Непроходимость илеостомы | Медик тут!

Принцип закрытия илеостомы — восстановление непрерывности кишечной трубки, которая была прервана на уровне илеостомы.

Степень сложности этого вмешательства зависит от выраженности спаек, способа формирования стомы и, в особенности, от того, насколько близко друг к другу находятся соединяемые петли. Обычно илеостому закрывают после полного разрешения проблемы в дистальных отделах кишки (анастомоз, воспаление и т. д.).

Ликвидация концевой илеостомы может быть связана с более сложной операцией — формированием анастомоза с сохраненной прямой или толстой кишкой (подвздошно-толстокишечный анастомоз), или с выполнением проктэктомии (проктоколэктомии) с илеоанальной реконструкцией (язвенный колит, САТК).

Сроки закрытия зависят в основном от течения восстановительного периода после первой операции, а также от приоритетов в лечении — необходимости в адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии.

а) Место проведения. • Стационар, операционная. • Альтернатива • Оставить незакрытой: при неразрешенных проблемах в дистальных отделах.

• Технические варианты: лапароскопически-ассистированное закрытие или закрытие через широкую лапаротомию.

б) Показания для закрытия илеостомы. • Наличие петлевой илеостомы с подтвержденной целостностью дистальных отделов/анастомозов более 6 недель после формирования (кроме тех случаев, когда необходима более ранняя повторная лапаротомия), нормализация нутритивного статуса больного, полностью сниженная доза стероидов. • Наличие концевой илеостомы, сохраненный комплекс анального сфинктера и возможность выполнения реконструктивно-восстановительной операции.

• Наличие петлевой илеостомы и неразрешенные проблемы в дистальных отделах или полости таза => БПЭ и конверсия от петлевой илеостомы к концевой колостоме.

в) Подготовка. • Петлевая илеостома: адекватное исследование состояния дистальных отделов; поиск несостоятельности или стриктуры —> пальцевое исследование, эндоскопия, ирригоскопия с водорастворимым контрастом или другие методы. • Концевая илеостома: обследование, обсуждение вариантов дальнейшей резекции/реконструкции. • Стол №0 за день или промывание кишки в небольшом количестве. • Антибиотикопрофилактика.

• Ударная доза стероидов (больные с ВЗК), если больной принимал стероиды в течение последних 6 месяцев.

г) Этапы операции закрытия илеостомы.

1. Положение пациента: лежа на спине или модифицированное положение для промежностного камнесечения (в зависимости от предпочтений хирурга или необходимости промежностного доступа).

А) Закрытие петлевой илеостомы. 2. Два полуовальных разреза кожи в поперечном направлении вокруг стомы, проходящие по касательной к кожно-слизистому соединению у орального и каудального края илеостомы. 3. Рассечение кожи. 4. Осторожное выделение стомы из всех слоев брюшной стенки с помощью рабочих ножниц: необходимо избегать случайного повреждения стенки кишки (избыточные тракции, применение электрокоагуляции). 5. Мобилизация кишки от апоневроза до тех пор, пока не откроется доступ в брюшную полость. 6. Дальнейшее осторожное выделение кишки по кругу для предотвращения случайного повреждения стенки кишки: если дальнейшая мобилизация небезопасна или неадекватна, возможен переход к срединной лапаротомии и выделение стомы изнутри (10-15% случаев). 7. Пересечение брыжейки на небольшом участке у верхушки петли после адекватной мобилизации сегмента тонкой кишки, несущего стому. 8. Анастомоз: а. Степлерный функциональный анастомоз «конец в конец»: две энтеротомии у основания хоботка стомы для введении двух браншей 75 мм линейно-режущего степлера в приводящее и отводящее колено, закрытие степлера, прошивание без захвата брыжейки => удаление степлера, перезарядка новой кассетой и поперечное прошивание с пересечением сегмента тонкой кишки, несущего стому; полное или частичное обшивание линии скрепочного шва: края шва, точка пересечения, «развилка»; ушивание окна в брыжейке. б. Ручной анастомоз «конец в конец»: показан в случаях неадекватной длины и мобильности кишки => резекция сегмента тонкой кишки, несущего стому, или эвагинация хоботка с формированием однорядного или двухрядного анастомоза. 9. Погружение кишки в брюшную полость, небольшая ирригация. 10. Восстановление целостности прямой мышцы живота редкими швами, ушивание апоневроза.

11. Ушивание кожи (альтернатива: кожа не ушивается для заживления вторичным натяжением).

Б) Закрытие концевой илеостомы. 2. Лапаротомия => осторожное разделение спаек. 3. Следует избегать случайного повреждения кишки, но если это происходит => дефект необходимо ушить немедленно. 4. Осторожное выделение илеостомы: два полуовальных разреза кожи вокруг стомы у кожно-слизистого соединения и выделение из всех слоев брюшной стенки. 5. Реконструктивный анастомоз или резекция/пластика: а. Формирование илеоректального или илеоколоанастомоза: идентификация приводящего сегмента толстой кишки => функциональный анастомоз «конец в конец» (как описано выше). б. Резекция дистального сегмента (например, проктэктомия) => замещение удаленной прямой кишки, т. е. формирование тонкокишечного резервуара и илеоанастомоза с возможным наложением проксимальной отключающей петлевой илеостомы. 6. Ушивание раны.

7. Установка калоприемника при реилеостомии.

д) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. вскрытие просвета кишки, разрывы брыжейки, повреждение эпигастральных сосудов.

е) Послеоперационный период. • Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.

• Если ожидается жидкий стул => профилактические средства ухода за перианальной кожей.

ж) Осложнения.
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством), несостоятельность анастомоза в 1% случаев (=> абсцесс или формирование наружного свища) тонкокишечная непроходимость (ТКН) до 25%, стриктура, неудовлетворительная функция анального держания, необходимость в реилеостомии, послеоперационная грыжа. Инфекция в области стомы примерно в 20% случаев.

Регистрация нового пользователя

В статье будут рассмотрены такие вопросы, как:

— первые дни дома после выписки

— питание при илеостоме

— выделения из илеостомы: жидкие выделения, газы, запах

В первые недели после выписки вам предстоит научиться ухаживать за илеостомой и кожей вокруг нее. Ничего сложного в этом нет. Все манипуляции требуют элементарных навыков, которые быстро придут к вам.

Прежде всего, не нужно бояться трогать стому руками. Условия стерильности так же не требуются. Вы уже запаслись калоприемниками? Внимательно прочитайте инструкцию.

При замене калоприемника и обработке кожи вокруг илеостомы, самая распространенная ошибка — это отсутствие под рукой заранее приготовленных материалов и инструментов. Поэтому заранее сложите в отдельную сумочку или коробку все необходимое:

• мягкие салфетки, бинт, марлю
• полотенце
• ножницы с загнутыми концами
• измеритель стомы или обычную линейку, шариковую ручку
• трафарет для стомы, если вы его уже изготовили
• зеркальце
• полиэтиленовые мешки для утилизации использованных калоприемников и салфеток
• мыло для рук
• запасные калоприемники

Так же желательно иметь:

• очиститель кожи
• защитный крем выравнивающую пасту
• абсорбирующую пудру
• нейтрализатор запаха
• фильтры, предназначенные для удаления из мешка избытков газа и нейтрализации запаха
• средство для безболезненного и атравматичного удаления медицинских клеевых продуктов для облегчения снятия калоприемников

Все эти принадлежности должны быть под рукой. Вы должны иметь возможность взять их с собой в случае, если покидаете дом на длительное время.

Питание при илеостоме

Каких-то особых ограничений в пище для людей с илеостомой нет. Пища должна быть разнообразной, содержать витамины и микроэлементы.

Оптимальный рацион для каждого стомированного человека подбирается индивидуально. Путем проб и ошибок, вы очень скоро определите — что вам можно есть и в каких количествах, а чего есть нецелесообразно. Постарайтесь сделать это быстрее и не бойтесь пробовать. Вы должны четко знать — какая пища вызывает у вас понос, запор или повышенное газообразование. Для этого целесообразно в течение 2-3 недель вести записи.

Для начала усвойте основные правила правильного питания для стомированных пациентов:

• Питаться не реже 3 раз в день
• Принимать пищу в одно и то же время
• Тщательно пережевывать пищу
• Побольше употреблять жидкой пищи, негазированных напитков
• Воздержитесь от потребления тяжело перевариваемых продуктов, таких как орехи, кукуруза, грибы.

У людей с илеостомой, кишечное содержимое (химус) не попадает в толстую кишку. Между тем, именно в толстой кишке происходит всасывание 90%-95% всей воды, входящей в состав химуса. Поэтому люди с илеостомой всегда испытывают риск обезвоживания и должны употреблять в день не менее 2,5 – 3 л. жидкости.

Не нужно бояться, что большое количество напитков и жидкой пищи увеличит объем отделяемого из илеостомы. Увеличение выделений, как правило, возникает не от жидкости, а от чрезмерного количества пищи, содержащей трудно перевариваемую клетчатку и продуктов, вызывающих брожение.

Жидкие выделения

Жидкие или кашицеобразные выделения из илеостомы это норма. За сутки из илеостомы может выделяться от 400 мл содержимого подвздошной кишки.

Большое количество жидких выделений выставляет особые требования к герметичности калоприемника и требует особо тщательного ухода за окружающей стому кожей, чтобы не допустить ее раздражения агрессивными кишечными соками. Стомированные люди быстро приобретают соответствующие навыки и легко справляются с этим.

Если выделений так много, что вы не успеваете менять калоприемники, уменьшите в своем рационе:

• овощи (капусту, свеклу)
• фрукты (яблоки, груши, сливы)
• продукты, богатые клетчаткой (черный хлеб, сухофрукты, грибы).

Добавьте в рацион вареный рис, йогурт, кисели.

При повышенном выделении газа из илеостомы, его избыток в мешке нужно удалять. Для этого удобно использовать мешки, оборудованные специальными фильтрами, предназначенными для отвода избытка газов из мешка. Такие фильтры снабжены дезодоратором, благодаря чему неприятный запах успешно маскируется.

Так же вы можете приобрести накладной фильтр-мембрану, который приклеивается к стенке обычного мешка. Вы активируете фильтр, проткнув его и мешок иглой. Почти все накладные фильтры так же снабжены дезодоратором.

Для того чтобы газов из илеостомы выделялось меньше:

• не пейте газированные напитки, пиво, квас
• не употребляйте продукты, которые могут вызвать брожение — простокваша, соления и маринады, бобовые, виноград, капуста, сахар.
• Обратите внимание на сочетание продуктов. Например, если вы запьете квашеную капусту молоком, то у вас обязательно возникнут проблемы с пищеварением.

Содержимое подвздошной кишки обладает специфическим запахом. При употреблении некоторых продуктов, запах может быть особенно ощутимым. Любые маринады и соления (соленые огурцы, помидоры, квашеная капуста) усиливают запах и газообразование. Так же, специфический запах может появиться при употреблении в пищу лука, чеснока, укропа, петрушки.

Продукты, богатые белками – яйца, грибы, консервированная рыба придают химусу особенно зловонный «аромат».

Запах не будет ощущаться, если мешок пуст или герметичен. Но достигнуть полной герметизации не легко, а при выделении из илеостомы большого количества газов, практически невозможно.

Вы сможет полностью решить проблему запахов, если исключите из рациона продукты, которые способствуют газообразованию и могут придавать химусу зловонный характер. Так же эффективно — использовать специальные дезодоранты для калоприемника.

Как вариант можно использовать продукцию, предназначенную для превращения жидкого кишечного содержимого илеостомы в гель. Применение таких средств улучшает физическую и трудовую активность стомированных людей. увеличивает продолжительность сна и комфорт, надежно устраняет запах.

Кишечная непроходимость

Ситуация, при которой из кишечной стомы перестает выделяться кишечное содержимое и газы называется –кишечная непроходимость.

Причин для такого состояния много. Это и спаечная болезнь, и заворот или ущемление петли тонкой кишки около стомы, но иногда илеостома перестает функционировать при неправильном питании.

Если стомированный человек употребляет недостаточное количество жидкости, питается пищей с малым содержанием клетчатки, плохо ее пережевывает, то содержимое тонкой кишки, в норме жидкое, становится густым и застаивается в кишечной трубке. Гнилостное разложение остатков пищи усиливает застой. В результате, в одной из кишечных петель может образоваться «пробка», состоящая из густого кишечного содержимого и плохо пережеванных остатков пищи. Чаще всего «пробка» образуется вблизи выхода из стомы, в том месте, где участок стомированной кишки изгибается, проходя через апоневротическое отверстие, сформированное на брюшной стенке во время операции. В таких случаях следует обратиться к врачу, который проведет пальцевое исследование стомы, назначит необходимое лечение.

Для профилактики кишечная непроходимостинужно употреблять достаточное количество жидкости и есть пищу, богатую клетчаткой, тщательно ее пережевывая.

Есликишечная непроходимостьвсе же произошла, пусть даже она была кратковременной и благополучно разрешилась, нужно обратиться к врачу. Возможно, чтобы гарантированно предупредить повторные приступы, вам понадобится хирургическая коррекция.

Особых требований к одежде нет. Главное, чтобы калоприемник мог размещаться свободно, и не было риска нарушения его герметичности при движениях. Современные калоприемники достаточно компактны и не выделяются под одеждой, не шуршат. Вы можете носить привычную одежду, кроме чрезмерно облегающей.

Советы и рекомендации для мужчин

Илеостома выводится в правой подвздошной области. У мужчин в проекции стомы может располагаться брючный ремень. Брючный ремень может служить дополнительным фиксатором, прижимая кольцо калоприемника через одежду. При этом необходимо следить, чтобы давление ремня на калоприемник не оказалось чрезмерным, а так же чтобы ремень не сместился вниз, и не нарушил свободную эвакуацию кишечного содержимого из стомы в мешок. Если конституция вашего тела не может гарантировать этого, брючный ремень нужно заменить подтяжками.

Если стома расположена высоко (над ремнем), мешок калоприемника можно располагать снаружи брюк. При этом придется носить длинную рубашку навыпуск, чтобы она надежно прикрывала калоприемник. Летом для этой цели идеально подходят футболки и тенниски, которые не нужно заправлять в брюки.

Советы и рекомендации для женщин

В холодное время идеально подойдет брючный костюм. В теплую погоду свободная юбка и блуза навыпуск идеально скроет калоприемник. От облегающих тело сарафанов и топиков, скорее всего, придется отказаться.

Комментарии

К этой записи нет комментариев

Регистрация нового пользователя

Кишечная стома — это искусственно созданное отверстие между сегментом желудочно-кишечного тракта человека и поверхностью кожи. Илеостома создается посредством выведения тонкой кишки на кожу; при формировании колостомы выводят толстую кишку. В то время как создание стомы является лишь малой частью всей операции, это именно та часть, с которой пациент будет в дальнейшем работать каждый день. В данной статье рассматриваются виды илеостом, их история, анатомия, физиология, техники наложения и возможные послеоперационные осложнения.

История илеостомии короче, чем у колостомии. Первая операция по наложению илеостомы была проведена Баумом в 1879 году пациенту, имеющему закупорку просвета восходящей ободочной кишки из-за рака. Первоначально илеостому формировали на брюшной стенке и кишечник заживал сам. В результате очень часто возникало воспаление серозной оболочки кишки (серозит) и несколько недель илеостома эвакуировала огромные количества жидких выделений (до нескольких литров в день). После длительного периода адаптации кишечник наконец-то излечивался, а слизистая оболочка кишки срасталась с кожей. Несколько хирургов кропотливо работали над решением данной проблемы. Доктор Руперт Тёрнбелл осознал, что внешняя оболочка кишечника не предназначена для пребывания во внешней среде. Он предложил трансплантировать кусочек кожи для покрытия им наружной части обнаженного кишечника. Это была сложная процедура, но она разрешила проблему.

Доктор Брук не понимал всей физиологии, но предложил вывернуть кишечник и пришить слизистую кишки ( внутреннюю поверхность кишечника) к коже и оставить рану зажить самой. Это процедура была проще, чем трансплантация кусочка кожи, и сократила время адаптации кишечника к новым условиям. За вклад доктора Брука в науку данный тип конструкции илеостомы описывают, как одноствольную илеостому по Бруку.

Создание дренажных систем на несколько лет запоздало после начала проведения операций по формированию стом. Сегодня у нас имеет огромное количество аксессуаров и дренажных мешков. Опытная медсестра по уходу за стомой подскажет, какая именно система подойдет в вашем индивидуальном случае.

Анатомия и физиология

Консистенция каловых масс будет различаться в зависимости от сегмента кишечника, используемого для формирования стомы. Содержимое подвздошной кишки жидкое и щелочное, так как отсутствует часть кишечника, всасывающая воду, отсутствуют необходимые бактерии, которые в процессе своей жизнедеятельности преобразовывают жидкость в твердый стул. Щелочная природа выделений при илеостоме потенциально едкая для кожи. Объем фекалий больше по сравнению с выделениями при колостоме и варьируется от 500 мл до 1,5 л в день.

Из-за потери жидкости большинство людей с илеостомой больше подвержены дегидратации и образованию камней в почках и желчном пузыре. Почки в таком случае пытаются восполнить потерю жидкости, производя более концентрированную мочу. Такая моча, в свою очередь, часто создает камни в почках. Эти камни могут закупорить мочеточники (канальца, соединяющие почки с мочевым пузырем). Если мочеточники закупорены, вы можете почувствовать сильную боль и в моче появится кровь.

Печень производит желчь, которая выводится в кишечник через желчный проток. Обычно часть желчи возвращается обратно в печень через подвздошную кишку. При илеостоме обратная связь между желчным пузырём и подвздошной кишкой прервана, это является причиной выделения огромного объема желчи. Данное нарушение может привести к раздражению кишечника, образованию желчных камней. В таком случае назначается преральный прием препаратов вроде колестирамина для абсорбции желчных кислот.

Типы илеостом

Так же как и при колостомии, существует несколько видов илеостом (Рис. 1). Самыми распространенными являются петлевая (двуствольная) и одноствольная (концевая). При одноствольной концевой стоме конец кишки выводится на поверхность кожи. Имеется лишь одно отверстие стомы и все кишечное содержимое эвакуируется через нее. Большинство стом данного типа делают постоянными. При петлевой двуствольной стоме петля кишки выводится через переднюю брюшную стенку, брыжеечный край кишечника остается незатронутым, содержимое выводится через просвет в стенке кишки. Данный вид стом имеет два отверстия и отводящий конец легче закрыть. Такой вид стом чаще всего формируют при временных петлевых илеостомах. Фекальные массы почти полностью эвакуируются, если стома правильно сконструирована. Однако при выводе двух веток кишечника наружу имеются высокие шансы образования грыж или эвентрации кишки. Также могут возникнуть сложности при опорожнении. Среди двуствольных илеостом выделяют двуствольную петлевую и двуствольную плоскую. Их формируют в различных ситуациях, например, у пациентов с укороченной брыжейкой (уточняются особенности сосудистого снабжения кишки) или с толстой брюшной стенкой.

Техники наложения

Первым делом выбирают правильное месторасположение стомы. Это особенно важно при формировании илеостомы из-за выделяемого ею едкого содержимого. Сегмент кишки выводят через прямую мышцу живота на кожу без рубцов. Шрамы или другая деформация кожи могут осложнить прикрепление аксессуаров. Стома не должна находиться там, где кожа прилегает к костным выступам, таким как подвздошные кости или ребра грудной клетки. У большинства людей развит слой подкожной жировой клетчатки на средней линии выше или ниже пупка, поэтому оптимальным местом для наложения стомы является пересечение гребешковой линии с наружными краями прямых мышц живота.

Перед операцией, за исключением экстренных случаев, размечается будущее место стомы с использованием пластины или ее шаблона, обычно пациент при этом лежит. Затем его просят встать или сесть для корректировки отметок.

Так же нужно учитывать одежду, в которую одет пациент. Если до стомирования было сделано несколько операций или имеется внутрибрюшное воспаление, существует вероятность отека кишечника или укорочения брыжейки, поэтому следует обозначить несколько альтернативных мест формирования стомы.

Место стомы размечается несмываемым маркером, нитратом серебра, генциановым фиолетовым или маленькой расположенной под кутикулой татуировкой, созданной голубой метиленовой краской. Если используется несмываемый маркер, отметки набрасываются на коже после анестезии пациента, чтобы штрихи не стерлись при подготовке брюшной стенки к операции. Дооперационная разметка будущего места стомы делается хирургом или медсестрой.

Одноствольная (концевая) илеостома формируется из периферической части тонкой кишки чаще всего после удаления толстой и прямой кишки. Наиболее частыми причинами операции по наложению илеостомы является болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Менее частые: кровотечение в кишечнике, полипоз, рак или тяжелые запоры.

Так как выделения из илеостомы жидкие и едкие для кожи, важным является возвышение стомы на 2-3 см от поверхности кожи. ( Рис. 2) Это способствует более легкому креплению дренажной системы и позволяет фекалиям поступать в мешок при минимальном контакте с кожей.

Рис. 1 Типы колостом: Концевая одноствольная(А), Петлевая двуствольная(В), Концевая двуствольная (С)

На отмеченном маркером месте удаляют округлый кусочек кожи, подкожный жир и мышцы разрезаются параллельно своим волокнам. Отверстие в брюшной стенке при формировании одноствольной илеостомы делается достаточно широким, чтобы через него можно было провести сегмент кишки без нарушения кровоснабжения. Подвздошная кишка прикрепляется к брюшине, конец кишки выворачивается и пришивается к слою кожи, расположенному под кутикулой. ( Рис. 3) Дренажная система затем прикрепляется к месту стомы.

Двуствольная илеостома может быть сформирована в один оперативный прием (для вывода кишки), либо вместе с резекцией кишечника, если хирург желает направить движение фекальных масс ближе к месту анастомоза.

Рис.2 Внутреннее строение илеостомы (слева направо). Разрез сбоку. Заметьте, для предотвращения раздражения кожи выделяемым стома возвышается над поверхностью на 2-3 см.

Способы закрытия илеостом

Петлевые илеостомы можно закрыть, отсоединив кишку от кожи, ушив противобрызжечный край кишки или полностью вырезав петлю и наложить анастамоз «конец в конец» или «бок в бок» при помощи скрепок или швов. Если петлевую илеостому делают для защиты дистального анастамоза, необходимо протестировать гастроинтестиальную целостность путем контрастирования перед закрытием стомы.

Закрытие одноствольной концевой илеостомы включает в себя создание анастамоза между тонкой кишкой и толстой или прямой кишкой (илеостомия или илеопроктостомия). Часто такая операция более обширная, чем закрытие двуствольной илеостомы.

После операции могут возникнуть следующие осложнения: инфекция, кровотечение на месте наложения анастамоза и кишечная непроходимость. Когда следует закрыть стому, зависит от состояния пациента. Некоторым стомированным, имеющим осложнения после формирования колостомы или воспаление брюшнины, закрытие откладывают на более поздние сроки, не раннее 3-х месяцев с момента проведения первой операции. Если осложнений не было, колостому можно закрыть раньше (через 6-8 недель). Использование противоадгезивных препаратов (например, Seprafilm, Genzyme,) может ускорить заживление стомы.

Рис. 3 Формирование илеостомы. Часть подвздошной кишки выводят через просвет в брюшной стенке. Конец кишки скрепляют швами, пришивая серозную оболочку к коже. Узелки располагаются по направлению от кишки к коже.

Послеоперационные осложнения

Наиболее частые осложнения, возникающие при илеостоме, описаны в таблице 1. Далее мы расскажем вкратце о потенциальных проблемах. Стул при илеостоме имеет более жидкую структуру, чем при колостоме, поэтому случаются протечки.

Стеноз илеостомы возникает в основном из-за неровностей на коже или неправильного лицевого разреза на ней. Небольшое сужение расширяют, однако более обширные осложнения часто требуют хирургического вмешательства. В результате стеноза можно получить осложнения, приводящие к ишемии кишки или развитию рецидива болезни Крона.

Со временем может возникнуть дилатация (или расширение просвета) илеостомы. Параилеостомический абсцесс, возникающий вокруг илеостомы, промывают. Из-за обильных выделений, свищ илеостомы трудно лечить, поэтому требуется оперативное вмешательство.

Пролапс стомы возникает со временем из-за повышения внутрибрюшного давления на перистомальную грыжу. Чаще всего пролапс наблюдается при двуствольных илеостомах. При лечении часто ампутируют выпавшую часть и реконструируют стому. Самым лучшим решением при этом является операция по возвращению кишечника в брюшную полость с репарацией сопутствующей грыжи или перемещением стомы на новое место.

Параколостомическая грыжа при илеостоме возникает в большинстве тех случаев, когда сегмент кишки выводили через поперечный разрез прямой мышцы живота или если операция проводилась в экстренном случае. Данная патология может осложнить крепление аксессуаров для стомы.

Если грыжа маленькая, ее устраняют местно, посредством разреза на брюшной стенке. Однако, после такой процедуры часто возникают рецидивы и иногда делают перемещение илеостомы, особенно если сегмент кишки не выводили через прямую мышцу живота. Иногда параколостомическая грыжа может быть очень большой, в таком случае для устранения дефекта делается сетчатое протезирование передней брюшной стенки.

В первые восемь недель после операции отверстие стомы может сжаться и продолжать уменьшаться в размере в последующие восемь месяцев. Пациента обычно предупреждают о данном факте и учат вырезать отверстие на пластине или прокладке в соответствии с размерами стомы. Стомированным следует находиться под наблюдением врача и измерять размер стомы раз в месяц, затем раз в 3 месяца, а после каждый год после выписки из госпиталя. Во время вашего визита стома-терапевт снимает аксессуары, осматривает стому и кожу вокруг нее. Раздражение может возникнуть при неправильном крепеже пластины, ее подтеке, аллергии на состав защитных пудр или паст, клейкое покрытие повязки или полосок. При тщательном осмотре и опросе пациента доктор поставит диагноз.

Многие пациенты не могут подобрать правильный размер отверстия в защитной пластине при уменьшении стомы. Из-за постоянных подтеков и влажной среды кожа становится раздраженной. Размер отверстия не должен превышать половину размера устья стомы. Если пациент жалуется на подтеки, осмотр делается в сидячем положении. Раздражение поможет выявить проблемную область. Перед креплением пластины, рубцы от шрамов, складки на кожи или места ее стягивания необходимо обработать пастой содержащей в своем составе пектин.

Аллергическая реакция кожи на защитные прокладки, адгезивные повязки и пасты, изоляционные ленты появляется только на месте контакта аксессуара с кожей. Дальнейшее использование продукции под данным брендом следует исключить. Когда под пластиной влажно, может возникнуть грибковая сыпь. Перед надеванием пластины посыпьте перистомальную кожу противогрибковой пудрой. Сильное раздражение кожи может потребовать лечения спреем с наличием стероидов. Не следует смазывать перистомальную кожу кремом или маслами, они воспрепятствуют нормальному креплению пластины на коже.

Таблица 1. Осложнения

• Подтеки и раздражение кожи
• Камни в почках
• Обильные выделения из илеостомы

Ранний послеоперационный
период

Поздний послеоперационный
период

• Эвагинация
• Перистомальные грыжи
• Непроходимость тонкой кишки
• Кровотечения

Заключение

Формирование стомы требует от хирургов особого внимания и аккуратности. Любые мелкие погрешности при операции могут превратить нормально функционирующую стому в ту, которая в лучшем случае может принести каждодневные неудобства пациенту, а в худшем станет основным источником заболевания. Дооперационное планирование и качественная техника выполнения операции будут гарантией успешного формирования стомы. Следует немедленно сообщить хирургу или медсестре о возникновении проблем со здоровьем или трудностей с креплением дренажного мешка. Существование альтернативных вариантов решения проблем улучшают качество жизни.

Комментарии

К этой записи нет комментариев

После наложения стомы периодически возникают осложнения (в основном с колостомами), которые условно делят на ранние и поздние. Ранние возникают еще в период созревания стомы в стационаре (в течение первых 15-20 дней), поздние должны выявляться уже во время регулярных посещений стоматерапевта. Достаточно часто поздние проблемы стомы возникают из-за упущенных ранних нарушений.

К ранним осложнениям относятся :

1. Кровотечение из краев пересеченной и подшитой толстой кишки. Можно применить охлаждение льдом или гемостатики местного назначения. Для пациентов с нарушениями свертываемости крови обязательно проведение всего комплекса гемостатической терапии.
2. Некроз выведенной кишки из-за нарушения кровоснабжения стенки толстого кишечника, ее чрезмерного сдавливания или перекручивания, нарушающих кровообращение. Для его устранения применяют средства, улучшающие микроциркуляцию крови. В случае негативного развития ситуации с угрозой перитонита показано оперативное вмешательство.

1. Кишечная непроходимость . Может быть вызвана техническими погрешностями при наложении стомы – заворот петли тонкого кишечника вокруг колостомы или его ущемление, перекрут выводимой кишки. Лечится хирургическим вмешательством для устранения непроходимости.
2. Нагноение . Лечится вскрытием и санацией гнойных затеков с последующей обработкой водорастворимых антисептических мазей.

К поздним осложнениям относятся:

1. Лигатурные свищи, параколостомические свищи . Показано консервативное лечение, удаление отторгнувшихся лигатур.
2. Рубцовая стриктура стомы (сужение) . Возникает как последствие некроза выведенной кишки и проявляется в сужении стомы до 5 мм в диаметре и меньше. Показано пальцевое бужирование стомы, а в случае полного стенозирования – реконструктивная операция.

1. Параколостомическая грыжа . Возникает при значительном несоответствии диаметров выводимой кишки и отверстия брюшной стенки. Нагрузки на переднюю брюшную стенку приводят к формированию грыжевого мешка, который содержит предлежащие петли тонкого кишечника. Лечение — операция по уменьшению дефекта брюшной стенки.
2. Пролапс или выпадение кишки . Связано с оставлением в брюшной полости большого участка толстой кишки. Подвижная кишка может вывернуться наизнанку через отверстие колостомы. Привести к нему может использование неправильно подобранных бандажей, вздутие кишечника, ранее постоянное ношение калоприемников неподходящего типа. Лечение может быть от мягкого консервативного (ношение повязки для придавливания поверхности стомы) до оперативного вмешательства.

1. Перфорация кишки вблизи колостомы . Это осложнение может привести к развитию калового перитонита с летальным исходом. Причина возникновения – повреждения кишечника при попытке поставить клизму с твердым наконечником. Для таких целей можно использовать только резиновый зонд.

Поделиться в соц. сетях

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — патологический процесс, характеризующийся развитием синдрома кишечного стаза (задержка пассажа и эвакуации содержимого ЖКТ).

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — заболевание с большим диапазоном клинических проявлений занимает второе место в структуре неотложной хирургии живота (после острых воспалительных заболеваний) — 3-9%, встречается в любые периоды жизни (от первых часов после рождения ребенка до глубокой старости) и сопровождается довольно высокой летальностью (4-30%).

Причины кишечной непроходимости многочисленны и разнообразны. У детей первых месяцев на первом месте находятся аномалии развития (атрезии, стенозы, удвоения и задержка поворота кишки). В зрелом возрасте на первом месте спаечная непроходимость, в пожилом — злокачественные опухоли, копростаз. Однако перечисленные группы причин играют роль в возникновении ОКН у людей всех возрастов. Так дивертикул Меккеля. отверстия в брыжейках и сальнике, аномалии положения кишечника, брыжеек и связок занимает у взрослых около 4%.

Классификация кишечной непроходимости

При построении классификации выделяют ряд признаков:

Происхождение (врожденная кишечная непроходимость и приобретенная).

Механизм возникновения — механическую кишечную непроходимость и динамическую

Состояние кровообращения кишки — обструктивная (общепринятое название обтурационная) и деструктивная (общепризнанное название сгрангуляционная).

Динамическая (4-10%): спастическая и паралитическая.

Вследствие препятствия (obstructio):

a) OBTURATIO — закупорка просвета кишки;

b) COMPRESSIO — сдавление просвета кишки извне (злокачественные внутри — или забрюшинные опухоли);

c) ANGULATIO — перегиб кишки (ранний — 4-8 сутки после аппендэктомии; поздний — через несколько лет после гинекологической операции );

d) CONSTRIKTIO (кольцевидная или трубко­видная стриктура кишки).

Сочетающаяся с нарушенным кровоснабжением (destructio) — некроз через 3 часа, геморрагический выпот в животе:

STRANGULATIO — врожденные или послеоперационные внутрибрюшинные связки (шнуровидные спайки, тяжи) — странги (штранги), сдавливающие («удушающие») кишку и ее брыжейку; ущемленная грыжа ;

VOLVULUS — заворот (вокруг оси брыжейки)

TORQUATIO — перекрут вокруг продольной оси кишки;

NODULATIO — узлообразование.

Инфаркт кишки — непроходимость в изолированной петле (двойной блок — рвота не снижает давления в заблокированной петле.

Локализация (высокая и низкая тонкокишечная; толстокишечная).

Симптомы кишечной непроходимости

— заворот (органоаксиальный, мезентерикоаксиальный):

а) врожденная повышенная подвижность желудка вследствие удлинения связочного аппарата;

б) приобретенный — вследствие спаечного процесса вокруг желудка.

— острая атония желудка (нарушения электролитного обмена, чаще вторично). Двенадцатиперстная кишка (артериомезентериальная дуоденальная компрессия, кольцевидная поджелудочная железа, спаечный перидуоденит, псевдотуморозный панкреатит, рак головки поджелудочной железы).

— Спаечная — 71% (несколько чаще у лиц астенического телосложения с 0(1) группой крови по системе АВО, склонных к образованию келлоидных рубцов в сезон осень или весна:

a) ранняя (10 дней);

b) средних сроков;

c) поздняя (позже 2-х месяцев).

Обтурационная (1% — туберкулез).

— После перенесенных воспалительных процессов органов полости малого таза

— Операции (чаще на органах таза, аппендэктомия,- в первые 5 лет после лапаротомии у 12-15% оперированных:

а) травма брюшины;

б) тальк с перчаток;

— Нарушение кровоснабжения кишечника;

— Травма живота;

— Лучевая болезнь (лучевой энтерит) — необходимость в первой операции при спаечной ОКН обычно возникает через 18 мес. после радиационного поражения;

1) висцеро-париетальные — между висцеральной (покрывающей полый орган) и париетальной брюшиной

— плоскостные (в местах широкого соприкосновения органов брюшинной полости. При разделении возникают обширные поля десерозированной поверхности);

перепончатые (в виде мембран, легко разделяемые).

2) висцеро-висцеральные — между органами брюшной полости

3) шнуровидные — плотные тяжи, которые вызывают странгуляционную (странги) или обтурационную непроходимость;

4) тракционные — шнуровидный тяж между кишкой и малоподвижным органом или брюшной стенкой.

Спайки могут быть одиночными, множественными и сплошными (замуровывающими органы брюшинной полости).

Некоторые клинические проявления спаечной болезни. спаечный перигастрит и перидуоденит — по­стоянные боли в эпигастрии, усиливающи­еся при повышении внутрибрюшного давления, симптом Кноха (эпигастральные боли вследствие сращений в области желудка); спаечный периэнтерит а симптом Бондаренко (боль при поверхност­ной скользящей пальпации живота); симптом Кно­ха (боли при переразгибании туловища вследствие фиксации сальника внизу живота).

Грыжи (внутренние — 2,5%; наружные — 6%).

Воспалительные заболевания — болезнь Крона (3,7%).

Инвагинация (75% между 4 и 10 месяцем, когда дети перехо­дят к густой пище).

Обтурационная не спаечного генеза — 3,3% :

А. Желчным камнем — чаще 50 см от дуоденоеюнального угла или, не доходя илеоцекального угла (0,28-3,3% — частота рецидива после удале­ния камня из кишки 5-9%) а симптом Каревского (волнообразный характер непроходимости), аэрохолия, калькулезный холецистит с тяжелыми при­ступами в анамнезе у женщин пожилого возраста).

Б. Безоар (фитобезоар, трихобезоар).

Инородное тело, клубок аскарид.

Г. Алиментарная (дольки апельсина, ягоды инжира могут попадать при опьянении, отсутствии зубов, операции на желудке по Бильрот 2).

Д. Редкие (гематома стенки кишки, туберкулез (1%), рубцовая стриктура (травма, конгенитальная), радиационное поражение (прогрессирующий васкулит).

Е. Опухоли — 9% (первичные — чаще мужчины, длительное малосимптомное течение и метастатические — часто метастазы меланомы ).

Деструктивная не спаечного генеза (завороты, узлообразования ущемленные грыжи). Выделяют предрасполагающие (врожденные незаращения отверстий в сальниках и брыжейках, удлинение брыжеек и кишечника) и производящие (травма, переедание, избыточная физическая нагрузка) факторы.

Толстая кишка — 40% :

Карцинома (96%) — 2/3 видимы при ректороманоскопии. Рак толстой кишки осложняется обтурационной кишечной непроходимостью

75% случаев. Наиболее частая локализация — нисходящий одел, сигмовидная кишка, область баугиниевой заслонки и правого изгиба ободочной кишки.

Дивертикулит (в анамнезе «левосторонний аппендицит », дивертикулез).

Заворот (сигмы — острый и подострый варианты — чаще у мужчин после 50 лет, страдающих запорами, связан с возрастным удлинении кишки, мезосигмоидитом, врожденная или приобретенная долихосигма — 20-40% больных с заворотами кишечника, характерны асимметрия резко вздутого живота, + симптом Обуховской больницы, Цеге-Мантейфеля; слепой кишки — симптом Шимана (Данса) — пустота при пальпации в правой подвздошной области).

Клинические формы кишечной непроходимости

Обструктивная тонкокишечная непроходимость:

• Интенсивные схваткообразные боли.
• Живот мягкий безболезненный или малоболезненный.
• Усиленная перистальтика (высокотональные кишечные шумы.)
• Многократная рвота желудочным содержимым.
• Нормальная температура.
• Интоксикация 1 степени (тахикардия в переделах 100 в минуту, ЧД не более 30, креатинин до 110 мкмоль/л, ЛИИ менее 6).
• Дегидратация 1 степени (2-5% а умеренная жажда, олигурия, уменьшение потоотделения).
• Единичные чаши Клойбера при обзорной рентгеноскопии.

• Более постоянный характер абдоминальной боли.
• Обильная многократная рвота (каловая рвота после 3-х дневной обтурации подвздошной кишки).
• Парез тонкого кишечника.
• Вздутие живота (более выражено при низкой тонкокишечной непроходимости и толстокишечной непроходимости).
• Умеренная болезненность живота.
• Субфебрильная температура.
• Интоксикация 2 степени (тахикардия до 120, ЧД до 35, креатин до 180 мкмоль/л, ЛИИ 6-8).
• Дегидратация 2 степени (5-10% — олигоанурия, ортостатическая гипотензия, снижение тургора мягких тканей).
• Чаши Клойбера, симптом Кейси.

• Каловая рвота, шум плеска, вздутие живота, тупая распирающая боль, «немой» живот, симптомы раздражения. Интоксикация и дегидратация 3 степени.
• Осложнения — диастатическая перфорация кишки, гнойный перитонит, дегидратационный шок, сепсис (СПОН).
• Уровень блока (характеризует скорость развития декомпенсации и осложнений кишечной непроходимости);
• Высокая (ДПК, тощая кишка и начальные отделы подвздошной). В клинике преобладают рвота, достаточно рано приобретающая каловый характер, схваткообразная боль при незначительном вздутии живота, в первые 12 часов возможны самостоятельный стул, отхождение газов. Характерно быстрое нарастание дегидратации.
• Низкая (подвздошно-кишечная, толстокишечная). Преобладают вздутие, задержка стула, задержка газов. Рвота долго (2-3 суток) носит застойный характер и лишь, затем приобретает характер каловой.

Деструктивная кишечная непроходимость. (заворот тонкой кишки (51% всех заворотов кишечника; 20% всех видов ОКН — чаще по ходу часовой стрелки вокруг оси брыжейки; перекрут, внутреннее ущемление).

Фаза «илеусного крика» (12-16 часов) — беспокойное поведение, схваткообразные боли быстро становятся постоянными (иногда через 2 часа — глубинные превертебральные боли. Ощущение «отрыва где-то в глубине» по Мондору), синдром Валя, гиперперистальтика, рефлекторная рвота, брадикардия а нарастающая тахикардия при нормальной температуре тела, гипотония.

Фаза интоксикации (до 36 часов) — боль теряет приступообразный характер, ослабление или исчезновение перистальтики, болевой приступ схваткообразного характера на пальпацию, резкое вздутие живота, шум плеска, обильная многократная рвота, застойным желудочным содержимым, желчью, тахикардия, рентгенологические признаки непроходимости.

Терминальная фаза — каловая рвота, гипотония, олигоанурия, перитонит.

Мезентериальная непроходимость — инфаркт кишки (постоянные боли, пожилые больные, живот не вздут (первые 12 часов, ишемическое опорожнение кишечника, кровь в кале типа «малинового желе», симптом Блинова).

Заворот сигмовидной, поперечно-ободочной кишки, слепой кишки: симптом Байера («большой косой живот»), симптом «воздушного шара» — высокий тимпанит с металлическим оттенком, с-м Обуховской больницы, симптом Цеге-Мантейфеля (500-1000 мл), Данса (пустая подвздошная область)

Клинические формы толстокишечной кишечной непроходимости — опухолевая толстокишечная непроходимость (

16% всех осложнений опухоли толстой кишки — чаще левые отделы):

• слабо выраженная рвота (при функционирующем илеоцекальном клапане), редко каловая;
• невыраженная дегидратация;
• сильное вздутие;
• задержка стула.

Клинические разновидности опухолевой толстокишечной непроходимости:

• Обтурационная (92%)
• Спаечная (2%)
• Инвагинационная
• Динамическая (синдром Огилви)

Характер боли определяется состоянием баугиневой заслонки:

— состоятельна — постепенно нарастающие боли со значительным растяжением толстой кишки (с-м Аншютца — резкое вздутие слепой кишки, определяемое при пальпации),- осложнение — перфорация слепой кишки;

— несостоятельна — признаки тонкокишечной непроходимости — шум плеска, перистальтика с металлическим оттенком (парез тонкой кишки), каловая рвота (признак декомпенсированный тонкокишечной непроходимости).

Характер течения обтурационной опухолевой кишечной непроходимости:

1) частичная непроходимость (подострая форма) — периодические скоропреходящие вздутия живота с коликооборазными болями, выраженным урчанием в животе и обильным стулом, сопровождающих стихание болей. В период приступа сохраняется отхождение газов.

2) острое развитие толстокишечной непроходимости связано, как правило, с локализацией опухоли у илеоцекального клапана — раннее развитие тонкокишечной непроходимости.

3) хроническая форма (характерно вздутие живота развивается постепенно в течение до 2-3 месяцев). Полная непроходимость при сужении толстой кишки до 1-0,6 см.

• копростаз;
• болезнь Крона;
• НЯК с образованием стриктур кишки.

Дополнительные методы исследования: ректороманосткопия, фиброколоноскопия — можно расправить заворот сигмы, исследование крови (анемия. высокая СОЭ), рентгенологическое исследование (до клизмы).

— перфорация толстой кишки (от 2.1 до 27%). Летальность от 26 до 100%. Различают два вида перфораций: перфорация самой опухоли и диастатическая перфорация (в области супрастенотического расширения). Второй вид перфорации встречается реже (

каждая третья) и бывает чаще в слепой кишке. Отмечено, что крупные опухоли, осложнившиеся перфорацией, лишь в 37% наблюдений метастазируют в регионарные лимфоузлы.

Последовательность диагностических мероприятий :

Тщательный клинический осмотр.

Ректальное исследование и вагинальное исследование.

Рентгенография грудной клетки, живота, что позволяет предположить характер непроходимости.

При наличии рентгенологических признаков толстокишечной непроходимости — ректороманоскопия, а при более высокой локализации рака — фиброколоноскопия (информативность в 93% случаев) либо (при невозможности выполнения последней) ирригография с двойным контрастированием. Во время эндоскопии возможно разрешение непроходимости путем интубации и опорожнения проксимальных отделов. Возможно усугубление непроходимости, вплоть до диастатического разрыва кишки во время указанных исследований вследствие инсуффляции воздуха или введения контраста и значительного повышения внутрикишечного давления.

Паралитическая кишечная непроходимость (вторичная вследствие гематомы забрюшинного пространства, перитонита, инфаркта миокарда, абсцесса брюшной полости, почечной колики, пневмоторакса, заболеваний ЦНС, «истерический» илеус (хроническая атония всего кишечного тракта — сильное вздутие живота при отсутствии рентгенологической картины механического препятствия, характерно, что во время наркоза живот значительно опадает)): равномерное вздутие живота, рвота застойным содержимым; «немой» живот при аускультации, рентгенологически газ в тонкой, толстой кишке с характерными уровнями.

Спастическая кишечная непроходимость (свинцовая колика, глистная инвазия, абдоминальна ишемический синдром по типу ишемической колики, заболевания нервной системы, гиповитаминозы): сильная схваткообразная боль, повторная рвота желудочным содержимым, задержка стула при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии вздутия живота и иной клинической, лабораторной и рентгенологической картины механической кишечной непроходимости. Возможна симуляция — наркоманов и лиц с психическими нарушениями (разновидность невроз навязчивых состояний).

Лечение кишечной непроходимости

Эффективность консервативной терапии при обтурационной кишечной непроходимости 10-25%.

А. Зонд в желудок.

Б. Паранефральная новокаиновая блокада.

В. Инфузионная терапия (2-4 часа), направленная на:

• устранение гиповолемии;
• снижение степени изотонической дегидратации, коррекция грубых нарушений электролитного обмена;
• стимуляция перистальтики кишечника.

Г. Введение антихолинэстеразых препаратов или ганглиоблокаторов в конце инфузии.

Д. Сифонная клизма.

Е. Ректороманоскопия или фиброколоноскопия (при толстокишечной непроходимости).

Хирургическое лечение кишечной непроходимости

Показания к операции (около 64% больных)

— Невозможность исключить инфаркт кишки (острую мезентериальную непроходимость)

— Декомпенсированная обструктивная кишечная непроходимость — каловая рвота, шум плеска, «немой живот».

— Деструктивная (за исключением некоторых форм заворота сигмовидной кишки и ранней стадии инвагинации у детей) кишечная непроходимость.

— Неэффективность консервативных мероприятий при субкомпенсированной обструктивной непроходимости 6 часов.

— Возобновление признаков кишечной непроходимости после определенного клинического эффекта — уменьшение болей, отхождение газов, стул после клизмы — (обычно в течение 2-З суток).

Показания к операции при раковой толстокишечной непроходимости:

Экстренные (первые сутки) — перитонит, неэффективность консервативных мероприятий в течение 3-6-х часов.

Срочные (до 24 ч)— возобновление непроходимости после определенного клинического эффекта (обычно через 5-6 ч).

Ранние (отсроченные) (через 5-6 дней после госпитализации) после продолжительной подготовки.

Цель операции — спасти жизнь больного наиболее простым способом

Задачи операции — 1) устранение непроходимости; 2) предотвращение резорбтивного эндотоксического шока на операционном столе и после операции — декомпрессия (возможен метод Krisar — зонд в желудок, сдаивание между двумя пальцами содержимого тонкой кишки в желудок и эвакуация его оттуда через зонд) и интубация кишечника; 3) снижение вероятности рецидива непроходимости и несостоятельности швов на полых органах (рассечение всех спаек по ходу кишечника, удаление опухоли, мезосигмопликация, резекция долихосигмы, интубация кишечника).

Выбор оперативного вмешательства

— рассечение спаек с восстановлением проходимости всего кишечника(!), ушивание небольших десерозированных участков париетальной брюшины и висцеральной брюшины. Стремиться к ушиванию обширных десерозированных полей не следует. Иногда резекция большого сальника. Проведение комплекса интраоперационных мероприятий по профилактике последующего спайкообразования и рецидива спаечной кишечной непроходимости (интубация всей тонкой кишки, введение в брюшинную полость гормонов, протеолитических ферментов, фибринолизина);

— обходной тонко-тонко — или тонко-толстокишечный (стараться избегать высоких тоще-толстокишечных анастомозов!) анастомоз;

— резекция многократно или обширно десерозированной тонкой кишки, а также спаечных конгломератов, содержащих рубцово-измененные, потенциально нежизнеспособные и представляющие значительные трудности для разделения замурованные спаечным процессом кишечные петли с тонко-тонкокишечным анастомозом. При радиационном поражении, сопровождающимся массивным спайкообразованием не следует разделять спаечные конгломераты. Необходимо прибегать к наложению обходных анастомозов или резекции всего конгломерата.

Кишечная непроходимость обусловлена опухолью, расположенной проксимальнее левой трети поперечноободочной кишки, то есть опухоль справа :

1) правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза конец в конец ободочной кишки:

• отсутствие отдаленных метастазов;
• отсутствие перитонита;
• отсутствие канцероматоза, асцита, кахексии;
• хорошее состояние подвздошной кишки (отсутствие выраженной дилатации, истончения и инфильтрации и гиперемии стенки, отека и инфильтрации брыжейки);

2) правосторонняя гемиколонэктомия с выведением конца подвздошной и поперечноободочной кишки (либо только подвздошной) в виде двуствольного кишечного свища (те же условия, за исключением последнего);

3) изоперистальтически наложенный обходной илеотрансверзоанастомоз:

• отдаленные метастазы, неудалимая опухоль;
• отсутствие перитонита, канцероматоза, асцита.

4) двуствольная илеостома:

При сомнении в анастомозе (технические погрешности) возможно одностороннее отключение правой половины толстой кишки путем пересечения и выведения отводящего конца подвздошной кишки — илеостома (снижается гипертензия и воспаление в правых отделах и, соответственно в зоне анастомоза);

• асцит, перитонит;
• тяжелое общее состояние обусловленное интоксикацией и кахексией;

При раке средней трети поперечноободочной кишки:

— резекция средней трети кишки в выведением двуствольной колостомы.

При раковой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки:

а) операция Гартмана (предложена в 1921 г.) (резекция пораженной опухолью кишки в пределах неизмененной кишки с ушиванием наглухо дистального конца. выведение приводящего отдела в виде колостомы).

Слабые стороны операции: необходимость восстановление пассажа не раньше, чем через полгода после первой операции, причем в очень трудных условиях при наличии множества сращений, частых послеоперационных осложнений и с высокой летальностью. Поэтому предложено несколько методик одномоментной резекции кишки и опухоли, при локализации последней в левых отделах кишки.

б) У-образный анастомоз. Сначала производят типичную левостороннюю гемиколонэктомию или резекцию сигмы. Затем формируют У-образный анастомоз сшивающим аппаратом, конец кишки выводится как одноствольная колостома. После заживления анастомоза, отхождения «кольца» аппарата и исчезновения отека в зоне анастомоза, кал отходит примерно в одинаковом количестве через колостому и естественным путем.

Через 3 недели производится контрольная ирригоскопия и при удовлетворительной функции анастомоза колостома закрывается под масочным или внутривенным наркозом;

в) левосторонняя гемиколонэктомия с наложением разгрузочной колостомы (аппендикостомы, цекостомы) с ортоградным сквозным промыванием ободочной кишки антисептическим раствором через цекостомическую трубку в течение 12 дней. При этом надежность анастомоза увеличивается на 35%;

г) первичный анастомоз с ретроградным промыванием области анастомоза и толстой кишки антисептическим раствором через прямую кишку без наложения профилактической колостомы.

д) реканализующийся анастомоз 1. После мобилизации резецируемого участка ободочной кишки (резекция ободочной, левосторонняя гемиколонэктомия, резекция сигмы, передняя резекция прямой кишки) проксимальный (оральный) конец по линии предстоящей резекции перевязывали со стороны серозной оболочки лигатурой. Кишку отсекают вместе с опухолью. Аморальный конец толстой кишки подшивают к оральному (перевязанному лигатурой) серозно-мышечно-подслизистым узловым или U-образным (типа Гоулда) швом с экстрамукозным проведением нити по периметру и формируют анастомоз. Проксимальнее накладывают пристеночную цекостому, аппендикостому или трансверзостому, десцендостома типа Витцеля или двуствольную колостому через которую в просвет проксимального отдела кишки вводят двухпросветную трубку с боковыми отверстиями на протяжении 12 см от дистального конца (как правило необходима мобилизация селезеночного угла), через которую осуществляют промывание и санацию кишки до 6 раз в день с введением 100-200 мл раствора в трубку и после 10-15 минутной экспозиции эвакуацию его под отрицательным давлением. Спустя 8-13 дней наступает полная реканализация анастомоза. На следующий день трубку извлекают и стома самостоятельно закрывается в сроки до 2 недель.

Данный анастомоз основан на следующий принципах:

• физическая и биологическая прочность анастомоза наилучшим образом обеспечивается однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом;
• чем эффективнее декомпрессия просвета анастомозируемых сегментов, тем лучше условия для их срастания;
• поскольку не существует абсолютно надежных и безопасных анастомозов, необходима разработка таких, несостоятельность швов которых приводит к относительно менее грозным, по возможности не фатальным осложнениям.

е) проксимальная колостома или илеостома:

• неудалимая опухоль;
• тяжелое общее состояние, асцит, перитонит.

В последующем возможно продолжение оперативного лечения в виде операции типа Цейдлера-Шлофера (второй этап — резекция кишки и опухоли, сохранение колостомы, после нормализации состояния больного и купирования перитонита; третий этап — через 3 недели — закрытие колостомы) при операбельности опухоли.

ж) множественные опухоли толстой кишки:

• субтотальная резекция с наложением илеосигмоанамстомоза, либо выведением концевой илеостомы;
• двуствольная илеостома.

• одномоментная резекция избыточной сигмовидной кишки (отсутствие перитонита, значительного проксимального колостаза, выраженных нарушений гемодинамики и водно-электролитного обмена);
• операция Гартмана (признаки нежизнеспособности сигмовидной кишки)
• резекция петли сигмы с наложением концевой проксимальной сигмостомы и конце-бокового сигмо-сигмоанастомоза бок в бок (на 5-10 см выше колостомы);
• резекция петли сигмы с выполнением двуствольной сигмостомы и сигмо-сигмоанастомоза бок в бок между;
• разворачивание петли сигмы и мезосигмопликация по Гаген-Торну — отсутствие условий для радикальной операции (предыдущие варианты).

Желчнокаменная кишечная непроходимость

— энтеротомия ниже или над камнем — извлечение камня + энтероррафия либо секторальная или циркулярная резекция сомнительно жизнеспособной кишки).

Дивертикулит ободочной кишки с инфильтратом, сдавливающим кишку

• резекция кишки и выведение двуствольной колостомы или операция Гартмана (подозрение на опухоль, технические возможности для выполнения);
• выведение проксимальной колостомы.

Воспалительный инфильтрат толстой кишки неясного генеза (перитуморозный, на почве дивертикулита, травмы

— проксимальная колостома.

Заворот тонкой кишки

— устранение заворота (обычно против часовой стрелки) с последующим определением жизнеспособности кишки. При явной нежизнеспособности перекрученной кишки — резекция кишки без предварительного разворачивания (приводящая петля около 40 см, отводящая — 20 см) а полное удаление содержимого приводящей петли, анастомоз конец в конец (убедиться в хорошей артериальной кровоточивости срезов кишок).

Узлообразование (чаще тонкая кишка образует узел — удавку вокруг петли сигмовидной кишки)

— при отсутствии признаков некроза конгломерата петель, участвующих в узлообразовании узел — развязывание узла и определение состояния кишечных петель его образующих. При наличии признаков нежизнеспособности тонкая кишки резецируется с анастомозом конец в конец (возможна также операция Гартмана).

Обязательна закрытая или (хуже) открытая интубация тонкого кишечника при декомпенсированной непроходимости и перитоните (предпочтительнее назогастральная интубация тонкой кишки не меньше 3 и не больше 6-и суток). Необходимо помнить, что энтеротомия на фоне декомпенсированной непроходимости увеличивает летальность в три раза.

Методика выполнения тонко-тонкокишечного анастомоза

В качестве наиболее рационального и надежного предлагается способ однорядного тонко — анастомоза конец в конец следующим образом:

1) мобилизация брыжейки подлежащего резекции участка кишки путем ее пересечения между зажимами или лигатурами. Перед наложением зажимов необходимо визуализировать радиарные и аркадные сосуды путем предварительного рассечения листков брюшины, с обеих сторон брыжейки резецируемой кишки по линии предполагаемого рассечения брыжейки;

2) отсечение удаляемого отдела кишки. Кишка пересекается в двух местах между прямыми зажимами Кохера, накладываемыми перпендикулярно брыжеечному краю кишки на расстоянии — 5 мм от последнего;

3) рассекается серозно-мышечный слой сразу под наложенными зажимами. Прошиваются или осторожно прицельно коагулируются сосуды подслизистой оболочки

4) на заднюю губу накладывается 5-7 узловых серозно-мышечно — подслизистых швов узелками внутрь без прокола слизистой, захватывая 0,5 см ткани по протяженности на приводящей петле и отводящей петле на расстоянии

1 см, начиная со вкола иглы в подслизистый слой приводящей кишки сразу под зажимом и выкалывая иглу строго симметрично на отводящей кишке. Первым накладывается центральный шов (на брыжеечные края кишечной стенки, с ушиванием десерозированного участка в этой области), затем угловые и далее методом деления расстояния между уже наложенными швами. Накладываются, не завязывая, все швы. Концы нитей каждого шва берутся в зажим;

5) острым скальпелем отсекаются участки приводящей и отводящей кишок, раздавленные зажимами Кохера по нижнему краю зажимов. Предварительно наложенные швы последовательно завязываются;

6) накладываются аналогичные узловые швы узелками внутрь на переднюю губу анастомоза по очереди с каждой стороны (от углов). Последний (П-образный) шов накладывается посередине передней губы узелком наружу. Дополнительных швов на углы накладывать не требуется;

7) серо-серозными несквозными швами ушивается брыжейка тонкой кишки.

Второй вариант выполнения конце-концевого энтеро-энтероанастомоза — обвивной непрерывный подслизисто-серозно-мышечный шов с фиксацией по центру передней и задней губы и в углах анастомоза.

Послеоперационное ведение

Можно выделить следующие фазы эндотоксикоза, определяющие набор дезинтоксикационных мероприятий и место их проведения:

1) компенсации — с помощью традиционной терапии удается успешно справиться с интиоксикацией без помощи специальных методов (экстракорпоральные, энтерогемосорбция). Отмечается быстрое восстановление функции кишечника без применения стимуляции кишечника медикаментозными средствами;

2) декомпенсации — требуется применение экстракорпоральных методов детоксикации и стимуляции моторики (церукал или прозерин) (лечение в условиях ОРИТ);

3) терминальная — развитие полиорганной недостаточности, стойкий парез кишечника (дегенерация эфферентных холинэргических волокон метасимпатической системы (интрамурального нервного сплетения кишечной стенки) при сохранности адренергической иннервации, трудно поддающийся разрешению с помощью всего комплекса терапевтических мероприятий. При этом относительно эффективен следующий комплекс мероприятий: аминазин внутримышечно в возрастных дозах, через 2 часа паранефральная новокаиновая блокада (либо блокада чревных нервов), затек стимуляция моторики кишечника диодинамическими токами 2-3 сут.) с переходом на введение прозерина с 3-4 суток лечения.

Восполнение объема циркулирующей плазмы.

Коррекция дегидратации и активной реакции внутренней среды.

Лечение СПОН (гепатодепрессии, ОПН, ОДН, гемодинамических нарушений):

• внутрипортальная инфузия;
• кортикостероидная терапия;
• гепатопротекторы (эссенциале, солкосерил, витамины в больших дозах);
• борьба с гиперлипопероксидацией мембран и жидких сред организма (токоферол, внутривенное лазерное облучение крови, унитиол, тиосульфат натрия, эссенциальные жирные кислоты);
• коррекция гиперпротеолиза (нативная плазма, контрикал, гордокс, антагозан);
• оксигенотерапия (микротрахеостомия, ИВЛ);
• сердечные гликозиды (только после коррекции нарушений водно­электролитного обмена!).

Декомпрессия и промывание кишечника. Энтеросорбция.

Стимуляция моторики кишечника.

Антибактериальная терапия — лечение перитонита и профилактики послеоперационной раневой и внутрибрюшинной инфекции (диоксидин, цефалоспорины, гипохлорит натрия — потенцирует действие антибактериальных препаратов, окисляет стенку некоторых бактерий, метрагил) с учетом чувствительности высеянной микрофлоры.

Профилактика тромбоэмболических осложнений (реополиглюкин, гепарин, трентал, ксантинола никотинат, бинтование и массаж нижних конечностей, ранние дыхательная гимнастика и ЛФК ).

Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет).