Крио абляция на сердце | Медик тут!

Cardiac Catheter Cryoablation (Cryotherapy; Cryoablation)

Криоабляция использует воздействие чрезвычайно низких температур для разрушения клеток. Криоабляция сердца используется для уничтожения патологических клеток сердца.

Причины проведения процедуры

Процедура проводится чтобы «отключить» клетки сердца, которые создают нарушение сердечного ритма (аритмия ). После процедуры нормальный сердечный ритм должен быть восстановлен.

Возможные осложнения после криоабляции сердца

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить процедуру, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Кровотечение;
• Инфекция;
• Боль в месте введения катетера;
• Сгустки крови;
• Травмы кровеносных сосудов и сердца;
• Аномальный сердечный ритм;
• Сердечный приступ ;
• Прокол сердца.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

Уровень риска может быть связан с конкретным типом аритмии.

Как проводится криоабляция?

Подготовка к процедуре

Врач, скорее всего, выполнит следующие действия:

• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ сердца), чтобы точно определить расположение аномальных ритмов;
• Попросит прекратить принимать лекарства, которые ранее использовались для лечения аритмии.

В преддверии процедуры:

• Не надо ничего есть или пить в течение восьми часов перед процедурой;
• Следуйте инструкциям врача.

Буде введен местный анестетик. Он обезболит область, где будет вставлен катетер. Вы также получите мягкое седативное через капельницу в руку. Это поможет вам расслабиться во время процедуры.

Описание процедуры

Специальный катетер для абляции будет вставлен в кровеносный сосуд в паху, верхней части бедра, руки или на запястье. Область введения катетера будет очищена и обезболена с помощью анестезии.

Катетер будет введен в артерию и подведен к кровеносным сосудам в сердце. Врач сможет увидеть катетер на экране специального рентгеновского аппарата.

Врач находит источник аритмии. Это будет сделано путем определения места аритмии специальным наконечником катетера. Как только проблемное место будет найдено, оно будет охлаждено с помощью кончика катетера. Если место источника аритмии найдено правильно, проблема исчезнет. Если место выбрано ошибочно, холодный конец катетера удаляется и ткань не будет иметь никаких повреждений.

Когда место возникновения аритмии определено правильно, конец катетера будет охлажден до -70°C. Это заморозит ткань сердца и устранит аритмию. Процедура поиска повторяется, пока не будут устранены все источники аритмии.

Сразу после процедуры

Вы будете перемещены в послеоперационную палату. Персонал будет наблюдать за жизненными показателями в течение нескольких часов для обнаружения симптомов болезненности, проблем с сердечным ритмом, кровотечения из места введения катетера.

Необходимо лежать на спине в течение некоторого периода времени. На месте, где был вставлен катетер, может быть наложена повязка чтобы предотвратить кровотечение. Важно следовать указаниям медсестры и врача.

Сколько времени займет процедура?

3-6 часов (иногда больше).

Будет ли это больно?

Вы можете почувствовать некоторые незначительные неудобства во время введения катетера. Может также чувствоваться головокружение, учащенное сердцебиение, боли в груди в процессе замораживания.

Среднее время пребывания в больнице

Большинство пациентов должны остаться в больнице на ночь для дальнейшего наблюдения. Врач может продлить пребывание, если возникают осложнения.

Уход за пациентом после криоабляции сердца

Уход в больнице

• В месте введения катетера могут быть синяки и боль;
• Если катетер вводился в паховой области нужно некоторое время лежать в постели с выпрямленными ногами;
• Если катетер вводился в запястье или руку, оставаться в постели не нужно;
• Место введения катетера будет контролироваться на наличие признаков кровотечения, отека или воспаления;
• Будут контролироваться жизненные параметры.

Уход на дому

Когда вы возвращаетесь домой после процедуры, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Принимайте аспирин по назначению в течение 2-4 недель. Это поможет снизить риск образования тромбов в месте введения катетера;
• Можно вернуться к обычной деятельности, разрешается ходьба или подъем по ступенькам. Воздержитесь от тяжелых или физических нагрузок в течение 24 часов. В большинстве случаев вы сможете вернуться к нормальному уровню активности в течение нескольких дней;
• Своевременно нужно наносить визиты к врачу. Места введения катетера должны быть проверены на отсутствие осложнений.

У этой процедуры чрезвычайно высокая частота успеха и низкий риск развития осложнений. Однако:

• При наличии фибрилляции предсердий или желудочковой тахикардии, возможно, придется продолжать антиаритмическую терапию;
• После криоабляции АВ узла, вам потребуется кардиостимулятор.

Связь с врачом после криоабляции сердца

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или выделения в месте установки катетера;
• Нога, в которую вводился катетер, мерзнет, становится белой или голубой, затекает или возникает покалывание;
• Кашель, одышка, боль в груди, или сильная тошнота или рвота;
• Дискомфорт в челюсти, груди, шее, руке, или верхней части спины;
• Головокружение и слабость.

«Заморозить» сердечные недостатки: криоабляция в РКБ МЗ РТ

«Фибрилляция предсердий» — термин, использующийся во всем мире и прописанный в Международной классификации болезней. Мерцательная аритмия – в обиходе у российских врачей. «У, мерцалка» — можно услышать из уст аритмологов. Но, как бы не назывался данный вид аритмии, о ее коварстве известно с давних времен. И самое важное, что выделяют специалисты — ситуация опасна своими осложнениями: тромбозом, инсультом, сердечной недостаточностью, которые часто заканчиваются инвалидностью, а иногда и смертью.

Корригируется ли фибрилляция предсердий медикаментозно? – вопрос в нашей газете за 2010 №44 был адресован к главному кардиологу МЗ РТ, профессору Альберту Сарваровичу Галявичу.

«Именно мерцательная аритмия требует к себе внимательного отношения. Во-первых, необходимо провести грамотную диагностику с помощью ЭКГ, затем установить причину нарушения ритма – как правило, проводится детальное обследование сердца, и затем выбрать тактику ведения больного с фибрилляцией предсердий. Добиться того, чтобы пульс был ритмичным возможно лекарственными препаратами. Используются средства, урежающие частоту сердечных сокращений, для того, чтобы «удержать» ритм сердца в промежутке от 60 до 80 ударов в минуту.

Есть препараты типа бета-блокаторов, которые урежают ритм сердца, не теряют своей актуальности и лекарственные средства, которые использовались кардиологами в течение многих лет. Так или иначе, выбор того или иного препарата определяет врач, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, от того, какие сопутствующие заболевания имеются и так далее», — ответил главный кардиолог МЗ РТ.

Можно ли избавить человека, страдающего мерцательной аритмией, навсегда от этого недуга, решив проблему хирургически – это уже другой вопрос, на который в настоящий момент казанские хирурги могут ответить утвердительно. Впервые в республике были проведены операции по лечению сложных нарушений ритма сердца с использованием современной технологии — криоабляции. Хирургические вмешательства выполнялись под руководством специалиста Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Тюмени Григория Владимировича Колунина.

В чем суть методики, и каковы планы казанских аритмологов по внедрению криоабляции в практику — об этом в интервью с заведующим отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Республиканской клинической больницы МЗ РТ Сергеем Александровичем Ереминым.

— Метод криоабляции представляет собой точечное воздействие холода на определенные участки сердца, которые являются источниками возникновения аритмии. При криоабляции применяется жидкий азот, температура которого составляет от -40º до -80º С. Данный метод используется для лечения одного из наиболее распространенных видов аритмии — фибрилляции предсердий. «Замороженные» участки, ответственные за образование очага аритмии, соответственно перестают участвовать в этом процессе.

— Как определяются эти очаги формирования фибрилляции предсердий?

— В ходе электрофизиологического исследования, заключительным этапом которого и является криоабляция.

— Насколько актуальна проблема фибрилляции предсердий?

— Фибрилляции предсердий — заболевание, при котором предсердия сокращаются хаотично, вследствие чего сердце теряет способность совершать скоординированные сокращения. Вследствие этого, большинство людей, страдающих фибрилляцией предсердий, имеют повышенный риск образования тромбов, которые, в силу своей подвижности, могут способствовать развитию инсульта. Переход пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в постоянную форму может способствовать развитию или прогрессированию хронической сердечной недостаточности. Именно поэтому необходимо уделять повышенное внимание, как лечению, так и профилактике нарушений ритма сердца.

— Каковы преимущества данной методики перед ранее применяемой радиочастотной абляцией? Можно ли их сравнивать?

— Показания для каждого пациента свои. В случае, когда необходимо хирургическое лечение фибрилляции предсердий нами используется и радиочастотная абляция, а теперь и криоабляция. Криоабляция – это, можно сказать, последнее слово в медицинской практике. В мире методика применяется совсем недавно. Еще новее данный вид хирургического вмешательства для России. Если 4 года назад за рубежом проводились лишь экспериментальные операции по криоабляции, то сейчас направление широко распространяется у нас. Если сравнивать методики, то криоабляция менее рискованна для здоровья пациентов, так как практически полностью исключает вероятность повреждения проводящих путей сердца. Также снижается вероятность тромбообразования. Но по конечному результату и по времени проведения и радиочатотная абляция и криоабляция сопоставимы.

Криоабляция имеет две модификации – катетерная, которая, образно говоря, заменяет радиочастотную, и криобаллонная, применяемая при лечении фибрилляции предсердий – самого сложного вида аритмии. Преимущества баллонной криоабляции заключается в том, что более эффективно и надежно изолируются устья легочных вен. Легочные вены – признанный источник патологической пульсации, которая приводит к фибрилляции предсердий.

В левое предсердие впадают четыре легочные вены, и методика привлекательна тем, что специальным баллоном мы изолируем по очереди каждую из этих четырех вен и сжиженным газом до -40 ºС охлаждаем баллон, повреждая устье вены. Проводится операция «за один заход», нет необходимости многократно делать точечные прижигания, как при радиочастотной абляции. Мы сразу получаем изоляцию всей вены, которую потом подтверждаем электрофизиологическим исследованием. Это довольно большой шанс на излечение от такого недуга, как фибрилляция предсердий.

— Какую роль играет функциональная диагностика в проведении криоабляции?

— Функциональная диагностика – служба, которая направляет к нам пациентов, дает предварительный и часто окончательный диагноз, и определяет показания к операции.

— Каковы перспективы развития данной методики?

— Мы будем расширять показания к проведению криоабляции – это больше всего касается пациентов с фибрилляцией предсердий. Сегодня таких оперированных пациентов немного – операция дорогостоящая, сложная, но будем надеяться, что возможности нашей республики для проведения данного вида оперативных вмешательств увеличатся.

Метод криоабляции представляет собой точечное воздействие холода на определенные участки сердца, которые являются источниками возникновения аритмии. При криоабляции применяется жидкий азот, температура которого составляет от -40º до -80º С.

Криоабляция менее рискованна для здоровья пациентов, так как практически полностью исключает вероятность повреждения проводящих путей сердца. Также снижается вероятность тромбообразования.

Интересное в рубрике ‘ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ’

Крио-абляция при мерцательной аритмии

Одним из современных методов лечения фибрилляции предсердий (ФП) является криоабляция с использованием криобаллонного катетера. Как видно из названия, доставка холодового агента для заморозки ткани и прекращения неж елательных циркуляций электрических импульсов, способствующих возникновению и поддержанию ФП, осуществляется через раздуваемый баллон.

Криобаллонная абляция легочных вен – это безопасный, эффективный и простой метод для лечения ФП. Криобаллонная абляция подтвердила свою эффективность более чем у 100 000 пациентов в 800 клиниках по всему миру. Благодаря форме баллона, доступ к легочной вене (области нежелательных циркуляций электрических токов, поддерживающих ФП) быстр и эффективен. Как и при любой медицинской процедуре, при катетерной абляции есть свои преимущества и риски.

Как это работает

С помощью холодового воздействия создается блок перехода нежелательных электрических импульсов с легочных вен (крупные кровеносные сосуды, которые приносят кровь от легких в левое предсердие) и их распространение по предсердиям (верхние камеры сердца). Это обеспечивается процедурой, известной как изоляция легочных вен, направленная на абляцию ткани в месте соединения легочных вен с предсердием и прекращение распространения с них нежелательных электрических импульсов. Во время процедуры врач делает прокол в паховой области, через который вводит катетер, далее катетер проводится в правое предсердие сердца. Затем хирург делает пункцию межпредсердной перегородки (стенки, которая разделяет правую и левую части сердца). Пункция позволяет обеспечить доступ в левое предсердие. Криобаллонный катетер вводится в левое предсердие. Врач раздувает баллон и продвигает его ко входу в легочную вену. Цель – закрыть место впадения легочной вены полностью, что остановит поток крови между предсердием и веной (это называется окклюзией). Как только окклюзия подтверждена, врач вводит сжиженный холодовой агент в криобаллон. Испаряясь, холодовой агент забирает тепло из ткани сердца – там, где баллон контактирует с ней, в области впадения легочной вены. В результате на ткани формируется рубец, и она не может больше проводить электрические токи, которые были причиной мерцательной аритмии.

Сайт просто супер. Ребята молодцы, делают свою работу на высоком уровне. Товары всегда новые, цены вполне доступные. Часто проводятся скидки, акции, что особо радует

Работаем с данной фирмой уже довольно давно. Никаких нареканий, одни положительные впечатления. Будем продолжать сотрудничество.

Катетерная абляция сердца

Поскольку течение большинства тахикардий зависит от наличия очагов и дополнительных путей распространения возбуждения, для излечения они подлежат деструкции.

Источники энергии для абляции

Высокочастотная энергия

Клетки разрушаются под нагреванием до температуры выше 50 °С. Высокочастотный генератор создает переменный ток частотой 500-750 кГц между активным электродом катетера и индифферентным электродом, расположенным на коже пациента. Ионы клеток, непосредственно прилежащих к катетеру, активизируются, генерируя тепло (резистивное нагревание). Тепловая энергия, полученная таким путем, при удалении от катетера резко уменьшается. Оставшееся тепло проводится в окружающую ткань. За 30-60 с воздействия образуется участок повреждения ткани глубиной примерно 5 мм, что достаточно для разрушения всей толщи миокарда предсердия. Применяют катетеры 7 Fr с электродами длиной 4 мм (в стандартных ситуациях). Для поражения тканей на большую глубину могут применяться электроды длиной 8 мм.

Если температура достигает 100 °С, происходит кипение воды, находящейся в клетке. Образуется пар, который высвобождается через эндокард вызывая большие разрушения (кавитации), или через перикард (перфорация с тампонадой или без нее). Температура регистрируется на кончике катетера, и во избежание перегрева подача энергии автоматически уменьшается. Генератор позволяет корригировать мощность, температуру и длительность процедуры.

Высокочастотная энергия с охлаждением катетера

Верхушка катетера во время генерации высокочастотной энергии охлаждается током крови так, что самая горячая точка высокочастотного поражения находится на глубине 1 мм от поверхности. По мере Формирования очага поражения развивается стаз крови, температура повышается, подача энергии ограничивается, тем самым ограничивая размер повреждения. Пропускание физиологического раствора со скоростью 10-30 мл/ч через просвет верхушки катетера позволяет подавать больше энергии и формировать больший очаг поражения. Этот метод применяется в участках с большой толщиной миокарда, например в стенке левого желудочка (при ЖТ) или евстахиевом гребне (при трепетании предсердий). Низкая скорость подачи раствора (2 мл/ч) при высокочастотной терапии препятствует тромбообразованию на верхушке катетера, тем самым снижая риск инсульта при высокочастотной абляции левого предсердия и левого желудочка.

Криоабляция

Помещенный в специальный катетер жидкий оксид азота выпускается на верхушке катетера. Он испаряется и забирает тепло из ткани, прилежащей к катетеру. Газ захватывается обратно в консоль катетера. Температура ткани (регистрируется на верхушке катетера) падает до -30 °С. На этой стадии наступает обратимое нарушение функционирования клеток. При наблюдении соответствующей ответной реакции (например, утрата предвозбуждения при абляции дополнительных проводящих путей) ткань охлаждается далее до -60 °С в течение 4 мин, чтобы вызвать постоянную деструкиию. Если при температуре -30 °С наблюдают неблагоприятные изменения (например, блокаду атриовентрикулярного узла), ткань согревают.

Другие источники

Исследуют также возможность применения других источников энергии, таких как сверхвысокие частоты, ультразвук и лазер.

Катетерная абляция: осложнения

НЖТ (кроме ФП) в 90% случаев излечиваются с помощью абляции Для АВУРТ этот показатель составляет более 97%. Серьезные осложнения развиваются в 2-3% случаев в зависимости от применяемой процедуры.

Основные осложнения

• Смертельный исход (0,1-0,3%).
• Инсульт (0,2%). Риск выше при проведении процедуры в левых ка мерах сердца. Он минимизируется путем проведения предоперационной чреспищеводной ЭхоКГ, интраоперационным введением гепарина под контролем активированного времени свертывания крови, послеоперационной антикоагулянтной терапией (аспирин или варфарин), применением промывных катетеров, постоянным введением физиологического раствора с гепарином через проводник катетера во время процедур на левых камерах сердца, криоабляцией.
• Тампонада сердца (0,5-1%). Риск повышается при выполнении прокола перегородки, но может возникнуть и при выполнении диагностических процедур. АД необходимо контролировать в течение всей процедуры, при его резком снижении следует подозревать развитие тампонады. Электрофизиалогическая операционная должна быть оборудована рунным ультразвуковым аппаратом и наборами для перикардиальной аспирации в экстренных случаях.
• Блокада атриовентрикулярного узла (1%). Высокий риск при абляции дополнительных проводящих путей, относящихся к перегородке и при АВУРТ (медленных путей). Во время высокочастотной терапии постоянно ведут наблюдение за положением катетера и выполняют электрограммы предсердий и желудочков. При наступлении атриовентрикулярной или желудочково-предсердной блокады процедуру прекращают. Для пациентов с высоким риском блокады предпочтительнее использовать криоабляцию.
• Спазм коронарных артерий и ИМ. Из-за спазма артерий могут появиться боли за грудиной, а на ЭКГ — кратковременный подъем сегмента ST над изолинией.
• Пневмоторакс. Только в случае введения катетера через подключичные вены (в коронарный синус).
• Облучение рентгеновскими лучами. Электрофизиологические процедуры могут быть длительными. Повреждения кожного покрова можно избежать при аккуратном применении рентгеноскопических методов. Женщин детородного возраста следует проконсультировать в отношении возможного получения лучевой нагрузки, а при необходимости — провести им тесты на беременность. Все чаще используют методики размещения катетера без рентгенологического контроля.

Второстепенные осложнения

• Ушиб и гематома. Часто встречаются в месте прокола при использовании антикоагулянтов.
• Боль в грудной клетке. Может возникнуть временно, в момент подачи энергии. Для снятия боли используют опиаты или бензодиазепины внутривенно.
• Вазовагальный обморок. Обычно случается в начале введения проводника. Необходимо убедиться в том, что внутривенный катетер установлен перед отправкой пациента в операционную.

Предсердные тахиаритмии: механизм

Все предсердные тахиаритмии с регулярным ритмом называют по механизму возникновения: очаговая предсердная тахикардия и предсердная тахикардия по механизму макро re-entry (включает в себя ФП).

Очаговая предсердная тахикардия

Возбуждение в клетках предсердия с повышенным автоматизмом происходит быстрее, чем в синусовом узле. Наиболее распространенные очаги — пограничный гребень, соединение легочных вен и левого предсердия, соединение полой вены и правого предсердия, треугольник Коха.

Предсердная тахикардия по механизму макро re-entry

Наиболее типичная форма — трепетание предсердий. Диагноз устанавливают на основании ЭКГ, когда частота волн Р превышает 240 в минуту. В правом предсердии существует цикл повторного входа возбуждения, вращающийся против часовой стрелки вокруг трехстворчатого клапана. Противоположностью является обратное трепетание.

Такие же циклы повторного входа возбуждения обнаружены и в левом предсердии после оперативного вмешательства или при ВПС. Таких участков re-entry может быть несколько, их нужно обязательно выявить и картировать перед процедурой абляции.

Фибрилляция предсердий

Вследствие того что возбуждение распространяется по предсердию неравномерно, наблюдают хаотически распространяющиеся волны возбуждения. Это объясняют двумя механизмами:

1. Очаговый механизм. Возникает отдельный источник импульсов — как в клетках с повышением автоматизма (при локализации очага предсердной тахикардии в легочных венах), так и в клетках с единичным циклом re-entry (микро re-entry), которые деполяризуются настолько быстро, что проведение возбуждения по предсердию не может быть равномерным, волна возбуждения распадается на большое количество импульсов (фибрилляторное проведение). Таков обычный механизм развития пароксизмапьной ФП, а аномальные очаги называют триггерами ФП.
2. Множественные циклы re-entry. Механизм лежит в основе постоянной формы ФП. 4-6 отдельных циклов вращаются по предсердию, постоянно меняя направление и скорость сталкиваются друг с другом и с такими анатомическими образованиями, как вены и клапаны. Чем больше предсердие, тем большую площадь для вращения они имеют и тем больше вероятность, что они будут долговременными. Каждый приступ ФП усиливает дилатацию предсердия из-за механического воздействия (ремоделирования), что объясняет естественную эволюцию ФП от пароксизмальной к персистирующей и постоянной. «ФП порождает ФП».

Абляция при предсердных тахикардиях

Очаговая предсердная тахикардия

• Тахикардия должна быть индуцирована и подтверждена картированием очага ранней активации в предсердии, для чего может понадобиться введение изопреналина:
• Признаком предсердной тахикардии является диссоциация предсердных и желудочковых электрограмм во время приступа тахикардии. Это может произойти спонтанно (атриовентрикулярная блокада), иногда возникает необходимость устанавливать частоту стимуляции желудочка быстрее, чем предсердий.
• С помощью ЭКГ можно установить происхождение (зубец Р положительный в отведениях I и aVL, отрицательный в V, — верхняя латеральная часть правого предсердия; отрицательный в отведениях II, III и aVF — задняя перегородочная область левого или правого предсердия, положительный в отведениях I, aVL и V, — правые легочные вены, отрицательный в отведениях I и aVL, положительный в V, — левые легочные вены).
• Катетеризация правого предсердия и коронарного синуса позволит узнать, какое предсердие активируется раньше — правое или левое. Но нужно быть осторожным, потому что очаговая предсердная тахикардия с очагом в области места вхождения легочных вен может проявлять признаки очаговой предсердной тахикардии с очагом в правом предсердии. Правое предсердие легко поддается картированию с помощью катетера, введенного через нижнюю полую вену, а картирование левого желудочка может потребовать прокола перегородки.
• Удачно выбранным считают участок, находящийся от места возникновения зубца Р в 30 мс по локальной электрограмме.
• Шансы на благоприятный исход выше 90%.

Типичное трепетание предсердий

• Цикл re-entry может быть прерван с помощью абляции, путем создания нескольких зон повреждения, прилежащих друг к другу таким образом, чтобы между нижней полой веной и трехстворчатым клапаном получилась линия блокады проведения импульса. Эта процедура является чисто анатомической и может быть выполнена как при синусовом ритме, так и при тахикардии.
• Кольцо трехстворчатого клапана обычно картируют с помощью 20-полюсного катетера.
• Признаком успешности процедуры является блокада проведения в обоих направлениях по сторонам от перешейка предсердия (двунаправленная блокада).
• Благоприятный исход наблюдают в 90% случаев, в 10% случаются рецидивы.
• У 30% пациентов, перенесших абляцию трепетания предсердий, в дальнейшем развивается ФП.

Катетерная абляция при фибрилляции предсердий

Существует две основные стратегии предотвращения рецидива ФП — разрушение триггерных очагов и изменение стенки предсердия таким образом, чтобы не могли образовываться множественные реципрокные циклы.

Единичный триггерный очаг. Например, очаговая предсердная тахикардия с очагом в легочной вене. Селективная абляция в этом случае осуществляется по методу, описанному выше. К излечению ФП это приводит редко из-за присутствия множественных триггеров.

Разрушение всех потенциальных триггерных очагов. Изолируют устья всех четырех легочных вен, что выполняют несколькими путями:

• Селективная абляция всех электрических соединений между левым предсердием и каждой легочной веной (электрическая изоляция). При выполнении этой операции существует риск развития стеноза легочной вены (3%), что приводит к прогрессирующему диспноэ и с трудом поддается лечению.
• Создание линии блокады проводимости вне венозного устья (анатомическая изоляция). изолируя не только вены, но и ткань левого предсердия, прилежащую к венам. При этом риска развития стеноза легочной вены практически нет.

В некоторых центрах используют методику абляции электрических сигналов в верхней полой вене и коронарном синусе. По опубликованным данным, шанс на излечение клинической реципрокной ФП путем использования этого метода составляет 30-70%.

Линейная абляция. Левое и правое предсердия могут быть отделены путем создания длинных абляционных линий внутри них, что препятствует образованию множественных реципрокных циклов и, следовательно, развитию ФП. Этот принцип лечения был впервые успешно применен при хирургической деструкции, но совершенствование технологии применения катетеров и нерентгеноскопических систем локализации (например, Carto, Ensite NavX) сделало возможным проведение данной операции чрескожным доступом.

Лечение подходит пациентам с симптомами персистирующей или постоянной ФП. В дополнение к изоляции легочных вен наносят линии через верхнюю стенку левого предсердия, между левой внутренней легочной веной и митральным клапаном, между сужением правого предсердия и верхней и нижней полыми венами. Шансы на благоприятный исход меньше, чем при реципрокной ФП. Операция длится 4 ч, при этом риск ИМ гораздо выше, чем при стандартной абляции.

Механизм реципрокных атриовентрикулярных тахикардий

Диагноз у молодых пациентов с реципрокной тахикардией с узким комплексом ORS — либо АВУРТ, либо АВРТ. Механизм развития обеих аритмий — повторный вход возбуждения. Для АВУРТ основой является наличие двойных дополнительных проводящих путей в атриовентрикулярном узле, для АВРТ — наличие дополнительных проводящих путей. Иногда аналогичная ЭКГ может наблюдаться при предсердной тахикардии.

Диагностические пробы

Размещают четыре стандартных катетера и проводят электрофизиологическое исследование. Во время исследования определяют наличие двойной физиологии атриовентрикулярного узла и дополнительных проводящих путей. Если тахикардию удается индуцировать, наблюдают за предсердной активацией, чтобы понять, по какому пути она осуществляется — через атриовентрикулярный узел (АВУРТ) или дополнительные проводящие пути (АВРТ). Проверяют наличие блокады атриовентрикулярного узла и ножек пучка Гиса, а также наблюдают за началом и окончанием приступа тахикардии. Чтобы определить, участвуют ли дополнительные проводящие пути в образовании тахикардии (АВРТ), проводят синхронную преждевременную желудочковую стимуляцию пучка Гиса.

Атриовентрикулярная блокада

Если происходит блокада атриовентрикулярного узла, а тахикардия все равно персистирует, в большинстве случаев — это тахикардия предсердного происхождения.

• За атриовентрикулярным скачком наступает тахикардия: АВУРТ.
• Тахикардия следует за утратой предвозбуждения: АВРТ.

• При тахикардии последний комплекс предсердный (блокада атриовентрикулярного узла): АВУРТ или АВРТ (почти определенно не предсердная тахикардия).
• При тахикардии последний комплекс желудочковый: предсердная тахикардия (но АВУРТ или АВРТ не исключаются). Синхронная с потенциалом пучка Гиса желудочковая экстрасистола.

Цель этого метода — вызвать стимулированное желудочковое сокращение, совпадающее с импульсом пучка Гиса во время тахикардии, чтобы выяснить, является ли желудочек важным компонентом реципрокного цикла. Чтобы осуществить это, сначала измеряют циклическую частоту тахикардии, а затем с помощью катетера в правом желудочке проводят экстрастимуляцию с частотой на 20 мс меньше циклической частоты тахикардии. Процедуру повторяют со снижением интервала между сокращениями на 10 мс каждый раз, пока не будет четко видно, что экстрастимуг подается перед импульсом пучка Гиса. Тахикардию прекращают и выполняют анализ электрограммы.

Анализ электрограммы. чтобы проверить, устойчива ли тахикардия, измеряют интервалы НН и АА. Стимулированное преждевременное желудочковое сокращение должно быть синхронным с потенциалом пучка Гиса. Измеряют интервал АА до и после синхронной преждевременной желудочковой стимуляции пучка Гиса. Если следующий А является преждевременным это указывает на то, что активация предсердия происходила с помощью дополнительных проводящих путей (как мы уже знаем, пучок Гиса рефрактерен благодаря наличию потенциала), а желудочек является компонентом реципрок-ного цикла, следовательно, это будет АВРТ. Если А не смещается, это указывает на АВУРТ.

Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии: абляция

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

Абляцию выполняют во время желудочковой стимуляции или АВРТ, чтобы можно было обнаружить локализацию дополнительных проводящих путей (за исключением тех случаев, когда есть признаки на ЭКГ в покое, например при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта). Раннее возбуждение предсердий обнаруживают чаще по непрерывной желудочковой, а не предсердной электрограмме. Его локализацию обнаруживают путем передвижения диагностического катетера на кольце клапана, например катетером коронарного синуса слева или мультиполярным катетером справа. Точную локализацию устанавливают с помощью абляционного катетера; она необходима для успешной операции, поэтому при картировании ищут равные по размерам предсердный и желудочковый компоненты. Доступ к левосторонним дополнительным проводящим путям осуществляют ретроградно (через аортальный клапан и левый желудочек) или антероградно (путем прокола перегородки).

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Целью служит медленный атриовентрикулярный узловой путь. Он находится ниже пучка Гиса, вплотную к устью коронарного синуса. Должно наблюдаться наличие импульса медленного пути (остроконечный импульс) с малым предсердным и большим желудочковым компонентом. При воздействии энергии клетки погибают, и в местах их соединения наблюдаются кратковременные импульсы. Если катетер смещается или возникает атриовентрикулярная или желудочково-предсердная блокада проводимости, процедуру абляции останавливают. При терапевтическом поражении повторяют электрофизиологическое исследование, чтобы удостовериться в отсутствии повреждения атриовентрикулярного узла. При успешном проведении процедуры не удается индуцировать тахикардию и наблюдается отсутствие двойной физиологии атриовентрикулярного узла. Допустимо наличие разрыва интервала АН и отдельных сокращений, но только при условии, что тахикардию индуцировать невозможно. Если для индукции тахикардии в предоперационном исследовании было необходимо введение изопреналина, его необходимо вводить и в проверочном исследовании.

Электрофизиологическое исследование повторяют после абляции. Желудочково-предсердная проводимость должна отсутствовать или осуществляться через атриовентрикулярный узел (концентрическая проводимость). Если же желудочково-предсердная проводимость присутствует, для проявления как желудочково-предсердной, так и атриовентрикулярной блокады проводимости используют аденозин.

Абляция при желудочковой тахикардии

Клинические показания

В ряду всех структурных заболеваний сердца абляция показана довольно малому числу пациентов с ЖТ. Тахикардия должна хорошо переноситься, и в идеале у пациента не должно быть сопутствующих заболеваний. В этой группе пациентов шансы на благоприятный исход составляют примерно 70%. Абляцию проводят пациентам, которые хорошо переносят тахикардию и у которых присутствует один из нижеперечисленных признаков:

• Рецидивирующие симптоматические приступы.
• Автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор для сокращения объема лечения.
• Стойкая ЖТ.
• ЖТ при здоровом сердце: таких пациентов полностью излечивают с помощью абляции (>90%). При поиске локализации раннего желудочкового возбуждения во время приступа тахикардии картируют правожелудочковые пути оттока крови и фасцикулярную тахикардию. Абляция в этом месте прекращает ЖТ.

Механизм желудочковой тахикардии

При структурных заболеваниях сердца ЖТ почти всегда развивается по механизму повторного входа импульса. Как описано выше, рубцовая ткань миокарда (в результате ишемии, кардиомиопатии и т. д.) является субстратом для механизма повторного входа импульса. Стабильный реципрокный цикл может привести к хаотическому возбуждению, ФЖ, отсюда связь между ЖТ и внезапной смертью.

Картирование реципрокной желудочковой тахикардии

Успешно картировать реципрокный цикл можно только во время приступа ЖТ (активационное картирование), поэтому необходимо, чтобы тахикардия гемодинамически хорошо переносилась. Самоклеящиеся электроды дефибриллятора прикрепляются к пациенту так, чтобы при возникновении ФЖ или ЖТ с гипотензией можно было незамедлительно выполнить кардиоверсию. Задачей картирования служит определение критического диастолического пути, который наиболее чувствителен к разрушению. Это достигается картированием методом захвата.

Захват желудочковой тахикардии

Может проводиться только при тахикардиях с механизмом повторного входа импульса. Абляционный катетер продвигают по желудочку к предполагаемым местам наличия реципрокных циклов (например, в области рубцов). Захват ЖТ осуществляют путем стимуляции катетером с частотой, превышающей циклическую частоту тахикардии Захват считают успешным, если цикл существует, но возбуждение по нему распространяется с большей скоростью. Если ЭКГ, зарегистрированная во время стимуляции, совпадает с ЭКГ клинической ЖТ во всех 12 отведениях, это называют скрытым захватом, что указывает на то, что катетер находится в критической точке реципрокного цикла Чтобы удостовериться в этом, стимуляцию останавливают, и возврациклической частоты (время от последнего стимулированного сокращения до следующего возбуждения в области катетера) должен быть почти равным циклической частоте тахикардии.

Техника абляции

• Индукция ЖТ (по Уэллену). Необходимо убедиться в том, что вызванная тахикардия идентична клинической и хорошо переносится пациентом.
• Картирование ЖТ для определения критического диастолического пути:

1. ранняя локальная электрограмма в середине диастолы (на 50-150 мс предшествует комплексу ЭКГ);
2. скрытый захват во время стимуляции;
3. возврат циклической частоты (постстимуляционный интервал) меньше циклической частоты тахикардии плюс 30 мс.

• Энергетическое воздействие на обнаруженное по вышеописанным критериям место.
• При прерывании ЖТ делается повторная попытка.

Неудачная абляция

Если абляция не дает результата, применяют следующие альтернативные подходы:

• Устранение аритмии хирургическим путем.
• Абляция эпикардиальной поверхности сердца путем введения катетера через перикард (как при перикардиальной аспирации).
• Абляция спиртом через малую терминальную коронарную ветвь, противолежащую области рубцовой ткани, являющейся частью реципрокного цикла. Контролируя состояние пациента, в области критической точки реципрокного цикла создают микроинфаркты, разрушающие сам цикл.

Криоабляция сердца

Cardiac Catheter Cryoablation (Cryotherapy; Cryoablation)

Криоабляция использует воздействие чрезвычайно низких температур для разрушения клеток. Криоабляция сердца используется для уничтожения патологических клеток сердца.

Причины проведения процедуры

Процедура проводится чтобы «отключить» клетки сердца, которые создают нарушение сердечного ритма (аритмия ). После процедуры нормальный сердечный ритм должен быть восстановлен.

Возможные осложнения после криоабляции сердца

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить процедуру, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Кровотечение;
• Инфекция;
• Боль в месте введения катетера;
• Сгустки крови;
• Травмы кровеносных сосудов и сердца;
• Аномальный сердечный ритм;
• Сердечный приступ ;
• Прокол сердца.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

Уровень риска может быть связан с конкретным типом аритмии.

Как проводится криоабляция?

Подготовка к процедуре

Врач, скорее всего, выполнит следующие действия:

• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ сердца), чтобы точно определить расположение аномальных ритмов;
• Попросит прекратить принимать лекарства, которые ранее использовались для лечения аритмии.

В преддверии процедуры:

• Не надо ничего есть или пить в течение восьми часов перед процедурой;
• Следуйте инструкциям врача.

Буде введен местный анестетик. Он обезболит область, где будет вставлен катетер. Вы также получите мягкое седативное через капельницу в руку. Это поможет вам расслабиться во время процедуры.

Описание процедуры

Специальный катетер для абляции будет вставлен в кровеносный сосуд в паху, верхней части бедра, руки или на запястье. Область введения катетера будет очищена и обезболена с помощью анестезии.

Катетер будет введен в артерию и подведен к кровеносным сосудам в сердце. Врач сможет увидеть катетер на экране специального рентгеновского аппарата.

Врач находит источник аритмии. Это будет сделано путем определения места аритмии специальным наконечником катетера. Как только проблемное место будет найдено, оно будет охлаждено с помощью кончика катетера. Если место источника аритмии найдено правильно, проблема исчезнет. Если место выбрано ошибочно, холодный конец катетера удаляется и ткань не будет иметь никаких повреждений.

Когда место возникновения аритмии определено правильно, конец катетера будет охлажден до -70°C. Это заморозит ткань сердца и устранит аритмию. Процедура поиска повторяется, пока не будут устранены все источники аритмии.

Сразу после процедуры

Вы будете перемещены в послеоперационную палату. Персонал будет наблюдать за жизненными показателями в течение нескольких часов для обнаружения симптомов болезненности, проблем с сердечным ритмом, кровотечения из места введения катетера.

Необходимо лежать на спине в течение некоторого периода времени. На месте, где был вставлен катетер, может быть наложена повязка чтобы предотвратить кровотечение. Важно следовать указаниям медсестры и врача.

Сколько времени займет процедура?

3-6 часов (иногда больше).

Будет ли это больно?

Вы можете почувствовать некоторые незначительные неудобства во время введения катетера. Может также чувствоваться головокружение, учащенное сердцебиение, боли в груди в процессе замораживания.

Среднее время пребывания в больнице

Большинство пациентов должны остаться в больнице на ночь для дальнейшего наблюдения. Врач может продлить пребывание, если возникают осложнения.

Уход за пациентом после криоабляции сердца

Уход в больнице

• В месте введения катетера могут быть синяки и боль;
• Если катетер вводился в паховой области нужно некоторое время лежать в постели с выпрямленными ногами;
• Если катетер вводился в запястье или руку, оставаться в постели не нужно;
• Место введения катетера будет контролироваться на наличие признаков кровотечения, отека или воспаления;
• Будут контролироваться жизненные параметры.

Уход на дому

Когда вы возвращаетесь домой после процедуры, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Принимайте аспирин по назначению в течение 2-4 недель. Это поможет снизить риск образования тромбов в месте введения катетера;
• Можно вернуться к обычной деятельности, разрешается ходьба или подъем по ступенькам. Воздержитесь от тяжелых или физических нагрузок в течение 24 часов. В большинстве случаев вы сможете вернуться к нормальному уровню активности в течение нескольких дней;
• Своевременно нужно наносить визиты к врачу. Места введения катетера должны быть проверены на отсутствие осложнений.

У этой процедуры чрезвычайно высокая частота успеха и низкий риск развития осложнений. Однако:

• При наличии фибрилляции предсердий или желудочковой тахикардии, возможно, придется продолжать антиаритмическую терапию;
• После криоабляции АВ узла, вам потребуется кардиостимулятор.

Связь с врачом после криоабляции сердца

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или выделения в месте установки катетера;
• Нога, в которую вводился катетер, мерзнет, становится белой или голубой, затекает или возникает покалывание;
• Кашель, одышка, боль в груди, или сильная тошнота или рвота;
• Дискомфорт в челюсти, груди, шее, руке, или верхней части спины;
• Головокружение и слабость.

Приступы фибрилляции после криоабляции устьев легочных вен

08.04.2017, Мария, 55 лет

Принимаемые препараты: сотогексал 160 утро 80 вечер, ксарелто 20 вечер, валз 40 утро, глюкофаж 500 утро-вечер

Заключение ЭКГ, УЗИ, др. исследований:

КОРОНАРОГРАФИЯ до операции — правый тип кровообращения, дуффузные изменения артерий без стенозов. ЭХО до операции — Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов 1ст. Увеличено левое предсердие, сократительная и насосная функция сохранена

КТ до операции — ЛП и ушка ЛП равномерное, без дефектов. Объем ЛП с учетом ушка 137 мл. (N = 68.1 +- 14,8), легочные вены все немного увеличены, анатомическая особенность — справа легочные вены имеют общий ствол, потом расходятся, поэтому площадь обработки во время операции большая.