующих заболеваний рекомедуется проведение оперативного лечения, в то время как пожилым пациентам с сопутсвующими заболеваниями скорее всего будет рекомедована выжидательная тактика, что означает частые обследования с целью выявления каких-либо изменений в размерах аневризмы. Проведение открытой операции у пациентов второй группы связано с повышенным риском возникновения осложнений. Возможно, что в данном случае может быть применён метод эндоваскулярного вмешательства. В любом случае, любой вид оперативного вмешательства при лечении аневризмы брюшной аорты не исключает факторов риска.

Абсолютным показателем к операции аневризмы брюшной аорты является быстрое увеличение аневризмы (>4 мм в год) и признаки её разрыва. В случае разрыва аневризмы, необходимо безотлагательное хирургическое вмешательство.

Чаще всего аневризмы брюшной аорты (бессимптомная аневризма брюшной аорты) обнаруживаются случайно, во время какой-либо процедуры исследования больного, например, при ультразвуковом исследовании, КТ, МРТ и т. д. Симптомами указывающими на аневризму брюшной аорты могут быть: сильная внезапная боль в животе, в боку или в нижней части спины. Смещение аневризмой других органов может, привести к неправильному толкованию симптомов.

Разрыв аневризмы брюшной аорты, как правило сопровождается сильными болями в области живота, паха, бедра и промежности. Синдром кровопотери как правило, ведёт к колапсу с потерей сознания.

Процесс хирургического лечения аневризмы брюшной аорты

Операция аневризмы брюшной аорты может быть проведена, как правило, двумя разными методами: открытая операция (ОАR) и эндоваскулярное устранение аневризмы(EVAR). Проведение открытой операции аневризмы брюшной аорты, за немногими исключениями. является с технической точки зрения всегда возможным. При разрыве аневризмы брюшной аорты, открытая операция считается стандартным методом. Более новый, эндоваскулярный метод (эндопротезирование брюшной аорты) имеет ряд ограничений и можт быть выполнен только при соответсвии всех показаний, исходя из этого данная операция, в настоящий момент, возможна у небольшого количества пациентов. Врач-специалист определяет метод проведения операции, для каждого пациента индивидуально.

Продолжительность открытой операции аневризмы брюшной аорты составляет приблизительно от 2 до 3 часов. Оптимальный оперативный доступ при открытой операции – срединная лапаратомия от мочевидного отростка грудины до лобка, после чего остаётся достачочно большой шрам. После обнажения аневризмы, пережимается аорта выше и ниже аневризмы и производится разрез по передней стенки аневризмы. Затем пришивается синтетический протез между двумя относительно неизменными концами брюшной аорты выше и ниже аневризме. При этом, в зависимости от расширения аневризмы брюшной аорты, используются трубчатые протезы (в большинстве случаев) или Y-протезы. Для того чтобы избежать инфекции протеза и образование свищей в кишечнике, стенками аневризматического мешка укрывают протез и изолируют линию анастомозов от двенадцатиперстной кишки. После открытой операции, аневризма брюшной аорты удалена надёжно и безвозвратно.

После операции аневризмы брюшной аорты

После операции, пацинеты наблюдаются в отделениях интенсивной терапии. После открытой операции аневризмы брюшной аорты. период стационарного наблюдения составляет до 14 дней. Период реабелитационного становления, с возможностью возобновления трудовой деятельности, составляет минимум 4, оптимально от 6 до 10 недель. В данный период времени рекомендуются спокойные прогулки на свежем воздухе, а вот поднятие тяжестей категорически запрещается.

Минимально инвазивное вмешательство (эндопротезирование – EVAR), является гораздо более щадящей процедурой для сердца и тела, в результате чего, период реабилитаци значительно короче чем при открытой операции. Регулярные контрольные осмотры после операции аневризмы брюшной аорты необходимы и важны после любого метода проведения операции, будь то открытая операция или мало инвазивный метод эндопротезирования. Нужно заметить, что после минимально инвазивного вмешательства (EVAR), контрольные обследования несколько сложнее, чем после открытой операции.

Успехи, достигнутые в области сосудистой хирургии, дают возможность проводить радикальное лечение аневризм любого отдела аорты так как прогноз для жизни при аневризме аорты плохой (около 90% больных погибают в ближайшие 2 года), операции показаны практически всем больным, у которых поставлен диагноз аневризма аорты.

Локализация аневризмы имеет определенное значение для решения вопроса о показаниях к операции: при аневризмах брюшной аорты расположенных ниже уровня отхождения почечных артерий, и аневризмах грудной аорты показания к операции ставят более широко; при аневризмах восходящей аорты и ее дуги, а также торако-абдоминальных аневризмах показания к хирургическому вмешательству возникают главным образом при угрозе жизни больного (возможность разрыва, тромбоз, тромбоэмболии).

Абсолютными показаниями к неотложному вмешательству являются разрывы аневризмы и расслоение аорты.

Операции противопоказаны при наличии тяжелой сердечной недостаточности, при нарушении функции почек и печени.

Операции при аневризме аорты могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные вмешательства направлены на профилактику разрыва аневризмы или на устранение отдельных симптомов (боли, дисфагии и так далее). Для этой цели в полость аневризмы вводят металлическую проволоку или препараты, способные вызвать тромбоз, окутывают стенку аневризмы синтетической тканью, производят диафрагмотомию или декомпрессионную стернотомию. Паллиативные операции в наст, время практически не производятся, за исключением окутывания аневризмы аорты синтетической тканью при угрожающих разрывах в случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к выполнению радикальной операции.

Радикальное лечение заключается в резекции измененного участка аорты с последующей аллопластикой.

Все вмешательства по поводу аневризмы аорты производят под интубационным наркозом.

В зависимости от расположения аневризмы операцию производят или с применением искусственного кровообращения (аневризмы восходящей и нисходящей аорты и ее дуги), или с использованием различных методов шунтирования. При вмешательствах на дуге аорты иногда комбинируют искусственное кровообращение с обходным шунтированием для обеспечения кровоснабжения головы.

Содержание

Аневризма восходящей аорты

(рис. 1-3). Оперативный доступ — продольная стернотомия. После вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения выделяют аневризму восходящей аорты и на аорту накладывают поперечно зажим проксимальнее места отхождения ветвей брахицефального ствола.

• Операция при диффузной аневризме восходящей аорты с искусственным кровообращением и коронарной перфузией

рис. 1 — выделена аневризма (слева вверху — линия разреза)

Аневризма аорты (хирургическое лечение)

Успехи, достигнутые в области сосудистой хирургии, дают возможность проводить радикальное лечение аневризм любого отдела аорты. Так как прогноз для жизни при аневризме аорты плохой (около 90% больных погибают в ближайшие 2 года), операции показаны практически всем больным, у которых поставлен диагноз аневризма аорты.

Локализация аневризмы имеет определенное значение для решения вопроса о показаниях к операции: при аневризмах брюшной аорты, расположенных ниже уровня отхождения почечных артерий, и аневризмах грудной аорты показания к операции ставят более широко; при аневризмах восходящей аорты и ее дуги, а также торако-абдоминалъных аневризмах показания к хирургическому вмешательству возникают главным образом при угрозе жизни больного (возможность разрыва, тромбоз, тромбоэмболии).

Рис. 1. Рис 2. Рис. 3.
Рис. 1—3. Операция при диффузной аневризме восходящей аорты с искусственным кровообращением и коронарной перфузией: рис. 1 — выделена аневризма (слева вверху — линия разреза); рис. 2 — закончен дистальный анастомоз протеза и аорты, коронарная перфузия продолжается; рис. 3 — наложение проксимального анастомоза.

Рис. 4. Рис. 5. Рис. 6.
Рис.4—6. Операция при мешковидной аневризме восходящей аорты: рис. 4 — выделена аневризма с относительно узкой шейкой (слева вверху — линия разреза); рис. 5 — сжатие и иссечение аневризматического мешка; рис. 6 — ушивание шейки мешка (слева вверху — на аорту наложена манжета из синтетической ткани).

Абсолютными показаниями к неотложному вмешательству являются разрывы аневризмы и расслоение аорты.

Операции противопоказаны при наличии тяжелой сердечной недостаточности, при нарушении функции почек и печени.

Операции при аневризме аорты могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные вмешательства направлены на профилактику разрыва аневризмы или на устранение отдельных симптомов (боли, дисфагии и так далее). Для этой цели в полость аневризмы вводят металлическую проволоку или препараты, способные вызвать тромбоз, окутывают стенку аневризмы синтетической тканью, производят диафрагмотомию или декомпрессионную стернотомию. Паллиативные операции в настоящее, время практически не производятся, за исключением окутывания аневризмы аорты синтетической тканью при угрожающих разрывах в случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к выполнению радикальной операции.

Радикальное лечение заключается в резекции измененного участка аорты с последующей аллопластикой.

Все вмешательства по поводу аневризмы аорты производят под интубационным наркозом.

В зависимости от расположения аневризмы операцию производят или с применением искусственного кровообращения (аневризмы восходящей и нисходящей аорты и ее дуги), или с использованием различных методов шунтирования. При вмешательствах на дуге аорты иногда комбинируют искусственное кровообращение с обходным шунтированием для обеспечения кровоснабжения головы.

Аневризма восходящей аорты (рис. 1—3). Оперативный доступ — продольная стернотомия. После вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения выделяют аневризму восходящей аорты и на аорту накладывают поперечно зажим проксимальнее места отхождения ветвей брахицефального ствола.

При искусственном кровообращении с постепенным охлаждением крови до t° 28—30° аневризму вскрывают поперечным разрезом, в устья обеих коронарных артерий вводят специальные канюли для проведения коронарной перфузии. После этого производят резекцию самой аневризмы. Дефект аорты замещают алло-трансплантатом. Ввиду того что операция выполняется в условиях искусственного кровообращения (гепаринизированная кровь), трансплантат должен быть непроницаемым для крови.

Вначале выполняют дистальный анастомоз аорты с протезом, а затем проксимальный. На этом этапе операции в случае необходимости может быть произведена коррекция недостаточности аортальных клапанов. После наложения швов больного согревают до обычной температуры и продолжают искусственное кровообращение до того момента, когда левый желудочек оказывается в состоянии поддерживать кровообращение. Перед зашиванием операционной раны правую медиастинальную плевру широко вскрывают и устанавливают дренажи в правой плевральной полости и перикарде.

Рис. 7.
Операция при аневризме дуги аорты без искусственного кровообращения с временным шунтом. Протезирование дуги аорты и ее ветвей (I—аневризма дуги аорты, 2—4 — этапы операции).

В некоторых случаях аневризма восходящей аорты бывает мешковидной с относительно узкой шейкой. Операция в таких случаях не требует искусственного кровообращения. Накладывают пристеночно зажим на стенку аорты у основания шейки аневризмы (рис. 4—6). Последнюю отсекают, а шейку аневризмы ушивают рядом непрерывных матрацных швов с дополнительным наложением по свободному краю 8-образных швов.

В ряде случаев вместо искусственного кровообращения может быть применен временный обходной шунт из пластмассового протеза.

Аневризмадуги аорты (рис. 7, 1). Операция требует широкого доступа и обычно выполняется из левосторонней торакотомии с косым пересечением грудины и переходом на правую сторону во II — III межреберье.

На фоне искусственного кровообращения между нисходящей аортой и сонными артериями накладывают обходной шунт с помощью пластмассового бифуркационного протеза (рис. 7, 2).

Перфузия сосудов головы осуществляется ретроградным путем из нисходящей аорты. В редких случаях возможно перфузировать правую сонную артерию ретроградно через правую подключичную артерию. Далее резецируют аневризму. Дефект дуги аорты замещают протезом. Анастомоз ветвей дуги аорты с этим трансплантатом может быть выполнен как изолированно для каждого сосуда (с «превращением» левой общей сонной и подключичной артерий как бы во вторую безымянную артерию), так и с использованием общего основания для устьев всех трех брахицефальных сосудов (рис. 7, 3). После имплантации в протез ветвей брахицефального ствола выполняют сначала дистальный, а затем и проксимальный анастомозы аорты с протезом, а временный аорто-каротидный обходной шунт-протез удаляют (рис. 7, 4).

Больной все это время находится на искусственном кровообращении.

Рис. 8 Рис. 9. Рис. 10.
Рис. 8 — 10. Резекция аневризмы грудной аорты с помощью временного шунта-протеза без искусственного кровообращения (слепа вверху — схемы): рис. 8 — наложен дистальный анастомоз шунта-протеза с нисходящей аортой; рис. 9 — наложен анастомоз боковой ветви шунта-протеза между восходящей и нисходящей аортой. Производится иссечение аневризмы; рис. 10 — наложен проксимальный анастомоз с дугой аорты. Справа вверху — временный шунт снят. Левая подключичная артерия анастомозирована с протезом.

Рис. 11. Рис. 12. Рис. 13.
Рис 11 — 13 Резекция аневризмы грудной аорты под защитой искусственного кровообращения: рис. 11 — схема экстракорпоральшго шунтировамя крови с помощью насоса; рис. 12 — выделение аневризмы (слева вверху — линия разреза. справа вверху — схема аневризмы); рис. 13 — замещение дефекта нисходящей аорты протезом после удаления аневризмы (слева вверху — схема операции, справа вверху — на протез наложены остатки аневризматического мешка).

Аневризма грудной аорты. При операции требуется защита спинного мозга от ишемии, связанной с пережатием аорты. Применяют различные способы шунтирования крови: с помощью аппарата искусственного кровообращения или пластмассового протеза.

Пластмассовый шунт накладывают в обход аневризмы между участками аорты выше и ниже нее, по типу конец в бок. После наложения такого шунта производят иссечение аневризмы аорты.

Операция может быть закончена либо замещением дефекта аорты другим протезом по типу конец в конец (тогда ранее наложенный обходной протез снимают, рис. 8—10), либо концы резецированной аорты зашивают наглухо, а временный обходной шунт остается постоянно, приняв на себя кровоток.

Травматическая аневризма.

При травматических аневризмах аорты и ряде врожденных из-менений нисходящей аорты обычно применяют наложение обходного экстракорпорального шунта из левого предсердия в бедренную артерию, что при травматических аневризмах нередко позволяет восстановить целость аорты без применения трансплантата, так как в этих случаях нет потери тканей. Производится левосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье. Выделяют аорту в области левой подключичной и левой общей сонной артерии выше аневризмы, а также участок аорты ниже аневризмы. Сама аневризма на этом этапе выделяется лишь частично. Далее устанавливается обходной шунт (с насосом) из левого предсердия в бедренную артерию. Для защиты спинного мозга от ишемии требуется лишь половина того объемного кровотока по аорте, который имеется в нормальных условиях. Далее пережимают аорту дистальнее аневризмы, а саму аневризму вскрывают и иссекают.

Если при травматической аневризме аорты имеется полный циркулярный разрыв интимы и медии, то аорту на месте разрыва полностью пересекают и сшивают конец в конец через все слои. Если же разрыв интимы и медии лишь частичный, на половину окружности, то производится поперечное ушивание аорты после резекции аневризмы. При невозможности наложить анастомоз конец в конец дефект аорты замещают протезом (рис. 11 — 13).

Аневризма торакоабдоминальной аорты.

Хи рургический доступ — торакофренолюмботомия. Для сохранения кровотока по висцеральным ветвям аорты предпочтительнее использовать или метод обходного шунта-протеза, который накладывают конец в бок между грудной аортой выше аневризмы и брюшной аортой ниже аневризмы (ниже почечных артерий), или шунт с насосом (левое предсердие — бедренная артерия). Аневризма иссекается, и висцеральные ветви аорты (чревная, верхняя брыжеечная, почечные артерии) по очереди анастомозируются по типу конец в конец с боковыми ветвями протеза-шунта (рис. 14).

Рис. 14.
Резекция аневризмы торакоаодоминальной аорты: 1 — аорта с аневризмой; 2 — аневризма удалена, дефект аорты и ее ветвей замещен протезом.

Аневризма брюшной аорты. Почти в 90% случаев аневризма располагается ниже почечных артерий, нередко распространяется и на бифуркацию аорты.

Доступ — срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. По вскрытии брюшной полости кишечник отодвигают вправо, вскрывают задний листок брюшины, выделяют третий отдел двенадцатиперстной кишки у plica duodenojejunalis. Выделяют левую подвздошную артерию и мочеточник. Далее выделяют нижнюю брыжеечную артерию и пересекают ее, при этом освобождается верхний полюс аневризмы. Иногда приходится оставить часть нижней брыжеечной артерии на аневризме. Далее окончательно выделяют проксимальный отдел аорты и левую почечную вену. Осматривают подвздошные артерии и выбирают место для будущего анастомоза с протезом. Желательно сохранить внутреннюю подвздошную артерию, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение сигмовидной кишки и пещеристых тел полового члена (профилактика импотенции). Нередко приходится выбирать место анастомоза на наружной подвздошной артерии. Если же она поражена атеросклеротическим процессом и стенозирована, то надо сделать туннель под паховой связкой и использовать для анастомоза бедренную артерию. Нижнюю полую вену отделяют от аневризмы аорты сначала сверху, в том месте, где проходит левая почечная вена.

Рис. 15.
Операция при аневризме брюшной аорты (1 — 4 — этапы операции).

Следует при этом опасаться повредить левую яичниковую или яичковую вену. Если она лежит очень близко к аневризме, лучше ее перевязать и пересечь. Случайно может быть повреждена аномальная двойная левая почечная вена, один из стволов которой идет в глубине, позади аорты. После выделения аорты ее пережимают выше аневризмы. В аорту выше зажима вводят гепарин. Накладывают зажимы на подвздошные артерии. Ниже их вводят 3—4 мл разведенного гепарина (1 мл гепарина на 20 мл физиологического раствора).

Поскольку всегда существуют сращения аневризмы со стенкой нижней полой вены, нет необходимости иссекать полностью всю аневризму. Ее широко вскрывают, удаляют пристеночные тромбы и аневризматическую чашку. Устье каждой люмбальной артерии на задней стенке прошивают шелком.

После хорошего гемостаза избыток стенки аневризмы иссекают, концы сосудов промывают гепарином и накладывают проксимальный анастомоз протеза с аортой. Сначала накладывают задний ряд швов, стежки накладывают на аорте изнутри кнаружи атравматической иглой с синтетической нитью. Если есть несоответствие в калибрах аорты и протеза, необходим дополнительный второй ряд швов.

Соединение правой подвздошной артерии и протеза производят конец в конец или конец в бок. Для шва используют нить «5 нулей». Нужно накладывать швы при некотором натяжении протеза. При наложении анастомоза с наружной подвздошной артериеи протез следует провести под мочеточником. По окончании наложения этого анастомоза восстанавливают постепенно кровоток из аорты в правую нижнюю конечность, снимая зажиме аорты. Производят непрерывное переливание крови в соответствии с артериальным давлением у больного. Для этого может потребоваться около 20—30 минут. Пальпация аорты позволяет определить, не слишком ли быстро идет восстановление кровотока по аорте.

После гемостаза накладывают анастомоз с левой подвздошной артерией и восстанавливают кровоток полностью. После тщательного контроля за гемостазом участок брыжейки сигмовидной кишки вместе со стенкой аневризмы накладывают на протез (рис. 15). Правый листок париетальной брюшины подшивают к покрывающим слоям и plica duodenojejunalis так, что двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки укладываются в нормальном положении. Таз и ретроперитонеальное пространство закрывают двумя слоями париетальной брюшины. Это полностью отделяет кишечник от протеза аорты по всем линиям швов и предохраняет от поздних осложнений в виде аорто-дуоденальных свищей. Поскольку в послеоперационном периоде всегда развивается выраженная динамическая кишечная непроходимость, рекомендуется для зашивания раны брюшной стенки применять проволоку или же крепкую найлоновую нить (во избежание расхождения швов при резком вздутии кишечника).

Аневризма брюшной аорты в стадии разрыва.

При операции требуются специальные мероприятия. При продолжающемся кровотечении и необходимости пережать аорту выше почечных артерий применяют гипотермию. При сильном кровотечении, когда нет времени для налаживания гипотермии, используют местную гипотермию почек путем обкладывания их стерильным льдом.

Нужно пережать, насколько это возможно, крупные сосуды еще до, как будет вскрыта ретроперитонеальная гематома. После вскрытия брюшной полости выбирают форму контроля за проксимальным концом аорты. Если кровотечение не слишком интенсивное, а аневризма имеет обычную локализацию, то аорта ниже почечных артерий может быть обведена тесьмой обычным способом. Если же гематома распространяется вверх на двенадцатиперстную кишку или уходит в брыжейку поперечной ободочной кишки, или же она очень плотна и напряжена, попытки окружить аорту тесьмой в области отхождения почечных артерий могут привести к разрыву гематомы и смерти больного. В таких случаях lig. coronarium hepatis может быть пересечена, печень отведена вправо и обнажен пищевод, как для трансабдоминальной ваготомии. Аорту тогда удается обнажить кзади от пищевода и подвести под нее полоску, введенную в турникет.

С такими мерами предосторожности можно войти в гематому ниже почечных артерий и тупым путем обойти аорту. Если телосложение больного затрудняет доступ к проксимальному отделу аорты или же гематома распространяется вверх к диафрагме, то необходимо произвести торакотомию и пережать аорту выше диафрагмы. Далее аорту выделяют возможно быстрее пальцами на участке ниже почечных артерий. Имеющаяся забрюшинная гематома помогает отслоению стенки аневризмы аорты от нижней полой вены. Немедленно накладывают зажим на аорту выше аневризмы и начинают переливание крови с целью поднять артериальное давление до физиологического уровня и вывести больного из состояния геморрагического шока. Далее операция выполняется, как описано выше.

Оценивая показания к операции при аневризме брюшной аорты, нужно учесть, что без хирургического лечения больной имеет значительно меньше шансов на продолжительную жизнь (рис. 16).

Аневризма аорты

Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты – 23%, дуги аорты – 19%, нисходящего отдела грудной аорты – 19,5%. Т. о. на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками — аортальной недостаточностью и коарктацией аорты .

Классификация аневризм аорты

В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют: аневризму синуса Вальсальвы. аневризму восходящего отдела аорты, аневризму дуги аорты. аневризму нисходящего отдела аорты. аневризму брюшной аорты. аневризму комбинированной локализации — торакоабдоминальной части аорты.

Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы). Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. Псевдоаневризмы по происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.

По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты — 2,5 см, брюшной аорты — 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.

С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом ; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы. Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты. когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.

Этиологическая классификация аневризм аорты подробно изложена при рассмотрении причин заболевания.

Причины аневризмы аорты

По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты – синдромом Марфана. фиброзной дисплазией. синдромом Элерса-Данлоса. синдромом Эрдхайма, наследственным дефицитом эластина и др.

Приобретенные аневризмы аорты воспалительной этиологии возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе. послеоперационных инфекциях. К числу невоспалительных или дегенеративных аневризм аорты относятся случаи заболевания, обусловленные атеросклерозом. дефектами шовного материала и протезов. Механические повреждения аорты приводят к образованию гемодинамически-постстенотических и травматических аневризм. Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.

Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия. табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.

Патогенез аневризм аорты

Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы аорты чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изме­нения в стенке сосуда.

Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.

Симптомы аневризмы аорты

Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы аорты могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением аневризмы аорты служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.

Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.

Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия. головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.

Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония ), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого — застойные явления и частые пневмонии .

При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга. парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза ; сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.

Осложнения аневризмы аорты

Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения. коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард. тампонада сердца. гемоторакс. легочное. желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.

При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей. цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конеч­ностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность ; при поражении мозговых артерий – инсульт .

Диагностика аневризмы аорты

Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования.

В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. обзорная рентгенография брюшной полости. рентгенография пищевода и желудка. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография ; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.

Компьютерная томография (МСКТ ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза. На заключительном этапе обследования выполняют аортографию. по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам. По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению аневризмы аорты.

Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения ; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.

Лечение аневризмы аорты

При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина .

Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.

Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты. грудной аорты. дуги аорты. торакоабдоминальной части аорты. подпочечного отдела аорты .

При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.

Прогноз и профилактика аневризмы аорты

Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра – 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраопе­рационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.

Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.

Аневризма аорты — лечение в Москве