Операция на сосуды | Медик тут!

Видов оперативных вмешательств, выполняемых на сосудах, огромное множество, впрочем, как и показаний к их проведению. В этой статье мы расскажем вам о современных оперативных техниках, используемых для лечения сосудистой патологии головного мозга, сердца и нижних конечностей.

Отзыв нашей читательницы Виктории Мирновой

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о препарате Холедол для чистки сосудов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА. Данный препарат улучшает общее состояние организма, нормализует тонус вен, препятствует отложению холестериновых бляшек, очищает кровь и лимфу, а также защищает от гипертонии, инсультов и инфарктов.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли в сердце, тяжесть, скачки давления мучившие меня до этого — отступили, а через 2 недели пропали совсем. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Читать статью —>

Церебро-васкулярные заболевания: показания к хирургическому лечению

Начнем с патологии сосудов головного мозга. При наличии данной патологии показанием к выполнению операции является:

наличие аневризмы какого-либо из сосудов головы, а также артерио-венозной мальформации; патологическая извитость одного из крупных сосудов шеи; тромбоз сосудов головного мозга, при отсутствии возможности проведения тромболизиса (например, при наличии у пациента противопоказаний к тромболизисной терапии); наличие атеросклеротической бляшки в соответствующем сегменте кровеносного русла, которая перекрывает сосудистый просвет на 40 % и более; травма сосудов головы и / или шеи.

Выполняются не только операции на сосудах головы, но и операции на сосудах шеи. Что вполне логично, ведь кровь к головному мозгу изначально течет по сосудам шеи, а уже потом попадает непосредственно в сосуды головы.

Какие же операции выполняются при наличии соответствующих показаний?

к оглавлению ↑

Целостная аневризма

Рассмотрим возможные виды операций, соответственно каждому из вышеназванных показаний. При наличии целостной аневризмы выполняют:

клипирование шейки аневризмы; эндоваскулярную окклюзию; стереотаксическую электрокоагуляцию; искусственное тромбирование аневризмы.

Выполнение операции клипирования требует обеспечения прямого доступа к аневризме, то есть, подразумевает необходимость трепанации.

Эндоваскулярный и стереотаксический метод, а также метод искусственного тромбирования относятся к мини-инвазивным хирургическим техникам, не требуют проведения трепанации, однако имеют ряд ограничений.

к оглавлению ↑

Разорвавшаяся аневризма

При наличии разорвавшейся аневризмы выполняют:

удаление гематомы; эндоскопическую эвакуацию гематомы; стереотаксическую аспирацию гематомы.

Таких пациентов ведут консервативно, как при ОНМК по геморрагическому типу, но при наличии сформировавшейся гематомы приходится прибегать к одной из вышеназванных хирургических техник.

к оглавлению ↑

Извитость артерий

При выявлении патологической извитости артерии, несущей кровь к головному мозгу, выполняют:

баллонную ангиопластику; ангиостентирование.

Баллонная ангиопластика

Оба метода являются мини-инвазивными, не требуют выполнения широких операционных разрезов.

Всем пациентам с патологической извитостью какого-либо из сосудов шеи показана операция, как единственно возможный вариант эффективного лечения.

Рекомендация читателей:

Для чистки СОСУДОВ, профилактики тромбов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА — наши читатели пользуются новым натуральным препаратом, который рекомендует Елена Малышева. В состав препарат входит сок черники, цветы клевера, нативный концентрат чеснока, каменное масло, и сок черемши.

Читать подробнее…

к оглавлению ↑

Закупорка артерий тромбом

При закупорке сосудов, несущих кровь к головному мозгу, тромбами показано проведение одного из следующих вмешательств:

каротидная эндартерэктомия; стентирование сосуда в месте его обтурации; селективный тромболизис.

Каротидная эндартерэктомия

Из всех перечисленных вмешательств только каротидная эндартериэктомия требует выполнения операционного разреза, подразумевает прямое удаление тромба. Но сегодня чаще применяют стентирование или же селективный тромболизис, ввиду их меньшей травматичности.

Селективный тромболизис подразумевает введение вещества, обладающего тромболитической активностью, непосредственно в зону тромбоза (через специальный катетер).

к оглавлению ↑

Устранение атеросклеротической бляшки

При наличии атеросклеротической бляшки, вызывающей гемодинамический сбой, показано выполнение:

эндартерэктомии; баллонной ангиопластики; ангиостентирования.

Стентирование артерии

Эндартерэктомия подразумевает непосредственное удаление бляшки из сосуда. При выполнении баллонной ангиопластики проходимость русла восстанавливается путем раздувания баллона, а при выполнении стентирования – за счет установки стента.

Наши читатели рекомендуют!

Многие наши читатели для ЧИСТКИ СОСУДОВ и снижения уровня ХОЛЕСТЕРИНА в организме активно применяют широко известную методику на основе семен и сока Амаранта, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться с этой методикой.

Читать о новой методике Малышевой…

При травматическом повреждении какого-либо звена кровеносного русла головного мозга, во всех случаях показано проведение открытого оперативного вмешательства.

При локализации повреждения на уровне шеи производится послойное рассечение мягких тканей, поиск источника и остановка кровотечения. А при локализации повреждения на уровне головы производится трепанация, с последующим поиском источника и остановкой кровотечения. В ходе таких вмешательств накладывают специальные сосудистые швы.

к оглавлению ↑

Кардиологические заболевания: показания к оперативному лечению

Основным показанием к проведению операции на сосудах сердца является ИБС (ишемическая болезнь сердца). Но не всем пациентам, страдающим от данного заболевания, показана операция, ведь многих больных успешно удается вести консервативным путем. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда:

ИБС неуклонно прогрессирует и не поддается медикаментозной коррекции; развивается инфаркт миокарда и есть возможность прооперировать пациента в острую стадию; с помощью объективных методов исследования установлено, что русло левой коронарной артерии сужено более, чем на 50 %, или же выявлен факт сужения всех коронарных артерий более, чем на 70 %.

То есть, операция показана при наличии угрожающих жизни состояний, которые не представляется возможным устранить каким-либо другим путем, кроме хирургического.

к оглавлению ↑

Варианты оперативных вмешательств

В настоящее время в кардиохирургии используется три основных метода лечения патологии сосудов сердца:

баллонная ангиопластика; ангиостентирование; аорто-коронарное шунтирование.

Коронарное шунтирование

О баллонной ангиопластике и ангиостентировании уже было сказано выше. Разница лишь в том, что вмешательство проводится в русле коронарных артерий.

Аорто-коронарное шунтирование – это открытая операция, выполняемая в условиях работы аппарата искусственного кровообращения (АИК), а также в условиях кардиоплегии. Операция длительная и довольно сложная, но в настоящее время ею отлично владеют все кардиохирурги.

Суть вмешательства состоит в том, что в обход пораженному сегменту коронарного русла сердца накладывается шунт, обеспечивающий прохождение крови в дистальном направлении. Для создания шунта обычно используют венозные сосуды пациента.

к оглавлению ↑

Патология сосудов ног: показания к хирургическому лечению

Все заболевания сосудов нижних конечностей можно разделить на две группы: болезни, поражающие артерии ног, а также болезни, поражающие вены ног. Соответственно, выделяем и две основные группы показаний к проведению операции:

наличие гемодинамически значимого препятствия в русле сосудов, несущих кровь к нижним конечностям (в таких случаях, как правило, имеет место атеросклеротический процесс); наличие гемодинамически значимого затруднения в русле сосудов, обеспечивающих отток крови от нижних конечностей (как правило, имеет место варикозный процесс).

Соответственно данным группам показаний выделяют и различные варианты оперативных вмешательств, которые принципиально отличаются друг от друга.

к оглавлению ↑

Варианты оперативных вмешательств

При наличии показания первой группы (препятствие в русле артерий) возможно выполнение:

баллонной ангиопластики; ангиостентирования; шунтирования.

Пластика с помощью баллона или стента выполняется при поражении артерий нижних конечностей среднего и мелкого калибра.

Шунтирование

При поражении артерий ног крупного калибра выполняют один из следующих вариантов шунтирования:

аорто-бедренное; бедренно-бедренное; бедренно-подколенное; бедренно-тибиальное.

Все это – реконструктивные операции на сосудах, ведь при их выполнении восстанавливается (реконструируется) определенный сегмент кровеносного русла ног. Наложение шунта подразумевает создание обходного пути в месте локализации гемодинамически значимого препятствия.

Возможен также вариант ангиопротезирования. Это еще одна реконструктивная операция, при выполнении которой удаляется пораженный патологией сегмент сосуда и производится его замена имплантатом. С целью замены используют специальные тканевые имплантаты, в некоторых случаях возможно использование собственных сосудов.

Теперь рассмотрим варианты вмешательств, выполняемых при наличии показаний второй группы (ухудшение функции венозного русла). При варикозном поражении сосудов ног проводят:

флебэктомию; мини-флебэктомию; склеротерапию; лазерную коагуляцию; радиочастотную абляцию.

Флебэктомия представляет собой классический вариант решения проблемы, удаление пораженных варикозом сосудов ног.

Мини-флебоэктомия подразумевает выполнение тех же действий, но через мельчайшие разрезы (1-2 мм). Последние три из перечисленных выше методик являются минимально инвазивными и устраняют пораженные вены ног путем их склерозирования, коагуляции и абляции, соответственно.

Флебэктомия

Современная ангиохирургия обладает немалым количеством эффективных способов и методик вмешательств. Отмечается стойкая тенденция к предпочтительному применению мини-инвазивных методик, которые являются минимально травматичными для пациента и дают прекрасные результаты. Лечение сосудов нижних конечностей, сердца, головного мозга может быть относительно легким и быстрым, если решать вопрос об операции своевременно.

Вы все еще думаете что ВОССТАНОВИТЬ сосуды и ОРГАНИЗМ полностью невозможно!?

Вы когда-нибудь пытались восстановить работу сердца, мозга или других органов после перенесенных патологий и травм? Судя по тому, что вы читаете эту статью — вы не по наслышке знаете что такое:

часто возникают неприятные ощущения в области головы (боль, головокружение)? внезапно можете почувствовать слабость и усталость… постоянно ощущается повышенное давление… об одышке после малейшего физического напряжения и нечего говорить…

Знаете ли Вы, что все эти симптомы свидетельствуют о ПОВЫШЕНОМ уровне ХОЛЕСТЕРИНА в вашем организме? И все что необходимо — это привести холестерин в норму. А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве ВСЕ ЭТИ СИМПТОМЫ можно терпеть? А сколько времени вы уже «слили» на неэффективное лечение? Ведь рано или поздно СИТУАЦИЯ УСУГУБИТЬСЯ.

Правильно — пора начинать кончать с этой проблемой! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивное интервью с главой Института Кардиологии МИНЗДРАВА России — Акчуриным Ренатом Сулеймановичем, в котором он раскрыл секрет ЛЕЧЕНИЯ повышенного холестерина. Читать интервью…

1-й этап — выделение артерий. Перед работой на сосуде производят полное выключение его из кровотока, перекрытие коллатералей с помощью наложения турникетных лигатур.

2-й этап — артериотомия в условиях «сухого» операционного ноля. Артериотомия — завершающий этап операционной диагностики.

3-й этап — сосудистый шов. Непременным условием успеха операции является отсутствие препятствия ниже блока, что обеспечивает отток крови, адекватный притоку.

4-й этап — включение реконструированных магистралей в кровоток. Открываются коллатерали, снимается зажим с дистального русла, затем с центрального.

5-й этап — оценка качества кровотока. В последнее время это производится с помощью флоуметрии или допплерометрии.

6-й этап — туалет раны, окончательный гемостаз, дренаж раны на 24-48 ч с применением вакуум-отсоса.

Операцию на сосудах проводит бригада, состоящая из двух квалифицированных хирургов. Смена положений держателей и ранорасширителей должна производиться только оперирующим хирургом или с его разрешения ассистентом.

Важнейшим вопросом сосудистой хирургии является техника выполнения сосудистых анастомозов (А.В. Гавриленко, 2004 г.). При этом могут быть использованы следующие варианты швов:

отдельные узловые швы. Используют при наложении анастомозов «конец в конец» сосудов малого диаметра или при выполнении сосудистого шва у детей, так как при этом варианте возможен рост зоны анастомоза; отдельные горизонтальные матрацные швы. Используют главным образом при реконструкции крупных сосудов, расположенных близко к сердцу; непрерывный шов. Применяется наиболее часто; непрерывный горизонтальный матрацный шов. Выполняют при реконструкции грудной и брюшной аорты.

Существуют три основных варианта наложения сосудистых анастомозов: «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Наиболее простым в техническом отношении является соединение двух перпендикулярно срезанных концов сосуда или сосуда и протеза по типу «конец в конец». Этот вариант анастомоза применим к сосудам крупного калибра. При сшивании сосудов малого диаметра по типу «конец в конец» соединяемые отрезки сосуда срезают под углом, что позволяет увеличить диаметр анастомоза и избежать его стеноза. Анастомоз «конец в бок» — наиболее часто используемый в сосудистой хирургии вариант пластики. Основными правилами наложения этого анастомоза являются следующие: длина артериотомического отверстия должна составлять не менее двух диаметров подшиваемого шунта; проксимальный отрезок шунта срезается под углом, ему придается округлая форма и шунт располагается относительно артерии под углом 30-45°. Залогом успеха является максимально точное соответствие диаметра шунта и артериотомического отверстия. Анастомоз «бок в бок» применяется редко и в основном при наложении портокавального анастомоза и при формировании артеривенозных фистул.

Особое место в технике сосудистого шва занимает проблема выключения оперируемого сосуда из кровотока в связи с тем, что неизбежно возникает ишемия в зоне кровоснабжения, а широкая мобилизация сосуда увеличивает травматичность операции.

Еще А. Каррель (A. Carrel, 1910 г.), а затем А. Блелок (A. Blalock, 1944 г.), К. Крафорд с соавторами (С. Crafoord et al., 1945 г.), Р.Е. Гросс с соавторами (R.E. Gross et al., 1945 г.), Ф.В. Баллюзек (1954 г.), И.А. Медведев (1954 г.) в эксперименте на животных установили, что при пережатии грудной аорты более чем на 15-20 мин возникают ишемические спинальные параличи. Брюшную аорту безопасно пережимать в течение более продолжительного времени.

Мысль о необходимости предупреждения кислородного голодания мозга на период реконструкции сосуда впервые возникла у А. Карреля (A. Carrel, 1910 г.), который перед операцией на аорте вводил в нее стеклянную парафинированную трубку. После окончания операции трубка извлекалась из аорты через то же отверстие, которое зашивалось. В дальнейшем поиски в этом вопросе велись по трем направлениям: гипотермия и гибернация, шунтирование, искусственное кровообращение. Вопрос профилактики спинальных параличей при операциях на аорте решали многие отечественные авторы (М.И. Перельман, Т.А. Цветкова, 1955 г.; А.А. Кешишева, 1955 г.; О.Б. Порембский, 1957 г.; В.А. Аркатов, 1958 г.; С.Д. Колюцкая, 1958 г.; В.А. Астафьев, 1959 г.), которые применяли шунтирование мни гипотермию.

В этой связи несомненный интерес для хирургии аорты представляют разработанные в эксперименте оригинальные способы, позволяющие с помощью специальных инструментов накладывать шов при возобновленном кровотоке. Первый такой инструмент изобрел н 1934 г. Г.М. Шпуга (рис. 1). Автор предложил прибор для наложения шва при продолжающемся, а вернее возобновленном, кровотоке. Он представляет собой зажим, на концах которого имеются съемные кольца, снабженные, как и кольца Д.А. Донецкого, шипами. Кольца состоят из двух частей и поэтому их можно снимать с сосудов после наложения шва.

Рис. 1. Инструмент Г.М. Шпуга

Наложение шва осуществляется в два этапа. Первый этап: выключение сосуда из кровообращения, мобилизация его концов и разбортовка. Подобранные по размеру кольца, присоединяют к браншам, надевают на концы сосуда, который разбортовывают и фиксируют на шипах (рис. 2). Второй этап: временное соединение сосуда, возобновление кровотока и наложение шва. После выворачивания обоих концов сосуда на кольца бранши зажима соединяют, герметизируя сосуд между двумя кольцами. Сосудистые зажимы снимают и кровоток возобновляется. Манжетки постепенно снимают с шипов и края сосуда сшивают обвивным или матрацным швом. После окончания шва кольца разнимают на две половины и снимают с сосуда.

Рис. 2. Этапы использования инструмента Г.М. Шпуга

По мнению автора, способ дает возможность тщательно и аккуратно соединить интиму сосудов. Время, на которое нужно выключить кровоток для наложения щипцов, не превышает 1 мин. Инструмент позволяет соединить сосуды диаметром от 2-3 мм до 2-3 см.

Как видно из описания, при данном методе необходимы предварительная широкая мобилизация концов сосуда и выключение его из кровообращения на период выполнения первого этапа. Предлагаемым прибором невозможно сшить сосуды с большой разницей их диаметра^ Соединяемые концы сосудов должны иметь длину не менее 30-35 мм. Разбортовка двух концов занимает много времени (7-8 мин). Метод практически не применим у больных атеросклерозом, так как трудно разбортовать и плотно адаптировать неравномерно утолщенную и уплотненную стенку сосуда.

Важным моментом в предложении Г.М. Шпуга является попытка улучшить операцию сосудистого шва известного рода «механизацией» (П.И. Андросов, 1960 г.). Однако его опыты оказались неудачными, так как при надевании краев сосудов на шипы необходимо сильно растягивать сосуд для того, чтобы отбортованный край коснулся верхней точки шипа. Внутренний слой сосуда от сильного растяжения в связи с большой высотой шипа разрывается, что впоследствии приводит к образованию тромбов. При уменьшении высоты шипов накладываемые на них края сосудов легко могут соскользнуть. Все это значительно усложняет технику сшивания и в конечном итоге также ведет к тромбообразованию.

К сожалению, многие авторы не заметили в этом методе преимуществ, связанных с возможностью осуществления сосудистого шва при восстановленном кровотоке, позволяющем значительно снизить время выключения сосуда из кровообращения. Они увидели в нем только «механизацию».

В дальнейшем идея Г.М. Шпуга получила развитие в работах Ю.Т. Комаровского (1947 г.), И.Д. Фрифогли (L.D. Fryfogle, 1956 г.), I I.K. Таланкина (1957 г.) и В.И. Булынина (1959 г.).

Метод шунтирования с целью профилактики ишемических расстройств впервые разработал А. Блелок (A. Blalock, 1945 г.). И дальнейшем проблемой шунтирования интенсивно занимались многие хирурги. Махорнер и Спенсер (Mahorner, Spenser, 1952 г.) (рис. 3) предложили пользоваться постоянным шунтом-трансплантатом, соединенным с аортой «конец в бок», при продолжающемся ограниченном кровотоке. Данная методика шунтирования заключается в том, что без прекращения кровотока проводят пластику путем вшивания концов трансплантата в бок аорты. Это достигается путем выключения боковой части аорты зажимами ниже и выше участка, подлежащего резекции. По данным авторов этого способа, выключение части аорты, сопровождающееся уменьшением ее просвета на 60%, не ведет к развитию ишемических расстройств. После соединения трансплантата зажимы, выключающие боковую часть сосуда, снимают, и аорта может быть пережата в поперечном направлении, так как кровоток будет идти по подключенному трансплантату. Затем патологически измененный участок аорты иссекают, а культи зашивают обвивным или матрацным швом. Недостатком метода является возможность образования тромба в культях аорты в связи с завихрениями тока крови в них.

Рис. 3. Постоянный шунт — трансплантат Махорнера-Спенсера

В.А. Аркатов (1956 г.) применял шунты, имеющие канюли с механическим и автоматическим замком. Из трех вариантов шунтирования, разработанных В.А. Аркатовым в эксперименте, наиболее оригинальным является способ, при котором канюли скреплялись с сосудом автоматическим зажимом (рис. 4). Канюля изготавливается из нержавеющей стали и представляет собой полый цилиндр, на одном конце которого имеется резьба, а на втором — эллипсовидный венчик. Перед операцией канюлю ввинчивают в неподвижную часть автоматического зажима. Последний состоит из полого цилиндрического корпуса, внутри которого заключены пружина и шток с венчиком, повторяющем форму венчика канюли. Сила пружины действует так, что кончики находятся в сомкнутом состоянии. При упоре большим пальцем в тыльную часть инструмента, а указательным на ручку, соединенную с внутренним штоком, пружина сжимается и венчики расходятся. Процесс соединения шунта с помощью таких канюль показан на рис. 22. Участок сосуда, намеченный для введения канюли, выключается между двумя попарно наложенными зажимами. Канюлю вводят через продольный разрез аорты при разомкнутом положении венчиков. Затем сжатие пружины прекращают и стенки сосуда автоматически сжимаются между двумя венчиками. Зажимы снимают, шунт заполняют кровью и подобным же образом соединяют его второй конец.

Рис. 4. Шунт В.А. Аркатова с механическим зажимом

Преимущество канюльного метода заключается в быстроте установки и снятия шунта, а также в небольшом размере отверстия, остающегося в стенке артерии после удаления канюль и которое легко закрывается наложением двух-трех швов.

Однако при небольшом калибре канюль кровоток через один такой шунт не обеспечивал адекватное кровоснабжение. Поэтому авторам приходилось накладывать не один, а несколько таких шунтов. Наличие шунтов и зажимов в ране мешает манипулировать при сшивании трансплантата. Кроме того, канюли небольшого калибра легко тромбируются, поэтому метод В.А. Аркатова не получил широкого распостранения (Г.Л. Ратнер, 1965 г.).

При реконструктивных операциях на аорте с целью профилактики ишемических расстройств шунты различной модификации использовали Странахан и соавторы (Stranahan et al., 1955 г.) (рис. 5) и Де Беки (М. De Bakey, 1957 г.) (рис. 6).

Рис. 5. Трехрукавный шунт Странахана

Рис. 6. Шунт Де Беки

Однако все авторы, применявшие шунты, указывали на то, что для присоединения и снятия их требуется больше времени, чем на сшивание концов трансплантата. По мнению Де Беки, наладить и отсоединить аппарат искусственного кровообращения технически проще, чем присоединить и снять шунт. Кроме того, шунты, занимая операционное поле, мешают манипулировать в ране, а нередко, тромбируясь, служат причиной развития ишемии. Наконец, при резко выраженном склерозе бывает трудно ушить дефект стенки аорты в месте введения шунта.

И.Д. Фрифогли (I.D. Fryfogle, 1956 г.) для временного соединения сосудов на период сосудистого шва предложил разъемные втулки, на которых имеются бороздки для лигатур. Втулки состоят из двух половин, соединенных неполным кольцом (рис. 7). Процесс соединения сосудов проходит в два этапа.

Рис. 7. Втулка Фрифогли для осуществления сосудистого шва при возобновленном кровотоке

Первый этап — временное соединение сосуда и возобновление кровотока. После выключения сосуда из кровообращения и мобилизации один его конец продевают внутрь втулки, выворачивают интимой наружу и укрепляют лигатурой. После инвагинации накладывают вторую лигатуру, которая, в отличие от первой, располагается по возможности дальше от края сосуда. Затем первую лигатуру срезают и, сняв сосудистые зажимы, возобновляют кровоток.

Второй этап — наложение шва. Приподнимая пинцетом края сосуда, накладывают обвивной или П-образный шов. После окончания наложения шва неполное кольцо снимают со втулки, которая распадается не две половины. Сосуд сдавливают пальцами, и кольцо через прорезь в нем снимают. Для соединения по этому способу необходимо иметь длинные концы сосудов и прекращать кровоток на первом этапе.

В работах И.А. Медведева (1959 г.) (рис. 8, а), посвященных хирургии аорты, изучен ряд важных вопросов о предупреждении ишемических спинальных параличей путем наложения шва над трубкой при продолжающемся кровотоке. В эксперименте для соединения сосудов он пользовался резиновыми или стеклянными трубками, на которые одевался трансплантат, а концы их вводились в просвет сосуда и скреплялись лигатурой. После этого кровоток по сшиваемому сосуду возобновлялся. Далее накладывались отдельные узловые или непрерывный шов. При продолжающемся кровотоке сшивают один конец трансплантата и полуокружность второго конца, затем вновь накладывают сосудистые зажимы на время, необходимое для извлечения трубки и наложения шва на вторую полуокружность сосуда.

Рис. 8. Соединение сосудов а — способ И.А. Медведева; б — способ А.К. Ревского

Сам автор отказался от клинического применения предложенного метода по следующим причинам:

1. Необходимость неоднократного прерывания кровотока по аорте, что ведет к расстройству сердечно-сосудистой деятельности и ишемии в зоне кровоснабжения.

2. Используемые трубки плохо управляются, выскальзывают и с трудом извлекаются из просвета сосуда.

3. Отсутствие пространства между стенкой сосуда и трубкой, достаточного для свободного движения иглы, затрудняет сшивание сосуда.

Н.К. Галанкин (1957 г.) реконструировал щипцы Г.М. Шпуга, которыми нельзя соединять сосуды разных диаметров. Предложенный им инструмент представляет собой кольцевой зажим, который позволяет сократить время пережатия сосудов до двух-трех минут и наложить окончательный анастомоз ручным способом при восстановленном кровотоке по соединяемым сосудам. Аппарат состоит из двух полуколец и ручки (рис. 9, а). На внешней поверхности полуколец имеются шипы и желобок для временной фиксации сопоставляемых сосудов. Наложение анастомоза происходит следующим образом. Через кольцо зажима проводят один из соединяемых сосудов и разбортовывают на шипах (рис. 9, б). Затем кольцо с разбортованным сосудом вводят в просвет второго сосуда и закрепляют турникетом или простой лигатурой. Кровоток по сосудам возобновляется, а края их соединяются ручным или скрепочным швами и постепенно снимаются с шипов. После того как шов закончен, с кольца снимают лигатуру, отделяют ручку и, разделив кольцо на две части, снимают последние с сосуда. Этот метод позволяет соединять сосуды «конец в конец» при значительной разнице диаметров, сокращает время перекрытия кровотока до двух-трех минут, пригоден для соединения сосудов «конец в бок». При вшивании трансплантата автор рекомендовал использовать два зажима одновременно. Инструмент Н.К. Галанкина выгодно отличается от щипцов Г.М. Шпуга тем, что проще по устройству, требует более коротких концов сосуда, меньше занимает места в операционном поле, быстрее позволяет осуществить временное соединение и, следовательно, быстрее возобновить кровоток.

Рис. 9. Использование кольцевого зажима Н.К. Галанкина для наложения сосудистого шва а — I этап; б — II этап

Ю.Н. Кривчиков (1958 г.) (рис. 10) усовершенствовал методику И.А. Медведева и предложил для этой цели шунты, у которых концы и тело трубки различны по устройству. Внешний диаметр корпуса меньше соответствующего диаметра концов трубки на 1/3. На наружной поверхности последних как можно ближе к срезу сделана круговая борозда для фиксации сосуда лигатурой. На одном из концов (во время операции он должен быть проксимальным) рядом с вырезкой для лигатуры имеется отверстие для проведения нити, необходимой для извлечения трубки из просвета сосуда. Для того чтобы струя крови не била в торец шунта и не попадала в щель между ним и стенкой сосуда, внутренней поверхности концов трубки придают форму раструба, плавно переходящего в корпус трубки. Наружный диаметр концов трубки может соответствовать или быть немного меньше внутреннего диаметра сшиваемого сосуда. После надевания трансплантата на трубку концы ее вводят в просвет периферического и центрального отрезков сосуда и укрепляют круговой лигатурой или турникетом так, чтобы нить легла в борозду шунта. Затем снимают сосудистые зажимы и пускают кровоток, после чего приступают к наложению шва. Пространство в несколько миллиметров между телом трубки и стенкой сосуда по линии шва обеспечивает свободное движение иглы и выворачивание интимы. Периферический конец трансплантата сшивают полностью. Так же поступают с задней стенкой проксимальной части анастомоза, а на передней его полуокружности делают шов, но нити не затягивают. На центральный конец накладывают зажим, выключают кровоток, извлекают трубку через незашитую полуокружность, непрерывный шов затягивают и кровоток возобновляют.

Рис. 10. Шунт Ю.Н. Кривчикова для соединения сосудов при возобновленном кровотоке

Таким образом, все методы соединения сосудов над трубкой предусматривают на определенном этапе полное выключение кровотока по сосуду.

В.И. Булынин (1959 г.) разработал и успешно применил в эксперименте способ, позволяющий производить анастомоз аорты «конец в конец» с прекращением кровотока в ней на минимальный срок. Для этой цели автор сконструировал инструмент, позволяющий накладывать циркулярный выворачивающий шов на аорту или крупные сосуды (диаметр просвета больше 5 мм) в условиях полностью восстановленного кровотока. Инструмент состоит из двух дисков и предназначенных для их соединения двух зажимов с изогнутыми браншами (рис. 11). На конце одной бранши каждого зажима имеется цилиндрической формы шип, который входит в соответствующее ему отверстие противоположной бранши. Каждый диск составлен из двух половин, соединенных с одной стороны шарниром, а с другой -замком. В центре каждого диска имеется отверстие, соответствующее диаметру сшиваемого сосуда. Край этого отверстия образован восемью-десятью равными по величине зубцами. Между зубцами имеются узкие пазы, по которым проходит игла при наложении шва. Концы сосуда проводят через отверстия в пластинах и разбортовывают на шипах. После чего пластины смыкаются с помощью фиксирующих зажимов и по сосуду пускается кровоток (рис. 12). Центральное отверстие в пластинах выполнено в виде зубцов, отделенных друг от друга пазами. Это позволяет использовать непрерывный матрацный, рантовидный или машинный шов. Фиксирующие шипы расположены не на наружных, а на соприкасающихся поверхностях, что экономит стенки сшиваемого сосуда при его разбортовке. Линия шва располагается между линией сдавления и просветом сосуда, что имеет большое значение для профилактики тромбообразования. Игла при наложении шва проходит по заранее намеченным пазам, что облегчает его выполнение и улучшает качество. Вращение дисков обеспечивает свободный доступ к задней стенке сосудов.

Рис. 11. Разбортовка концов сосудов на втулках аппарата В.И. Булынина

Рис. 12. Осуществление ручного шва при возобновленном кровотоке с использованием аппарата В.И. Булынина

В.М. Гришкевич (1961 г.) с целью сокращения времени выключения кровотока производил сшивание аорты на временных протезах-трубках, изготовленных из металла или пластмассы.

Дж.Е. Рубай и соавторы (J.E. Rubai et al., 1985 г.) при операциях по поводу коарктации аорты после резекции зоны коарктации подтягивали и сопоставляли края аорты с помощью специального кольцевидного зажима, являющегося модификацией приспособления Г.М. Шпуга.

Оригинальное устройство, позволяющее выполнить пластику стенки аорты в месте ее сужения без выключения кровотока, разработали Маета и соавторы (Н. Maeta et al., 1985). На место предполагаемого разреза подшивается заплата, а под нее подводится нож на проводнике. При извлечении ножа рассекается узкое место, находящееся под заплатой.

Большинство из описанных приспособлений, позволяющих сократить время выключения сосуда из кровообращения, использовалось авторами при вмешательствах на грудной аорте, где ишемия даже в течение нескольких минут может вызвать тяжелые осложнения или привести к смерти. Однако проблема профилактики ишемии при реконструктивных операциях на аортобедренном сегменте также является актуальной, тем более, что эти вмешательства достаточно продолжительные и длятся не менее 3-5 ч (М.Д. Князев, 1980 г.). Дополнительное ухудшение кровообращения нижних конечностей при пережатии крупных артериальных стволов на этапе реконструкции усугубляет гипоксию тканей и способствует развитию метаболического ацидоза. После реваскуляризации нижних конечностей кислые продукты метаболизма поступают в кровь, что особенно неблагоприятно сказывается на сократительной способности миокарда и выделительной функции почек (Я.В. Волколаков и др., 1981 г.). Длительное пережатие брюшной аорты или пересечение поясничных артерий при ее мобилизации в случаях низкого отхождения большой корешковой артерии может привести к нарушению кровоснабжения спинного мозга (W.F. Zuber, M.R. Gaspar, 1970 г.; W.E. Meier, 1987 г.).

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Для выполнения операций на сосудах необ­ходимо использование особых атравматических инструментов, обеспечивающих деликатное об­ращение с сосудистой стенкой. Большая заслуга в их разработке принадлежит американским сосудистым хирургам клиники Мейо, а также Майклу ДеБеки. К сосудистому инструментарию относятся сосудистые пинцеты с атравматической нарезкой, тонкие и хорошо сведенные сосудистые ножницы, острые со­судистые скальпели, мягкие сосудистые зажимы с длинными кремальерами. Наложение общехирургических зажимов на магистральные артерии приводит к неизбежному тромбозу последних. Для временного пережатия крупных со­судов можно использовать турникеты (петли из тонких фрагментов инфузионных систем, на которые надеты кусочки более толстых дренажных трубок).

Широко используются различные зонды и катетеры (например, катетер Фогарти для эмболэктомии).

В современной внутрисосудистой хирургии многие приемы стали воз­можными благодаря применению внутрисосудистых стентов. Стенты — прополочные трубки — удерживающие устройства, располагаемые в просвете сосуда. Впервые были разработаны Чарльзом Доттером в конце 60­х годов XX века. Предложено множество модификаций стентов. В основном, их можно разделить на три группы.

Расширяемые баллоном. Таковы стенты, применяемые чаще всего. Стент проводят надетым на раздувающийся баллончик катетера. Раздувание баллончика вызывает растягивание проволочной структуры стента, последний расширяется, врезывается в стенку сосу­да и фиксируется. Саморасширяющиеся стенты проводят к заинтересованному участку внутри катетера-интродьюсера, после чего выталкивают в просвет мандреном. Раскрывание пружинящего стента приводит к его фиксации в стенке сосуда. Терморасширяющиеся стенты.

Стенты применяются либо самостоятельно как: приспособления для по­стоянной дилятации сосуда, либо вместе с внутрисосудистыми протезами для их удержания. При лечении ложных артериальных аневризм к ним эндоваскулярно подводят дакроновый эндопротез с двумя стентами на концах и фик­сируют расширением стентов. Полость аневризмы выключается из кровотока. Операции на дуге аорты могут потребовать выключения естественного крово­тока, требуют сложной аппаратуры.

Обезболивание. В зависимости от объема вме­шательства обезболивание может быть разным — от местной анестезии (под которой можно вы­полнять операции на бедренной артерии) до комбинированной анестезии с ИВЛ.

Доступ. В современной хирургии сосудов разработаны основные оперативные доступы ко всем крупным сосудам, преимущественно, к областям развилок. Выполняя доступ, необходимо соблюдать принципы атравматического вскрытия собственного фасциального влагалища сосуда:

Сосудистое влагалище вскрывается как правило тупо, с применением диссектора. Иногда к влагалищу вводят раствор новокаина во избежа­ние рефлекторного спазма. Разъединение артерии и вены выполняется крайне осторожно. Дви­жения инструментом делают «от вены», т.е. стараются не направлять кончик диссектора к стенке вены во избежание ее разрыва. Сосуд должен быть выделен из окружающей клетчатки со всех сто­рон на протяжении, необходимом для удобного наложения зажимов. С поверхности сосуда стремятся удалить симпатические нервные во­локна. Таким образом мы выполняем периартериальную симпатэктомию и устраняем рефлекторный ангиоспазм на периферии.

Сосудистый шов

Сосудистый шов является основой восстанови­тельных и органосберегающих операций на со­судах. Вне зависимости от того, каким из способов накладывается шов, к нему предъяв­ляются следующие требования:

шов не должен суживать просвет сосу­да; шов должен быть герметичным; в области наложения шва не должно создаваться препятствий току крови; интима должна соприкасаться с интимой; края сосуда следует обрезать экономно; сосуд не должен высыхать; расстояние между стежками 1 мм.

В настоящее время для наложения сосудистого шва используется полипропиленовая (нерассасывающаяся) атравматическая нить. У взрослых это — непрерывный обвивной шов по схеме «снаружи внутрь — изнутри наружу». У маленьких детей используют П-образный узловой шов. Историческое значе­ние имеют выворачивающие швы, шов А. Карреля, а также механический (аппаратный) сосудистый шов.

Шов А. Карреля. На края сшиваемых сосудов накладываются три фиксирую­щих держалки. Растяжением их добиваются того, что просвет сосуда при­обретает треугольную форму. Затем поочередно ушивают три стороны треугольника между держалками непрерывным обвивным швом.

Шов Г. А. Ратнера. Две П-образных держалки с последующим ушиванием по­луокружностей сосуда (задней, затем передней) обвивным швом с захле­стыванием.

Аппаратный шов. В отличие от аппарата АСЦ-8, предложенного В. Ф. Гудо­вым, современные ушиватели сосудов не требуют разбортовки (т. е. заво­рачивания сосудистой стенки на втулку прибора), способны накладывать анастомозы «в бок». Такой вид шва менее трудоемкий и позволяет суще­ственно повысить скорость работы.

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими.

Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен.

Большим достижением следует считать разработку микрохирургии — хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких сосудах диаметром 0,5-3 мм.

История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена. С именами Антилуса и Филагриуса (III-IY в) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Массовое применение лигатуры началось в эпоху развития огнестрельного оружия. Приоритет принадлежит Амбруазу Парэ, который первым внедрил в 16 веке перевязку артерий на протяжении. В этом году исполнилось 310 лет инструменту для проведения лигатуры под сосуд – лигатурной игле Дешана.

Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.), был Хелоуел (Helowel), a разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel, 1912г.).

Одним из основоположников сосудистой хирургии был И.В. Буяльский. В 1828 году он выпустил труд: «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий, рисованные с натуры и выгравированные на меди, с кратким анатомическим описанием оных и объяснением производства операций».

Большой вклад внес Н.И. Пирогов. Его труд «Раны сосудов и травматические кровотечения» вошел в историю хирургии, как основной труд по этому вопросу.

Ориентировочная анатомия артериальных и нервных стволов.

Анатомия сосудов достаточно детально была описана Н.И. Пироговым в его фундаментальном труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». В соответствии с так называемыми законами Н.И. Пирогова, описанными в его книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», все магистральные артерии вместе с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища (1 закон). Стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы (2 закон). На разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина же влагалища непременно фиксируется к кости «непосредственно или посредственно», как писал Н.И. Пирогов (3 закон). Н.И. Пирогов обращает внимание на «белые полоски», образованные на стыках сращения фасций, образующих сосудисто-нервные влагалища, по которым можно ориентироваться при подходе к артериальному стволу.

Проекционные линии основных сосудистых и нервных стволов.

Подключичная артерия справа отходит от tr. brachiocephalis, слева от аорты. Проецируется по середине ключицы.

Подмышечная артерия проецируется по внутреннему краю m. coracobrachialis, по Пирогову – это передняя граница роста волос, а также это линия, делящая подмышечную ямку на переднюю и среднюю трети.

Плечевая артерия проецируется от середины подмышечной ямки к медиальному надмыщелку плеча, что соответствует sulcus bicipitalis.

Локтевые артерия и нерв проецируются от медиального надмыщелка плеча до гороховидной кости. Артерия соответствует этой линии в нижних 2/3 предплечья.

Лучевая артерия, поверхностная ветвь лучевого нерва проецируются от середины локтевого сгиба до шиловидного отростка луча.

Наружная подвздошная артерия проецируется от пупка к середине паховой связки.

Бедренная артерия проецируется от середины паховой складки к медиальному надмыщелку бедра.

Подколенная артерия проецируется по линии, проведенной от верхнего угла подколенной ямки к нижнему углу.

Передняя большеберцовая артерия проецируется от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и большеберцовой бугристости к середине расстояния между лодыжками. Проходит вместе с глубоким малоберцовым нервом.

Задняя большеберцовая артерия проецируется от точки, находящейся на 2 см сзади от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Вместе с ней проходит большеберцовый нерв.

Тыльная артерия стопы проецируется от середины расстояния между лодыжками до первого межпальцевого промежутка.

Латеральная подошвенная артерия проецируется от середины пятки к третьему межпальцевому промежутку.

Медиальная подошвенная артерия проецируется от середины медиальной половины подошвы до первого межпальцевого промежутка.

Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов.

I. Пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.

II. Аортоаортиты: болезнь Такояси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит (болезнь Бюргера).

III. Атеросклероз и его последствия: ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.

IV. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.

V. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы. Операции при окклюзиях артерий относятся к неотложным. Острые эмболии любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии.

Рассмотрим вначале общие хирургические операции на сосудах.

Группы операций.

Реконструктивные или восстановительные.

Паллиативные, улучшающие кровообращение.

Операции на других органах и структурах, улучшающие кровообращение.

Ампутации.

Сосудистый шов.

Первая работа по сосудистому шву принадлежит А.И. Ясиновскому – 1889 г. До и после него были единичные случаи наложения сосудистого шва.

Технику сосудистого шва ручным способом разработал французский хирург Алексис Каррель вместе с Гутри в 1902 г. А. Каррель, интенсивно занимавшийся пересадкой органов, полагал, что успех трансплантации более всего зависит от правильно наложенных сосудистых швов, которые не должны приводить к образованию тромбов, как правило, губящих пересаженный орган. Это естественное для того времени заблуждение А. Карреля по поводу истинных (иммунных) причин отторжения чужеродных тканей, однако, привело к созданию классического метода сосудистого шва, который был отмечен в 1912 г. Нобелевской премией. А. Каррель сформулировал главные условия успеха сосудистого шва:

1) интима при сшивании стенок сосуда должна плотно прилегать к интиме;

2) наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов;

3) при сшивании сосуда нельзя сужать его просвет;

4) при сшивании необходимо достичь герметичности и достаточной прочности шва;

5) профилактика образования тромбов: шовный материал не должен находиться в просвете сшиваемых сосудов.

Классификация сосудистых швов.

Обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.

Выворачивающие швы. Непрерывный матрацный шов.

Инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897 г.

Различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.

При сшивании стенки сосуда, поврежденной на 1/3 окружности, шов называется боковым. Если повреждено более 2/3 окружности сосуда, шов называется циркулярным.

Сегодня существует множество модификаций как ручного, так и инструментального шва. Упомяну инвагинационный шов Г.М. Соловьева, при котором затягивание нитей шва, проведенных через обе стенки сшиваемого сосуда, приводит к непременному плотному соприкосновению интимы.

Этапы наложения сосудистого шва.

Мобилизация сосуда.

Ревизия мягких тканей, первичная хирургическая обработка раны.

Подготовка концов сосуда к наложению шва.

Наложение сосудистого шва.

Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.

Опыт перевязок магистральных артерий, накопленный во время Второй мировой войны, позволил сделать ряд важных заключений. Одно из них состоит в том, что при ранении артерии следует непременно попытаться восстановить непрерывность сосудистого русла. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название «болезнь перевязанного сосуда».

При повреждении стенки артерии возможно 1) наложение бокового сосудистого шва, 2) резекция поврежденного участка с наложением анастомоза. При обширном повреждении сосудистого ствола возможна 3) резекция с протезированием артерии. Для протезирования применяются пластмассовые, тканные или плетеные сосуды соответствующей формы и диаметра. Они характеризуются хорошими биологическими и физическими свойствами. Протезы снаружи прорастают фиброцитами, изнутри сетью кровеносных сосудов с образованием эндотелия.

Окклюзии сосудов.

Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р.Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертывания крови и 3) замедление кровотока.

Диагноз острой эмболии ставится на основании 5 главных симптомов:

боль, бледность, парестезия, паралич и отсутствие пульса. В английской литературе этот комплекс симптомов обозначают как «пять пэ» (5 «р») (pain, pallor, parastesia, paralysis, puls).

Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание гангрены конечности. Выделяют прямую и непрямую эмболэктомии.

При прямой эмболэктомии стенку артерии рассекают прямо над эмболом и выдавливают его из просвета сосуда.

При непрямой эмболэктомии применяется катетер Фоггарти. Он представляет собой тонкую гибкую трубку с надувным баллоном на конце. Катетер проводится за эмбол, баллончик раздувают при помощи шприца и извлекают катетер вместе с тромбом. В зависимости от направления тока крови может быть антеградное и ретроградное удаление тромба.

Операция на сонной артерии (СА) в основном показана пациентам, страдающим сужением сосуда, и призвана обеспечить адекватное кровоснабжение мозга. Сонные артерии – это наиболее крупные и важные сосуды, обеспечивающие поступление крови к головному мозгу, очень чувствительному к недостатку кислорода. Даже, казалось бы, небольшое сужение этих артерий способно вызвать симптомы повреждения нервной ткани, таит опасность инсульта и даже гибели больного.

Местами пристального внимания сосудистых хирургов являются зона бифуркации общей сонной и внутренняя сонная артерия (ВСА) – это те участки, которые наиболее часто подвергаются структурным изменениям, а потому именно они становятся объектом для оперативного лечения.

схема строения сонной артерии

Инсульт (инфаркт мозга) – одно из самых опасных заболеваний сосудистой системы и мозга, распространенность которого приняла в последние десятилетия угрожающие масштабы. Основная причина инфаркта мозга – атеросклероз, вызывающий критическое сужение просвета артерии. Конечно, разработаны терапевтические подходы в лечении патологии, но, как показывают результаты крупных исследований, ни один консервативный способ не может дать такой результат, как операция.

Нарушения кровотока в мозге не проходят бесследно, часто остаются тяжелые последствия, делающие больного инвалидом, а восстановить потерянные функции мозга возможно далеко не всегда даже при условии проведенной операции. В связи с этим обстоятельством огромное значение приобретает хирургическое лечение с целью профилактики сосудистых катастроф мозга, то есть еще до того, как пострадает нервная система.

Оперативная профилактика стеноза сонной артерии в разы снижает вероятность острого нарушения кровообращения, нормализует доставку крови к мозгу, улучшает самочувствие больных, а после инсульта дает возможность более успешной реабилитации.

Показания и противопоказания к оперативному лечению патологии сонных артерий

Оперативное вмешательство на сонных артериях чаще всего проводится при стенозе – сужении просвета сосудов. Причина такого сужения может быть в атеросклерозе, перегибе сосуда, образовании тромба. Более редким поводом для операции становится аневризма сонной артерии.

Показаниями к операции при стенозе сонной артерии являются:

Сужение более 70% даже при отсутствии симптомов патологии. Сужение более 50% при наличии симптомов ишемии мозга, перенесенные в прошлом ишемические атаки или инсульт. Стеноз менее 50% при перенесенных инсульте или транзиторной ишемической атаке. Внезапное нарушение деятельности мозга или прогрессирование хронической ишемии. Двустороннее поражение сонных артерий. Сочетанный стеноз позвоночных, подключичных и сонных артерий.

Открытые вмешательства на артериальных стволах несут определенный риск. Кроме того, стоит учитывать, что основная масса пациентов – пожилые люди, страдающие самой разной сопутствующей патологией, поэтому важно выделить не только показания, но и определить степень риска и противопоказания к оперативному лечению. Препятствием могут стать такие состояния как:

Тяжелые заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, которые делают любую операцию невыполнимой; Выраженное нарушение сознания, кома; Острый период инсульта; Внутримозговое кровоизлияние на фоне ишемического некроза; Необратимое повреждение мозга при полной окклюзии сонных артерий.

Сегодня хирурги отдают предпочтение малоинвазивным манипуляциям, поэтому число противопоказаний постепенно сокращается, а лечение становится более безопасным.

Перед операцией больному предлагается пройти стандартный перечень обследований – анализы крови и мочи, электрокардиография, флюорография, исследование свертываемости крови, анализы на ВИЧ, гепатит и сифилис. Для уточнения особенностей патологии проводится ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография, возможно – МРТ, мультиспиральная КТ.

Разновидности вмешательств на сонных артериях и техника их выполнения

Основными видами операций на сонных артериях являются:

Каротидная эндартерэктомия (с заплатой, эверсионная). Стентирование. Протезирование сосуда.

Разновидность оперативного вмешательства зависит не только от типа поражения сосудистой стенки, возраста и состояния пациента, но и от технических возможностей клиники, наличия опытных хирургов, владеющих сложными малоинвазивными методиками лечения.

Самой распространенной на сегодняшний день является каротидная эндартерэктомия, она же и самая радикальная, открытая, требующая наиболее заметного разреза. В США таких операций выполняется более 100 тысяч в год, в России – на порядок меньше, но все же охват нуждающихся в лечении постепенно увеличивается.

Стентирование сонных артерий имеет массу преимуществ перед открытой операцией при одинаковом операционном риске. Малоинвазивность и эстетичность делают ее более привлекательной, однако не все хирурги имеют достаточный опыт в ее проведении, поэтому выбор есть далеко не у каждого больного, тогда как время для устранения дефекта сосуда ограничено. В связи с этим обстоятельством альтернативное лечение с помощью стентирование проводится куда реже, чем эндартерэктомия.

Протезирование показано тем больным, у которых имеется значительное по распространенности поражение, не дающее возможности обойтись более щадящими методиками. При распространенном атеросклерозе протезирование считается методом выбора.

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия – это основная операция по удалению атеросклеротической бляшки из сонной артерии, при которой удаляется патологическое содержимое из просвета артерии и восстанавливается естественный ток крови. Проводится она обычно под общим наркозом, но возможно и местное обезболивание с одновременным введением седативных препаратов.

Каротидная эндартерэктомия показана при атеросклерозе, тромбе в сонной артерии, которые вызывают клинически значимые нарушения гемодинамики в мозге, а также при бессимптомном атеросклерозе, но со значительным сужением сосуда.

Кожный разрез начинается позади уха, на 2 см отступя от края нижней челюсти книзу, параллельно ему, далее он идет вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и составляет около 10 см в длину. После рассечения кожи и подлежащей клетчатки хирург отыскивает место деления общей сонной артерии, выделяет обе ее ветви и проникает к внутренней.

каротидная эндартерэктомия (удаление бляшки из сонной артерии)

При проведении описанных манипуляций требуется большая осторожность, нервы аккуратно отводятся в сторону, лицевая вена перевязывается. Достигнув внутренней сонной артерии, хирург постарается как можно меньше контактировать с ней инструментами, так как неосторожное обращение с сосудами может вызвать повреждение целостности и фрагментацию бляшки, что чревато серьезной эмболией, тромбозом и инсультом прямо во время операции.

В сосуды вводится гепарин, они последовательно пережимается, затем производится продольный разрез артериальной стенки до проникновения внутрь просвета. Для обеспечения поступления крови в мозг на протяжении всего вмешательства в артерию помещают специальный силиконовый шунт. Он же препятствует кровотоку в зоне манипуляции на сосуде.

Следующий этап — непосредственное иссечение атеросклеротической бляшки. Начинают его ближе к месту деления общей сонной артерии, затем отслаивают бляшку на всем протяжении от общей сонной артерии до внутренней ее ветви до получения чистой и неизмененной интимы. При необходимости внутренняя оболочка может быть фиксирована к стенке артерии нитью.

Завершают удаление бляшки промыванием просвета сосуда физраствором. Благодаря промыванию удаляются жировые фрагменты, которые могут стать источником эмболии. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью «заплаты», изготовленной из синтетических материалов или собственных тканей пациента.

После того, как все манипуляции на сосудистой стенке проделаны, из ее просвета удаляется шунт, хирург проверяет герметичность швов, последовательно снимая зажимы с внутренней, а затем – наружной сонной артерии. Ткани шеи ушиваются в обратном порядке, а в нижней части раны оставляется силиконовый дренаж.

Эверсионная эндартерэктомия – разновидность радикального лечения атеросклероза, показанная при очаговом изменении внутренней ветви сонной артерии в ее начальном отделе. После выделения артерии, ее отсекают от общего артериального ствола, отделяют бляшку, при этом как бы выворачивая сосудистую стенку наизнанку. После очищения ВСА, удаляются бляшки из общей и наружной ветви артерии, промывают место вмешательства физраствором и восстанавливают целостность тканей подобно тому, как это происходит при классической эндартерэктомии.

Преимуществом эверсионной техники можно считать меньшую травматичность и большую скорость выполнения, но ограничения в ее применении вызваны невозможностью удаления таким способом крупных бляшек (более 2,5 см).

Видео: проведение каротидной эндартерэктомии при атеросклерозе

Стентирование сонной артерии

Стентирование – один из самых современных способов лечения сосудистой патологии разной локализации. Метод имеет неоспоримые плюсы – малоинвазивность и небольшая операционная травма, возможность местной анестезии, короткий период реабилитации, ограничивающийся несколькими днями.

Вместе с тем, стентирование не лишено и недостатков. Во-первых, не везде есть хирурги, обученные этой технике, а для изучения отдаленных результатов недостаточно данных по причине новизны метода. Во-вторых, после стентирования сложно добиться длительного стойкого эффекта, рано или поздно может потребоваться повторное вмешательство, которое будет гораздо более сложным и травматичным, чем если бы первоначально была проведена классическая эндартерэктомия. Риски при повторных операциях увеличиваются многократно. Последнее обстоятельство касается выраженных стадий атеросклероза, при которых эффективность стентирования заведомо вызывает сомнения.

Стентирование считается прекрасной альтернативой классической или эверсионной эндартерэктомии, при которой успешно устраняется закупорка сонной артерии атеросклеротическими массами с минимальным риском для пациента. Операция осуществляется под контролем рентгеновской ангиографии с введением в сосуд контрастного вещества.

Доступ для стентирования кардинально отличается от такового при вышеописанных методиках. Это пункция вместо широкого разреза, проводимая под местным обезболиванием, что дает шанс на лечение людям пожилого возраста и с сопутствующей патологией, делающей радикальные операции противопоказанными.

Операция на внутренней сонной артерии посредством стентирования начинается с баллонной ангиопластики, то есть введения устройства (баллона), расширяющего просвет артерии в месте его стеноза. Затем в расширенный сосуд вводят стент – небольшую трубочку, напоминающую пружину или металлическую сетку, которая расправляется и удерживает просвет нужного диаметра.

стентирование сонной артерии

При введении баллона есть риск разрушения атеросклеротической бляшки с эмболическим синдромом и образованием тромба в сонной артерии, для профилактики которых выше места вмешательства помещаются специальные фильтры, улавливающие все, что может отделиться от стенки сосуда и мигрировать в кровь, идущую к мозгу.

Протезирование артерий

Протезирование СА необходимо больным с распространенным атеросклерозом, кальцификацией сосудистой стенки, при сочетании патологии с извитостью, перегибами артерии. Такая операция проводится тогда, когда заведомо известно, что более щадящее лечение не принесет результата или будет неоправданно трудоемким.

При протезировании производят отсечение внутреннего артериального ствола в зоне устья, удаление пораженного фрагмента, очищение сонных артерий от атеросклеротических наложений, а затем формируют соединение между оставшейся частью внутренней ветви и общей СА с помощью протеза. Протез представляет собой трубочку из синтетических материалов, диаметр которой подбирают индивидуально в зависимости от размеров соединяемых артерий. Завершают вмешательство обычным способом с установкой в рану дренажа.

Операции при извитости сонных артерий

Оперативное лечение извитости или перегиба сонной артерии необходимо тогда, когда они вызывают нарушения гемодинамики с симптоматикой ишемии головного мозга. Операции направлены на ликвидацию измененного участка путем резекции с выпрямлением артерий (редрессация). В сложных случаях, когда патологическая извитость занимает большой участок, его удаляют совсем, а сосуд протезируют.

Операция при извитости сонной артерии может быть проведена как под общим, таки под местным обезболиванием. Применяется такой же разрез, как при каротидной эндартерэктомии. Вмешательство обычно хорошо переносится больными и считается безопасным.

Послеоперационный период и последствия операций на сосудах

Обычно послеоперационный период протекает благоприятно, осложнения относительно редки. При каротидной эндартерэктомии наиболее вероятным осложнением считается повреждение проходящих близ артерий нервов – изменяется голос, нарушается глотание, появляется асимметрия лица из-за нарушения иннервации мимических мышц.

Со стороны операционного разреза возможны нагноение, кровотечение, несостоятельность швов, но в условиях современной хирургии при соблюдении всех технических требований к операции они маловероятны.

При стентировании также возможны некоторые риски. Это могут быть тромбоэмболии и закупорка сосудов мозга фрагментами атероматозных наложений, вероятность которых нивелируется применением интраоперационных фильтров. В отдаленном периоде есть риск тромбообразования в области стента, для профилактики которого длительно назначаются антиагреганты.

Среди последствий лечения патологии сонных артерий наиболее опасными являются инсульты, которые могут случиться во время операции или после нее. Современные методики лечения низводят риск к минимуму, поэтому тяжелые осложнения наблюдаются не более, чем в 3% случаев при бессимптомном течении стеноза и 6% при наличии признаков ишемии мозга.

Реабилитация после вмешательств на сонных артериях составляет около трех дней при неосложненном течении послеоперационного периода. Пациенту в этот срок рекомендован строгий постельный режим, затем активность постепенно увеличивается, но физических нагрузок и резких движений нужно избегать по крайней мере 2 недели, чтобы не вызвать расхождения швов.

После лечения разрешается принять душ, от ванны лучше отказаться. Подъем тяжестей запрещен, равно как и травмоопасные виды спорта. После стентирования стоит больше пить жидкости для ускорения выведения контрастного вещества.

По прошествии реабилитационного этапа пациент отправляется домой, а в течение года не менее двух раз должен будет показаться врачу. Ежедневно положено измерять артериальное давление, повышение которого может вызвать серьезные последствия, в том числе, и инсульт. Терапевт или кардиолог обязательно назначат гипотензивные препараты при любой степени гипертонии.

Необходимость изменение образа жизни и характера питания пациентами продиктовано наличием атеросклероза, который уже вызвал необратимые изменения в крупных артериях. Чтобы предупредить поражение сосудов с противоположной стороны, а также артерий сердца, мозга, почек необходимо соблюдать те рекомендации, которые разработаны для больных атеросклерозом

Операции на сосудах чрезвычайно сложны, поэтому и стоимость их не может быть низкой. Цена на каротидную эндартерэктомию составляет в среднем 30-50 тысяч рублей, в частной клинике она достигает 100-150 тысяч. Резекция сегмента сосуда при извитости потребует оплаты в 30-60 тысяч.

Стентирование – гораздо более дорогая процедура, стоимость которой может приблизиться к 200-280 тысячам рублей. В стоимость операции заложены затраты на расходные материалы, стенты, которые могут быть очень дорогостоящими, используемое оборудование.

Репортаж об операции при стенозе сонной артерии

Шаг 1: оплатите консультацию с помощью формы → Шаг 2: после оплаты задайте свой вопрос в форму ниже ↓ Шаг 3: Вы можете дополнительно отблагодарить специалиста еще одним платежом на произвольную сумму ↑