Методы исследования в пульмонологии | Медик тут!

Общеклиническое исследование больных принято подразделять на изучение субъективных данных и объективное обследование. Комплексное исследование позволяет сформулировать первоначальную диагностическую гипотезу и составить план последующего целенаправленного исследования специальными методами.

Субъективные проявления заболевания.

К ним относятся жалобы больного и сведения об анамнезе. Жалобы больного при заболевании легких делят на две группы. Первые имеют специфический характер, отражая изменения органов дыхания. Вторые представляют собой проявления общей реакции организма на патологический процесс, отражая степень тяжести заболевания, и имеют скорее прогностическое значение. Для поражения органов дыхания характерны:

— жалобы на кашель (сухой или с выделением мокроты),

— кровохарканье, боли в грудной клетке, особенно связанные с дыханием или кашлем,

Кашель является частым симптомом при поражении органов дыхания, но может быть связан также с инфекцией верхних дыхательных путей или с поражением других органов (например, рефлекторный кашель при раздражении веточек блуждающего нерва увеличенным левым предсердием у больного с пороком сердца). В некоторых случаях кашель может отсутствовать даже при явной патологии органов дыхания, в частности при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Различают две основные разновидности кашля: сухой и влажный. Сухой кашель характерен, например, для ранних стадий острого бронхита и острой пневмонии. У многих больных кашель незначительный и количество мокроты крайне скудно.

При появлении избыточного количества бронхиального и альвеолярного секрета кашель становится влажным. В этом случае диагностическое значение имеет характер отделяемой мокроты. Например, слизистая мокрота свойственна начальному периоду хронического бронхита, слизисто-гнойная встречается при большинстве бронхолегочных заболеваний (бронхит, пневмония и др.), а гнойная характерна для бронхоэктазов, абсцесса легкого. Определенное диагностическое значение имеет также оценка количества отделяемой мокроты: отхаркивание мокроты «полным ртом» обычно свидетельствует об опорожнении полостного образования, например абсцесса легкого.

Кровохарканье характеризуется большей или меньшей примесью крови к мокроте. Если количество одновременно отделяемой крови превышает 50 мл, то кровотечение следует расценивать как легочное. Его нужно дифференцировать от кровотечения из носовой и ротовой полости, пищевода и желудка. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлем, может быть смешана с мокротой, обычно пенистая, ярко-красного цвета, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье наиболее часто встречается при бронхоэктазах и абсцессах легкого и злокачественных опухолях бронхов, туберкулезе легких и при хроническом бронхите (при истончении слизистой оболочки). К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, венозное полнокровие легких (при пороках митрального клапана).

Боли в грудной клетке могут быть поверхностного и глубокого характера. Поверхностные боли обычно связаны с поражением межреберных нервов и тканей грудной стенки. Важно произвести тщательный осмотр и пальпацию грудной клетки, при которой выявляются типичные для межреберной невралгии болевые точки, болезненные мышцы и т. п. Боли, вызванные поражением легких, как правило, более глубокого характера, провоцируются дыханием, кашлем и чаще всего являются следствием раздражения париетальной плевры, особенно костальной и диафрагмальной. При накоплении в плевральной полости экссудата (транссудата), разъединяющего плевральные листки, такие боли обычно стихают. Плевральные боли часто появляются при вдохе, могут распространяться в подложечную область и в подреберье, а при раздражении диафрагмальной плевры — в шею или плечо.

В отличие от болей при межреберных невралгиях, которые усиливаются при сгибании в пораженную сторону, плевральные боли усиливаются при сгибании в здоровую сторону, так как при этом увеличивается возможность трения воспаленных плевральных листков в процессе дыхания.

Одышка является частым симптомом болезней органов дыхания. Ее следует регистрировать объективно по учащению дыхания, поскольку больные-невропаты нередко принимают за одышку субъективное ощущение дыхательного дискомфорта. Вначале остро возникшего инфекционно-воспалительного заболевания (такого, как острая пневмония) причиной одышки является в основном интоксикация. При хронических, медленно прогрессирующих поражениях органов дыхания (в частности, при хроническом бронхите) одышка первоначально появляется лишь при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни усиливается.

Одышка может быть экспираторной, инспираторной или смешанной. По наличию одышки в покое и возникновению ее при физической нагрузке, различной по интенсивности, можно судить о степени выраженности ДН у больного. Следует учитывать, что многие больные, бессознательно ограничивая физическую активность, не отмечают одышки. Выявить ее помогает целенаправленный опрос с целью оценки переносимости повседневных физических нагрузок (одышка при подъеме по лестнице, при одевании и раздевании). Следует помнить, что одышка может быть обусловлена также заболеваниями сердца, ожирением, выраженной анемией и др.

Крайнюю степень одышки называют удушьем. которое, подобно одышке, бывает экспираторного, инспираторного и смешанного характера. Для удушья характерна внезапность возникновения, часто без видимых причин. Наиболее часто удушье служит проявлением бронхиальной или сердечной астмы.

Среди жалоб общего характера нередко отмечают ухудшение аппетита, уменьшение массы тела, нарушение сна, потливость, особенно по ночам, повышение температуры тела и др. У большинства больных заболеваниями легких температура тела нормальная или субфебрильная. При остром воспалительном и гнойном процессе (в частности, при острой пневмонии, абсцессе легкого) температура тела повышается до фебрильной, может быть озноб. Острая (крупозная) пневмония нередко начинается с потрясающего озноба. Эмпиема плевры и другие гнойные заболевания могут сопровождаться гектической температурой. Отсутствие температурной реакции в указанных случаях нередко свидетельствует о снижении общей реактивности организма больного и является прогностически неблагоприятным симптомом.

Анамнез заболевания следует собирать так, чтобы проследить хронологическую последовательность проявлений болезни в рассказе больного. Особое внимание следует обратить на начало болезни (внезапное или постепенное, первоначальные проявления), причину заболевания с точки зрения больного (простуда, реакция на запах и т. п.), характер течения болезни (частота обострений, появление осложнений и т. п.), проводимое в прошлом лечение и его эффективность.

Собирая анамнез, необходимо выявлять наличие и степень выраженности проявлений легочной, пищевой и другой аллергии (отек Квинке, вазомоторный ринит, крапивница, мигрень, бронхоспазм и др.), попытаться установить причинный фактор (непереносимость какого-либо пищевого продукта, лекарства, запаха и т. п.), выяснить особенности профессиональных вредностей (запыленность и загазованность рабочего места, резкие перепады температуры и т. д.). Важное диагностическое значение имеют указания на индивидуальную непереносимость некоторых лекарственных средств (антибиотики, салицилаты и др.).

Важное значение имеют данные о перенесенных в прошлом бронхолегочных заболеваниях, травмах грудной клетки, выявление семейной склонности к определенным видам бронхолегочной патологии (например, к бронхиальной астме), особенно у близких родственников по материнской или отцовской линии. Следует выявить и учесть наличие у больного вредных привычек, которые могут способствовать развитию бронхолегочных заболеваний (курение табака, злоупотребление алкогольными напитками). Уточнение условий и стажа работы на некоторых производствах помогает раскрыть особенности патологии (например, многолетняя работа газосварщика, литейщика предрасполагает к обструктивному бронхиту, работа в условиях сильной запыленности — к пневмокониозам и т. д.).

Начинать его следует еще в процессе собирания анамнеза, когда в непринужденной обстановке врачу следует фиксировать внимание на общем виде больного, его положении (активное, пассивное, вынужденное), окраске и физических особенностях кожных покровов и видимых слизистых оболочек, манере держаться, говорить и т. п. Например, герпес па губах и около носа нередко сопутствует вирусно-бактериальному поражению бронхов и легких.

При осмотре грудной клетки необходимо отметить тип, характер и частоту дыхания, объективно (по секундной стрелке часов) зафиксировав число дыхательных циклов в минуту. Следует помнить, что соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме обычно составляет 1:4.

Диагностическое значение имеют форма грудной клетки и ее подвижность при дыхании.

Бочкообразное изменение формы грудной клетки может быть следствием эмфиземы легких. У таких больных, а также у лиц пожилого и старческого возраста надключичные ямки как бы выбухают, что может быть связано как с диффузным, так и с регионарным (при буллезной эмфиземе) снижением эластичности легочной ткани. ДН проявляется участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Западение, втяжение участков грудной стенки часто является следствием фиброза или ателектаза легочной ткани.

Диагностическое значение имеет цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Гипоксию при дыхательной или легочно-сердечной недостаточности легче всего выявить при цианозе языка.

Необходим тщательный анализ полученных данных. При хронических заболеваниях легких с симптомами гнойной интоксикации влажность кожи обычно повышена, обращают на себя внимание холодные влажные ладони. Пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы на шее, в подмышечной и паховой областях. Следует помнить, что при неспецифических воспалительных заболеваниях легких их увеличение нехарактерно в отличие от туберкулеза и рака легкого, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Пальпаторно определяют также тургор кожи, толщину подкожной жировой клетчатки тонус мышц .

Метод пальпации применяется также для определения голосового дрожания во время произнесения слов с буквой «р». Следует помнить, что при повышении массы тела (толщины тканей грудной стенки) голосовое дрожание ослаблено, а при исхудании больного — незначительно усилено. Пальпаторное определение голосового дрожания грудной клетки выявляет его усиление при уплотнении легочной ткани различного, в том числе воспалительного, происхождения, тогда как ослабление голосового дрожания свидетельствует о том, что между легкими и грудной клеткой расположен какой-то плохо проводящий звуки субстрат (экссудат, опухоль и т. п.). Ослабленное голосовое дрожание определяется при эмфиземе легких и пневмотораксе.

По общепринятой методике сначала проводят сравнительную, а затем топографическую перкуссию. В норме над легкими определяется так называемый ясный легочный звук. который зависит от содержания воздуха в легких и их эластичности.

Коробочный перкуторный тон локального характера может свидетельствовать о большом (не менее 4 см в диаметре) полостном образовании в легких, но при этом имеют значение гладкость стенок полости и состояние дренирующего бронха. Патологическое притупление перкуторного тона чаще всего отражает инфильтрацию легочной ткани в связи с воспалительной экссудацией в альвеолы. Однако притупление обычно удается обнаружить в том случае, когда очаг инфильтрации диаметром не менее 3 см и расположен субплеврально. Над областью скопления жидкости при перкуссии, как правило, выявляется тупой звук (бедренная тупость), верхняя граница которого при экссудативных плевритах располагается по линии Дамуазо. Для гидро(пио)пневмоторакса характерна четкая горизонтальная граница между тупостью и тимпаническим тоном.

Низкое стояние куполов диафрагмы при топографической перкуссии, ограничение их дыхательной подвижности и расширение полей Кренига также характерны для эмфиземы легких.

Во время выслушивания легких больной должен дышать через полуоткрытый рот. Дыхательные шумы различают но соотношению силы и звучности вдоха и выдоха. Так, выслушиваемое над здоровыми легкими дыхание, при котором вдох слышен лучше, чем выдох, предлагается именовать как «нормальный дыхательный шум».

Над трахеей и главными бронхами у здорового человека в равной мере выслушиваются вдох и выдох — так называемое бронхиальное дыхание. Появление его в необычных местах представляет собой патологический феномен, который возникает в результате проведения дыхательного шума с трахеи и крупных бронхов, обычно в результате уплотнения участков легочной ткани, расположенных между грудной стенкой и воздухопроводящими путями крупного калибра. Чем более гомогенным (массивным) является уплотнение (слияние отдельных очагов, долевое поражение легкого), тем лучше проводится такое дыхание.

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками легочной ткани может быть обусловлено отсутствием дыхательных экскурсий доли или целого легкого, например при гиповентиляции, пневмотораксе, массивном плевральном экссудате. Равномерное ослабление дыхания над правой и левой половинами грудной клетки наблюдается при диффузной эмфиземе легких.

Хрипы выслушиваются только над патологически измененными участками и, как правило, свидетельствуют об активном воспалительном процессе в бронхах и легких. В зависимости от субъективно воспринимаемых акустических характеристик принято разделять хрипы на сухие (в том числе жужжащие, свистящие) и влажные (крупно-, средне — и мелкопузырчатые).

Сухие хрипы обычно зависят от скопления в бронхах вязкой, трудно отделяемой мокроты, часто имеют распространенный характер и выслушиваются над всей поверхностью легких, свидетельствуя о диффузном поражении бронхов; реже они определяются локально. Поскольку эти хрипы возникают в бронхах различного калибра, их характер, выраженность, распространенность обычно характеризуют различную степень обструкции бронхов. Чем меньше калибр бронха, тем выше тональность и тембр хрипов, и наоборот. Так, свистящие хрипы (высокого тембра) характерны для поражения мелких бронхов, лучше выслушиваются в горизонтальном положении и при форсированном дыхании. Хрипы низкого тембра, которые образуются в бронхах среднего и крупного калибра при наличии вязкой мокроты, после откашливания могут исчезнуть либо выраженность их уменьшается. Наиболее характерны свистящие хрипы на высоте приступа бронхиальной астмы. Их возникновение при одновременном ослаблении дыхания, сохранении удушья и картины тяжелой дыхательной недостаточности (немое легкое) является прогностически неблагоприятным симптомом, который свидетельствует о генерализованной обструкции мелких бронхов.

Локальные крупнопузырчатые хрипы. которые мало изменяются при кашле, могут свидетельствовать о наличии полости в легком (абсцесс, бронхоэктазы). При гладких внутренних стенках полости в этих условиях над ней может выслушиваться так называемое амфорическое (резонированное бронхиальное) дыхание .

Шум трения плевры — симптом сухого плеврита. При сочетании воспаления плевры и перикарда могут выслушиваться плевроперикардиальные шумы, которые обусловливаются в основном медиастинальным сухим плевритом.

Определенные трудности может представлять разграничение нежного шума трения плевры и сухих хрипов.

Для их отличия больному необходимо предложить закрыв рот и зажав нос, втягивать и выпячивать живот, то вследствие движения диафрагмы при плеврите создаются условия для появления шума трения плевры в нижних отделах грудной клетки, а хрипы не возникают; после откашливания хрипы часто исчезают, тогда как шум трения плевры сохраняется.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

К общеклиническим лабораторным методам исследования при заболеваниях легких следует отнести исследования крови, мочи, мокроты, бронхоальвеолярного содержимого, плевральной жидкости.

Исследование крови позволяет выявить много диагностически и прогностически важных лабораторных симптомов. Нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости нейтрофилов служат критериями активности воспалительного процесса. Следует учитывать, что высота лейкоцитоза характеризует не только степень интоксикации, но и выраженность ответной защитной реакции кроветворных органов. В этом смысле при острой пневмонии, эмпиеме плевры, туберкулезе и других воспалительных заболеваниях лейкопения — прогностически неблагоприятный симптом.

Повышение СОЭ не имеет специфического диагностического значения при воспалительных заболеваниях легких, но в сочетании с лейкоцитозом и некоторыми (острофазовыми) биохимическими показателями позволяет оценить степень выраженности воспалительного процесса, а при определении в динамике — тенденцию к его усилению или стиханию.

Учитывая сдвиги СОЭ, следует помнить, что выраженная недостаточность кровообращения, с преобладанием правожелудочковой сердечной недостаточности, тормозит оседание эритроцитов.

Увеличение количества эозинофилов (более 5 % в лейкоцитарной формуле), их вакуолизация являются ранними и характерными признаками сенсибилизации и аллергии.

Исследование лейкоцитов периферической крови может дать известное представление о наличии иммунодефицитного состояния.

Значительная анемия обнаруживается после обильных или повторных легочных кровотечений. Она может быть также следствием длительной интоксикации (при эмпиеме плевры, туберкулезе и новообразованиях легких).

Исследование мочи. Можно выявить наличие белка. Обычно это так называемая лихорадочная альбуминурия у больных острой пневмонией и другими воспалительными заболеваниями, сопровождающимися выраженной интоксикацией (токсемия). Ее следует дифференцировать от очагового гломерулонефрита, обычно являющегося осложнением гнойного заболевания с септикопиемией (например, абсцесса легких). При хронических нагноительных процессах в легких (эмпиема плевры, хронический абсцесс, бронхоэктазы) стойкие патологические изменения мочи (протеинурия, цилиндрурия, изогипостенурия) помогают диагностировать амилоидоз.

Исследование плеврального выпота помогает определить его происхождение, т. е. решить вопрос о том, экссудат это или транссудат.

При исследовании жидкости, полученной с помощью плевральной пункции, оценивают ее цвет и прозрачность (светлая, мутная, геморрагическая), запах (в частности, при инфицировании неклостридиальными анаэробами запах гнилостный). Плевральный выпот может быть серозным, серофибринозным (в частности, при туберкулезном плеврите), гнойным или гнилостным (при эмпиеме), геморрагическим (при злокачественном новообразовании, инфаркте легкого), хилезным (при лейомиоматозе легких, повреждении или блокаде грудного лимфатического протока). Отличить экссудат от транссудата помогают измерение плотности жидкости: плотность транссудата ниже, а экссудата — выше 1015, а также исследование количественного содержания белка, которого в транссудате меньше, а в экссудате — больше 2,5 %.

После центрифугирования жидкости, полученной при плевральной пункции, образовавшийся осадок изучают в нативном препарате и после окраски последнего по Романовскому — Гимзе. Среди клеточных элементов при эмпиемах и длительно существующих серозных экссудатах преобладают нейтрофильные лейкоциты, при туберкулезном плеврите — лимфоциты, при ревматизме и аллергических поражениях — эозинофилы, при новообразованиях, травматическом плеврите — эритроциты. Нарастание числа нейтрофилов в экссудате и появление их дегенеративных форм характерны для развивающейся эмпиемы независимо от характера основного заболевания. Диагностическое значение имеют обнаружение в плевральной жидкости и цитологическая идентификация атипичных клеток.

Микобактерии туберкулеза в плевральном экссудате при бактериоскопическом исследовании обнаруживаются сравнительно редко.

Методы исследования в пульмонологии

Для диагностики легочных заболеваний используют общеклинические приемы обследования больного, а также ряд специальных методов. Они дополняют друг друга, без первых часто без пользы назначаются вторые, и наоборот. В этом заключена одна из опасностей удаленного контакта врача и пациента: врач не видит больного, не может его осмотреть и тем самым теряет массу полезной диагностической информации, часто действуя наобум.

При опросе у пациента выясняют, что его беспокоит, а также особенности заболевания и жизни, имеющие отношение к диагностике. Самые частые жалобы – кашель с мокротой или кровохарканье, одышка, боль в груди. Очень важны данные пальпации, перкуссии и аускультации: они позволяют предположить характер и локализацию патологического процесса в легких.

Обследование легких с помощью дополнительных методов подразумевает применение лабораторных и инструментальных исследований. В нашей статье мы расскажем о них коротко и дадим ссылки на более подробную информацию.

Лабораторные исследования

Для лабораторного исследования необходима мокрота, трахеобронхиальные выделения, бронхоальвеолярные смывы и жидкость, которую получают при плевральной пункции. Реже исследуется содержимое патологических полостей в легких, также полученное с помощью пункции (прокола).

Обязательно проводится микробиологическое исследование полученных материалов, которое дает возможность выявить инфекционные агенты, в частности, бактерии, и узнать их чувствительность к антибиотикам. Это позволяет провести целенаправленное лечение.

Мокрота при пневмонии под микроскопом

Всегда используют и цитологическое исследование полученного материала. Оно позволяет обнаружить раковые клетки и другие особенности, говорящие о характере болезни.

При необходимости проводится биохимический анализ мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

Разумеется, всем больным назначается общий анализ крови и мочи. Они дают неспецифичную информацию, однако по ним можно сориентироваться в тяжести болезни и оценить эффективность лечения. Биохимический анализ крови назначается для оценки состояния внутренних органов, чтобы выяснить, нет ли противопоказаний к назначению антибиотиков, уточнить выраженность воспаления и так далее.

Инструментальные исследования

Методы обследования легких включают несколько направлений:

• функциональные методы исследования в пульмонологии;
• дополнительное исследование системы кровообращения;
• методы визуализации – рентгенологические, в том числе с контрастированием или применением радиоактивных изотопов;
• эндоскопические.

Исследование функции внешнего дыхания

Работу, но не структуру легких, призваны оценить методы функциональной диагностики. Простейшим из них является спирография. Она дает заключение о жизненной емкости легких емкости вдоха, выдоха и других показателях. С их помощью врач оценивает легочную вентиляцию. Метод отлично себя зарекомендовал при рестриктивной дыхательной недостаточности: при пневмонии, ателектазе легкого.

В современных приборах одновременно со спирометрией (измерением легочных объемов) проводится и пневмотахометрия – определением скоростей воздушных потоков в легких. Пневмотахография – постоянная запись объемной скорости вдоха и выдоха, то есть сколько воздуха за единицу времени проходит через легкие человека. При этом строится так называемая кривая «поток-объем», позволяющая оценить бронхиальную проходимость. При этом спазм бронхов можно обнаружить на самой ранней стадии.

Исследование функции внешнего дыхания

Спирометрию и пневмотахометрию проводят в покое и после ингаляции бронхорасширяющего препарата. Это помогает судить об обратимости (непостоянстве) бронхиальной обструкции. Это один из основных методов диагностики бронхиальной астмы .

Более редко проводят бронхопровокационные пробы, когда после определения показателей пневмотахографии в покое дают физическую нагрузку (чаще у детей) или вводят препарат метахолин, выраженно сужающий бронхи при их гиперреактивности.

Важным способом самоконтроля за астмой является пикфлоуметрия. Эта ежедневная процедура помогает оценить течение астмы и необходимость усилить лечение.

Бодиплетизмография (общая плетизмография тела) помогает оценить легочные объемы, которые недоступны при спирометрии. Это остаточный объем, общий объем, функциональная остаточная емкость легких. Бодиплетизмография позволяет оценить аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, то есть с ее помощью можно судить об усилии, придаваемом пациентом для выдоха. Этот показатель важен при астме. Прибор очень точен и прекрасно заменяет собой спирометр и пневмотахограф, недостатком его является стоимость и достаточно большая камера, в которую помещается человек для исследования.

Исследование эластической отдачи (или растяжимости) легких также применяется лишь в специализированных центрах. Для этого необходимо измерение внутрипищеводного давления с помощью особого баллона. Увеличение растяжимости легких характерно для больных с эмфиземой. При рестриктивных заболеваниях легких (фиброз, дистресс-синдром и другие) растяжимость легких снижается.

При динамическом измерении показателей растяжимости можно оценить работу дыхательных мышц, а также оценить преобладание рестриктивных и обструктивных нарушений на ранней стадии, что важно при диагностике интерстициальных пневмонитов, профессиональных и ревматических болезней легких.

Диффузионная способность легких показывает, насколько хорошо кислород проникает через стенки альвеол в кровь. Во время исследования пациент дышит смесью гелия и углекислого газа в безопасной концентрации или вдыхает газовую смесь и задерживает дыхание. Затем определяется остаток невсосавшегося в кровь газа и по специальной формуле рассчитывается диффузия газа в кровь. Метод используется в основном для диагностики заболеваний, сопровождающихся утолщением альвеолярных стенок: идиопатический фиброзирующий альвеолит. саркоидоз. канцероматоз, профессиональное заболевание бериллиоз. Диффузия снижается и при воспалении легких.

Кардио-пульмонарное нагрузочное тестирование помогает оценить газообмен в легких во время нагрузочного теста. Нагрузка на пациента повышается до тех пор, пока он может ее выполнить. Определяется потребление кислорода, выдыхаемый углекислый газ и параметры легочной вентиляции. С помощью этого современного метода можно оценить переносимость нагрузки, в том числе у спортсменов, оценить состояние пациента с сердечной недостаточностью, обследовать больного с хронической обструктивной болезнью легких, легочной гипертензией, интерстициальными заболеваниями, определить состояние больного после трансплантации легких.

Для определения насыщенности крови кислородом используют определение газов крови и пульсоксиметрию. Определяется парциальное давление в крови кислорода и углекислого газа, а также кислотность (рН) крови и насыщение кислородом гемоглобина в эритроцитах. Метод используется при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях легких, саркоидозе, тяжелой пневмонии, туберкулезе, профессиональных легочных заболеваниях.

Пульсоксиметрия – простой метод определения насыщения гемоглобина кислородом. Он не требует забора крови и дорогостоящих анализов. Используется датчик – пульсоксиметр, который надевается на палец наподобие прищепки. Такие приборы сейчас есть в свободной продаже и позволяют контролировать свое состояние больным с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Исследование системы кровообращения

Очень часто при болезнях легких возникает необходимость узнать, как же при этом работает сердце и крупные сосуды, ведь эти образования взаимосвязаны.

Поэтому всем больным с патологией легких проводят электрокардиограмму. На ней определяется учащение пульса, увеличение правого желудочка и правого предсердия при легочной гипертензии, нередки суправентрикулярные аритмии.

Эхокардиография позволяет визуализировать легочную артерию и рассчитать давление в ней. Этот показатель очень важен для оценки сердечной и дыхательной недостаточности. Кроме того, при проведении эхокардиографии врач может увидеть гипертрофию (увеличение) правых отделов сердца вследствие болезней легких или, наоборот, патологию левых отделов, ставшую причиной жалоб больного на одышку, кашель, кровохарканье.

При эхокардиографии определяется выпот как в полости перикарда, так и в плевральной полости.

Катетеризация легочной артерии с внедрением современных аппаратов эхокардиографии теряет свои позиции, однако она до сих пор проводится при тяжелых нарушениях кровообращения в сердце и легких. В частности, эта процедура показана при тяжелой легочной гипертензии для прямого определения давления в легочном стволе.

Визуализирующие методики

Самый распространенный метод исследования легких – рентгенологический. Просветив грудную клетку рентгеновскими лучами, врач на снимке получает изображение позвоночника, ребер, легких и видит изменения на них. Кроме рентгенографии, широко распространена флюорография легких. Флюорография легких показывает структурные изменения при пневмонии. ателектазе и других болезнях, но в основном она используется как скрининг для выявления туберкулеза.

Сегодня на смену традиционным методам рентгенологического исследования приходит цифровая рентгенография. Она позволяет снизить лучевую нагрузку, облегчает труд рентгенлаборанта, повышает разрешающую способность метода, улучшает качество диагностики.

До сих пор используется и линейная томография легких. Она основана на перемещении в разных направлениях рентгеновской трубки и пленки и позволяет более точно определить объекты, расположенные в глубине грудной клетки. Однако диагностическая ценность этого исследования меньше, чем у других более современных способов визуализации, в частности, компьютерной томографии.

Компьютерная томография легких может быть спиральной, высокоразрешающей, с контрастным усилением. Выделяют компьютерную ангиографию, динамическую и экспираторную компьютерную томографию. Все это методы дают меньшую лучевую нагрузку на пациента, одновременно улучшая качество получаемого двухмерного послойного изображения.

Магнитно-резонансная томография имеет несколько другие задачи применения. Она не очень хорошо распознает инфильтрацию легочной ткани, однако отлично «видит» опухоли, увеличенные лимфоузлы, жидкость в плевральной полости. Это прекрасный метод для ранней диагностики рака легких и туберкулеза. Его преимущество – отсутствие лучевой нагрузки на организм, то есть никакого облучения человека не происходит.

Сцинтиграфия – визуализирующий метод, основанный на накоплении в легких (или других органах) молекул, помеченных радиоактивным маркером. При этом доза облучения, полученная организмом, абсолютно безопасна. Сцинтиграфия широко используется за рубежом. Основная область использования этого метода – диагностика патологии легочных сосудов, от тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей до поражения мельчайших капилляров при болезни Такаясу и первичной легочной гипертензии.

При этих заболеваниях на снимках определяются участки, где изотоп не накапливается, соответствующие дефекту кровенаполнения. Особенно полезно это исследование в динамической оценке эффективности лечения.

Позитронно-эмиссионная томография – один из методов ядерной медицины, позволяющий визуализировать легкие и обнаружить в них дефекты накопления. В результате получается трехмерное изображение органа.

Ультразвуковое исследование легких малоинформативно. Единственную по-настоящему ценную диагностическую информацию можно получить при ультразвуковом исследовании плевры для обнаружения в ней выпота – плеврита. Во всех остальных случаях ткань легких практически не отражает ультразвуковые лучи и не формирует сколько-нибудь значимой картины.

Чреспищеводное и чресбронхиальное ультразвуковое исследование с введением датчика в пищевод и просвет бронза соответственно применяется достаточно редко, в основном для проведения диагностической пункции пораженных внутригрудных лимфоузлов под визуальным контролем.

Эндосонография – сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования. Врач вводит эндоскоп в просвет бронха и непосредственно на месте поражения с помощью ультразвука изучает обнаруженное заболевание. Эта методика используется для диагностики рака бронхов, легких и оценки состояния лимфатических узлов средостения.

Методики исследования с контрастированием

Как известно, рентгеновские лучи свободно проходят сквозь мягкие ткани, не создавая изображения. Поэтому с их помощью затруднено исследование сосудов, бронхов, полых органов. Чтобы устранить этот недостаток, в просвет этих органов стали вводить рентгеноконтрастное вещество, не пропускающее рентгеновские лучи. Оно заполняет просвет сосуда или полого органа, давая возможность увидеть его внутреннюю структуру.

К методикам исследования с контрастированием в пульмонологии относится бронхография. Она связана с введением контраста в полость бронхов и сейчас уступает место более безопасным и информативным методам, в том числе эндоскопическим.

Кроме того, с помощью контрастирования изучают сосуды малого круга кровообращения – те, в которых происходит газообмен между легкими и кровью, а также верхнюю полую вену:

• ангиопульмонография, позволяющая оценить кровоток как во всем малом круге, так и в какой-то его части, особенно распространено это исследование с применением компьютерной томографии;
• бронхиальная артериография позволяет оценить сосудистое дерево, сопровождающее бронхи, выявить источник легочного кровотечения, найти аномалии развития сосудов в ткани легкого;
• верхняя каваграфия – контрастирование верхней полой вены, позволяющее выявить сдавление этого сосуда опухолью легкого или средостения; в связи с широким распространением томографии метод уходит в прошлое.

Для уточнения состояния плевральной полости и средостения могут использоваться методы с контрастированием этих образований. Часто в качестве контраста выступает воздух. Применяются такие методы:

• плеврография – введение в полость плевры контраста для изучения плевральных сращений, сумок и свищей
• диагностический пневмоторакс: введение воздуха или кислорода через прокол грудной стенки для определения связи имеющейся в легких опухоли с грудной стенкой;
• пневмомедиастинография: введение газа в полость средостения для распознавания его отдельных органов и их опухолей; в связи с использованием современных методов применяется все реже;
• пневмомедиастинотомография: сочетание пневмомедиастинографии и рентгеновской томографии, используется тоже уже редко; применялась раньше в качестве одного из ведущих методов распознавания кист и опухолей средостения;
• фистулография – контрастное исследование свищевых ходов, сформировавшихся между бронхами и грудной стенкой, плевральной полостью, при внутренних свищах, многокамерной эмпиеме плевры.

Эндоскопические и другие методы

Эндоскопия завоевывает все большую популярность из-за своей информативности, безопасности, воспроизводимости, быстроты проведения, возможности одновременной диагностики и лечения. Ее применение ограничивается только наличием аппаратуры и квалифицированного врача-эндоскописта.

В пульмонологии применяют такие эндоскопические и другие методы:

• бронхоскопия – осмотр слизистой бронхов при подозрении на опухоль, воспаление, инородное тело, полип, кровотечение и многие другие заболевания; соответствующие манипуляторы позволяют проводить биопсию и даже лечение обнаруженной патологии;
• биопсия – проводится во время бронхоскопии, а также при операциях на легких, чрескожным путем или с помощью видеоторакоскопии – под контролем эндоскопа, введенного в грудную полость; она помогает установить точный диагноз болезни на клеточном уровне;
• бронхо-альвеолярный лаваж: введение во время бронхоскопии в просвет бронхов лечебных жидкостей с последующим исследованием полученных смывов;
• плевроскопия (торакоскопия) – эндоскопическое исследование плевральной полости;
• медиастиноскопия – метод прямого осмотра верхнего средостения, проводящийся во время оперативного вмешательства и позволяющий изучить лимфатические узлы, сосуды, начальные отделы бронхов, расположенные между легкими, а с помощью медиастиноскопа оценить состояние и нижележащих лимфатических узлов и провести их биопсию.

О том, как проходит процедура компьютерной томографии, рассказано на этом видеоролике:

[Всего голосов: 0 Средний: 0/5]

Одной из актуальных задач современной пульмонологии является создание единых стандартов диагностики и лечения различных заболеваний легких. Диагноз необходимо строить на основании данных анамнеза, клинических, лабораторных и других видов исследований.

В программе обследования больных с различной патологией легких и ЛОР-органов важное место занимает комплексное применение лучевых диагностических методов. В настоящее время рентгеновское изображение получают, используя прямые аналоговые, непрямые аналоговые и цифровые технологии.

Рентгенологический метод остается одним из основных способов исследования и включает общие и специальные виды исследования. Общие виды исследования, при которых отсутствует цифровая обработка, предполагают применение традиционной стандартной рентгенографии, рентгеноскопии и линейной продольной томографии. Рентгенография относится к методу прямой аналоговой технологии и обладает самым высоким пространственным разрешением. Это исследование отличается доступностью, помогает выявить широкий спектр патологических изменений, обеспечивает информацией, в большинстве случаев достаточной для постановки диагноза и определения тактики лечения. При динамическом наблюдении за пациентом рентгенография дает возможность произвести точную оценку течения заболевания, позволяет отследить формирование остаточных изменений, а при наличии возникающих осложнений — определить их характер.

Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35 х 43 см на аппарате «Сиреграф Д-2М» с усилителем рентгеновского изображения (УРИ) на 3 рабочих места фирмы Siemens, «DX-90», фирмы Apelem или «Proteus XR/a» фирмы General Electric. Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии.

Обзорные снимки грудной клетки выполняют при следующих технических данных: от фокуса рентгеновской трубки до пленки — 1,5 м (телеснимок) с применением отсеивающего растра 12; напряжение на рентгеновской трубке — 70–95 кВ, анодный ток — 100–250 мА, выдержка — 0,1–0,3 с. Однако снимки грудной клетки следует производить с использованием техники жесткого излучения (анодное напряжение — 120 кВ, выдержка — 0,02 с). На таких снимках прослеживается легочный рисунок в норме до периферии, выявляются патологические образования за тенью сердца, диафрагмы и мелкие субплевральные, которых не видно на обычных снимках. При этом появляется возможность интерпретировать интерстициальную структуру. Эффективная дозовая нагрузка составляет не более 1,0 мЗв.

В настоящее время все более широкое распространение получает цифровая рентгенография. К современным системам цифровой рентгенографии относятся цифровая рентгенография с экрана электронно-оптического преобразователя, цифровая люминесцентная рентгенография, цифровая селеновая рентгенография. Люминесцентная пластина обладает значительно большей экспозиционной широтой, чем общепринятые комбинации пленка–экран, благодаря чему расширяется интервал между недо — и переэкспонированием, что важно для получения снимка хорошего качества.

При цифровой рентгенографии (Agfa Diagnostic, Villa Systemi, «Амико», «Медицинские технологии», «Электрон») удается обнаружить участки инфильтрации в легком позади тени сердца, в паравертебральной области. Дозовая нагрузка при этом виде исследования составляет 0,03–0,6 мЗв. Важной особенностью малодозовой цифровой рентгенографии является возможность составления электронных архивов памяти и передачи изображений на расстояние. Создание электронных систем обработки и передачи изображений (РАСS) — новый шаг к формированию рентгеновских отделений будущего.

Рентгеноскопия — функциональный метод исследования, позволяющий исследовать сердце и органы дыхания во время их движения, судить об их функции. Для снижения лучевых нагрузок на пациента необходимо использовать рентгенодиагностические аппараты, оборудованные цифровыми УРИ. К ним относится флюорографический аппарат ФЦМБ «Ренекс — Флюоро», «Проскан–2000» и «Проскан–7000», ОКО ФЦ. Метод применяется по показаниям для выявления симптомов наличия плевральной жидкости и ее исходов. Важным методом дифференциальной диагностики различных заболеваний легких является линейная томография (послойный вид исследования). Послойное исследование устраняет суммационный эффект, свойственный рентгенографии. Томография позволяет определить характер, структуру и распространенность патологического процесса, локализующегося в паренхиме легкого и плевре, изучить состояние трахеобронхиального «дерева», корней легких, средостения.

Линейная томография легких (Philips, Siemens, Toshiba), в зависимости от поставленной задачи, проводится: в прямой, боковой и косых проекциях; с продольным, косым и поперечным видом размазывания теней; при вертикальном или горизонтальном положении пациента. Толщина выделяемого слоя при томографии зависит от угла поворота рентгеновской трубки. Чем он больше, тем меньше толщина выделяемого среза. При поперечном виде размазывания выделяемый слой тоньше, чем при продольном. При этом лучше отображаются контуры и структура томографируемого образования. Выделение толстого слоя при угле поворота рентгеновской трубки до 12 называется зонографией. Основное внимание при томографии уделяется правильному выбору глубины среза, определяющему диагностическую ценность получаемых томограмм. Для уточнения характера инфильтрата в паренхиме легкого следует проводить томографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Гортань и трахею следует томографировать в двух взаимно перпендикулярных проекциях, главные и верхнедолевые бронхи — в прямой и косой проекциях. Оптимальной проекцией для нижнедолевых бронхов легких является боковая, для среднедолевого и язычкового бронхов — косая. Бронхи верхушечного, заднего и переднего сегментов обоих легких томографируют в прямой и боковой проекциях. Оптимальной проекцией для получения просветов сегментарных бронхов средней доли и язычковых сегментов является косая проекция с углом поворота пациента на 50–55° относительно длины оси тела. Для получения просветов верхушечных сегментарных бронхов нижних долей используют боковую томографию. Томография базальных сегментов проводится в прямой и боковой проекциях. В этих проекциях получают отображение просветы базальных бронхов нижней доли. Зонография — более толстый выделяемый слой. Ее лучше применять для уточнения характера диссеминированных процессов легких, детализации рентгенологической картины фиброзных и склеротических изменений, легочного рисунка и корней легких.

Из современных специальных методов получения изображения в диагностике заболеваний легких и ЛОР-органов методом выбора является компьютерная томография (КТ). Цифровая вычислительная томография, основанная на высокой чувствительности метода и возможности количественной оценки, зарекомендовала себя как один из самых эффективных методов медицинской визуализации. Одними из наиболее современных и надежных компьютерных томографов являются спиральные, рентгеновские компьютерные томографы «Аура» (Philips), «Аквильон» (Toshiba), «Пронто» (Hitachi Medical). Поперечное изображение грудной полости позволяет изучить топографо-анатомическое соотношение нормальных и патологических изменений в легких, установить взаимосвязь с плеврой, корнями легких и бронхами. Чувствительность компьютерной томографии высокого разрешения при определении заболеваний легких составляет около 94% по сравнению с 80% при рентгенографии грудной клетки. При КТ рентгеноморфологические проявления воспалительных процессов в легких удается обнаружить на более ранних сроках заболевания. Спиральная компьютерная томография (СКТ) дает возможность значительно сократить время исследования, снизить облучение больного и выявлять в легких мелкие узелковые образования и патологические фокусы, не всегда определяемые при обычной КТ. СКТ во многих случаях способна заменить инвазивное исследование — ангиографию. Фирмой Picker разработана новая система для СКТ, позволяющая реализовать принцип «виртуальной эндоскопии». Эта система предназначена в первую очередь для выявления больных с обструктивными процессами верхних дыхательных путей, что позволяет заранее выбрать место биопсии. Данная методика может использоваться в качестве самостоятельной, а также служить связующим звеном между томографическим и обычным эндоскопическим исследованием. Доза облучения больного при компьютерной томографии не превышает получаемой при обычном рентгенологическом исследовании.

Альтернативными методами медицинской интроскопии, применяемыми в диагностике заболеваний легких, являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МТР) — томография на основе эффекта ядерно-магнитного резонанса.

При ультразвуковом сканировании получают информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных зон легочной ткани. Если имеется необходимость уточнения наличия малого количества выпота в плевральной полости, не выявляемого при обычном рентгенологическом исследовании, и определения его характера, лучше применять УЗИ. Проходит клинические испытания новый способ визуализации в УЗИ — специализированный компьютерный метод обработки для синтеза ультразвуковых изображений с большим полем зрения при помощи обычных ручных ультразвуковых датчиков, позволяющий врачу более полно регистрировать исследуемые структуры.

Магнитно-резонансная томография — метод неинвазивной диагностики — широкого распространения пока не получила и требует дальнейшего изучения и уточнения. Преимущество МРТ (Hitachi Medical, Siemens) перед другими способами заключается в оценке сосудистого русла малого круга кровообращения.

Радионуклидные методы исследования используют для определения степени нарушения регионарного кровотока и региональной вентиляции. Метод дополняет данные рентгенографии. Он технически прост, не имеет противопоказаний, лучевая нагрузка незначительная.

В настоящее время невозможно себе представить клиники, не имеющей базы для проведения эндоскопических исследований. Эндоскопические методы, использовавшиеся вначале исключительно для диагностики, очень скоро превратились в лечебные и нередко соперничают с полостными операциями.

Бронхоскопию (Pentax, Karl Storz, Ломо) выполняют после обязательного предварительного рентгенологического исследования органов грудной полости в прямой и боковой проекциях, так как во время бронхоскопии можно осмотреть бронхи до V–VI порядков включительно и нельзя увидеть периферические отделы легких. Показаниями к бронхоскопии являются центральные или периферические, доброкачественные или злокачественные опухоли легких, выявленные рентгенологически, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, длительно текущая пневмония, муковисцидоз, абсцесс легкого, кровохарканье и легочное кровотечение неясной этиологии, опухоли средостения и патология плевры, инородные тела трахеобронхиального «дерева», подозрение на туберкулез.

При наличии у больного кровохарканья или длительно текущего кашля на фоне проводимого лечения при отрицательных рентгенологических данных, а также при изменении характера кашля у курильщика показания к бронхоскопии абсолютные.

Абсолютными противопоказаниями к плановым эндоскопическим исследованиям являются инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность 3-й степени, пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия.

Несмотря на то что эндоскопические исследования с каждым годом все шире внедряются в клиническую практику, многие врачи, особенно в поликлинической сети, мало знакомы с возможностями диагностической и тем более лечебной бронхоскопии и склонны преувеличивать ее опасность. Конечно, при использовании инструментальных методов исследования не может не возникать осложнений, но в связи с усовершенствованием эндоскопических приборов (уменьшение диаметра и увеличение гибкости аппарата) их количество сводится к минимуму, и обусловлены они, как правило, не небрежностью или низким уровнем подготовки врача-эндоскописта, а основным или сопутствующими заболеваниями пациента. В настоящее время большинство лечебных учреждений оснащено современной дорогостоящей эндоскопической аппаратурой, и не использовать ее недопустимо.

В нашей стране наибольшей популярностью пользуются фиброэндоскопы и видеоэндоскопы японских фирм «Фуджинон», «Пентакс» и «Олимпас», так как они надежны в эксплуатации, имеют небольшой наружный и большой диаметр биопсийного канала, что очень важно при выполнении лечебных манипуляций. В современных видеоэндоскопах благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается. Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, а также трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития.

Диагностическое эндоскопическое исследование дает возможность поставить диагноз, верифицировать его морфологически, оценить распространенность процесса и выработать оптимальную лечебную тактику. Благодаря постоянному усовершенствованию эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопического инструментария, а также разработке и внедрению новых способов лечения многие заболевания можно лечить через эндоскоп.

Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия давно занимает особое место. Сегодня это не только один из первых диагностических методов, но и важнейший и эффективный способ лечения пациентов с хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями носоглотки, гортани, трахеи и легких.

Как показал наш многолетний опыт, единичные курсы лечебных бронхоскопий эффективны при пневмонии, абсцедирующей пневмонии или абсцессе легкого, а при хроническом бронхите, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Основными лекарственными веществами, которые врачи используют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы. В ходе лечебной бронхоскопии удается восстановить дренажную функцию бронхов, удаляя гнойное содержимое из бронхиального «дерева», осуществлять целенаправленное воздействие на микрофлору бронхов и вводить препараты, снижающие вязкость секрета. Санационные бронхоскопии выполняют через день. При этом лечение можно проводить в амбулаторных условиях. В зависимости от степени интенсивности воспалительного процесса в бронхах выполняют от 5–6 до 8–10 санационных бронхоскопий на курс лечения.

Из оперативных методов лечения во время бронхоскопии наиболее распространены удаление доброкачественных опухолей и извлечение инородных тел. Особенно актуальна проблема диагностики и удаления инородных тел для педиатрии.

Методика удаления доброкачественных опухолей носоглотки, гортани, трахеи и крупных бронхов с помощью радиоволновой коагуляции (прибор «Сургитрон») безопасна, так как на месте отсеченной опухоли не образуется коагуляционный струп, как при электрокоагуляции, который может отторгнуться на 3–7-е сутки и вызвать кровотечение.

В заключение следует подчеркнуть, что для выявления заболевания на ранней стадии развития необходимо проведение комплексного обследования, включающего клинические, лабораторные, лучевые, эндоскопические и морфологические исследования. Усилия врачей различных специальностей должны быть направлены в конечном итоге на раннюю диагностику злокачественных заболеваний носоглотки, гортани, трахеи бронхов и легких.

В России рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и ежегодно диагностируется более чем у 66 тыс. пациентов.

К сожалению, в настоящее время, как и в прошлые годы, центральный рак легкого чаще всего диагностируют на основании клинических симптомов, наличие которых уже указывает на распространенный характер опухолевого поражения, т. е. в поздней стадии заболевания.

Наиболее благоприятными для излечения являются самые начальные фазы развития рака легкого, когда еще нет метастазирования или его вероятность невысока. В настоящее время для этой категории пациентов разрабатывают новые методы органосохраняющих операций. К ним относятся различные варианты эндобронхиальной хирургии и терапии, включая: электрокоагуляцию, криодеструкцию, Nd:YAG-лазерную хирургию, брахитерапию и фотодинамическую терапию.

Свертывание во многих странах, включая и Россию, профилактических программ скрининга и диспансерного наблюдения в группах риска уменьшило и без того невысокий процент ранней диагностики рака легкого. Единственным источником активного массового выявления заболевания на ранней стадии развития остаются рентгенологическое и бронхоскопическое исследования, предпринимаемые по поводу различных доброкачественных заболеваний легких.

Повышение качества ранней диагностики рака легкого связано с использованием новых профилактических программ скрининга, основанных на применении компьютерного анкетирования, новых молекулярных, генетических биомаркеров и высокоинформативных методов уточняющей диагностики: флуоресцентной бронхоскопии, низкодозной спиральной томографии, цитологического исследования мокроты с использованием цитометрии и иммуноцитохимического исследования.

Техническое развитие и совершенствование указанных диагностических методов направлено в первую очередь на повышение их разрешающих возможностей и выявление раннего рака минимальных размеров, вплоть до интраэпитеальных микроочагов.

Н. Е. Чернеховская. доктор медицинских наук, профессор
Г. Г. Федченко. кандидат медицинских наук
А. В. Поваляев
РМАПО, Москва