Различают
типичные (анатомические)
и
атипичные
резекции печени.
При анатомической резекции печени непременный момент техники операции — перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам — портальным фиссурам.
Атипичные резекции выполняют без строгого учёта внутриорганной архитектоники сосудов и протоков и предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки. Основной момент такой операции — гемостатический шов или внутрипаренхиматозная перевязка сосудов и протоков.
При хирургическом лечении доброкачественных опухолей (прежде всего гемангиом) и небольших размерах образований применяются главным образом атипичные периопухолевые резекции печени, позволяющие максимально сохранить здоровую паренхиму органа. Техника операции заключается в разделении паренхимы практически по краю опухоли с лигированием и клипированием сосудисто- секреторных элементов по линии резекции (рис. 59-17, 59-18).
Рис. 59-17. Использование кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) для разделения паренхимы в ходе резекции печени.
Рис. 59-18. Применение клипатора при разделении паренхимы во время резекции печени.
Для предупреждения операционной кровопотери при таких операциях обычно используется
приём Pringle
— блокада афферентных путей кровоснабжения печени (печёночной артерии и воротной вены) путём наложения турникета или сосудистого зажима на гепатодуоденальную связку.
В хирургии злокачественных опухолей печени стандартом признаны анатомические резекции печени, к которым относятся как обширные резекции, так и резекции ограниченного объёма (сегментэктомии и бисегментэктомии).
Рассмотрим более подробно технику и особенности выполнения обширных анатомических резекций печени, так как этот метод наиболее сложный, но и наиболее востребованный в хирургии опухолевого поражения печени.
К обширным резекциям печени относят резекции, предусматривающие удаление 3 и более сегментов печени, а именно гемигепатэктомию и расширенную гемигепатэктомию. При этом выполнение левосторонней гемигепатэктомии влечёт за собой удаление 35%, правосторонней — 65%, а право- или левосторонней расширенной гемигепатэктомии — до 70-80% объёма органа.
Для описания анатомических резекций печени за рубежом используют 2 классификации (табл. 59-5) — Голдсмита-Вудберна (1957) и Куино (1957). Следует отметить, что по классификации Голдсмита-Вудберна понятие «сегмент» соответствует 2 сегментам в классификации Куино.
Так, «правосторонняя трисегментэктомия» по номенклатуре
Голдсмита-Вудберна
означает удаление правого заднего, правого переднего и левого медиального сегментов, что соответствует удалению 6 сегментов по классификации
Куино
(IV, V, VI, VII,VIII±I). В практическом отношении удобной и широко используемой отечественными хирургами является классификация
B.C. Шапкина
(1967), представляющая собой модификацию классификации
Куино
.
Таблица 59-5. Классификация резекций печени (американская и европейская)
| Голдсмита-Вудберна (американская) | Куино (европейская) | Удаляемые сегменты |
| Правосторонняя лобэктомия | Правосторонняя гепатэктомия | V, VI, VII, VIII |
| Расширенная правая лобэктомия (трисегментэктомия) | Правосторонняя расширенная гепатэктомия | IV, V, VI, VII, VIII±I |
| Левосторонняя лобэктомия | Левосторонняя гепатэктомия | II, III, IV±I |
| Расширенная левосторонняя лобэктомия (трисегментэктомия) | Левосторонняя расширенная гепатэктомия | II, III, IV, V, VIII±I |
| Левосторонняя латеральная сегментэктомия | Левосторонняя кавальная лобэктомия | II, III |
Классификация обширных резекций печени (по B.C. Шапкину, 1967).
Гемигепатэктомия правосторонняя (удаление сегментов 5, 6, 7, 8). Гемигепатэктомия левосторонняя (удаление сегментов 2, 3, 4±1). Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 5, 6, 7, 8, 4±1). Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 2, 3, 4, 5, 8±1).
Выполнение обширных анатомических резекций печени показано при первичных злокачественных опухолях и отсутствии цирроза (наличии компенсированного цирроза), при метастатическом поражении печени, а также доброкачественных опухолях печени больших размеров, практически замещающих объём анатомической доли.
Методика оперативных вмешательств
Техника выполнения обширных анатомических резекций печени включает несколько основных этапов:
рациональный доступ; мобилизацию удаляемой части печени; временную или постоянную окклюзию афферентных сосудов печени; рассечение печёночной паренхимы; лигирование внутрипечёночных сосудов и протоков; перевязку печёночной вены; гемостаз раневой поверхности печени.
Наиболее
удобным доступом
практически для всех операций на печени в настоящее время признаётся
двухподрёберный с вертикальным продолжением и иссеченем мечевидного отростка
. В сочетании с ретракторами рёберных дуг он позволил отказаться от достаточно широко применявшегося ранее торакоабдоминального доступа. В ряде случаев достаточным оказывается разрез в правом подреберье по Рио-Бранко или Черни.
Ревизия органов брюшной полости, выполняемая в начале операции, помимо визуальной и пальпаторной оценки должна включать применение интраоперационного УЗИ. Данный метод позволяет уточнить размеры новообразования печени, его взаимоотношения с магистральными сосудистыми структурами, а также выявить возможные дополнительные очаговые образования в печени, не обнаруженные при дооперационном обследовании. На завершающем этапе операции УЗИ позволяет проконтролировать состояние основных сосудистых структур и печёночных протоков для исключения их возможного повреждения в ходе резекции.
Первый этап резекции — широкая мобилизация удаляемой доли печени — осуществляется путём пересечения круглой связки, рассечения серповидной, треугольной и коронарной связок вплоть до выделения нижней полой вены (рис. 59-19, 59-20).
Рис. 59-19. Начало мобилизации правой доли печени во время правосторонней гемигепатэктомии.
Рис. 59-20. Этап мобилизации правой доли печени: выделена нижняя полая вена, пересечены короткие печёночные вены.
Применяются как
воротный
, так и
фиссуральный методы выполнения обширных анатомических резекций печени
. При воротном методе лигирование элементов портальной ножки удаляемой доли печени осуществляют первым этапом, а рассечение паренхимы производят по появляющейся чёткой линии демаркации.
Элементы глиссоновых футляров могут выделяться как внепечёночно, что технически выполняется легче при открытых воротах печени, так и внутрипечёночно единым блоком (рис. 59-21).
Рис. 59-21. Выделение правой печёночной ножки блоком при правосторонней гемигепатэктомии.
При первом методе выделяют, последовательно пересекают и перевязывают соответствующие удаляемой доле печени ветви печёночной артерии и воротной вены, печёночный проток (рис. 59-22).
Рис. 59-22. Раздельное лигирование элементов правой печёночной ножки при правосторонней гемигепатэктомии.
При выделении глиссоновых футляров единым блоком используют передний (чресфиссуральный) или задний (со стороны ворот печени) доступы. При фиссуральном методе резекции глиссоновы футляры выделяют после разделения паренхимы по линии фиссуры до уровня ворот печени. Недостаток такого метода резекции — необходимость выключения из кровообращения обеих долей печени (
приём Прингла
), что неблагоприятно при циррозе и дистрофических изменениях паренхимы.
Необходимый этап операции при первичном раке и метастатическом поражении — лимфодиссекция ворот печени.
Для разделения паренхимы печени применяют различные способы — от пальцевого разделения (дигитоклазии) или использования тупой части хирургических инструментов до современных технических средств — ультразвукового диссектора, струйного или гармонического скальпеля.
Контроль интраоперационного кровоточения — один из основных моментов техники обширных анатомических резекций, от него в значительной степени зависит непосредственный результат операции. Частота наиболее тяжёлых послеоперационных осложнений, таких как острая печёночно-почечная и полиорганная недостаточность, напрямую зависит от массивности интраоперационной кровопотери.
Наиболее распространённым способом уменьшения объёма кровопотери служит приём Прингла (рис. 59-23).
Рис. 59-23. Схема выполнения приёма Прингла при резекции печени.
Безопасно непрерывное пережатие связки в течение 1 ч, при прерывистом пережатии — до 2 ч. Однако эти временные рамки можно использовать, лишь оперируя пациентов с нормальной функцией печени. У больных с циррозом, хроническим гепатитом интраоперационная ишемия печени — один из основных факторов развития тяжёлой послеоперационной печёночной недостаточности. Именно поэтому была предложена методика дробного пережатия, чередующегося с периодами реперфузии, портальной ножки только той доли печени, на которой производится вмешательство. Данный метод при резекции правой доли печени безопасен, значительно снижает кровопотерю, не вызывает гемодинамических изменений и нарушений функционального состояния оперируемого органа.
Оптимальный способ сосудистой изоляции при стандартных обширных резекциях печени (в случаях очаговых образований небольших размеров, позволяющих свободно манипулировать в глиссоновых и кавальных воротах печени) — полная изоляция удаляемой половины печени: перевязка портальной ножки и печёночной вены до этапа разделения паренхимы печени (рис. 59-24). Объём кровопотери при этом варианте операции бывает минимальным и не превышает 1000 мл.
Рис. 59-24. Экстрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены при резекции печени.
Наиболее сложные ситуации возникают при опухолях печени больших размеров центральной или задней локализации, прорастающих магистральные печёночные вены, когда существует высокий риск повреждения печёночных вен или нижней полой вены, массивного кровотечения и воздушной эмболии. Объём кровопотери в таких ситуациях может превысить 5 000 — 20 000 мл. В подобных случаях для профилактики развития угрожающих жизни геморрагии используют методику полного выключения печени из кровообращения, которая заключается в пережатии гепатодуоденальной связки, а также нижней полой вены в под- и надпечёночных отделах (рис. 59-25).
Рис. 59-25. Схема полной сосудистой изоляции печени при резекции.
При больших опухолях печени, прорастающих диафрагму или нижнюю полую вену, достичь полной сосудистой изоляции органа трудно, а порой невозможно. В таких случаях рекомендуется выполнять обширную резекцию печени в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и полной остановки перфузии. Данный метод позволяет выполнять резекции печени в бескровном поле у ряда больных, которые ранее считались неоперабельными.
С использованием современных технологий и накоплением опыта за последние годы удалось значительно снизить объём кровопотери при выполнении неосложнённых обширных резекций печени. В этих случаях потеря крови не превышает 1 000 — 1 500 мл.
Однако в некоторых ситуациях вопросы профилактики массивной кровопотери до настоящего времени окончательно не решены. Это относится к локализации патологического очага в портальных и особенно кавальных воротах печени, новообразованиям печени гигантских размеров, а также к пациентам с циррозом печени при наличии портальной гипертензии и дефицита факторов свертывания крови.
При гиперваскулярных опухолях гигантских размеров (особенно гемангиомах) показано проведение в предоперационном периоде рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль, в целях уменьшения её размеров, кровенаполнения и развития гиперкоагуляционнои реакции системы гемостаза. Следует использовать максимально удобный доступ (вплоть до торакоабдоминального) и широкую мобилизацию печени. Целесообразно применение методики полного выключения печени из кровообращения. Абсолютно необходимо использование аппаратов возврата крови типа CellSaver. Выделение и лигирование печёночной вены и коротких печёночных вен в этих случаях следует выполнять не экстрапаренхиматозно, а в процессе разделения паренхимы (рис. 59-26).
Рис. 59-26. Этап резекции печени: интрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены.
При циррозе печени в целях профилактики операционной кровопотери показаны проведение дооперационной коррекции системы гемостаза, анестезии с пониженными цифрами ЦВД, использование
CellSaver
, прецизионной техники разделения паренхимы. У больных с механической желтухой необходимо выполнение билиарной декомпрессии и коррекции системы гемостаза в предоперационном периоде. Выполнение обширных резекций печени возможно при уровне билирубина не выше 150 мкмоль/л.
При невозможности подхода в воротах печени к сосудисто-секреторной ножке в целях её лигирования показан фиссуральный метод резекции с пережатием гепатодуоденальной связки и нижней полой вены под печенью.
Осложнения и летальность после резекций печени
Снижение объёмов интраоперационной кровопотери, возможность выполнения резекций без пережатия гепатодуоденальной связки и устранение, таким образом, фактора ишемического повреждения печени, использование прецизионной техники при разделении паренхимы привели к значительному улучшению непосредственных результатов обширной резекции печени. Летальность после таких операций в последние годы у больных без цирроза печени снизилась до 2-9%. В то же время послеоперационная летальность при выполнении подобных вмешательств на фоне цирроза остаётся высокой и варьирует от 14 до 32%.
Острая послеоперационная печёночная недостаточность — одно из наиболее тяжёлых осложнений обширных резекций печени. Основные причины — низкий дооперационный функциональный резерв печени или недостаточный объём оставшейся после резекции паренхимы. Способствовать развитию печёночной недостаточности могут массивная интраоперационная кровопотеря, длительный период тепловой ишемии печени, а также продолжительный период артериальной гипотензии. При развитии прогрессирующей печёночной недостаточности должны быть исключены такие причины её возникновения, как тромбоз печёночной артерии или воротной вены, тромбоз печёночных вен или билиарная обструкция.
Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, желчеистечения и формирование наружных жёлчных свищей, правосторонних поддиафрагмальных абсцессов, реактивный правосторонний плеврит являются следствием неполного гемо- и холестаза.
Развитие острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки с массивными кровотечениями — одно из нередких осложнений, возникающих после обширных резекций печени. Развивается после тяжёлого течения операционного периода с массивной интраоперационной кровопотерей или длительной ишемией печени, нередко на фоне острой послеоперационной печёночной недостаточности, которая, в свою очередь, усугубляется кровопотерей.
В настоящее время в неосложнённых случаях (больные без цирроза печени недостаточным объёмом остающейся паренхимы) и при благоприятной анатомической ситуации (свободные глиссоновы и кавальные ворота печени) обширные резекции печени сопровождаются незначительным числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью.
У больных с циррозом и выраженными дистрофическими изменениями паренхимы, при недостаточном объёме остающейся печёночной ткани, наличии серьёзных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания проблема профилактики развития острой пострезекционной печёночной недостаточности сохраняет свою актуальность.
Именно поэтому необходим строгий отбор больных для выполнения оперативного вмешательства на основе тщательной оценки степени риска развития печёночной недостаточности. Следует дифференцированно подходить к выбору объёма резекции печени, внедрять в клиническую практику и по показаниям применять метод портальной эмболизации. Эти подходы позволяют снизить частоту развития тяжёлых форм послеоперационной печёночно-почечной недостаточности и улучшить непосредственные результаты обширных резекций печени.
В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко
Операция предусматривает удаление V, VI, VII и VIII сегментов печени. Доступ — «мерседесообразный» разрез.
Ход операции:
Мобилизация правой половины печени.
Пересечение печеночно-почечной связки.
Выделение нижней полой вены и подведение под нее провизорных лигатур.
Выделение и перевязка глиссоновых элементов в воротах печени.
Печень осторожно перемещают в плевральную полость (более доступны элементы ворот печени). Раздельно перевязывают сосуды и печеночный проток. Брюшину над воротами печени рассекают в поперечном направлении либо производят Т-образный разрез. Вначале выделяют общий желчный и печеночный протоки. Общий желчный проток выделяют со всех сторон, обводят вокруг него тонкую резиновую лигатуру и оттягивают вперед и кнаружи. Сзади протока расположена ветвь печеночной артерии, реже — сама печеночная артерия. Ее также оттягивают вместе с протоком, после чего видна стенка воротной вены.
Выделение и перевязка правого ствола воротной вены. Сосуды пережимают и наблюдают за изменением цвета печени. Сосуды перевязывают и рассекают между двумя лигатурами.
После перевязки и пересечения сосудов правой половины печень перемещают кверху и влево, в результате чего становится видной нижняя полая вена. Брюшинный ее покров рассекают.
Перевязка коротких печеночных вен, вступающих в ткань печени, и пересечение их. Перевязываются правая верхняя, дорсальная, средняя и нижняя правые печеночные вены.
Рассечение печени по ходу срединной щели. Отсепаровывают желчный пузырь в сторону остающейся части печени. Его можно использовать для закрытия раны печени. Посредине ямки желчного пузыря печень рассекают на небольшую ширину, затем вскрывают фиссуру тупым путем (рукояткой скальпеля) до развилки сагиттальной вены. Ветви, идущие к ней от удаляемой части, перевязывают. Продолжают разделение ткани печени по фиссуре, причем сагиттальная вена остается в толще оставшейся части печени. Печень отсекают над краем нижней полой вены.
Закрытие раны печени. Обычно для этого используют большой сальник, а также желчный пузырь, если он не удален.
Дренирование. Резиновые дренажи — один к культе печени, другой — в плевральную полость. Зашивают рану послойно.
Лапаротомия из двухподреберного доступа. Ревизия, включающая ИОУЗИ печени. Мобилизуется ДПК по Кохеру. Ретропанкреатодуоденальная лимфаденэктомия. Скелетизируются общая печеночная артерия, сосуды и протоки ПДС снизу вверх. ВЖП выделяются снизу вверх с перевязкой пузырного протока и пузырной артерии (см. методику выполнения расширенной холецистэктомии выше).
Несмотря на опухолевую инвазию глиссоновых ворот печени, необходимо достаточно настойчиво попытаться выделить снизу сосуды ПДС и особенно левой портальной ножки. Последнее необходимо, во-первых, для визуальной оценки интактности собственной печеночной и левой печеночной артерии, основного ствола и левой воротной вены, во-вторых, для внепеченочного раздельного лигирования сосудов правой портальной ножки, что далеко не всегда возможно при данной локализации опухоли. Пересечение ОЖП в неизмененной части существенно облегчает техническое решение этой задачи.
Выделение ЛПП снизу в неизмененной части наиболее желательно, но не всегда возможно. При его выделении ЛПП берется на провизорный турникет. Задача несколько облегчается сравнительно большой длиной ЛПП и возможностью его выделения на уровне пупочной борозды еще до слияния протоков II и III сегментов. При более или менее выраженном переходе опухоли на ЛПП объем операции автоматически увеличивается за счет удаления хвостатой доли печени (сегментэктомия I). Раздельное лигирование сосудов правой портальной ножки значительно редуцирует афферентный кровоток печени при выполнении правосторонней расширенной гемигепатэктомии и таким образом облегчает выполнение операции и улучшает ее переносимость больным.
Для предотвращения массивного кровотечения в дальнейшем можно наложить провизорный турникет на ПДС, на нижнюю полую вену под печенью тотчас над устьями почечных вен и над печенью между диафрагмой и устьями печеночных вен. Это даст возможность в течение нескольких минут в случае угрозы массивного кровотечения работать на «сухой» печени.
Выделение и лигирование правых печеночных вен начинается с мобилизации правой анатомической половины печени. Для этого рассекаются правая треугольная связка, оба листка коронарной связки. Обнажается нижняя полая вена от места впадения почечных вен до диафрагмы, т.е. на протяжении ее подпеченочного, печеночного и поддиафрагмаль-ного отделов.
Правый надпочечник без труда отделяется от задней поверхности печени. Далее осуществляются последовательное выделение, перевязка и пересечение печеночных вен снизу вверх. При этом мобилизованная правая доля печени отводится ассистентом кпереди. Как правило, до обработки правой верхней печеночной вены бывает необходимо лигировать 2-4 вены меньшего диаметра. Обработка правой верхней печеночной вены — ключевой момент этапа.
Эта вена большого диаметра, приблизительно 1,5 см, имеет очень короткую внепеченочную часть. Попытка обработать вену сверху чаще сопровождается повреждением вены в области ее устья, поэтому безопаснее диссектором обойти вену снизу и перевязать ее.
— Читать «Методика правосторонней резекции печени. Реконструктивный этап гемигепатэктомии»
Оглавление темы «Лечение рака желчного пузыря»:
1. Послеоперационный период лапароскопических холецистэктомий. Качество жизни пациентов после операций 2. Преимущества миниинвазивных холецистэктомий. Экономическая эффективность лапароскопии 3. Оценка результатов холецистэктомий. Требования к операции в щадящей хирургии 4. Лечение рака желчного пузыря. Методика расширенной холецистэктомии 5. Комбинированные резекции при распространенном раке желчного пузыря. Противопоказания к операции при раке желчного пузыря 6. Восстановление портального кровотока. Показания к гемигепатэктомии 7. Техника правосторонней расширенной гемигепатэктомии. Подготовка к резекции печени 8. Методика правосторонней резекции печени. Реконструктивный этап гемигепатэктомии 9. Техника гепатогастропанкреатодуоденальной резекции. Этап резекции органов
10. Реконструктивный этап гепатогастропанкреатодуоденальной резекции. Панкреатикодигестивное соустье