Аортокоронарное шунтирование — АКШ
Аортокоронарное шунтирование — это операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца. Суть операции заключается в том, что хирург устанавливает шунт — обходной сосуд, в качестве которого берется, обычно, большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная или лучевая артерия — между аортой и коронарной артерией, просвет которой сужен атеросклеротической бляшкой.
Как известно, при ИБС, в основе которой лежит атеросклероз, возникает сужение в одной из коронарных артерий, которые снабжают сердце кровью. Сужение возникает благодаря атеросклеротической бляшке, которая возникает на стенке сосуда. При наложении шунта этот сосуд не трогают, но кровь из аорты к коронарной артерии идет уже по здоровому, целому сосуду, в результате чего кровоток в сердце восстанавливается.
Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х.
Показания к операции коронарного шунтирования отностятся:
Поражение левой коронарной артерии, главного сосуда, обеспечивающего доставку крови к левой половине сердца
Поражение всех коронарных сосудов
Стоит отметить, что аортокоронарное шунтирование может быть не только одиночным, но и двойным, и тройным и т. д. в зависимости от того, сколько требуется шунтов. Кроме того, количество шунтов не отражает состояния пациента и состояния его сердца. Так, при ИБС выраженной степени может потребоваться лишь один шунт, и наоборот, даже при не такой выраженной ИБС пациенту может потребоваться двойной или тройное шунтирование.
Альтернативой аортокоронарному шунтированию может быть ангиопластика со стентированием, однако, шунтирование применяется при выраженном атеросклерозе сосудов сердца, когда ангиопластика просто невозможна. Поэтому не стоит считать, что шунтирование может полностью заменить ангиопластику.
Прогноз аортокоронарного шунтирования (АКШ) зависит от многих факторов, но обычно «срок службы» шунта составляет 10 — 15 лет. Обычно, АКШ улучшает прогноз выживания у пациентов с высоким риском, но статистически через 5 лет разница в риске у пациентов, перенесших АКШ и теми, кто получал медикаментозную терапию, становится одинаковой. Стоит отметить, что возраст пациента имеет определенное значение в прогнозе АКШ, у более молодых пациентов срок службы шунта больше.
Перед проведением операции аортокоронарного шунтирования, как и перед всеми кардиохирургическими вмешательствами, проводится полный комплекс обследования пациента, включая такие специальные методы исследования, как электрокардиография, коронарография и УЗИ сердца.
Аортокоронарное шунтирование проводится под местной анестезией. Подготовка к операции заключается в исключении пищи за 8 часов до операции и бритье передней стенки грудной клетки.
Основные этапы АКШ
Пациент на каталке транспортируется в операционный зал и помещается на операционный стол.
Вначале пациентом «занимаются» анестезиологи для погружения его в наркоз, обеспечения постоянного введения препаратов в вену, подключают его к мониторирующей аппаратуре. В вену вводятся препараты, которые вводят пациента в медикаментозный сон.
Далее анестезиолог вводит в трахею пациента эндотрахеальную трубку, которая подключается к наркозному аппарату, и по которой пациенту подается наркоз. Кроме того, наркоз может подаваться и внутривенно.
Далее к работе приступают хирурги. Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии — при этом проводится разрез грудины вдоль. После оценки визуально и на основе имеющихся ангиограмм, хирург решает в каком месте установить шунт.
Берется кровеносный сосуд для шунта — большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная артерия или лучевая артерия. Для предупреждения тромбообразования вводится гепарин.
Хирург останавливает сердце пациента. С этого момента кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует заметить, что в некоторых случаях операция проводится на бьющемся сердце.
При операции на остановленном сердце к сердцу подводятся канюли, через которые вводится особый раствор, останавливающий сердце. Этот раствор содержит калий и охлажден до 29 °C.
Далее хирург подшивает шунт к аорте и к участку коронарной артерии дальше от места сужения.
После этого сердце «запускается» вновь, убирается раствор для кардиоплегии и канюли.
Для устранения эффекта гепарина вводится протамин.
Далее зашивается грудина. Пациент переводится в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. В реанимационном отделении пациент пробудет 1 день, после чего он переводится в обычную палату. Через 4-5 дней он выписывается.
Время операции АКШ составляет примерно 4 часа. При этом, аорта пережимается на 60 минут и в течение 90 минут организм пациента поддерживается аппаратом искусственного кровообращения.
В месте оперативного вмешательства оставляются пластиковые трубочки для свободного оттока, а также контроля кровотечения в послеоперационном периоде. Примерно 5% пациентам в течение первых 24 часов требуется повторное вмешательство по поводу кровотечения. Установленные пластиковые трубки убираются. Эндотрахеальная трубка убирается вскоре после операции.
Примерно у 25% пациентов возникает нарушение ритма сердца в первые три часа или четыре для после АКШ. Это обычно временная фибрилляция предсердий, и связана она с травматизацией сердца во время операции. Большая часть из них поддается обычной терапии. Молодые пациенты могут быть выписаны домой через два дня.
Риск осложнений АКШ
Так как аортокоронарное шунтирование — это открытая операция на сердце, она не лишена риска некоторых осложнений. Чаще всего среди осложнений АКШ отмечаются:
Нарушения ритма сердца
Менее частые осложнения АКШ:
Инфаркт миокарда, при отрыве тромба после операции, а также после раннего закрытия просвета шунта либо его повреждения
Несращение либо неполное сращение грудины
Аортокоронарное шунтирование сердца: техника операции, противопоказания, осложнения, что это такое?
Аортокоронарное шунтирование (CABG) представляет собой создание обходного кровотока в венечной артерии в случае ее выраженного стеноза или окклюзии при невозможности выполнения ангиопластики со стентированием.
Показания к операции изменяются, поскольку все шире используют интервенционные чрескожные методы лечения.
Традиционная процедура аортокоронарного шунтирования сердца
Процедура включает торакотомию со срединной стернотомией. Обычно перед запуском аппарата искусственного кровообращения пациент получает очень высокую дозу гепарина для предотвращения тромбообразования в обходном кровотоке. Затем аорта пережимается, а сердце останавливается инъекцией кардиоплегического раствора (кристаллоидного или, более часто, созданного на основе крови), который также содержит вещества, помогающие клеткам миокарда переносить ишемию и реперфузию. Кардиоплегический раствор и сердце иногда подвергают легкому охлаждению. для увеличения переносимости ишемии; тело пациента также охлаждают аппаратом искусственного кровообращения с той же целью. В типичных случаях в качестве трансплантата для левой передней нисходящей артерии используют левую внутреннюю грудную артерию. В других ситуациях можно применить трансплантат, состоящий из сегментов большой подкожной вены. В редких случаях можно использовать правую внутреннюю грудную артерию или лучевую артерию, взятую с недоминирующей руки. После завершения создания сосудистого анастомоза с аорты снимают зажим, начинают перфузию коронарных артерий оксигенированной кровью, что обычно приводит к восстановлению активности сердца. Гемостаз, подавленный гепарином, нормализуют протамином. Несмотря на все меры предосторожности, остановка сердца не проходит без последствий. В течение периода реперфузии часто возникает дисфункция миокарда в виде брадикардии, аритмий (например, фибрилляции желудочков), низкого сердечного выброса. Эти состояния купируются стандартными средствами, такими как электрокардиостимуляция.
Обычно длительность госпитализации составляет 4-5 дней, однако при развитии осложнений длительность стационарного лечения увеличивается.
Осложнения аортокоронарного шунтирования сердца
Осложнения и вред традиционной техники шунтирования коронарных артерий преимущественно связаны со стернотомией и искусственным кровообращением. Срединная стернотомия обычно хорошо переносится пациентами, однако период восстановления занимает от 4 до 6 нед. Кроме того, при инфицировании послеоперационной раны возникают медиастинит и остеомиелит, лечение которых может быть нетривиальным. Искусственное кровообращение является причиной нескольких осложнений, среди которых кровотечение, органная недостаточность, психоневрологические последствия, инсульт. Кровотечение, связанное с искусственным кровообращением, является частым событием, обусловленным различными факторами, включая применение гепарина, дисфункцию тромбоцитов из-за прохождения через насос
АИК, коагулопатию потребления и индуцированную гипотермию. Также АИК запускает системную воспалительную реакцию (вероятно, вследствие контакта крови с чужеродными материалами системы), которая может вызвать нарушение функции любого органа (например, легких, почек, мозга). Канюлирование, пережатие и восстановление кровотока в аорте может стать причиной эмболических осложнений, в т. ч. инсульта, возникающего приблизительно в 1,5% случаев; с микроэмболизацией связаны психоневрологические нарушения, наблюдаемые после искусственного кровообращения в 5-10% случаев. Другими типичными осложнениями шунтирования коронарных артерий являются тотальная ишемия миокардаи аритмии. Периоперационный ИМ встречается у 1% пациентов. Фибрилляция предсердий — в 15-40% случаев, как правило на 2-4-й день после операции. Неустойчивая ЖТ возникает почти у 50% больных. Смертность преимущественно зависит от состояния пациентов перед оперативным вмешательством; также важен опыт хирургов и специализация лечебного учреждения (т. е. количество операций, выполняемых за год). В специализированных центрах периоперационная летальность среди пациентов с неотягощенным анамнезом по заболеваниям других систем и органов обычно составляет