Показанием для наложения противоестественного заднего прохода являются ранения, неоперабильный рак и рубцовые сужения прямой кишки. Различают временный и постоянный противоестественный задний проход. Первый производится при ранениях прямой кишки, второй — при раке и рубцовых сужениях ее.
Предложено много способов наложения противоестественного заднего прохода: Мейдля (Maydl). Маделунга (Madelung), Ламбре (Lambret), С. П. Федорова, Р. А. Гирдаладзе. Куртмана и Каписса, Г. С. Топровера и др. Наиболее распространенными из них являются способы Мейдля и Ламбре .
Противоестественный задний проход обычно накладывают на сигмовидную кишку, а в более редких случаях — на поперечную ободочную кишку.
Способ Майдля (Maydl). Разрез кожи проводят длиной 10—16 см слева, параллельно и на 2 поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют или рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину. Рану брюшной стенки растягивают крючками и извлекают из брюшной полости петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Затем рядом узловых швов подшивают париетальную брюшину к коже по краям операционного разреза и приступают к образованию „шпоры». Для этого приводящее и отводящее колена петли на протяжении 4—5 см сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов. Извлекают марлевую держалку и кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через несколько дней выведенную петлю кишки вскрывают.
Для образования „шпоры» можно пользоваться дренажной трубкой, которую проводят в отверстие брыжейки, а затем подшивают кишку к париетальной брюшине. Дренажную трубку оставляют на 2—3 недели до окончания формирования ануса. После удаления трубки. шпора» опускается и анус превращается в обычный каловый свищ (А. В. Мельников).
Способ Р. А. Гирдаладзе. Этот способ применяют для наложения противоестественного заднего прохода на длительное время (2—3 месяца).
Проводят косой разрез кожи и подкожной клетчатки на 4—6 см кнаружи от левой верхней передней ости подвздошной кости. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. С обоих краев рассеченного апоневроза выкраивают два лоскута шириной 0,5—1 см так, чтобы основания их располагались посредине раны. Края лоскутов захватывают зажимами и отводят в стороны. Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота рассекают по ходу волокон, растягивают их крючками и вскрывают брюшину. Последнюю подшивают непрерывным кетгутовым швом к краям апоневроза и мышечным волокнам наружной косой мышцы живота. Затем из брюшной полости извлекают петлю сигмовидной кишки и в брыжейке ее образуют отверстие, через которое проводят марлевую держалку.
Через это же отверстие зажимом захватывают край внутреннего лоскута апоневроза и протягивают его кнаружи. Концы нитей, наложенных у основания лоскутов, связывают, сближая края основной раны. Наружный лоскут апоневроза проводят под внутренним в противоположную сторону так, чтобы оба лоскута соприкасались внутренними поверхностями. Концы обоих лоскутов несколькими швами вшивают в разрез апоневроза на 1 см кнаружи от края раны. После этого оба колена кишки подшивают рядом узловых швов к париетальной брюшине, оставляя вне брюшной полости только небольшой участок стенки кишки.
Края кожной раны ушивают вокруг выведенной кишечной петли. Через 2—3 дня кишку крестообразно рассекают.
Треугольные лоскуты кишки иссекают, стараясь придать отверстию овальную форму, и слизистую ее подшивают к коже.
Эта операция производится при неоперабильном раке прямой кишки. Применяют различные способы наложения постоянного искусственного заднего прохода. Наибольшее распространение получил простой способ и способ Ламбре.
Простой способ. Разрез передней брюшной стенки производят так же, как и при наложении временного противоестественного заднего прохода. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выводят петлю сигмовидной кишки. Приводящее и отводящее колена кишки сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов с обеих сторон брыжейки, образуя двухстволку. Затем кишечную петлю подшивают к париетальной брюшине так же, как и при наложении временного противоестественного искусственного заднего прохода. Через 2—3 дня, когда образуются спайки между париетальной и висцеральной брюшиной, кишку пересекают поперечно. Края слизистой обоих концов кишки подшивают к коже рядом узловых швов.
Иногда для наложения постоянного противоестественного искусственного заднего прохода применяют способ Маделунга. При этом способе сигмовидную кишку пересекают, дистальный конец ее зашивают наглухо, накладывают кисетный шов и погружают в брюшную полость, а проксимальный конец вшивают в рану передней брюшной стенки.
Способ Ламбре (Lambret). В левой паховой области выкраивают четырехугольный лоскут кожи размером 10×15 см с основанием, направленным к верхним двум третям паховой связки. Лоскут отсепаровывают и отворачивают книзу. У основания лоскута, параллельно и выше паховой связки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и вскрывают париетальную брюшину. В рану выводят петлю сигмовидной кишки, брыжейку которой перевязывают и пересекают. После этого между двумя зажимами пересекают кишку и оба конца ее зашивают двухрядным швом. Дистальный конец кишки погружают в брюшную полость, а проксимальный, длиной 10 см, выводят наружу. Рану брюшной стенки выше и ниже кишки послойно зашивают так, чтобы не был сдавлен просвет кишки. Кишку подшивают двумя швами к подкожной клетчатке и обвертывают кожным лоскутом наподобие футляра, края которого сшивают узловыми кетгутовыми швами. В эти швы на небольшом протяжении захватывают и серозную оболочку кишки. Затем рядом узловых швов подшивают верхний край кожного футляра к верхушке кишки. Дефект кожи на месте выкроенного лоскута зашивают, стягивая края кожной раны. Вскрытие кишки производят через 4—5 дней.
Для удержания газов и кала образованный хоботообразный искусственный задний проход перевязывают марлевой тесемкой.
Цекостомия
Цекостомия — наложение калового свища на слепую кишку.
Показания. Предварительная операция перед операцией резекции толстой (сигмовидной) кишки по поводу рака; дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости — для отведения кала (разгрузочный свищ).
Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в правой подвздошной области. Слепую кишку выводят в рану, освобождают пальцами от содержимого и накладывают эластичный кишечный жом, изолирующий передний участок слепой кишки со свободной tenia.
На стенку кишки накладывают кисетный шов, который тщательно обкладывают марлевыми салфетками, в центре кисета рассекают кишку и вводят в ее полость на глубину до 4 см дистальный конец резинового дренажа диаметром 1 см. Кисет затягивают, а затем на протяжении 3-4 см погружают резиновый дренаж между двумя складками брюшины, создавая, таким образом, канал наподобие витцелевской гастростомы. После снятия кишечного жома стенку слепой кишки соединяют рядом узловых швов с краями разреза париетальной брюшины. Производят послойное закрытие брюшной стенки. Резиновую дренажную трубку можно также вшить в разрез кишки, фиксировав ее стенку к краю разреза швом, и затем наложить кисет.
По миновании надобности дренажную трубку удаляют, свищ заживает самопроизвольно.
Наложение искусственного заднего прохода (anus praeternaturalis) (рис. 5).
При этой операции, которая чаще всего производится также на сигмовидной кишке, поступление кишечного содержимого в отдел, расположенный ниже места операции, исключается. Операция показана при опухолях, закрывающих просвет нижележащего отдела кишки. Искусственный задний проход остается постоянным, если невозможно удалить пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие после радикальной операции (экстирпации прямой кишки).
Для отведения каловых масс при ранениях прямой кишки anus praeternaturalis служит временным мероприятиям, создающим благоприятные условия для заживления раны. В дальнейшем искусственный задний проход устраняют дополнительным оперативным вмешательством.
Положение больного: на спине.
Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции по Майдлю. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края кожи соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями париетальной брюшины. В рану выводят часть петли сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края обоих колен выведенной петли соединяют друг с другом узловыми шелковыми швами; приводящее и отводящие колена ложатся параллельно друг другу, образуя «двустволку». Их стенки, соединенные швами, представляют разделяющую их перегородку («шпору»). Серозный покров кишечной петли по всей окружности соединяют частыми узловыми шелковыми швами с париетальной брюшиной, изолируя, таким, образом, брюшную полость.
Через несколько дней стенку выведенной петли рассекают поперечным разрезом от одного края до другого; в результате в ране получается два рядом расположенных отверстия, разделенных «шпорой», препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое.
Искусственный задний проход может быть и «одноствольным», когда при удалении всего периферического отдела пораженной кишки в разрез брюшной стенки вшивают лишь остающийся центральный конец.
Рис.5. Этапы операции наложения двуствольного противоестественного заднего прохода
а — сшивание краёв брюшины с краями кожной раны, выведение петли сигмовидной кишки в рану и сшивание приводящего и отводящего колена в виде шпоры, б — проведение через окно в брыжейке сигмовидной кишки резиновой трубки и послойное зашивание раны, в — кишка вскрыта, видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их шпора. (Из:Юхтин В. И.Хирургия ободочной кишки. — М. 1988;Островерхое Г. Е. Лубоцкий Д. Н. Бомаш Ю. М.Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М. 1964.)
Anus praeternaturalis
Anus praeternaturalis (противоестественный задний проход ) — созданный оперативным путем искусственный свищ толстой кишки, через который выделяются каловые массы; операция его наложения — колостомия. Постоянный anus praeternaturalis накладывают чаще всего при радикальной операции по поводу рака прямой кишки или в качестве паллиативной меры при неудалимой опухоли, временный — при тяжелых (главным образом огнестрельных) травмах прямой кишки. завороте сигмовидной кишки с уже наступившей гангреной .
Место наложения anus praeternaturalis — сигмовидная кишка. реже — более высокие отделы толстой кишки. Кишку пересекают поперечно и оба ее конца вшивают в рану брюшной стенки — двуствольный anus praeternaturalis (рис. 1.). Его создают при паллиативной операции, а также в тех случаях, когда anus praeternaturalis накладывают временно, так как этим облегчается последующее восстановление непрерывности кишки. Двуствольный anus praeternaturalis может быть наложен и в качестве предварительного мероприятия перед радикальной операцией удаления прямой кишки. Одноствольный anus praeternaturalis, со вшиванием в рану только приводящего конца кишки, накладывают, если отводящая часть ее удалена до заднего прохода или слишком коротка и ее нельзя без натяжения подвести к ране (например после обширной резекции кишки, омертвевшей при завороте). В этом случае отводящий конец зашивают наглухо и погружают в брюшную полость (рис. 2.).
Если нет острой непроходимости кишок и не требуется немедленно обеспечить их опорожнение, то двуствольный anus praeternaturalis создают в два приема: произведя срединную лапаротомию (см.) и выбрав место для наложения anus praeternaturalis, выводят кишку через дополнительный небольшой разрез в левой подвздошной области и фиксируют стеклянной палочкой или полоской марли, проведенной сквозь ее брыжейку. Углы раны зашивают. Пересекают кишку через 2—4 дня, когда она спаяется с пристеночной брюшиной. Начинается выделение кала. требующее смены повязок.
После колостомии необходима тщательная защита кожи от раздражения, частая смена повязок.
Рис. 1 — 3. Рис. 1. Двуствольный anus praeternaturalis (стрелки показывают направление перистальтики). Рис. 2. Одноствольный anus praeternaturalis с зашитым отводящим концом кишки. Рис. 3. Промывание отводящей части двуствольного anus praeternaturalis.
Кожу протирают спиртом, наносят толстый слой цинковой мази или пасты Лассара. При каждой перевязке удаляют сухими шариками каловые массы и слизь, затем шариками, намоченными в теплой мыльной воде или 0,25% растворе нашатырного спирта, смывают самый верхний загрязненный слой мази (не до кожи!), добавляют свежей мази и накладывают повязку. Разрез по средней линии живота до снятия швов нужно защищать отдельной наклейкой.
Дефекация совершается через приводящий конец толстой кишки; через отводящий конец промывают выключенную часть кишки (например, раствором перманганата калия 1. 1000—1500 из кружки Эсмарха; рис. 3) и вводят лекарственные вещества.
Одноствольный anus praeternaturalis накладывают, выводя конец кишки в очень небольшое отверстие и подшивая кишку к пристеночной брюшине; выведенную часть кишки зажимают мягким жомом на 1—2 суток (пока наступит спаяние). Нужно помнить, что у больного под повязкой находится металлический инструмент, которым при неосторожном снятии повязки можно повредить кишку.
При постоянном anus praeternaturalis больному приходится носить калоприемник или пояс-бандаж с пелотом. закрывающим просвет кишки. При наложении anus praeternaturalis по способу Ламбре выступающий наружу довольно длинный конец кишки покрывают кожей, выкроенной с живота, рядом с местом выведения кишки. Получившийся «хоботок» может быть надежно прижат повязкой к брюшной стенке. Это предотвращает постоянное выделение кала. См. также Кишечный свищ .
Anus praeternaturalis (противоестественный задний проход) создается путем полного пересечения толстой кишки со вшиванием в рану брюшной стенки одного (приводящего) или обоих ее концов. При одноствольном А. р. нижний конец пересеченной кишки удаляют или зашивают кисетным швом и опускают в брюшную полость. При двуствольном А. р. через приводящий конец выходят содержимое и газы, а отводящий служит для промывания кишки и введения лекарственных веществ.
А. р. накладывают: как заключительный этап брюшно-промежностной ампутации прямой кишки при раке; при неудалимой опухоли кишки (двуствольный анус); при резекции омертвевшей петли сигмовидной кишки вследствие заворота; при обширном разрушении или ранении прямой кишки для отведения кала наружу (двуствольный А. р.); иногда при операциях по поводу свищей между желудком и толстой кишкой (в результате пептических язв после гастроэнтеростомии) у крайне истощенных больных, а также как временное мероприятие при атрезии прямой кишки. При острой кишечной непроходимости, вызванной раковой опухолью сигмовидной кишки, производят резекцию кишки и выводят одноствольный анус (обструктивная резекция по Ранкину).
Чаще всего Anus praeternaturalis накладывают в левой подвздошной области на сигмовидной кишке (при необходимости мобилизуя нисходящую кишку), иногда — на поперечной ободочной кишке, как исключение — на слепой и восходящей.
Наиболее проста техника наложения двуствольного А. р. Установив при лапаротомии его необходимость, делают косой разрез в левой пахово-подвздошной области и выводят петлю сигмовидной кишки. В ее брыжейке проделывают небольшое окно и в него вставляют стеклянную трубку, которая ложится поперек раны на кожу живота и удерживает кишку снаружи. Углы раны зашивают. Через 2—4 суток, когда петля спаивается с париетальной брюшиной, ее пересекают поперек, получая двуствольный Anus praeternaturalis. Вместо стеклянной палочки через брыжейку можно проводить П-образный лоскут кожи. И в этом случае также через 2—4 суток кишку пересекают и получают двуствольный А. р. (рис. 1).
Постоянный одноствольный Anus praeternaturalis выводят слева в подвздошной области на уровне пупка или немного ниже, чтобы было удобно закрывать его пелотом, прикрепленным к поясу. После брюшно-промежностной ампутации прямой кишки приводящий конец сигмовидной петли выводят через небольшой косой подвздошный разрез с раздвиганием мышц. Отверстие в брюшной стенке делают не больше, чем требует толщина выводимой петли, чтобы не возникла грыжа. Четырьмя швами кишку подшивают к париетальной брюшине. На конце кишки оставляют мягкий зажим на одни-двое суток. В дальнейшем применяют калоприемник или пояс-бандаж с пелотом, обтурирующим А. р. и препятствующим постоянному выделению кала. Пластические операции создания Anus praeternaturalis, снабженного подобием мышечного сфинктера, применяются редко, так как дают осложнения.
Распространение получил способ Ламбре. В левой подвздошной области выкраивают П-образный кожный лоскут длиной 15 см и шириной 10— 12 см с основанием, расположенным параллельно паховой связке. У основания лоскута косым разрезом вскрывают фасцию и раздвигают мышцы, вскрывают брюшину. Проксимальный конец пересеченной кишки выводят на 10—12 см и окутывают лоскутом кожи (рис. 2). Удерживание кала достигается прижатием хоботка к коже живота. Если необходимо уничтожить одноствольный А. р. и восстановить нормальную проходимость кишечника, производят лапаротомию, предварительно очертив отверстие кишки разрезом и зашив ее наглухо. Вскрыв живот косым разрезом, отделяют кишку от передней брюшной стенки, находят в тазу дистальную культю кишки и накладывают анастомоз между приводящим концом и отводящим.
Рис. 1. Двуствольный анус. Кишечная петля с подведенным кожным мостиком; слева внизу — выкраивание мостика при разрезе кожи; справа внизу — вид сформированного ануса.
Рис. 2. Одноствольный анус: слева — разрез кожи для формирования долгосрочного одноствольного ануса; справа — вид сформированного ануса.
Колостома: искусственный задний проход, колостомия
Термином « колостома » в настоящее время обозначают искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков толстой кишки для постоянного или временного отведения фекалий от дистального отдела кишки. Термин используют, чтобы отличать искусственный задний проход, сформированный с лечебной целью, от свища толстой кишки, возникшего в результате заболевания (аппендикулярный или другой перитонит, инвагинация кишок и др.) или травмы толстой кишки.
Независимо от локализации и типа колостомия преследует цве цели: ликвидацию кишечной непроходимости и отведение кала от нижележащего отдела толстой кишки. В детской проктологии эту паллиативную операцию применяют очень широко в качестве временной превентивной меры. Не вступая в дискуссию о значении и роли колостомии в лечении отдельных поражений, перечислим главные показания к пей, не вызывающие сомнений.
Колостомия показана. — новорожденным с атрезией прямой или ободочной кишки, если радикальная операция не может быть выполнена (тяжелое общее состояние ребенка, сопутствующие пороки развития, отсутствие у хирурга опыта выполнения радикального вмешательства и др.); — при свищевых формах аноректальных аномалий в более старшем возрасте, если радикальная операция противопоказана, а через узкое свищевое отверстие опорожнение кишечника чрезвычайно затруднено и возникают каловые завалы; — при болезни Гиршпрунга в комплексе предоперационной подготовки, если трудно отмыть кишечник сифонными клизмами или требуется срочно вывести ребенка из тяжелого состояния, обусловленного рецидивирующей кишечной непроходимостью; — в случаях тяжелых реакций на сифонную клизму при болезни Гиршпрунга в период подготовки к операции; — для отключения кишки при неспецифическом язвенном колите. полипозе ; — параллельно радикальной операции в ректосигмоидном отделе, если возникают сомнения в надежности межкишечного анастомоза; — при резекции ректосигмоидного отдела, если в послеоперационном периоде намечается несостоятельность швов анастомоза; — в комплексе подготовки к пластическим операциям на промежности для профилактики нагноения и расхождения швов; — при подготовке к иссечению сложных параректальных свищей, в особенности если внутреннее отверстие их расположено в рубцово измененной стенке кишки;
— при закупорке просвета кишки внутренней или наружной опухолью.