Операция аневризма брюшной аорты | Медик тут!

Аорта – главный кровеносный сосуд нашего тела. От нее отходят магистральные сосуды, несущие кровь к разным частям организма. Она отходит непосредственно от сердца по направлению вверх, затем изгибается дугой и идет вниз, через всю грудную и брюшную полости до малого таза.

Аорта – сосуд крупный и имеет достаточно прочные и эластичные стенки. Однако и основная нагрузка давления крови приходится именно на аорту. Поэтому если ее стенка в силу ряда различных причин истончается, этот участок под давлением начинает выбухать, постепенно увеличиваясь в размерах. Так формируется аневризма. По сути, аневризма – это артериальная грыжа.

Согласно последним национальным рекомендациям, аневризмой аорты следует называть участок аорты, в 1,5 раза превышающий ее диаметр в нерасширенном участке (или более 3 см в абсолютных цифрах).

Аневризма аорты – не такая уж редкая патология. Частота встречаемости наиболее распространенной локализации аневризмы (брюшного отдела аорты) – около 4%. У мужчин аневризма встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Разрыв аневризмы аорты занимает 15-е место в общих причинах смертности и 10-е место в смертности среди мужчин.

Чем опасна аневризма?

Аневризма аорты на начальных стадиях развития может никак себя не проявлять. Иногда могут быть боли, которые вполне терпимы. Тем не менее, это бомба замедленного действия. Основные опасности аневризмы:

• 
  
  Разрыв. При определенных условиях истонченная стенка аорты может разорваться. Это очень грозное осложнение. Без экстренной операции человек погибает от острой кровопотери. Даже срочное переливание крови здесь не поможет (нельзя наполнить дырявый сосуд).
• Расслоение. Стенка аорты многослойная, при надрыве одной из оболочек поток крови расслаивает стенку. Этот процесс сопровождается очень сильными болями, нарушением кровообращения, шоком.
• Тромбообразование в аневризме. В области выпячивания аортальной стенки происходят завихрения кровяного потока, скорость кровотока здесь замедляется. На измененной стенке начинают образовываться тромбы, постепенно увеличивающиеся в размерах. Тромбы опасны отрывом и тромбоэмболией магистральных и периферических артерий.
• Давление на соседние органы. В зависимости от локализации выбухающая и увеличенная в диаметре аорта может сдавливать органы средостения, бронхи, органы брюшной полости, пережимать сосудистые пучки и нервные стволы.

Видео: возникновение аневризмы аорты

Тактика при выявлении аневризмы аорты

Конечно, аневризма – это анатомический дефект, который уже не устранится никакими лекарственными средствами. При выявлении аневризмы аорты пациент направляется на консультацию сосудистого хирурга.

Но это не значит, что все аневризмы сразу берутся на операционный стол. В основном это связано с тем, что операции при аневризмах аорты достаточно сложные, проводятся только в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии, требуют высокотехнологичных затрат, а также сопряжены с довольно большим риском послеоперационных осложнений. Пациенты с аневризмой аорты имеют, как правило, массу сопутствующих хронических заболеваний, которые только усугубляют этот риск.

Поэтому неосложненные аневризмы небольших размеров ведутся консервативно. Основная масса таких пациентов наблюдается в динамике, им даются рекомендации по профилактике осложнений и прогрессирования аортального выпячивания.

В каких же случаях предлагается операция?

1. Аневризмы восходящего, грудного отделов аорты, а также брюшного отдела ниже уровня отхождения почечных артерий размерами более 4,5 см у женщин и более 5 см у мужчин.
2. Аневризмы торакоабдоминального отдела аорты, а также брюшной аорты выше отхождения нефральных сосудов более 5,5 см в диаметре.
3. Увеличение размеров аневризмы более 6 мм за год.
4. Многокамерная аневризма.
5. Мешковидная аневризма с узкой шейкой.
6. Эксцентрично расположенный тромб в аневризме.
7. Зафиксированная тромбоэмболия.
8. Симптомные аневризмы (сопровождающиеся болями или сдавлением соседних органов) независимо от их диаметра.

В случаях разрыва или расслоения аневризмы операция проводится немедленно по жизненным показаниям.

Принцип операций при аневризме аорты

Основной принцип операций при аневризме аорты – это замещение участка аорты, пораженного аневризмой, искусственным протезом. Это может быть достигнуто как удалением такого участка и сшиванием аорты с протезом по типу «конец в конец» (это принцип открытых операций ), так и помещением искусственного шунта внутри сосуда без удаления аневризматического расширения (это принцип внутрисосудистых малоинвазивных операций ).

Реже практикуются операции резекции мешотчатой аневризмы с ушиванием стенок аорты без установления шунта, а также паллиативные операции (например, окутывание аорты синтетической тканью для профилактики дальнейшего расширения).

Обследование и подготовка перед операцией

При подозрении на аневризму аорты пациента в первую очередь направляют на УЗИ (часто аневризма обнаруживается случайно при проведении УЗИ забрюшинного пространства по другим поводам или при скриннинговом обследовании).

Далее для подтверждения диагноза и для получения детальной картины, размеров проводятся:

• Внутрисосудистое УЗ-исследование.
• Рентгеноконтрастная ангиография.
• КТ-ангиография с контрастированием.
• Магнитно-резонансная томография.

Операция при аневризме аорты очень сложная, сопряжена с высоким риском осложнений. Поэтому для нее кроме обычного предоперационного обследования необходимо пройти ряд функциональных тестов, в которых оценивается степень недостаточности той или иной системы организма.

1. Пациентам с ХОБЛ с неудовлетворительным резервом дыхательной функции необходим адекватный подбор бронходилататоров. Настоятельно рекомендуется отказ от курения за 1-1,5 месяца до планируемой операции.
2. Пациены с ишемической болезнью сердца должны быть особенно хорошо обследованы. При планировании открытой операции рекомендовано проведение КАГ и при необходимости – реваскуляризация миокарда (стентирование коронарных сосудов или АКШ).
3. Всем пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы назначаются бета-блокаторы, антиагреганты, статины не менее чем за месяц до операции. Необходим тщательный подбор гипотензивных препаратов для максимального контроля гипертонии.
4. При количестве тромбоцитов в крови менее 130000 проводится дополнительное гематологическое обследование.
5. При повышении уровня креатинина в крови и снижения скорости клубочковой фильтрации пациенты направляются к нефрологу.
6. Наличие гемодинамически значимого стеноза сонных артерий подлежит коррекции в первую очередь.
7. При выявлении на ФГДС язвенных и эрозивных изменений слизистой проводится их консервативное лечение до полного заживления.
8. После компенсации основных функций организма за 10 дней до операции еще раз назначаются все основные стандартные анализы, рентгенография органов грудной клетки, осмотр специалистов.
9. За 30 минут до операции однократно вводится парентерально суточная доза антибиотика широкого спектра действия.

Представление об открытых операциях при аневризме аорты

Операции при аневризме аорты проводятся только в специализированных сердечно-сосудистых центрах после тщательной подготовки пациента, коррекции его факторов риска и компенсации хронических заболеваний.

В зависимости от локализации аневризмы проводится соответствующий широкий доступ к ней.

• При аневризме восходящего отдела и дуги аорты – стернотомия (рассечение грудины).
• При аневризме грудного отдела – торакотомия (разрез по межреберьям левой половины грудной клетки).
• При локализации поражения в торакоабдоминальном отделе аорты – торакофренолюмботомия.
• При аневризме брюшного отдела аорты – срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лона или забрюшинный доступ (разрез производится в поясничной области).

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. При операциях на восходящем отделе и дуге аорты необходимо применение аппарата искусственного кровообращения и управляемой гипотермии. Возможно также с целью выключения этого участка аорты из кровообращения наложение временных обходных шунтов.

Принцип операции: аорта пережимается зажимом выше и ниже аневризмы в пределах неизмененной стенки. Участок с аневризмой иссекается и накладывается анастомоз с протезом.

При необходимости создаются анастомозы с артериями, отходящими от аорты в месте удаленного участка.

Существуют различные виды протезов. В настоящее время применяются в основном дакроновый вязаный и тканный протезы, а также протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Отдаленные результаты их применения сравнимы между собой, выбор определяется предпочтением хирурга. Конфигурация протеза может быть как линейной, так и сложной (с бифуркациями, с отхождением соответствующих ответвлений). Часто требуется изготовление индивидуального протеза по размерам и форме для конкретного пациента.

Осложнения после открытых резекций аневризмы аорты

Как уже говорилось, открытая операция сопряжена с большим риском послеоперационных осложнений. Основные осложнения:

1. Инфаркт миокарда.
2. Аритмии.
3. Инсульт.
4. Сердечная недостаточность.
5. Пневмонии.
6. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
7. Почечная недостаточность.
8. Ишемический парез кишечника и кишечная непроходимость.
9. Кровотечение.
10. Инфекционно-нагноительные осложнения (перитонит, медиастинит, менингит, нагноение операционной раны, сепсис).
11. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Операция протезирования аорты длится 3-4 часа. После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где находится под постоянным мониторингом функций несколько суток. Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики. Налаживается парентеральное питание и инфузия физиологических растворов. Мобилизация рекомендована на следующий день после операции. Реабилитационный период длится до 3-х месяцев.

Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах аорты

Открытая операция при аневризмах аорты – метод достаточно испытанный и надежный. Она до сих пор остается основным методом хирургического лечения аневризм (более 80% операций по устранению аневризм аорты в России – это открытые вмешательства). Однако не все пациенты способны ее выдержать.

Внутрисосудистые вмешательства относятся к малоинвазивным альтернативным методам лечения аневризм аорты. Принцип метода состоит в том, что через магистральную артерию (подключичную, бедренную) вводится устройство дистанционной доставки, через которое вводится сосудистый эндопротез – так называемый стент-графт. Аневризматическое расширение выключается из кровотока, поток крови идет по новому руслу.

Стент-графт представляет собой металлический каркас, обшитый синтетическим материалом. Изготавливается стент-графт для каждого пациента индивидуально.

Чаще всего эндопротезируется брюшная аорта ниже места отхождения почечных вен до места бифуркации. Стент-графт для этого участка брюшной аорты модульный, состоит из двух частей. Одна часть (протез для ствола аорты и одной подвздошной артерии) вводится через одну бедренную артерию, а вторая его часть (эндопротез второй подвздошной артерии) вводится через бедренную артерию с другой стороны.

Операция проводится в специальной рентгеноперационной под рентгеновским контролем.

После доставки в нужное место стент-графт освобождается от системы доставки и устанавливается в необходимое положение. Конструкция удерживается на месте за счет упругости металлического каркаса и крючков, проникающих в стенку аорты.

Основные преимущества эндоваскулярных вмешательств:

Операция не требует общего наркоза, проводится под эпидуральной или даже местной анестезией. Это дает возможность проводить операции у пациентов с хроническими заболеваниями, которым противопоказано открытое вмешательство.

• Операция нетравматична, проводится без больших разрезов.
• Менее выраженный болевой синдром.
• Снижение объема кровопотери.
• Нет необходимости в пережатии аорты, что исключает ишемические осложнения со стороны сердца и внутренних органов.
• Сокращение сроков пребывания в стационаре.
• Меньше послеоперационных осложнений.

Однако установка внутрисосудистого стента имеет и свои недостатки, связано это в основном с риском неполного выключения аневризматического мешка вследствие неплотного прилегания к стенкам аорты. Такая ситуация называется «протеканием». В результате протекания аневризматическое расширение будет все равно постепенно увеличиваться, что может привести к его разрыву.

Больные, перенесшие эндоваскулярное лечение аневризмы, должны регулярно наблюдаться для своевременного выявления этого явления.

Пациенты перед операцией обязательно информируются о возможных последствиях и неудачах открытого и эндоваскулярного метода лечения. Кроме того, обязательно оговаривается тот момент, что в случае неудачного эндопротезирования должно быть согласие о переходе на открытый метод операции со всеми вытекающими рисками.

Поэтому в случае с планированием оперативного лечения аневризм аорты очень важна приверженность самого пациента к тому или иному методу.

Пятилетняя выживаемость после операций удаления аневризм аорты составляет 65-70%.

Видео: определение, диагностика, виды операций

Стоимость операции

Операции при аневризмах аорты относятся к высокотехнологичным видам медпомощи. На проведение этой операции можно получить квоту в региональном министерстве здравоохранения и провести ее бесплатно в любом сердечно-сосудистом центре, специализирующемся на проведении таких операций.

Однако необходимо раскрыть некоторые нюансы. Во-первых, квоты на лечение ограничены. Их можно не дождаться. Во-вторых, квоты не покрывают стоимость эндопротезирования аорты, в частности стоимость стент-графта. Эндопротез, как правило, все равно оплачивает сам пациент.

Цены на операцию зависят от вида вмешательства, ранга клиники, необходимости искусственного кровообращения и, конечно, стоимости самого протеза.

Само хирургическое пособие при открытой операции стоит около 250000 рублей. Стоимость эндопротезирования без учета стент-графта разнятся от 150000 до 500000 рублей. Стоимость эндопротеза начинается от 450000 рублей.

За рубежом такие операции стоят от 7 тыс. до 35 тыс. долларов.

Видео: аневризма аорты в программе «Жить здорово!»

Аневризма аорты брюшной полости: симптомы, причины, лечение, виды аневризмы, операция

В настоящее время ускоренный ритм жизни, нехватка времени, постоянная занятость лиц молодого и среднего возраста все чаще приводят к тому, что человек не уделяет должного внимания своему здоровью, даже если его что – то беспокоит. Однако, следует помнить, что многие опасные заболевания, вызывая в начале лишь небольшой дискомфорт, при развитии осложнений могут привести к плачевному исходу. Особенно это касается аневризмы брюшного отдела аорты.

Аорта является самым крупным и важным сосудом в организме человека. Эта артерия разносит кровь от сердца по другим органам и располагается вдоль позвоночника в грудной и брюшной полостях. Диаметр ее в брюшной полости составляет от 15 до 32 мм, и именно в этом отделе чаще всего (в 80% случаев) развивается аневризма. Аневризма – это выпячивание, выбухание стенки сосуда, вызванное ее атеросклеротическим, воспалительным или травматическим повреждением.

Выделяют следующие виды аневризм брюшной аорты:

• по локализации поражения: супраренальная, инфраренальная (над и под местом отделения от аорты почечных артерий, соответственно), тотальная (на всем протяжении).
• по диаметру. малая (3 – 5 см в диаметре), средняя (5 – 7 см), большая (более 7 см), гигантская (в разы превышающая нормальный диаметр сосуда).
• по характеру: не осложненная и осложненная (разрыв, расслаивание, образование тромбов на стенке аорты).
• по форме. мешотчатая и веретенообразная.
  
  Различия их в том, что выпячивание мешотчатой формы захватывает менее половины диаметра, если представить аорту в поперечном сечении, а веретенообразная аневризма – это выбухание стенки практически по всему диаметру.
• по строению стенки выпячивания. истинная, ложная и расслаивающая. Истинная аневризма образована всеми оболочками сосудистой стенки (внутренней, средней и наружной), а ложная представлена рубцовой тканью, замещающей нормальную стенку аорты в этом участке. Расслаивающая аневризма представляет собой расхождение оболочек стенки сосуда и затекание крови между ними.

Аневризма брюшной аорты встречается у 5% мужчин старше 60 лет. Опасность аневризмы в том, что истонченная в месте выпячивания стенка может не выдержать давления крови и разорваться, что приведет к летальному исходу. Смертность при этом осложнении высока и составляет 75%.

Что может привести к аневризме брюшной аорты?

Причины формирования аневризмы:

• Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
• Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
• Генетические нарушения. обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
• Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
• Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
• Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).

Факторы риска атеросклероза аорты и формирования аневризмы:

• мужской пол — мужчина страдают чаще женщин, хотя и у женщин аневризмы тоже встречаются.
• возраст более 50 – 60 лет — по мере старения организма нарушается эластичность сосудов, что обуславливает подверженность стенки аорты к действию повреждающих факторов.
• отягощенная наследственность – наличие у близких родственников аневризмы, дисплазия соединительной ткани, имеющая генетическую предрасположенность.
• курение негативно влияет на сердечно — сосудистую систему в целом, так как вещества, содержащиеся в сигаретах, повреждают внутреннюю оболочку сосудов, влияют на уровень артериального давления. повышая риск развития гипертонии.
• злоупотребление алкоголем также оказывает токсическое действие на сосуды.
• сахарный диабет — глюкоза, которая не может усваиваться клетками из крови, повреждает внутреннюю оболочку сосудов и аорты, способствуя отложению
• избыточный вес
• артериальная гипертензия (см. препараты для снижения давления ).
• повышенный уровень холестерина

Состояния, провоцирующие разрыв аневризмы

Как проявляется аневризма аорты в брюшной полости?

Не осложненная аневризма малых размеров может никак себя не проявлять клинически в течение нескольких лет, и выявляется случайно при прохождении обследования по поводу других заболеваний. Образование более значимых размеров проявляется следующими признаками:

• самый частый симптом аневризмы – тупые боли в животе тянущего, распирающего характера
• дискомфорт и чувство тяжести в левой околопупочной области
• ощущение пульсации в животе
• нарушения пищеварения – тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, отсутствие аппетита
• боли в пояснице, онемение и похолодание нижних конечностей

Если пациент замечает у себя эти признаки, следует обратиться к врачу для прохождения обследования, так как они могут оказаться симптомами аневризмы брюшной аорты.

Обследование при подозрении на аневризму

При отсутствии симптомов, диагноз может быть установлен случайно, например, при проведении УЗИ по поводу заболеваний желудка, кишечника, почек.

При наличии клинических признаков аневризмы, врач, заподозривший данное заболевание, проводит осмотр пациента и назначает дополнительные методы исследования. При осмотре определяется пульсация передней брюшной стенки в положении лежа на спине, при аускультации брюшной полости выслушивается систолический шум в проекции аневризмы, при пальпации живота прощупывается объемное пульсирующее образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов назначаются:

• УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты – позволяет визуализировать выпячивание в стенке аорты, определить локализацию и протяженность аневризмы, оценить скорость и характер кровотока в данном участке, выявить атеросклеротическое поражение стенки и наличие пристеночных тромбов.
• КТ ил МРТ брюшной полости могут быть назначены для уточнения локализации образования и оценки распространения аневризмы на отходящие артерии.
• ангиография назначается в случае неясного диагноза по результатам предыдущего обследования. Заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в периферическую артерию и проведении рентген снимка после попадания вещества в аорту.
• рентгенография брюшной полости может быть информативна, если в стенках аневризмы отложены соли кальция и произошло их обезыствление. Тогда на рентгенограмме можно проследить контуры и протяженность выпячивания, так как брюшной отдел нормальной аорты в норме не виден.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Лекарственных препаратов, способных устранить аневризму, не существует. Но пациент все равно должен принимать препараты, назначенные врачом, для профилактики повышения артериального давления, могущего спровоцировать разрыв аневризмы, и для предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки. Назначаются такие группы лекарственных средств:

• кардиотропные препараты — престариум, рекардиум, верапамил, нолипрел и пр.
• антикоагулянты и антиагреганты (средства, препятствующие образованию тромбов в кровяном русле) – кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор, варфарин, клопидогрель. Должны быть назначены с осторожностью, так как при разрыве аневризмы способствуют дальнейшему кровотечению.
• липидснижающие средства (аторвастатин, розувастатин и др. см. статины — вред или польза ) нормализуют уровень холестерина в крови, препятствуя отложению его на стенках сосудов (
• антибиотики и противогрибковые средства при воспалительных процессах в аорте.
• противовоспалительные препараты (НПВС-диклофенак. кортикостероиды — преднизолон) при ревматическом поражении сердца и аорты.
• лекарства, направленные на коррекцию уровня глюкозы при сахарном диабете и др.

Эффективное лечение заболевания осуществляется только хирургическим путем. Операция может быть проведена в плановом или экстренном порядке.

Показанием для планового хирургического вмешательства является неосложненная аневризма размером более 5 см. Экстренная операция выполняется при расслаивании или разрыве аорты.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом с подключением аппарата искусственного кровообращения. Осуществляется разрез передней брюшной стенки с доступом к брюшной аорте. После этого хирург накладывает зажимы сверху и снизу выпячивания, иссекает стенки аневризмы и подшивает искусственный протез к неповрежденным участкам аорты выше и ниже аневризмы.

Протез представляет собой синтетическую трубку, которая хорошо приживается в организме и не требует замены на протяжении всей жизни человека. Иногда применяется протез, раздвоенный на конце, для протезирования аорты ниже места ее раздвоения при поражении подвздошных артерий. Операция длится около 2 – 4 часов.

После ушивания операционной раны пациент переводится в реанимационное отделение, где находится под наблюдением до 5 – 7 суток. После этого еще две – три недели или дольше, в зависимости от течения постоперационного периода, пребывает в профильном отделении, и выписывается домой под наблюдение кардиолога и кардиохирурга в поликлинике по месту жительства.

Противопоказания для плановой операции

• острый инфаркт миокарда
  
• острый инсульт (не ранее, чем через 6 недель после его возникновения)
• хроническая сердечная недостаточность на поздних стадиях
• тяжелая недостаточность функции печени и почек
• острые инфекционные заболевания
• декомпенсация сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др)
• острая хирургическая патология (панкреатит, аппендицит, холецистит и др).

В связи с тем, что при подготовке к плановому вмешательству пациент и врач располагают временем, в отличие от осложненной аневризмы, пациент может быть тщательно обследован с учетом возможных противопоказаний и оценки компенсаторных возможностей организма.

Противопоказаний для экстренной операции нет, так как операционный риск в разы меньше, чем смертность от осложнений аневризмы, поэтому любой пациент с подозрением на разрыв аневризмы должен быть взят на операционный стол.

В 90 – х годах прошлого века аргентинским ученым было опробовано устройство для протезирования аорты, названное графт – стентом. Это протез аорты, представляющий собой ствол и две ножки, подводимый катетером под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию к аневризме и самоукрепляющийся в стенках аорты специальными крючками.

• Операция является эндоваскулярной, проводится без разреза передней брюшной стенки под местным или общим наркозом. Длительность 1 – 3 часа.
• Достоинства эндопротезирования аорты – малая травматичность, в сравнении с открытой операцией, и более быстрое восстановление организма.
• Недостатки – в связи с тем, что сама аневризма не иссекается, а протез вставляется как бы внутрь выпячивания, аневризма продолжает существовать. Постепенно выпячивание стенки аорты распространяется выше места прикрепления стента, что приводит к развитию новых путей кровотока, формированию тромбов, расслаиванию стенки сосуда, и, как следствие, повышает риск развития осложнений. Часто эти процессы требуют проведения обычной операции, поэтому, несмотря на хорошие результаты в раннем периоде после эндопротезирования, оно проводится реже, чем открытая операция.

Массовое распространение эндопротезирования ограничено немалыми затратами клиники на закупку графт – стентов (стоимость одного протеза за рубежом составляет порядка 500 тысяч рублей, стоимость самой операции 20 – 40 тысяч рублей), тем более что стент должен быть изготовлен индивидуально для конкретного пациента. В России данная операция относится к высокотехнологичным видам помощи, и в некоторых клиниках проводится по квотам Минздрава РФ. Открытые операции, тем более в экстренном порядке, проводятся бесплатно.

Осложнения после операции

• Смертность после операции в плановом порядке 0 – 0, 34% в год в отдаленном периоде.
• Летальность после прооперированного разрыва аневризмы в первые два месяца — 90%.
• Операционная летальность сильно различается:
  • при плановых операциях составляет 7 – 10%;
  • при операциях по поводу разрыва аневризмы – 40 – 50%;
  • при эндопротезировании – 1%.

Приведенная статистика и опыт хирургов показывают, что операция в плановом порядке намного предпочтительнее для пациента, так как промедление при наличии показаний к операции чревато угрозой для жизни. Но и при тщательной подготовке пациента и оценке операционных рисков, не исключается развитие осложнений после операции. Они развиваются редко, и составляют менее 4%.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

• отек легких
• отек мозга
• почечная недостаточность
• расхождение и воспаление операционной раны
• нарушения свертываемости крови и кровотечения во внутренних органах
• при эндопротезировании – эндолики, или негерметичность установленного протеза
• тромбоэмболические осложнения – отрыв и попадание тромбов в артерии кишечника, нижних конечностей, головного мозга, в легочную артерию.

Профилактикой осложнений служит тщательный подбор протеза, усиленное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде, прием антибиотиков, назначение гепарина по стандартной хирургической схеме.

В отдаленном периоде встречаются

• инфекция протеза (0.3 – 6%)
• протезно – кишечная фистула (менее 1%)
• тромбоз протеза (3% в течение 10 лет после операции)
• сексуальная дисфункция (менее 10% в первый год после операции)
• послеоперационная грыжа.

Профилактика отдаленных осложнений – назначение антибиотков при любых инвазивных исследованиях, стоматологических, гинекологических и урологических процедурах, если они сопровождаются проникновением в ткани организма; пожизненный прием статинов, антиагрегантов, бетаблокаторов и ингибиторов АПФ. Профилактикой импотенции служит аккуратное выделение подвздошных артерий и аорты в момент операции, чтобы не повредить близлежащие нервы.

В чем опасность аневризмы брюшной аорты без операции?

Данное заболевание чревато развитием жизнеугрожающих осложнений, таких, как расслоение, разрыв или тромбоз аорты.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Обусловлена постепенным истончением стенок аорты и проникновением крови в стенку сосуда, расслаивающей ее оболочки. Такая гематома распространяется все дальше, пока стенка не лопнет под воздействием кровяного давления и не произойдет разрыв аорты.

• симптомы: резкие боли в животе или спине, резкая слабость, бледность, снижение артериального давления, холодный профузный пот, потеря сознания. коллапс, шок и смерть. Иногда пациента могут даже не успеть довезти до больницы.
• диагностика. экстренное УЗИ брюшной полости, по показаниям – КТ или МРТ.
• лечение. экстренная операция.
  

Разрыв аорты

Происходит прорыв крови из аорты в брюшную полость или забрюшинное пространство. Симптомы, диагностика и лечение аналогичны таковым при расслаивающей аневризме аорты. Шоковое состояние и летальный исход обусловлены массивной кровопотерей и нарушениями работы сердца.

Тромбоз аневризмы

Редко развивается полная закупорка тромботическими массами всего просвета, в основном происходит формирование пристеночных тромбов, которые с током крови могут перенестись в менее крупные артерии и вызвать перекрытие их просвета (почечные, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей).

• признаки: при тромбозе почечной артерии – внезапная сильная боль в пояснице, отсутствие мочеиспускания, общее плохое самочувствие, тошнота, рвота; при тромбозе подвздошных и бедренных артерий – внезапное похолодание нижних конечностей (одной или обеих), интенсивная боль, быстрое посинение кожи ног, нарушение двигательной функции.
• диагностика: УЗИ и дуплексное сканирование
• лечение: антикоагулянтная терапия, хирургическое извлечение тромба.

Какой образ жизни вести пациенту с аневризмой брюшной аорты?

До операции. Если аневризма малых размеров (до 5 см), и не планируется плановая операция, врачи занимают выжидательную тактику и наблюдают за пациентом. Пациент должен раз в полгода посещать врача для обследования, если рост аневризмы быстрый (более чем на 0.5 см в полгода), ему будет назначена операция.

После операции пациент посещает врача ежемесячно на первом году, затем раз в полгода на втором году и далее раз в год.

И до, и после операции, пациент должен принимать назначенные врачом лекарства. Рекомендуется соблюдать следующие несложные мероприятия по ведению здорового образа жизни для профилактики роста аневризмы и осложнений:

• Правильное питание и снижение избыточного веса. Исключается жирная, жареная, острая, соленая пища. Ограничиваются животные жиры, кондитерские изделия. Рекомендуются свежие овощи и фрукты, злаковые, кисломолочные изделия, нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, соки, компоты, морсы. Прием пищи 4 – 6 раз в день, небольшими порциями. Продукты лучше готовить в паровом, отварном, протертом виде.
• Снижение уровня холестерина – прием статинов по назначению врача, ограничение поступления холестерина с пищей .
• Контроль за уровнем артериального давления – исключение психоэмоциональных стрессов, тяжелого физического труда, регулярный прием лекарств, нормализующих давление, ограничение поваренной соли в пище.
• Полный отказ от курения и алкоголя. Доказано, что курение провоцирует рост аневризмы, а алкоголь повышает давление, что может спровоцировать сосудистую катастрофу.
• Исключение значительных физических нагрузок (в раннем послеоперационном периоде полный постельный режим с постепенным восстановлением двигательной активности). Занятия спортом противопоказаны. Допустима ходьба пешком на незначительные расстояния.
• Коррекция сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, заболевания сердца, печени, почек и др.

Прогноз заболевания

Прогноз без лечения неблагоприятный, так как естественное течение заболевания приводит к осложнениям и летальному исходу.

• Смертность с малыми размерами аневризмы (до 4 – 5 см) менее 5% в год, а с размерами 5 – 9 см и более – 75% в год.
• Смертность после обнаружения аневризмы средних и больших размеров в первые два года высока и составляет 50 – 60%.
• Прогноз после разрыва аорты крайне неблагоприятный, так как 100% пациентов без лечения погибают сразу, и 90% — в первые два месяца после операции.
• Прогноз после планового лечения благоприятный, 5-летняя выживаемость после операции высока 65-70%.

Тренируйте мозг. Производите математические подсчеты в уме, разгадывайте кроссворды, ребусы, головоломки, изучайте иностранные языки, и прочими способами тренируйте головной мозг. Это способствует не только замедлению деградации умственных способностей, но и улучшает обмен веществ, кровообращение, активизируется работа сердца.

Как часто вы принимаете антибиотики?

Сегодня и завтра геомагнитная обстановка спокойная, магнитные бури не ожидаются.

Резекция (протезирование) брюшной аорты при аневризме

Резекция аневризмы брюшной аорты представляет собой хирургическое иссечение аневризмы аорты и последующее вшивание бифуркационного или линейного протеза.

Эта операция считается одной из наиболее сложных в сосудистой хирургии в отношении технического процесса и его продолжительности.

Это обусловлено тем, что необходимо выделить грудную, нисходящую аорты и брюшной отдел аорты и предупредить ишемическое повреждение почек, а также органов, находящихся в брюшной полости.

Все это достигается иссечением аневризмы, замещением этого участка протезом и реимплантацией четырех артерий. Для того чтобы понять, насколько важна эта операция, следует разобраться в том, что такое аневризма брюшной аорты.

Аневризма брюшной аорты

Аневризма характеризуется расширением сосуда, при котором происходит ослабление и истончение его стенки из-за атрофии мышечного слоя. Аневризма опасна тем, что сосуд может в любой момент разорваться, а это приводит к массивному кровотечению или кровоизлиянию. Она может образовываться в разных областях, а одной из форм является аневризма брюшной аорты.

Основные этапы операции по удалению аневризмы

Известно, что аорты является самым крупным сосудом. Он обладает плотной стенкой, но, если растягивается, происходит ее расслоение на мышечный слой, эндотелий и внешнюю соединительнотканную оболочку. Аневризма аорты представляет собой равномерно расширенный участок.

Стенка на нем способна надрываться изнутри, кроме того, между слоями могут откладываться тромботические массы. На брюшной аорте может появиться мешотчатая аневризма, при этом человек испытывает следующие симптомы:

• жжение;
• пульсация в желудке;
• ноющая боль в животе или груди;
• похолодание ног.

Если аневризма брюшной аорты в размере не превышает семи сантиметров, симптомы могут вообще не проявляться. В этом случае она все также остается свободной для образования тромбов и опасна развитием кровотечения. Если аневризма разрывается, появляются следующие признаки:

• рвота;
• острая боль в левой поясничной области и животе;
• учащенный пульс;
• резко пониженное давление;
• обморок.

Массивное кровотечение приводит к тому, что болевая площадь увеличивается и достигает области таза и нижних конечностей. Осложнением разрыва является ишемический инсульт, однако, чаще всего последствия касаются органов брюшной полости и сосудов нижних конечностей.

Именно поэтому очень важно ответственно подходить к лечению аневризмы, не дожидаясь ее разрыва. Ее лечение проводится путем хирургической операции.

Преимущества резекции

Если проигнорировать такое лечение, человек может умереть. Статистика показывает, что из 100 пациентов у 40 наступает разрыв в первый год после появления заболевания. Это значит, что резекция может спасти жизнь и уберечь человека от серьезных осложнений:

• расстройство пищеварительного тракта;
• кишечная ишемия;
• органические изменения в системе пищеварения;
• синдром портальной гипертензии .

Подготовка к операции

Подготовка к операции включает в себя ряд исследований:

• анализ крови;
• анализ мочи;
• компьютерная томография;
• флюорография;
• ангиография;
• УЗИ сосудов, находящихся в брюшной полости.

Суть операции

Резекцию аневризмы брюшной аорты выполняют с помощью аортального протеза, то есть очень маленькой трубочки, которая выполнена из синтетического материала. По размеру и диаметру она соответствует здоровой аорте. Благодаря вшитому протезу нормализуется кровоснабжение и замещается удаленный сосудистый отрезок.

Суть операции заключается в протезировании аорты с помощью специального внутрисосудистого протеза

В первую очередь пациенту вводят средства седативного характера. Чаще всего используют перидуральную анестезию, устанавливая в пространство около спинного мозга иглу. Это помогает выключить сосудистый тонус и облегчает манипуляции, проводимые на аорте.

После этого больной погружается в состояние наркоза, при этом анестезиолог следит за жизненными показателями пациента. При необходимости давление крови уменьшается или увеличивается специальными препаратами.

Доступ к аорте обеспечивается посередине живота, то есть лапаротомией, или сбоку, забрюшинно. Перед этим поверхность обрабатывается специальными антисептиками. После этого аневризма аорты выделяется из рассеченных тканей. При этом важное внимание обращается на переход в «шейку» аневризмы.

Как только была проведена резекция, делается протезирование, которое может быть линейным или бифуркационным.

После успешно проведенного соединения проверяется кровяной ток, и окончательно снимаются зажимы. Затем разрез послойно ушивают и накладывают бандаж.

После операции

После операции пациента переводят в интенсивную терапию. Там за ним наблюдают анестезиологи-реаниматологи в течение суток. Ведется непрерывный мониторинг показателей диуреза, крови, работы сердца, дыхания и давления. Следующие сутки пациент проводит в палате обычной терапии, где ведется пополнения электролитно-водного баланса. Важное внимание уделяется антибактериальной терапии и обезболиванию.

Пациенту не разрешается пить в течение нескольких часов после операции, так как попадание воды в пищеварительный тракт может вызвать тошноту и рвоту. Обычно больной проводит в палате около недели, но полный курс реабилитации составляет два или три месяца.

Осложнения

Так как в период операции искусственно меняется цикл кровообращения, после нее могут возникать осложнения, связанные с почками, тазовыми органами и кишечником. В послеоперационный период, возможно, придется бороться с такими осложнениями:

• воспаление тазовых органов;
• почечная недостаточность;
• отек мозга;
• атония кишечника;
• отек легких.

Чтобы предупредить нарушение тканевого дыхания и замедлить обменные процессы, на период операции тело пациента охлаждается до 12 градусов, что также может сказаться на его состоянии после операции.

Подобное современное хирургическое вмешательство хоть и сложное в области сосудистой хирургии, но очень важное, так как способно спасти жизнь и здоровье пациента. Если назначено именно такое лечение, необходимо тщательно к нему подготовиться и настроиться, что все пройдет успешно.

Операция при аневризме брюшной аорты — Операция АБА

Abdominal Aortic Aneurysm Repair (AAA Repair)

Аорта является самой большой артерией в организме. Брюшная часть аорты несет кровь к брюшной полости, тазу и ногам. Иногда стенки аорты ослабляются и становятся выпуклыми в какой-либо области. Это называется аневризма брюшной аорты (АБА). Аневризма чаще всего вызвана атеросклерозом (затвердеванием артерий) и высоким кровяным давлением.

Необходимость операции

Хирургическое вмешательство при аневризме брюшной аорты показано в следующих случаях:

• Физические неудобства (например, боль в животе);
• Аневризма достигает размера пяти сантиметров или слишком быстро увеличивается в размере. Меньшие аневризмы требуют постоянного наблюдения и необходимость операции возникает редко;
• Разрыв аорты — операция должно быть сделана немедленно.

Превентивное хирургическое вмешательство в целом дает хорошие результаты для людей, которые являются относительно здоровыми. Неотложная хирургия при разрыве аорты не дает большого шанса на выживание, из-за большой потери крови.

Возможные осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть при операции аневризма брюшной аорты:

• Негативная реакция на общий наркоз (например, головокружение, пониженное давление, затрудненное дыхание);
• Инфекции;
• Кровотечения;
• Повреждения внутренних органов;
• Смерть.

Риск появления осложнений повышается в результате:

• Экстренной операции в связи с разрывом аорты;
• Болезней сердца;
• Перенесенной транзиторной ишемической атаки или инсульта;
• Заболеваний легких;
• Ослабления организма в связи с раком;
• Наличия диабета;
• Ожирения.

Когда необходимо делать операцию?

Операция делается в двух случаях. Это может быть сделано перед (профилактическая) разрывом или после разрыва аорты (тяжелое состояние). Профилактическая операция в общих чертах описана ниже.

До операции необходимо пройти следующие обследования:

• Сделать рентгеновские снимки структур внутри живота;
• МРТ — обследование, которое использует магнитные волны, чтобы сделать фотографии структур внутри живота;
• УЗИ брюшной полости — отследование, которое использует звуковые волны для изучения органов в брюшной полости;
• Электрокардиограмма (ЭКГ) — запись активности сердца путем измерения электрического тока, проходящего через сердечную мышцу;
• Пройти флюорографическое обследование.

Возможно также понадобиться пройти осмотр у кардиолога.

Перед операцией

Возможно, придется прекратить прием некоторых лекарств за неделю до операции, в частности:

• Аспирина или других противовоспалительных препаратов;
• Разжижающих кровь лекарств (например, клопидогрела (Плавикс), варфарина, или тиклопидина).

В день процедуры, будет сделан угол ​​антибиотика. Можно также принять слабительное или поставить клизму, чтобы очистить кишечник.

Операция проводится под общей анестезией.

Описание операции

В большинстве случаев делается разрез от грудины до уровня ниже пупка. Врач накладывает на аорту зажимы чуть выше и ниже аневризмы. Любые кровяные сгустки (тромбы) на внутренней стороне аорты удаляются. Для укрепления области аневризмы используются искусственные стенки из дакрона. Это называют трансплантатом. Трансплантат пришивается к здоровой части аорты с обеих сторон. После этого зажимы удаляются. Разрезы зашиваются.

Как долго длится операция?

Среднее время одной операции 4 — 6 часов.

Будет ли больно во время операции?

Анестезия предотвращает боль во время процедуры. Большинство людей испытывают повышение температуры тела после операции и небольшой дискомфорт на месте разреза. Время пребывания в больнице зависит от состояния организма больного.

Уход за больным после операции

В больнице

При нахождении в больнице могут применятся следующие процедуры:

Помещение в отделение интенсивной терапии для мониторинга состояния организма.

• Для нормального функционирования организма могут использоваться дополнительные средства:
• Мочевой катетер — контролирует диурез;
• Артериальный катетер — контролирует кровяное давление;
• Центральный венозный катетер — контролирует давление в сердце;
• Эпидуральный катетер — обеспечивает введение обезболивающих лекарств;
• Назогастральный зонд — вставляется через нос в желудок для удаления выделений и обеспечения питанием до восстановления нормального функционирования кишечника.

Необходимо выполнять следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление организма:

• Следуйте инструкциям по уходу за послеоперационным швом;
• Постепенно возвращайтесь к нормальной деятельности;
• Чтобы предотвратить дальнейшие проблемы, ведите здоровый образ жизни, избегайте повышения кровяного давления. Если вы курите, необходимо избавится от этой вредной привычки.

Необходимо немедленно обратиться в больницу в случаях:

• Покраснение, отек, сильная боль, обильное кровотечение или выделения в месте операции;
• Признаки инфекции, в том числе лихорадка и озноб;
• Боли в животе;
• Боль в спине;
• Любое изменение цвета или ощущений в ногах;
• Жжение, боль, или проблемы при мочеиспускании;
• Тошнота и рвота;
• Колики в животе или понос;
• Необычная усталость или депрессия;
• Дезориентация или спутанность сознания;
• Онемение или покалывание в ногах;
• Кашель, одышка, боль в груди.

Аневризма брюшной аорты. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Часто задаваемые вопросы

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

Аневризма представляет собой дефект стенки сосуда, при котором происходит ее выпячивание с образованием своеобразного мешка. В подавляющем большинстве случаев аневризмы образуются на стенках артерий. Это объясняется тем, что в артериях, в отличие от вен, давление крови очень высокое. Чем больше диаметр артерии и чем ближе она расположена к сердцу. тем более высоким будет давление, и тем выше вероятность образования аневризмы. Важным фактором, необходимым для развития данного дефекта, является также локальное снижение эластичности или прочности сосудистой стенки.

Брюшная аорта является одной из самых крупных артерий организма, и образование аневризм на ее стенке встречается в медицинской практике достаточно часто. В восточной Европе операции по лечению аневризмы брюшной аорты составляют приблизительно 1 – 1,5% от всех реконструктивных операций на сосудах. Статистически этот дефект развивается чаще у пациентов пожилого возраста (после 55 – 60 лет ). У детей и людей зрелого возраста аневризмы могут быть врожденными или развиться вследствие других заболеваний, поражающих сосуды. В целом распространенность данного заболевания достаточно высока. Подобные дефекты обнаруживаются при вскрытии у 0,6 – 1,6% людей (у людей старше 65 лет частота вырастает до 5 – 6% ). Однако далеко не у всех именно аневризма становится причиной смерти. В большинстве случаев речь идет о бессимптомных формах, которые не были обнаружены при жизни.

Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что аневризмы брюшной аорты могут длительное время существовать без каких-либо серьезных симптомов. В то же время существует высокий риск различных осложнений. Разрыв такой аневризмы приводит к сильнейшему кровотечению, которое чаще всего заканчивается летальным исходом. Даже в развитых странах смертность до госпитализации составляет до 40%, а в послеоперационном периоде доходит до 60%.

В связи с таким серьезным риском рекомендуется при обнаружении аневризмы брюшной аорты проводить ее хирургическое удаление. Медикаментозное лечение в данном случае играет второстепенную роль. Операция по удалению еще не разорвавшейся аневризмы устраняет все симптомы (если таковые имеются ) и исключает риск ее разрыва в будущем.

Единых критериев в диагностике аневризм брюшной аорты на данный момент нет. Другими словами, трудно точно сказать, является ли расширение просвета сосуда нормальным (физиологическим ), либо речь уже идет об образовании аневризмы. Большинство специалистов рекомендуют относить к данной патологии дефекты, при которых просвет аорты расширен более чем вдвое по сравнению с нормой, либо обнаруживается выпячивание стенки диаметром более 3 см. На практике некоторые врачи исходят иногда и из скорости роста образования.

Строение аорты

Аорта является самым большим кровеносным сосудом в организме человека. Она берет свое начало в левом желудочке и проходит через грудную и брюшную полость, по пути отдавая более мелкие ветви. Аорта перекачивает артериальную кровь под большим давлением, поэтому ее стенки толще, чем у других сосудов, и обладают повышенной эластичностью. По жидкой среде внутри аорты хорошо распространяется ударная волна при сокращениях сердца. Это объясняет пульсацию образований, связанных с этим сосудом (например, аневризм ).

В строении аорты различают четыре основных отдела:

• Восходящая аорта. На выходе из левого желудочка имеет диаметр 2,5 – 3 см. Отдает венечные артерии, которые переходят в коронарные сосуды, питающие миокард (мышцу сердца ). В груди поднимается вверх сзади и справа от легочного ствола. На уровне соединения второго правого ребра с грудиной восходящая аорта изгибается влево, переходя в следующий отдел.
• Дуга аорты. Позади рукоятки (верхней части ) грудины перекидывается справа налево, отдавая по пути важные сосуды, питающие верхние конечности и голову. Наиболее крупными ветвями, отходящими от дуги, являются плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.
• Грудной отдел нисходящей аорты. Начинается на уровне четвертого грудного позвонка, где заканчивается изгиб дуги. Поначалу располагается слева от позвоночника. но затем идет спереди от него. На этом уровне аорта отдает множество ветвей – межреберные ветви, а также артерии, питающие пищевод, перикард, трахею и другие органы средостения. Заканчивается этот отдел на уровне диафрагмы. Это плоская мышца, разделяющая трудную и брюшную полость. Сквозь диафрагму аорта проходит через аортальное отверстие. Именно оно условно делит нисходящую аорту на грудной и брюшной отделы.
• Брюшной отдел нисходящей аорты. Называется также просто брюшной аортой. Начинается он на уровне диафрагмы и имеет протяженность 13 – 14 см. На уровне IV – V поясничных позвонков располагается бифуркация брюшной аорты, где сосуд распадается на две крупные подвздошные артерии.

Анатомически брюшная аорта отдает довольно много важных ветвей, которые питают артериальной кровью многие органы брюшной полости. При наличии аневризмы патологический процесс может затрагивать и эти сосуды, отражаясь на токе крови.
От брюшной аорты отходят следующие сосуды:

• Нижние диафрагмальные артерии. Расходятся по нижней поверхности диафрагмы и питают ее.
• Чревный ствол. Представляет собой короткий толстый сосуд на передней поверхности аорты. Уже через несколько сантиметров он распадается на три большие артерии — левую желудочную, общую печеночную и селезеночную.
• Средняя надпочечная артерия. Относительно тонкий парный сосуд (по одному справа и слева от аорты ), направляющийся к надпочечникам .
• Верхняя брыжеечная артерия. Начинается от передней стенки аорты на уровне первого поясничного позвонка. Снабжает кровью большую часть тонкого кишечника и небольшую часть толстого.
• Почечная артерия. Является парной. Отходит обычно на уровне первого поясничного позвонка (или на уровне его соединения со вторым ). Артерии питают почки и имеют важное топографическое значение. По ним врачи часто ориентируются, определяя местоположение аневризмы.
• Артерии яичка (у мужчин ) или яичника (у женщин ). Отходят несколько ниже почечных артерий. Их количество может варьировать и является индивидуальной особенностью организма. Эти артерии питают половые железы.
• Нижняя брыжеечная артерия. Берет начало на уровне третьего поясничного позвонка. В отличие от остальных ветвей располагается забрюшинно. Снабжает кровью значительную часть толстого кишечника (ободочной кишки ).

С разных сторон брюшная аорта граничит с различными органами. Непосредственно к ее стенкам прилегают поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и брыжейка тонкой кишки. Справа от брюшной аорты идет нижняя полая вена. При воспалительных процессах в этих органах может быть затронута и аорта. В то же время это отчасти предопределяет клинические проявления крупных аневризм. При расширении сосуда он иногда начинает давить на поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, имитируя заболевания этих органов.

Для правильного понимания механизма образования аневризм необходимо также рассмотреть строение стенок аорты. На большем протяжении в брюшной полости аорта фиксирована к задней стенке плотным фасциальным листком. Под фасциальным листком, формирующим как бы добавочную наружную оболочку, располагается собственно стенка брюшной аорты.

Стенка аорты состоит из трех слоев:

• Интима. Это внутренняя выстилка аорты, которая представлена клетками эндотелиоцитами. Данный слой пропускает часть питательных веществ, необходимых для стенки. Он содержит небольшое количество эластических волокон и мышечных элементов. В настоящее время проводится множество исследований, связанных с изучением свойств интимы аорты. Возможно, эта ткань имеет предрасположенность к взаимодействию с липидами (жирами ), что отчасти объясняет такое заболевание как атеросклероз .
• Туника медиа. Содержит большое количество эластических и мышечных волокон. Это способствует умеренному растяжению стенок и восстановлению их первоначальной формы при пульсации. В аорте, самом крупном сосуде, пульсация при биении сердца отдается особенно сильно.
• Адвентиций. Состоит преимущественно из волокон соединительной ткани, обеспечивающей механическую прочность. Также в этом слое есть нервы и собственные небольшие капилляры. Они необходимы для адекватного питания толстой стенки (1 – 2 мм ). Чаще всего аневризмы образуются из-за нарушений строения эластических и соединительнотканных волокон в среднем и наружном слое стенки.

Слои стенки аорты неплотно сращены между собой. Из-за этого при повреждении интимы может образоваться завихрение. Постепенно растущее давление приведет к образованию полости между слоями сосуда. Такое явление называется расслоением аорты, а заболевание – расслаивающей аневризмой.

С точки зрения физиологии в аорте в норме отмечается наибольшее кровяное давление (после левого желудочка сердца ). В брюшном отделе оно несколько ниже, чем в восходящем, но все же очень высокое по сравнению с другими сосудами. В таких условиях важен ламинарный ток крови (послойный, без завихрений ). Если в токе крови присутствуют завихрения, скорость кровотока падает. Обычно это происходит именно в полости аневризм. В слепом мешке или при сильном расширении аорты возникают дополнительные потоки. Турбулентность может привести к активации факторов свертывания крови и образованию тромбов. Кроме того, снижается в целом пропускная способность сосуда, из-за чего количество артериальной крови, направляющейся к органам брюшной полости и нижним конечностям, уменьшается. Все это отчасти объясняет симптомы и проявления аневризм брюшной аорты.

Причины аневризмы брюшной аорты

Как уже говорилось выше, образование аневризм брюшной аорты происходит по двум основным причинам. Первая – это локальный дефект сосудистой стенки. Обычно он является врожденным либо развивается на фоне каких-либо системных заболеваний, поражающих сердечно-сосудистую систему. Вторым важным фактором является высокое артериальное давление. У пациентов с гипертонической болезнью вероятность образования аневризм повышается из-за того, что на стенку аорты оказывается очень большое давление изнутри. Первичное растяжение или надрыв ткани может произойти во время гипертонического криза (скачка артериального давления ). После этого даже при обычном давлении аневризма будет постепенно увеличиваться. Исходя из этого, можно сказать, что однозначную причину развития таких дефектов определить сложно. Косвенно на ее появление влияет довольно большая группа заболеваний.

Поражение стенки брюшной аорты с образованием аневризмы может произойти по следующим причинам:

• врожденные нарушения;
• травмы;
• инфекционное воспаление;
• неинфекционное воспаление;
• дегенеративное поражение;
• послеоперационные осложнения;
• распространение гнойных процессов.

Врожденные нарушения

Некоторые врожденные заболевания, сопровождающиеся нарушениями структуры соединительной ткани, могут понижать прочность стенки брюшной аорты. Однако на практике аневризмы такого происхождения встречаются очень редко. Наиболее характерными заболеваниями, при которых имеется явный дефект соединительнотканных волокон, являются фибромускулярная дисплазия и синдром Марфана. У пациентов с данными патологиями в детском возрасте может не быть особых проблем, однако затем слабость соединительной ткани дает о себе знать. В этих случаях аневризма может появиться не в 55 – 65 лет, а гораздо раньше. Оперативное лечение не имеет такого успеха, потому что проблема не ограничена только локальным дефектом. Даже пластика аорты (замена участка на искусственный материал ) не исключает образования аневризм в других местах.

Кроме вышеуказанных врожденных заболеваний существуют аневризмы, образовавшиеся из-за неправильного развития тканей во внутриутробном периоде. Такие дефекты присутствуют в организме с детства. Сами же ткани стенок аорты абсолютно нормальны. Если подобные врожденные аневризмы невелики по размерам, и нет явной угрозы разрыва, хирургическое лечение вполне может подождать, пока ребенок подрастет. Однако требуется регулярное обследование у хирурга и проведение всех необходимых обследований.

Травмы живота являются достаточно редкой причиной образования аневризм брюшной аорты. Это связано с тем, что интенсивное механическое воздействие или резкое изменение давления скорее приведет к разрыву сосуда, нежели к локальному повреждению стенки, которое впоследствии станет аневризмой. Тем не менее, после серьезных травм грудной клетки и живота аневризмы статистически обнаруживаются чаще, чем у здоровых людей, у которых травм не было.

Непосредственной причиной образования аневризмы могут стать следующие травмы:

• Проникающие ранения брюшной полости. В этих случаях нарушается целостность брюшной стенки. В момент получения травмы может иметь место повреждение самой аорты. Если ее рассечения с кровотечением не наступает, это все равно повышает риск образования аневризмы в будущем из-за частичного повреждения наружного слоя сосуда. Кроме того, есть риск занесения инфекции в брюшную полость с развитием перитонита. который также может привести к ослаблению сосудистой стенки.
• Закрытые травмы живота и груди. В данном случае непосредственно повреждения аорты нет. В момент травмы пациент получает сильный удар в живот или грудь. Тогда возникает короткий скачок давления внутри всей брюшной полости, в том числе и в аорте. В этот-то момент и возможно перерастяжение и выбухание стенки аорты с образованием аневризмы.

Инфекционное воспаление

Инфекционное воспаление называют иногда также специфическим, поскольку существует определенный вид микроорганизмов, которые его вызвали. На уровне брюшной аорты такое воспаление появляется в тех случаях, когда инфекция распространяется с током крови. Микробы задерживаются на стенках и запускают патологический процесс (аортит – воспаление аорты ). В ответ организм реагирует выделением особых веществ, призванных нейтрализовать инфекцию. Таким образом, на стенке аорты образуется очаг, в котором имеет место частичное разрушение тканей. Ее прочность падает, и давление крови приводит к образованию аневризмы.

Далеко не все микробы способны проникать в кровяное русло и распространяться по организму таким способом. Например, шигеллы (возбудители дизентерии ) или возбудители дифтерии всегда ограничиваются определенной зоной (в данном случае кишечник и глотка соответственно ). Кроме того, большинство микроорганизмов имеют особое сродство к определенным тканям. Поэтому далеко не все бактерии способны вызвать аортит.

К появлению аневризм брюшной аорты могут привести следующие инфекционные заболевания:

• сифилис ;
• туберкулез ;
• сальмонеллез ;
• патогенные стафилококки или стрептококки ;
• некоторые тропические инфекции;
• некоторые грибковые и вирусные инфекции (предполагается определенная роль цитомегаловирусной инфекции и вируса простого герпеса ).

В этих случаях поражение аорты является вторичным. Это лишь осложнение не диагностированной или недолеченной ранее инфекции. Риск разрыва при этом повышен, так как инфекция продолжает постепенно разрушать стенку аорты. Лечение же должно проводиться комплексно. Необходимо лечение присутствующей инфекции и лишь затем хирургическое удаление самой аневризмы. В противном случае операция лишь приведет к распространению инфекции с пораженного участка на соседние органы и ткани.

К инфекционным процессам можно отнести также распространение возбудителя при бактериальном эндокардите. Тогда в полости сердца идет активное размножение определенных микроорганизмов. Отрываясь от эндокарда, они идут по крупным сосудам и могут задержаться на уровне брюшной аорты.

Некоторые специалисты относят к инфекционному поражению аорты и ревматизм. однако это не совсем верно. Сам ревматизм действительно является следствием перенесенного инфекционного заболевания. Чаще всего это стрептококковая ангина. вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А. Однако поражение аорты в данном случае вызывается не самим микроорганизмом, а неадекватным иммунным ответом, в результате которого могут повреждаться соединительнотканные волокна в стенке сосуда. Таким образом, инфекция играет определенную роль, но механизм, по которому происходит разрушение тканей, не инфекционный, а аутоиммунный.

Неинфекционное воспаление

При неинфекционном воспалении речь чаще всего идет о поражении сосудистой стенки не микробами, а собственными антителами организма. В эту категорию можно включить и ревматическое воспаление, о котором было рассказано выше. Существуют и другие системные заболевания, при которых серьезно поражается соединительная ткань и другие оболочки сосудов.

Неспецифический аортит может развиться на фоне следующих аутоиммунных заболеваний:

• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева );
• облитерирующий тромбангиит;
• болезнь Такаясу;
• другие коллагенозы и системные васкулиты .

Отличительной чертой во всех этих случаях является то, что болезнь обычно не поражает только аорту. Имеется также ряд проявлений со стороны других сосудов, кожи. суставов. Все это облегчает процесс диагностики.

В рамках всех вышеперечисленных патологий частично разрушаются волокна соединительной ткани, либо нормальная мышечная ткань заменяется соединительной. Результатом становится изменение свойств стенки аорты. Это и приводит к образованию аневризм.

Дегенеративное поражение

Самым распространенным дегенеративным поражением брюшного отдела аорты является атеросклероз. Это серьезное хроническое заболевание, причиной которого является нарушение обмена жиров в организме. В результате этого в стенках артерий начинает откладываться холестерин. Его локальное скопление ведет к точечным воспалительным процессам, которые сами по себе могут стать причиной мешковидных аневризм аорты. Кроме того, в стенках артерий постепенно разрастается избыток соединительной ткани, из-за чего снижается эластичность сосуда. При временном повышении давления (например, на фоне гипертонического криза ) или значительном физическом усилии происходит необратимое растяжение стенок с образованием аневризмы.

Риск атеросклероза возрастает в следующих случаях:

• женщины в постменопаузе ;
• частые стрессы ;
• неправильное питание (с избытком животных жиров и недостатком растительных );
• ожирение ;
• сахарный диабет ;
• курение .

При этом следует отметить, что сахарный диабет не повышает риск образования аневризм брюшной аорты. Наоборот, по статистике, пациенты с диабетом реже страдают от этой болезни, чем абсолютно здоровые люди. Предполагается, что именно при сахарном диабете идет особый дегенеративный процесс в стенке. Ее клеточная структура меняется, но она не теряет своей механической прочности. Из-за этого вероятность образования аневризм понижается.

В настоящее время считается, что атеросклеротический процесс является самой распространенной причиной образования аневризм брюшной аорты. По данным различных исследований доля таких аневризм в медицинской практике составляет от 80 до 90% и лишь 10 – 20% имеют другое происхождение.

Послеоперационные осложнения

В некоторых случаях аневризмы являются следствием перенесенных операций на органах брюшной полости. При этом следует отличать ятрогенные аневризмы от осложнений операции. Под ятрогенными аневризмами понимают те образования, которые не появились бы, если бы не ошибка хирурга. Во втором же случае речь идет об операциях, методика проведения которых подразумевает вовлечение брюшной аорты или ее стенок. Например, перенесенная пластика аорты через несколько лет может осложниться аневризмой выше или ниже замененного участка. Тогда врачебной ошибки не было. Однако во время операции были рассечены определенные волокна, нарушена структура сосудистой стенки. Это и привело со временем к появлению аневризмы.

Распространение гнойных процессов

Данная причина на практике встречается достаточно редко. Речь идет о том, что гнойные процессы в грудной и брюшной полости имеют свойства «расплавлять» соседние анатомические структуры. В случае медиастинитов или перитонитов гной может попадать на стенки брюшной аорты. Это ведет к повреждениям ее оболочек и ослаблению стенки в целом. В результате после излечения гнойного очага и клинического выздоровления пациента в ослабленных местах может образоваться аневризма.

Именно эти причины являются обязательными для образования аневризм. При наличии любой из них пациент имеет как минимум предрасположенность к деформации стенки аорты. Однако большинство аневризм являются приобретенными, то есть появляются в течение жизни. Это связывают с воздействием дополнительных провоцирующих факторов и факторов риска. В сочетании с вышеперечисленными заболеваниями они приводят к образованию аневризм.

Предрасполагающими и провоцирующими факторами в развитии аневризм брюшной аорты являются:

• Курение. Статистически было доказано, что аневризма брюшной аорты является табакозависимым заболеванием. Предполагается, что у курящих людей происходят изменения на уровне легких, которые понижают продукцию особого белка – эластина. Это вещество является обязательным компонентом стенок сосудов и придает им эластичность и прочность. Таким образом, курильщики со стажем чаще страдают от аневризм и других заболеваний сосудов. Окончательный механизм влияния этого фактора все же не был расшифрован.
• Расовая принадлежность. Согласно статистическим данным, наиболее часто от аневризмы брюшной аорты страдают представители европеоидной расы. Именно поэтому наибольшая заболеваемость отмечается в странах Европы, Северной Америки и Австралии. У других рас подобный дефект брюшной аорты встречается значительно реже. Предполагается расовая генетическая предрасположенность, которая влияет на структуру и прочность соединительной ткани.
• Гиперхолестеринемия. Данный термин обозначает повышенное количество холестерина в крови. Это считается главным предрасполагающим фактором к атеросклерозу, из-за которого понижается прочность и эластичность стенок аорты.
• Возраст. С возрастом происходит дегенерация мышечных и соединительнотканных волокон в сосудистых стенках. Кроме того, пожилые люди более предрасположены к хроническим заболеваниям сердечно-сосудистой системы и гипертонии (повышенному артериальному давлению ). По статистике резкий рост заболеваемости наблюдается в возрасте 55 – 65 лет. Чаще всего аневризма брюшной аорты обнаруживается у людей старше этого возраста.
• Пол. Статистически данное заболевание встречается чаще у мужчин. Предполагается, что это связано с воздействием гормонов и особенностями строения самой брюшной аорты (у мужчин она в норме толще ).
• Наследственная предрасположенность. По многочисленным данным, пациенты, у которых есть кровные родственники, страдающие от аневризмы или умершие от нее, подвержены более высокому риску. Это связано с возможными индивидуальными особенностями в строении данного сосуда. Кроме того, генетическая предрасположенность имеется и к гипертонии или гиперлипидемии. Все это должно заставить пациентов с этим фактором риска внимательнее относиться к своему здоровью.
• Гипертония. При гипертонии у пациентов артериальное давление без специального лечения стабильно держится на уровне выше 140/90 мм ртутного столба (мм рт. ст. ). Периодически могут случаться также гипертонические кризы, при которых давление подскакивает до 180 мм рт. ст. и более. Это создает благоприятные условия для перерастяжения стенок аорты и образования аневризмы. В большинстве случаев не удается определить точную причину гипертонии (ей могут быть болезни почек. сердца, эндокринные заболевания и др. ). Тогда необходимо назначить симптоматическое лечение и стараться медикаментозно поддерживать давление на нормальном уровне.

Таким образом, аневризмы чаще всего формируются при сочетании ряда различных факторов. Непосредственное повреждение брюшного отдела аорты может иметь место при некоторых инфекциях, но случается это достаточно редко. Определить причины образования аневризмы у конкретного пациента удается далеко не всегда. В то же время это необходимо, чтобы правильно выбрать тактику лечения и до плановой операции дать необходимые профилактические рекомендации.

Классификация аневризм брюшной аорты

Для предварительного планирования хирургического вмешательства и начала эффективного лечения важно определить тип аневризмы. В настоящее время данные дефекты классифицируют по нескольким признакам. Это во многом предопределяет тактику лечения и прогноз на будущее для пациента. Например, крупные аневризмы брюшной аорты бывает невозможно удалить эндоваскулярным методом (через сосуд ). Тогда необходимо сразу планировать полостную операцию с широким доступом. Кроме того, ряд аневризм больше предрасположен к разрывам. Это влияет на выбор времени для операции (срочное или плановое вмешательство ).

Классифицировать аневризмы брюшной аорты можно по следующим критериям:

• по локализации полости
• по форме;
• по размерам;
• по течению болезни;
• по стадиям течения;
• по локализации дефекта на аорте.

Классификация аневризм по локализации полости

В данном случае речь идет о том, как именно образовалась патологическая полость с кровью и что она собой представляет. Это влияет на выбор типа операции и прогноз на будущее.

По локализации полости различают следующие типы аневризм:

• Истинные. В данном случае происходит именно выпячивание стенки самого сосуда. То есть стенкой аневризмы являются растянутые или поврежденные слои самой аорты. Такие образования на брюшной аорте встречаются чаще всего.
• Ложные. Под ложной аневризмой понимают патологическую полость в тканях, окружающих сосуд. При этом полость постоянно сообщается с просветом сосуда. Таким образом, ложная аневризма образована не выпячиванием стенки артерии, а небольшим патологическим отверстием. Из него кровь попадает в окружающие ткани, где и формируется своеобразная пульсирующая гематома. От кровотечения это отличается тем, что кровь заполняет лишь ограниченную полость и не может ее покинуть. Такие аневризмы на уровне брюшной аорты встречаются очень редко. Они более характерны для периферических артерий, окруженных большим количеством мышц и других тканей, где может сформироваться ограниченная полость.
• Расслаивающие. Данный тип аневризм является наиболее опасным. При нем патологическая полость формируется между оболочками в стенке самого сосуда. При нагнетании в такую полость крови под давлением происходит расслоение стенки на большом протяжении. Кроме того, стенка аневризмы в итоге представлена лишь поверхностным слоем стенки аорты, поэтому она не так прочна. Расслаивающие аневризмы характеризуются быстрым ростом, повышенной опасностью разрыва и чаще всего заканчиваются смертью пациента.

Классификация аневризм по форме

Форма аневризмы может отчасти говорить о причине образования выпячивания, а это помогает в постановке базового диагноза. Именно форму образования оценивают, прежде всего, в процессе диагностики (например, на УЗИ ). Классификация по форме применима только для истинных аневризм.

По форме выделяют следующие типы аневризм брюшной аорты:

• Мешковидные. Такая аневризма представляет собой одностороннее выпячивание в стенке аорты. На УЗИ или при ангиографии сосуд выглядит несимметричным. Как правило, мешковидная аневризма образуется из точечного дефекта в стенке (поражение инфекционным процессом, травма ). Ее диаметр может увеличиваться, но устье, соединяющее полость с просветом аорты обычно остается одного размера. Такие аневризмы чаще разрываются, так как их стенки недостаточно прочны и слишком сильно растянуты.
• Веретенообразные. Такую аневризму диагностировать сложнее, так как речь идет о расширении аорты во все стороны. В результате этого сосуд на ангиограмме приобретает форму веретена с небольшим утолщением. Эту форму могут приобретать расслаивающие аневризмы или образования при врожденных дефектах. Как правило, захваченным оказывается больший участок сосуда, нежели при мешковидных аневризмах. Поэтому при хирургическом лечении речь пойдет о более масштабной операции.

Классификация аневризм по размерам

Размеры аневризмы являются одним из главных критериев, которые предопределяют течение болезни, прогноз и метод лечения. При более крупных образованиях больше вероятность, что у пациентов появятся какие-либо симптомы. Также в этих случаях повышен риск разрыва с серьезнейшим кровотечением. Образования же маленькие, как правило, не дают выраженных симптомов, а риск разрыва при них значительно меньше. Таких пациентов можно дольше готовить к операции. В случае же гигантских аневризм могут даже сдавливаться соседние органы, что приведет к нетипичным симптомам и трудностям в диагностике. Размеры аневризм оцениваются по диаметру мешка либо по диаметру самой аорты (при веретенообразном типе ).

Выделяют следующие типы аневризм в зависимости от их размеров:

• малые аневризмы, диаметром 3 – 5 см;
• средние аневризмы, диаметром 5 – 7 см;
• большие аневризмы, диаметром более 7 см;
• гигантские, когда диаметр аневризмы превышает диаметр самой аорты в 8 – 10 раз.

Следует отметить, что в случае малых веретенообразных аневризм критерии весьма расплывчаты. Это связано с относительно широкими вариациями в нормах. Чаще врачи оценивают такие образования субъективно, исходя из того, насколько диаметр расширения превышает диаметр сосуда в верхней и нижней части (под диафрагмой и перед бифуркацией ).

Классификация аневризм по течению болезни

Как уже говорилось выше, достаточно часто аневризмы брюшной аорты протекают без каких-либо симптомов. Зависит это от размеров и причин развития дефекта. Все это объясняет необходимость разделения пациентов по основным жалобам. Такая классификация очень важна для постановки предварительного диагноза.

По течению болезни выделяют следующие типы аневризм брюшной аорты:

• Бессимптомное течение. В данном случае отсутствуют какие-либо проявления болезни. Такие аневризмы обнаруживаются случайно, при профилактическом ультразвуковом обследовании (УЗИ ) либо в процессе диагностики других заболеваний брюшной полости. Это дает время для плановой операции. Однако встречаются и случаи, когда первым и единственным признаком таких асимптоматических аневризм становится их разрыв.
• Безболевое течение. Сюда относят пациентов, у которых имеются какие-либо жалобы или объективные симптомы болезни, но нет болевых ощущений. Как правило, это небольшие веретенообразные или мешковидные аневризмы, при которых стенка сосуда растянута, но не повреждена.
• Болевое течение. Сюда относят пациентов, которые испытывают боли в животе различной локализации. При этом боли должны быть связаны именно с аневризмой (так как бывают почечные колики или боли от гастрита. сопровождающие безболевое течение аневризм ). Как правило, болевая форма характерна для расслаивающего типа, когда значительно повреждается сама стенка сосуда, содержащая нервные окончания.

Классификация аневризм по стадиям течения

Как уже говорилось выше, аневризмы чаще всего имеют тенденцию к постепенному увеличению и разрыву. В связи с этим по возможности указывают, на какой стадии находится аневризма. Это помогает определить, насколько срочно нужно проводить хирургическое вмешательство.

Выделяют следующие виды аневризм по стадиям развития болезни:

• Угрожающий разрыв. Так классифицируется большинство аневризм, независимо от их размеров.
• Расслоение. Диагностируется, когда имеет место постепенное расслоение оболочек сосуда. Как правило, болезнь в этом случае прогрессирует быстрее.
• Разрыв аневризмы. Является финальной стадией и наиболее серьезным осложнением. Она наступает, если аневризма не была диагностирована и удалена на предыдущих стадиях.

Классификация аневризм по локализации на аорте

Для хирургов, которые будут проводить оперативное вмешательство, очень важно знать, где именно локализуется дефект. Сам брюшной отдел аорты имеет достаточно большую протяженность, и аневризма может располагаться на различных уровнях. Веретенообразные аневризмы, кроме того, могут быть протяженными и захватывать более половины длины аорты. Точное определение уровня позволит врачам быстрее провести операцию, что снизит риск для пациента. В данной классификации учитывают верхний уровень аневризмы (для веретенообразных форм ) и захват бифуркации в нижней части.

По локализации на брюшной аорте выделяют следующие типы аневризм:

• Супраренальные. Когда верхняя граница аневризмы расположена выше места отхождения почечных артерий. Изолированные диагностируются, если нижняя граница также выше этой точки, диффузные – если ниже. Если веретенообразная или расслаивающая аневризма охватывает почти всю брюшную аорту, захватывая и бифуркацию, ее называют супраренальной, диффузной с вовлечением бифуркации. В целом супраренальные аневризмы встречаются реже других типов. Наиболее распространенной причиной является воспаление (инфекционное или неинфекционное ) стенки сосуда.
• Субренальные. Когда верхняя граница аневризмы расположена ниже места отхождения почечных артерий. Они могут быть диффузными с вовлечением бифуркации или без него.
• Инфраренальные. Располагаются в самой нижней части брюшной аорты. Именно эта локализация встречается наиболее часто. Основная причина образования таких аневризм – атеросклеротический процесс.

Возможны также варианты больших аневризм, захватывающих и грудную, и брюшную аорту. Тогда в диагнозе точно указывают верхнюю и нижнюю границу дефекта.

Каковы симптомы аневризмы брюшной аорты?

Почти у каждого четвертого пациента (23 – 24% случаев ) аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо симптомов вообще. Больной не предъявляет каких-либо жалоб, но и врач при объективном осмотре далеко не всегда может обнаружить признаки болезни. Такое течение называется бессимптомным и является наиболее опасным. Дело в том, что постепенно растущая аневризма всегда представляет собой угрозу разрыва. Встречаются и случаи, когда разрыв аневризмы является первым проявлением болезни. Тогда больной внезапно бледнеет, теряет сознание и без срочного хирургического вмешательства погибает. Однако чаще болезнь все же удается обнаружить.

Бессимптомные формы можно заметить только на УЗИ, рентгенограмме или при других инструментальных обследованиях. Также подобные аневризмы иногда обнаруживают во время полостных операций на органах брюшной полости.

Наиболее характерными проявлениями аневризмы брюшной аорты являются два основных симптома:

• Боль в животе. Данный симптом разной степени выраженности отмечают почти у 50% пациентов. Чаще всего боль локализуется в эпигастрии (под мечевидным отростком грудины, в верхней части живота ) и в мезогастрии (околопупочная область ). Если аневризма достаточно велика и давит на нервные сплетения, либо идет постепенное расслоение аорты, боль может быть очень интенсивной, приступообразной, усиливающейся при движениях. У некоторых пациентов она иррадиирует (распространяется, отдает ) в поясницу или крестец. Однако чаще всего при аневризмах боль не так интенсивна. Пациенты описывают ее как тупую, ноющую. Боль может усиливаться при выполнении тяжелой физической нагрузки (из-за повышения артериального давления ) или после еды (из-за наполнения желудочно-кишечного тракта и дополнительного сдавливания органов ).
• Пульсация в животе. Так как от брюшной аорты до сердца расстояние небольшое, а волны хорошо распространяются в жидкой среде, аневризмы часто могут пульсировать. При этом больные жалуются как бы на «второе сердце в животе». Пульсирующее образование может ощущаться постоянно либо периодически (при нагрузках, когда поднимается давление ). Локализуется оно в эпигастрии или мезогастрии. Иногда еще до посещения врача больные сами нащупывают источник пульсации и указывают на него во время визита. Примерно в 40% случаев данный симптом сочетается с болевыми ощущениями и лишь в 15% случаев встречается без болей.

Кроме болевых ощущений и ощущения пульсации в животе у больных с аневризмой брюшной аорты могут появляться и другие проявления болезни. Чаще всего это связано с формированием аневризмы значительных размеров, которая давит на соседние органы, нарушая их работу. Кроме того, в больших образованиях сильно нарушается нормальный ток крови, что также может отражаться на работе других органов.
В зависимости от характера нарушений у пациентов могут появляться следующие симптомокомплексы:

• абдоминальный;
• урологический;
• ишиорадикулярный;
• ишемии нижних конечностей.

Абдоминальный симптомокомплекс

Данный комплекс симптомов чаще всего появляется при аневризмах больших размеров, захватывающих места отхождения чревного ствола, верхней и нижней мезентериальных артерий. В этих случаях, во-первых, может ухудшиться поступление крови к органам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ). Из-за этого начинаются проблемы с пищеварением. Содержимое кишечника хуже переваривается и всасывается. Во-вторых, крупные аневризмы могут сдавливать желудок и двенадцатиперстную кишку, нарушая прохождение пищи. Все это объясняет появление у некоторых больных ряда специфических симптомов.

Абдоминальный симптомокомплекс включает следующие нарушения:

• анорексия (прогрессирующее снижение веса );
• отрыжка ;
• изжога ;
• рвота (редко );
• запоры или диареи ;
• метеоризм .

Все эти симптомы появляются обычно через 1 – 2 часа после еды, когда пища начинает покидать желудок и встречает препятствия. Как правило, у пациента с аневризмой брюшной аорты появляется 2 – 3 признака поражения ЖКТ.

Урологический симптомокомплекс

Урологические симптомы связаны в основном со смещением почек со своей нормальной анатомической позиции и сдавливанием мочеточников. Эти органы располагаются ближе к задней стенке брюшной полости, в непосредственной близости от места прохождения аорты. Особенно часто данный симптомокомплекс появляется при крупных веретенообразных аневризмах, захватывающих место отхождения почечных артерий. Пациенты с такими нарушениями нередко испытывают тупые периодические боли в области поясницы. Боли могут усиливаться при употреблении большого количества воды (почка раздувается, фильтруя больший объем крови ).

Урологический симптомокомплекс может проявляться следующим образом:

• тяжесть в поясничной области;
• дизурия (нарушения мочеиспускания );
• болезненность при мочеиспускании ;
• почечная колика (при сильном сдавливании органа аневризмой );
• гематурия (появление примесей крови в моче ).

Ишиорадикулярный симптомокомплекс

Поскольку брюшная аорта проходит спереди от позвоночника и плотно прилегает к нему спереди, при аневризмах могут сдавливаться корешки нервов, выходящие в поясничном отделе. Это, в свою очередь, объясняет появление так называемого ишиорадикулярного симптомокомплекса, который включает проявления компрессии нервов. Такое течение болезни встречается достаточно редко, но может ввести в заблуждение врачей.

К ишиорадикулярному комплексу относят следующие нарушения:

• боли в пояснице, усиливающиеся при движении (наклонах, поворотах туловища );
• нарушения кожной чувствительности на ногах;
• быстрое онемение ног;
• нарушения движений нижних конечностей (редко ).

Симптомокомплекс ишемии нижних конечностей

Помимо сдавливания соседних органов и нервных корешков аневризма может нарушать нормальный ток крови. Как уже говорилось выше, при данном заболевании в нормальном ламинарном потоке появляются завихрения. Это ведет к тому, что вниз по брюшной аорте поступает меньше артериальной крови. Такое состояние называется ишемией. Чаще всего от нее страдают нижние конечности, расположенные наиболее далеко от сердца. Подобное течение болезни чаще встречается у людей в возрасте, с варикозным расширением вен или тромбозом глубоких вен. Все эти нарушения имеют схожие проявления.

Симптомокомплекс ишемии нижних конечностей может проявляться следующим образом:

• Перемежающаяся хромота. Симптом появляется через некоторое время, после того как пациент начал ходьбы (например, через 100 – 200 м ). Проявляется умеренными болями в ногах, которые мешают ходить. После короткого отдыха хромота исчезает, но при нагрузке появляется опять.
• Нарушения трофики (питания ). Артериальная кровь питает ткани кислородом и разносит другие полезные вещества. Если из-за аневризмы ее поступает слишком мало, могут появиться различные нарушения питания. Кожа на ногах становится грубее, ногти теряют блеск и становятся ломкими. Мелкие порезы и царапины могут долгое время не заживать. В тяжелых случаях могут появиться даже так называемые трофические язвы .
• Ощущение холода в ногах. Кислород, который приносит артериальная кровь, идет отчасти на выработку тепловой энергии. При нарушениях его поставки пациент жалуется на то, что у него быстро мерзнут пальцы ног.

Все эти симптомы относятся к косвенным проявлениям аневризмы брюшной аорты. Они встречаются далеко не у всех пациентов и создают серьезные трудности в диагностике заболевания, так как имитируют патологии других органов.

В целом можно заключить, что чаще всего аневризмы брюшной аорты не дают выраженную симптоматику, которая позволила бы сразу поставить правильный диагноз. Проявления болезни могут быть очень разнообразными. В то же время наличие или отсутствие симптомов и жалоб у больного не всегда говорит о степени тяжести болезни. Порой нетипичные симптомы появляются даже при маленьких аневризмах, а крупные могут не давать о себе знать годами.

Диагностика аневризмы брюшной аорты

Диагностика аневризм брюшной аорты направлена не только на обнаружение самого образования, но и на сбор информации, необходимой для подготовки к операции. Чаще всего специальные исследования назначают пациентам, предъявляющим какие-либо жалобы. На первом этапе осмотр проводит врач-хирург, но для подтверждения диагноза необходимы более точные инструментальные обследования.

Физикальное обследование пациента

Физикальным обследованием называется ряд манипуляций и процедур, которые делает врач при осмотре пациента. В случае аневризмы брюшной аорты они могут дать некоторую информацию, которая позволит заподозрить верный диагноз. Обследование пациента проводит хирург. По его результатам принимается решение о том, какие дополнительные процедуры нужно назначить пациенту.

Первые данные о болезни можно получить следующими способами:

• Пальпация. Пальпация представляет собой прощупывание области живота. При аневризме брюшной аорты иногда удается нащупать небольшое пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии. Это с высокой степенью вероятности говорит именно об аневризме.
• Перкуссия. Перкуссией называют простукивание брюшной полости для определения границ внутренних органов. При аневризме брюшной аорты изменений нет.
• Аускультация. Проводится с помощью стетофонендоскопа (слушалка ). Врач старается услышать пульсацию и сосудистые шумы над предполагаемой аневризмой. Исследование лучше проводить до приема пищи, иначе слишком акцентированными будут шумы, производимые прохождением пищи по ЖКТ. Иногда перед аускультацией даже назначают препараты, снижающие моторику кишечника. Это дает возможность лучше услышать сосудистые шумы.
• Измерение артериального давления. Артериальное давление у пациентов с аневризмой брюшной аорты чаще всего слегка повышено. Это может говорить о гипертонии как о возможной причине болезни. Однако четкой зависимости нет, поэтому давление может быть и нормальным.
• Измерение пульса. В случае аневризмы брюшной аорты важно нащупать пульс не только на запястье, но и на нижних конечностях (в паху, в подколенной ямке, под лодыжкой ). Дело в том, что из-за нарушений кровообращения при крупных аневризмах пульсация на ногах может идти вразнобой с пульсом на руках и сердечными сокращениями. Это будет говорить в пользу симптомокомплекса ишемии нижних конечностей.

Если по результатам физикального обследования имеются основания предполагать аневризму брюшной аорты, следует назначить инструментальные методы обследования для подтверждения диагноза. У некоторых пациентов ни одно из вышеперечисленных обследований не выявит признаков болезни (при небольших размерах аневризмы ).

Ультразвуковое исследование

УЗИ является наиболее простым и распространенным методом диагностики аневризмы брюшной аорты. Суть метода состоит в отражении звуковых волн от органов и образований в брюшной полости. Специальный датчик улавливает отраженные волны и формирует изображение. УЗИ целесообразно использовать из-за его низкой стоимости и высокой информативности. Опытный врач с его помощью может увидеть даже небольшую аневризму. К тому же это исследование длится всего 10 – 15 минут и является абсолютно безболезненным и безопасным для пациента.

С помощью УЗИ необходимо получить следующие данные:

• диаметр аорты под диафрагмой (при вхождении в брюшную полость );
• диаметр аорты перед бифуркацией;
• диаметр аневризмы (мешка или веретенообразного расширения );
• наличие кальцификатов в стенке сосуда (они отличаются более высокой плотностью );
• место расслоения стенки (иногда оно заметно, если интима отошла на большом протяжении ).

Кроме того, на УЗИ можно в режиме допплерографии проверить скорость кровотока. В месте образования аневризмы скорость кровотока будет замедлена. Рекомендуется также проверить скорость кровотока в сосудах нижних конечностей. Это поможет выявить признаки ишемии и ряд других нарушений. Перед проведением операции измеряют также скорость кровотока в почечных артериях, расположение самих почек и надпочечников.

Ультразвуковое сканирование

УЗС является относительно новым методом обследования, которое применяется в основном в обстетрике и неонатологии. Однако именно при аневризме брюшной аорты оно является оптимальным выбором. Суть метода заключается в измерении размеров органа с помощью тех же ультразвуковых волн, но в трех или четырех проекциях. Процедура длится несколько дольше, но также является безболезненной и безопасной для пациента. Аппарат сам анализирует полученные данные и формирует более четкое объемное изображение. Точность определяемых размеров составляет ±2 мм. По результатам УЗС можно определить размер, форму и расположение образования в брюшной полости. Также отмечают, вовлечены ли в патологический процесс ветви брюшной аорты. Все это поможет хирургам лучше спланировать хирургическое вмешательство и повысит вероятность благоприятного исхода.

Ангиография

Данная процедура также является одной из наиболее важных и информативных в диагностике аневризм брюшной аорты. Она заключается во введении в аорту специального контрастного вещества на основе йода. Это вещество равномерно распределяется в сосуде. На рентгеновском снимке четко определяются границы аорты, всех ее ветвей и образований на ее стенках.

Ангиография является более сложным и дорогостоящим методом исследования по сравнению с УЗИ. Пациенту перед процедурой вводят антигистаминные. обезболивающие и успокоительные препараты. Это снижает вероятность аллергических реакций и болевые ощущения. После этого врач делает надрез на внутренней поверхности бедра и вводит в бедренную артерию специальный зонд. Его проводят вверх к подвздошной артерии, а оттуда в брюшную аорту. Здесь через зонд впрыскивают контраст. Введение зонда делается под наблюдением рентгеноскопии. После впрыскивания контраста делается один или несколько рентгеновских снимков.

Противопоказаниями к проведению ангиографии являются:

• аллергия на йод и его соединения;
• ряд психических расстройств;
• печеночная недостаточность. почечная недостаточность и сердечная недостаточность (это повышает вероятность осложнений и затрудняет выведение контраста после процедуры );
• аневризмы инфекционного происхождения.

В настоящее время существуют и более современные методы ангиографии. Например, при цифровой субтракционной ангиографии контраст вводится в периферическую вену, а не в саму аорту. Снижается вероятность побочных эффектов и осложнений. Компьютерная обработка снимков позволяет получить более детальное изображение аневризмы, что важно для планирования операции.

Рентгенография

Рентгенография считается устаревшим методом в диагностике аневризм брюшной аорты. Это объясняется тем, что без применения специального контраста (как при ангиографии ) увидеть аневризму достаточно трудно. На снимке она может выглядеть как выбухание тени брюшной аорты или непропорциональное расширение сосуда. Хорошо видны на рентгенограмме только кальцификаты, которые иногда образуются в стенках.

Компьютерная томография

Данный метод исследования заключается в проведении последовательности рентгеновских снимков. В результате врач получает своеобразные послойные срезы тела пациента. На уровне аневризмы на таких снимках можно легко заметить расширение брюшной аорты. Точность и возможности данного метода значительно выше, чем у обычной рентгенографии. Процедура является достаточно дорогостоящей (по сравнению с УЗИ или рентгеном ), но зато безболезненной и полностью безопасной для пациента.

Спиральная компьютерная томография

СКТ представляет собой наиболее прогрессивный метод получения изображений. На данный момент именно СКТ широко используется в диагностике сосудистых заболеваний. В отличие от обычной КТ здесь происходит реконструкция изображения в трехмерном пространстве, что сильно облегчает работу врача. Снижается вероятность нечеткостей на изображении при движениях пациента. Также по сравнению с обычной КТ снижена доза радиации (лучевая нагрузка ), которую получает пациент. Само исследование занимает меньше времени.

На СКТ можно легко различить форму, размеры и расположение аневризмы. Также хорошо видны соседние органы, что облегчает планирование операции. Единственным минусом исследования остается его высокая стоимость и необходимость наличия специального оборудования, которое в настоящее время есть далеко не в каждой больнице.

Электрокардиография

ЭКГ назначается для оценки работы сердца. Этот метод исследования основывается на регистрации биоэлектрических импульсов, которые проходят по проводящим волокнам сердца и заставляют миокард сокращаться. На ЭКГ невозможно увидеть какие-либо признаки аневризмы брюшной аорты. Однако проверка работы сердца является необходимой процедурой перед хирургическим вмешательством. Кроме того, аневризмы иногда сопровождаются патологическими процессами в самом сердце.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

ФЭГДС – диагностическая процедура, заключающаяся в визуальном осмотре верхних отделов ЖКТ. С помощью специального эндоскопа врач имеет возможность получить изображение слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом нет возможности увидеть аневризму брюшной аорты. Однако ФЭГДС все же назначают для обнаружения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. С этими заболеваниями необходимо считаться при проведении операции по удалению аневризмы. Кроме того, во время исследования можно заметить сдавливание пищеварительной трубки аневризмой. Диагноз можно предположить, если имеется пульсирующее выбухание стенки желудка или кишки внутрь. Однако на практике этот признак встречается только при очень больших аневризмах.

Перед проведением ФЭГДС пациент не должен принимать пищу 8 – 10 часов. Ему предварительно назначают седативные препараты, чтобы уменьшить болевые ощущения и стресс от процедуры. Непосредственно перед проведением исследования горло обезболивают лидокаином. Сама ФЭГДС является недорогой, но неприятной и болезненной процедурой. При аневризмах брюшной аорты ее назначают только по специальным показаниям, однократно.

Анализ крови и мочи

Данный анализ является стандартным для всех пациентов при обращении к врачу. Его обязательно повторяют перед операцией для получения более точных данных. Специфических изменений в анализе крови или мочи при аневризме брюшной аорты обычно нет. Но иногда это помогает предположить причины появления аневризмы. Кроме того, по анализу крови и мочи можно обнаружить ряд заболеваний внутренних органов, которые повлияют на тактику лечения.

Диагностическое значение при аневризме аорты будут иметь следующие изменения в анализе крови и мочи:

• Гематурия. Появление в моче эритроцитов в небольших количествах может говорить о проблемах с мочеиспусканием, нарушении кровообращения в почках или сдавливании почек аневризмой.
• Гиперхолестеринемия. В норме уровень холестерина в крови составляет 2,25 – 4,82 ммоль/л для мужчин и 1,92 – 4,51 ммоль/л – для женщин. Повышение уровня общего холестерина выше 5,2 ммоль/л часто говорит об атеросклерозе, который мог вызвать появление аневризмы. Меньшее диагностическое значение имеют триглицериды (норма до 2,0 ммоль/л ), холестерин липопротеинов низкой плотности (норма до 3,5 ммоль/л ).
• Лейкоцитоз. Повышенный уровень лейкоцитов в крови может говорить об инфекции или (реже ) об аутоиммунном процессе.
• Нарушения свертываемости крови. Из-за турбулентного потока в области аневризмы могут активироваться факторы свертывания. Кровь пациента сворачивается слишком быстро или, наоборот, слишком медленно. Перед любым хирургическим вмешательством важно выяснить состояние свертывающей системы, чтобы избежать осложнений.

Однако ни по одному из анализов крови или мочи нельзя судить непосредственно о наличии или отсутствии аневризмы брюшной аорты.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты считается образованием, которое всегда требует хирургического лечения. Консервативное лечение с помощью лекарственных средств может понадобиться только в тех случаях, когда нет возможности провести операцию. Дело в том, что ни один препарат не может исключить возможность разрыва аорты, не говоря уже об исправлении дефекта. В то же время хирургическое вмешательство позволяет полностью устранить проблему, удалив слабое место в стенке и восстановив ее прочность.

Все операции по лечению аневризм брюшной аорты можно разделить на две группы:

• Экстренные операции. В данном случае речь идет об операциях при разрыве аневризмы либо об удалении расслаивающих аневризм. В этих случаях есть угроза для жизни пациента. Многими противопоказаниями можно пренебречь. Однако также экстренное хирургическое вмешательство при данном заболевании сопряжено с очень большим риском для пациента. По различным данным смертность при разрыве аневризмы достигает 80 – 90%. Связано это с сильнейшим кровотечением, которое открывается при разрыве. Экстренные операции отличаются от плановых тем, что у врачей нет времени на подготовку. Больных приходится оперировать без предварительного тщательного обследования и лечения хронических заболеваний. Это объясняет высокую смертность в послеоперационном периоде.
• Плановые операции. Плановая операция проводится, когда удалось своевременно диагностировать аневризму брюшной аорты. Если нет непосредственной угрозы разрыва, проводятся дополнительные обследования. Хирурги тщательно планируют операцию. Пациент проходит курс подготовительного лечения, чтобы другие хронические заболевания не обострились и не осложнили ход операции. Смертность в этих случаях значительно ниже, чем при экстренных вмешательствах. В промежутке от момента обнаружения аневризмы до ее планового удаления пациент постоянно находится под наблюдением врачей. При этом его не всегда кладут в больницу (подготовка может занять и несколько месяцев ). Однако он должен регулярно посещать врача, делать назначенные анализы и обследования.

Разумеется, при своевременной постановке диагноза всем пациентам рекомендуется готовиться к плановой операции. Затягивать процесс подготовки нельзя, так как аневризмы имеют тенденцию к росту. Если врач видит, что образование быстро увеличивается, допустимо пренебречь некоторыми относительными противопоказаниями.
С точки зрения техники проведения операции различают два основных метода:

• классическое хирургическое лечение (полостная операция );
• эндоваскулярная хирургия.

Классическое хирургическое лечение

Полостная операция предполагает рассечение брюшной стенки для прямого доступа к брюшной аорте. Она имеет ряд несомненных преимуществ, среди которых важнейшие – это визуализация всей брюшной полости и широкие возможности для различных манипуляций. Именно поэтому традиционное вмешательство показано при экстренных операциях, когда врачи не имеют полной информации о состоянии пациента. Эндоваскулярная хирургия требует куда более тщательной подготовки.

Хирургический доступ (разрез ) обычно делается по средней (белой ) линии живота, от мечевидного отростка грудины до лобковых костей. Реже прибегают к верхней поперечной лапаротомии или параректальному доступу по Робу. После того как брюшную аорту обнажили, ее перевязывают выше и ниже аневризмы. Переднюю стенку аневризмы рассекают и в полости аорты фиксируют специальную трубку. После этого трубка покрывается стенками аневризмы и края зашивают. Лигатуры (зажимы ) с аорты снимаются, и восстанавливается нормальный кровоток. Фиксированная трубка берет на себя большую часть давления крови, и угроза разрыва исчезает.

Традиционная полостная операция имеет следующие преимущества:

• широкий хирургический доступ;
• возможность прооперировать аневризму любой формы или размеров;
• более высокая надежность фиксации трубки;
• легче ликвидировать различные осложнения и непредвиденные ситуации во время операции;
• возможность осмотреть соседние органы на предмет сопутствующих патологий (которые могли вызвать аневризму );
• удаление крови, если имел место разрыв.

Основными недостатками полостной операции являются:

• травматичность хирургического вмешательства (большой разрез на стенке брюшной полости );
• необходимость более глубокого наркоза;
• повышенный риск занесения инфекции в брюшную полость;
• длительность операции 2 – 4 часа;
• необходимость остановки кровотока через аорту (некоторые органы брюшной полости и нижние конечности временно не снабжаются артериальной кровью );
• большие шрамы после операции;
• большее количество противопоказаний;
• повышенный риск расхождения швов в послеоперационном периоде.

После полостной операции пациента переводят в реанимацию, где он постоянно находится под бдительным надзором врачей. Обычно он находится там от 12 часов до суток. После этого длительность госпитализации (при отсутствии осложнений ) составляет 1 – 2 недели. Трудоспособность возвращается только через 4 – 10 недель и остается ограниченной еще долгое время. Пожилые пациенты очень тяжело переносят такое масштабное хирургическое вмешательство, поэтому смертность достаточно высока и в послеоперационном периоде.

Эндоваскулярная хирургия

Данный метод не предполагает рассечение передней брюшной стенки. Его отличает меньшая травматичность во время операции. Подобно тому, как вводится контраст при ангиографии, через бедренную артерию в аорту доставляется специальный шунт. Это такая же трубка из искусственного материала, которая обеспечивает нормальный кровоток и снимает давление со стенок аорты. Особенно удобна такая операция при мешковидных аневризмах. В этих случаях стенка трубки попросту закрывает отверстие, соединяющее полость аневризмы с самой аортой. Протез фиксируется в просвете аорты изнутри с помощью специальных крючков (якорей ). Такое лечение возможно только при плановой операции, когда врачи собрали полную информацию об аневризме, точно знают ее вид, форму и расположение.

Эндоваскулярное протезирование имеет следующие преимущества:

• длительность операции составляет 1 – 3 часа;
• нет необходимости такого сложного и глубокого наркоза, иногда шунт устанавливают даже под местной анестезией, когда пациент находится в сознании;
• сводится к минимуму риск занесения инфекции в брюшную полость;
• нет риска расхождения швов;
• реабилитация после операции идет значительно быстрее;
• после нее не остается швов на животе (имеется лишь небольшой шов на внутренней поверхности бедра );
• нет необходимости останавливать кровоток по брюшной аорте;
• из-за меньшей травматичности операция имеет меньше противопоказаний в целом.

Минусами эндоваскулярного протезирования можно считать:

• меньшие возможности для манипуляций;
• невозможность лечения крупных веретенообразных или расслаивающих аневризм;
• в случае осложнений в ходе операции все равно придется рассекать брюшную стенку;
• нет возможности проводить манипуляции на соседних органах.

В среднем после эндоваскулярного протезирования брюшной аорты пациент проводит в больнице 3 – 5 дней. При отсутствии осложнений его выписывают, и уже через 4 – 6 недель он возвращается к обычной повседневной жизни.

Техника резекции (удаления ) аневризм и длительность нахождения в больнице во многом зависят от локализации и размеров образований. В послеоперационном периоде рекомендуется соблюдать ряд правил, которые помогут избежать различных осложнений. В целом они совпадают с методами профилактики разрывов аневризм и будут изложены далее.

Игнорирование аневризм, попытки самолечения народными средствами или другими способами очень опасны из-за возможности разрыва. Медикаментозное лечение оправдано при нарушениях свертываемости крови, системных инфекциях, аутоиммунных процессах или повышенном артериальном давлении. Оно проводится, чтобы остановить дегенерацию стенки аорты и снизить вероятность разрыва. Во всех этих случаях курс назначается лечащим врачом. Он не заменяет хирургического лечения, а лишь улучшает состояние пациента и дает время для подготовки плановой операции.

Профилактика разрыва аневризмы брюшной аорты

Наиболее серьезным осложнением и последствием аневризмы брюшной аорты является ее разрыв. Обычно он возникает при отсутствии лечения, прогрессировании основного заболевания (если таковое имеется ) или резком повышении давления. Стенка сосуда слишком истончается, разрывается и открывается кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство. Чтобы не допустить этого, необходимо соблюдать ряд простых правил. Они актуальны для людей с аневризмой брюшной аорты, которые ждут плановой операции по ее удалению, для тех, которым такая операция не может быть проведена из-за различных противопоказаний, а также для пациентов в послеоперационном периоде.

Профилактика разрыва аневризмы брюшной аорты включает следующие правила:

• Пациентам следует воздерживаться от тяжелых физических нагрузок. Подъем тяжестей, бег или даже резкие движения корпусом быстро повышают внутрибрюшное давление. Это давление легко передается брюшной аорте. В таких условиях очень высока вероятность разрыва. Противопоказано поднятие тяжестей и любая тяжелая работа.
• Следует соблюдать диету с исключением продуктов, стимулирующих газообразование. К ним относятся пиво, газированные напитки, бобовые, капуста и ряд других продуктов питания. Также с осторожностью употребляют редьку, редис и другие овощи с трудноперевариваемыми растительными волокнами. Все это усиливает моторику кишечника и может привести к сдавливанию аневризмы. Кроме того, не следует злоупотреблять вареными яйцами, рисом и другими продуктами, закрепляющими кишечник. При запорах давление в брюшной полости также повышается и шанс разрыва аневризмы увеличивается.
• Необходимо следить за артериальным давлением. Особенно актуально это для гипертоников. Им следует регулярно принимать препараты для понижения артериального давления. При его повышении давление внутри аорты также увеличивается и риск разрыва возрастает.

Соблюдение этих правил поможет пройти без осложнений подготовительный период к операции и повысит шансы на благополучное выздоровление.

Чем опасна аневризма брюшной аорты?

Аневризма брюшной аорты является очень опасным заболеванием, поскольку может длительное время протекать без каких-либо видимых симптомов. В то же время отсутствие проявлений болезни не уменьшает риск тяжелых осложнений, которые могут появиться. Наиболее опасным из них является разрыв аневризмы брюшной аорты.

Сама по себе аневризма является мешковидным или веретенообразным расширением просвета сосуда. Чаще всего она образуется из-за снижения прочности стенки аорты. Внутреннее давление крови в этом сосуде достаточно велико, поэтому аневризма имеет тенденцию к увеличению. При резком повышении давления в брюшной полости стенки растягиваются еще сильнее, и происходит разрыв. Тогда в брюшную полость начинает быстро попадать очень большой объем крови. Из-за высокого давления она не успевает сворачиваться, поэтому спонтанной остановки не происходит. Даже срочное хирургическое вмешательство чаще всего не может спасти жизнь пациента.

Разрыв аневризмы аорты обычно происходит по следующим причинам:

• Отсутствие лечения. В настоящее время считается, что аневризмы брюшной аорты сами по себе имеют тенденцию к постепенному росту. Таким образом, пациенты, длительное время избегающие хирургического лечения, ставят под угрозу свою жизнь. Поэтому рекомендуется выполнять резекцию (удаление ) аневризмы, как только общее состояние пациента позволит провести операцию.
• Физическая нагрузка. Почти всегда разрыв аневризмы происходит при физической нагрузке. Она может быть различного рода — подъем тяжести, быстрый бег, приседания, резкие движения туловища. Все эти нагрузки объединяет то, что при них в различной степени повышается внутрибрюшное давление. Мышцы в стенках живота сокращаются, и внутри становится слишком мало места для органов. Возникшее давление передается и аорте, отчего происходит разрыв аневризмы.
• Повышение артериального давления. В норме артериальное давление у здорового человека равняется 120/80 мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба ). При повышении этого показателя давление на стенки аорты изнутри возрастает. В связи с этим повышается и риск разрыва аневризмы.
• Несоблюдение диеты. Брюшная аорта прилегает к двенадцатиперстной кишке, желудку, петлям кишечника. При употреблении продуктов, провоцирующих газообразование, повышается внутрибрюшное давление. Идет сдавливание аорты раздувшимися петлями кишечника. В таких условиях повышается вероятность разрыва аневризмы.
• Прогрессирование основного заболевания. Часто аневризмы являются следствием локального ослабления стенки аорты. Оно происходит из-за инфекционного поражения (сифилис, туберкулез и др. ) или по вине атеросклероза. Если пациент с аневризмой не лечит основное заболевание, то постепенно стенка сосуда истончается все больше. Рано или поздно она не выдержит давления крови изнутри и произойдет разрыв аневризмы.

Помимо разрыва аневризмы аорты существуют и другие осложнения данного заболевания, однако они не представляют такой серьезной опасности для жизни человека. Как правило, это лишь совокупность определенных симптомов со стороны различных органов и систем. Такие осложнения характерны для аневризм большого размера, которые сдавливают окружающие анатомические структуры.
В таких случаях возможны осложнения со стороны следующих систем:

• Желудочно-кишечный тракт. При сдавливании двенадцатиперстной кишки и желудка у пациента может появиться отрыжка, изжога, метеоризм, запоры или диарея.
• Мочевыделительная система. Смещение почки аневризмой и пережатие мочеточника может вызывать боли в пояснице, боли при мочеиспускании, почечные колики и даже появление крови в моче.
• Нервная система. Аневризмы аорты больших размеров могут сдавливать чувствительные и двигательные волокна нервов, выходящих из спинного мозга. Это ведет к нарушениям чувствительности в области ягодиц и ног, ощущению мурашек по коже, а иногда даже к двигательным расстройствам.
• Система свертывания крови. Из-за непропорционального расширения аорты в месте аневризмы нарушается ток крови. Это может привести к формированию тромбов, которые чаще всего застревают в артериях нижних конечностей, вызывая острую ишемию.

Таким образом, аневризмы брюшной аорты могут приводить к самым различным осложнениям, наиболее опасным из которых является, безусловно, разрыв и массивное внутреннее кровотечение. Чтобы устранить возможный риск пациентам необходимо обратиться к врачу и провести удаление аневризмы хирургическим путем.

Можно ли вылечить аневризму брюшной аорты без операции?

Аневризма брюшной аорты представляет собой утолщение просвета сосуда из-за перерастяжения его стенок. Такой дефект возникает, если по каким-либо причинам снижается прочность соединительной ткани в стенке аорты. Поскольку это очень крупный сосуд, кровь в нем перекачивается под высоким давлением. Это объясняет выбухание стенки или ее растяжение в наиболее слабом месте. Под действием внутреннего давления образуется аневризма, которая обычно проявляет тенденции к росту и грозит разрывом. Так как давление крови в аорте постоянно высокое, то исчезнуть сама по себе аневризма не может. Это сформировавшийся дефект, который должен быть исправлен хирургическим путем.

Основными задачами операции по лечению аневризмы брюшной аорты являются:

• удаление самой полости аневризмы (при мешковидной форме образования );
• профилактика ее разрыва путем фиксации специальной трубки-протеза либо замены части аорты;
• восстановление нормального кровотока на всем протяжении сосуда;
• укрепление стенок аорты.

Все эти задачи могут быть выполнены только хирургическим путем. Медикаментозное лечение иногда может помочь укрепить стенки сосудов (путем укрепления волокон соединительной ткани ). Однако в случае аневризмы стенка постоянно находится в растянутом состоянии и адекватного набора прочности не происходит. Кроме того, ни один медикамент не может снизить давление внутри аорты, поскольку оно просто необходимо для нормального перекачивания крови. Именно поэтому стандартом лечения при аневризмах брюшной аорты считается хирургическое лечение.
Медикаментозное лечение может быть применено в следующих лечебно-профилактических целях:

• лечение инфекции, которая могла ослабить стенку аорты (сифилис, туберкулез и др. );
• профилактика гипертонического криза и снижение артериального давления;
• понижение уровня холестерина в крови и борьба с атеросклерозом;
• уменьшение интенсивности аутоиммунных процессов;
• коррекция нарушений свертываемости крови;
• лечение хронических заболеваний, которые могут помешать хирургическому удалению аневризмы.

Таким образом, медикаментозное лечение в данном случае может применяться достаточно широко. Однако ни одна группа препаратов не устраняет основную проблему – аневризму. Они лишь снижают вероятность ее разрыва (основного опасного осложнения ) и в некоторой степени улучшают состояние и самочувствие пациента. В некотором смысле это временная мера. Единственным же эффективным лечением аневризмы брюшной аорты остается операция.

Каков прогноз при аневризме брюшной аорты?

Аневризма брюшной аорты очень часто не сопровождается какими-либо симптомами или жалобами со стороны пациентов. В связи с этим многие считают ее достаточно безобидным заболеванием, которое не только не угрожает жизни, но и не требует обязательного лечения. Однако с медицинской точки зрения аневризма брюшной аорты – очень серьезное заболевание. При отсутствии своевременного квалифицированного лечения существует угроза разрыва аневризмы, которая в 80 – 90% случаев заканчивается летальным исходом. В целом при оценке состояния пациента врач ориентируется на несколько основных критериев. Именно по ним делается прогноз в каждом конкретном случае.

Течение заболевания и его исход зависят от следующих факторов:

• Форма аневризмы. С точки зрения формы аневризмы брюшной аорты делятся на три вида. Первый – это мешковидные аневризмы, которые обычно не так велики по размеру и чаще всего имеют более благоприятный прогноз. При веретенообразной аневризме прогноз обычно также неплохой, хотя они достигают больших размеров и могут сдавливать соседние органы. Наиболее опасны расслаивающие аневризмы, которые обычно быстро прогрессируют и приводят к разрыву стенки аорты.
• Размеры аневризмы. От размеров аневризмы во многом зависит наличие или отсутствие каких-либо симптомов заболевания. Условно маленькими считаются образования до 5 см диаметром. Гораздо серьезнее проявляются аневризмы диаметром до 8 – 10 см, которые могут к тому же захватывать большую часть брюшной аорты. На практике, однако, даже небольшая аневризма при разрыве может дать внутреннее кровотечение, которое закончится летальным исходом.
• Причина образования аневризмы. Худший прогноз обычно при аневризмах, вызванных врожденным нарушением структуры соединительной ткани (фибромускулярная дисплазия, синдром Марфана и др. ). В этих случаях даже операция по удалению образования является лишь временной мерой. Проблема состоит в генетическом дефекте клеток, из-за которого аневризма может образоваться вновь. Несколько лучше прогноз при аневризмах, вызванных аутоиммунными заболеваниями или атеросклерозом. Первые можно сдерживать медикаментозно, а со вторым можно бороться путем соблюдения диеты. При аневризмах же после травмы или на фоне инфекционных заболеваний прогноз достаточно благоприятный. Дефект можно устранить хирургически, и практически нет вероятности повторного его появления.
• Возраст пациента. Основным способом лечения аневризм брюшной аорты является хирургическое вмешательство. При полостной операции требуется наркоз, который пожилые пациенты могут не выдержать. Поэтому прогноз для них всегда хуже, чем для более молодых людей. Особенно актуально это при крупных аневризмах, которые невозможно вылечить с помощью эндоваскулярной хирургии.
• Сопутствующие заболевания. Порой врачи не рекомендуют оперировать аневризму аорты, несмотря на опасность разрыва. Это обычно связано с серьезными сопутствующими заболеваниями и нарушениями, которые повышают риск от операции. Наиболее часто аневризму не оперируют из-за тяжелых заболеваний легких, сердца, при почечной или печеночной недостаточности. Однако плановая подготовка к операции и предварительное медикаментозное лечение порой позволяет достичь операбельного состояния пациента, и аневризму все же удается удалить. В целом же любые хронические заболевания сильно ухудшают прогноз.
• Соблюдение предписаний врача. Данное условие является самым важным. В настоящее время есть несколько методик хирургического лечения аневризм брюшной аорты. Квалифицированные специалисты могут помочь практически при любых типах образований. Однако для достижения благоприятного результата важно, прежде всего, серьезное отношение пациента к своей болезни. Только соблюдая все предписания и рекомендации врачей можно избавиться от аневризмы брюшной аорты.

Однако следует отметить, что аневризмы считаются труднопредсказуемыми заболеваниями. Порой даже небольшие локальные дефекты в стенке аорты быстро прогрессируют, разрываются и приводят к смерти пациента. В других же случаях человек живет всю жизнь с крупной аневризмой, которая может в итоге не быть связана с причиной его смерти и обнаружиться лишь при вскрытии. Врачи знают, что опасность существует всегда, и никогда не дают однозначно благоприятного прогноза при данном диагнозе. Наилучшим выходом из ситуации при отсутствии противопоказаний является скорейшее хирургическое удаление аневризмы.

Влияет ли аневризма брюшной аорты на беременность?

Аневризма брюшной аорты представляет особенную опасность для некоторых категорий пациентов. К ним относятся пожилые люди, люди с серьезными хроническими заболеваниями, а также беременные женщины. В последнем случае существует опасность, прежде всего, для матери. Дело в том, что основным условием, при котором происходит разрыв аневризмы, является рост внутрибрюшного давления. У беременных женщин по мере роста плода давление в брюшной полости постоянно повышается. Именно поэтому велик риск разрыва и массивного кровотечения, которое чаще всего заканчивается смертью матери.

Подобные ситуации обычно возникают у женщин, у которых уже была недиагностированная аневризма до момента зачатия. Болезнь, как это часто бывает, протекает без каких-либо симптомов. При плановом же ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности аневризма неожиданно обнаруживается, и возникает серьезная проблема.

Аневризма брюшной аорты может представлять опасность для беременной женщины по следующим причинам:

• высокий риск разрыва аневризмы;
• сдавливание аневризмой внутренних органов;
• плохое кровоснабжение почек, органов малого таза и нижних конечностей;
• механическое сдавливание развивающегося плода гигантской аневризмой;
• повышенный риск эклампсии и других осложнений течения беременности.

Учитывая это, врачам приходится быстро решать проблему. На ранних сроках небольшие аневризмы могут быть удалены как полостным путем, так и с помощью эндоваскулярного протезирования. Разумеется, любая операция будет представлять определенную опасность для развивающегося плода. Аборт по медицинским показаниям может быть рекомендован в тех случаях, когда аневризма имеет крупные размеры, а материнский организм и без того ослаблен. Тогда полостная операция по протезированию аорты будет представлять опасность как для плода, так и для матери. В соответствии с нынешними этическими представлениями в медицине предпочтение в таких случаях всегда отдается спасению матери.

В целом диагностика, ведение и лечение беременных пациенток с аневризмой брюшной аорты требует индивидуального подхода. К их лечению привлекают сразу несколько специалистов из различных областей, которые совместно принимают решения. Несомненно, только то, что пациентка в такой ситуации постоянно должна находиться под контролем врачей и следовать их рекомендациям. Чаще всего специалистам все же удается найти такой путь лечения, который исключает разрыв аневризмы и допускает возможность сохранения ребенка.

Специальность: Практикующий врач-микробиолог 2-й категории