Весьма популярной методикой является операция Фрея — резекционно-дренирующая операция, предложенная C. Frey и G. Smith.
Оригинальное описание операции было опубликовано в 1987 г. под названием «Локальная резекция головки ПЖ с продольным панкреатикоэнтероанастомозом». Сущность ее заключалась в продольном рассечении главного панкреатического протока и локальном иссечении ткани головки поджелудочной. При этом не удаляли ткани позади вирсунгова протока. Таким образом, отпадала необходимость рассечения поджелудочной железы над верхней брыжеечной веной и манипуляций на венах портальной системы.
Frey доложили о модификации дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной. Операция Фрея включает в себя частичное иссечение вентральной части головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом по Partington-Rochelle. При этом вмешательстве поджелудочную железу в области перешейка не пересекают, а сохраняют полоску ее ткани над верхней брыжеечной веной. Авторы считали данную операцию патогенетически более обоснованной, так как, по их мнению, при хроническом панкреатите трудно себе представить лишь изолированное поражение головки. Отличие предложенной методики от операции Beger заключается в менее радикальном иссечении головки поджелудочной и сохранении ее перешейка.
Как вариант частичной резекции головки поджелудочной по Frey была предложена локальная резекция головки железы без пересечения перешейка с использованием проксимального панкреатоеюноанастомоза при неизмененной протоковой системе левой половины поджелудочной железы.
Доступ срединный. Пересекается двенадцатиперстноободочная связка, печеночный изгиб ободочной кишки отводят. Доступ к поджелудочной железе осуществляется вскрытием желудочно-ободочной связки. Для полной экспозиции поджелудочной железы при операции Фрея мобилизуется нижний край ее. Выделяются воротная и верхняя брыжеечная вены. Это важный этап операции Фрея, позволяющий избежать пересечения перешейка железы над воротной веной. Если проток широкий, он может выбухать из передней поверхности железы, небольшой проток пальпируется как «желобок», расположенный вдоль длинной оси органа. Проток идентифицируется с помощью тонкоигольной пункции, иглу направляют косо и кзади в соответствии с предполагаемым направлением протока, нужно избегать перешейка поджелудочной железы при поиске ГПП, чтобы минимизировать повреждение подлежащей верхней брыжеечной вены, аспирация чистой жидкости является показателем того, что проток обнаружен.
Не вынимая иглы электрокоагулятором в дистальном и проксимальном направлениях продольно вскрывается главный панкреатический проток. Накладываются гемостатические швы на ткань железы параллельно краю двенадцатиперстной кишки и отступя от него 3-4 мм. Скальпелем и коагулятором вырезается центральная часть головки и крючковидного отростка c оставлением полоски ткани вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки.
При операции Фрея желательно сохранять переднюю панкреатодуоденальную аркаду, однако это не всегда возможно при выраженном фиброзе железы. Пересечение гастродуоденальной артерии или передней аркады, образованной верхней и нижней панкреатодуоденальными артериями, не влияет на жизнеспособность двенадцатиперстной кишки. Не рекомендуется пересекать оба этих сосуда одновременно. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить общий желчный проток, для чего он может быть интубирован металлическим проводником. Ободок ткани поджелудочной железы, содержащий ветви верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, сохраняется вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки, справа от воротной вены сохраняется ободок ткани поджелудочной железы шириной 4- 5 мм во избежание ранения сосудов и пересечения перешейка. После резекции головки остается короткий (1 см длиной) проксимальный отрезок главного панкреатического протока, который должен быть ревизован для удаления возможных конкрементов, а зонд должен свободно проходить в двенадцатиперстную кишку. Освобождается от фиброза и сдавления псевдокистами передняя поверхность интрапанкреатической части холедоха посредством иссечения рубцово измененной железы. Далее при операции Фрея формируется одно- или двухрядный продольный панкреатоеюноанастомоз с протоком и резецированной головкой на петле тонкой кишки, выделенной по Ру.
Поджелудочная железа представляет собой один из самых сложных органов в плане лечения и хирургических вмешательств. И связано не только с крайне неудобным, забрюшинным ее расположением и опасным соседством важнейших органов и сосудов – почек, вен и артерий, аорты.
Саму поджелудочную настолько легко травмировать (даже надавливанием пальцами), что любые хирургические действия на этом органе могут принести самые неожиданные и нежелательные последствия.
Тем не менее, когда консервативное лечение органа не приносит результатов, или в случаях, угрожающих жизни пациента, операция на этом нежном органе все-таки проводится.
Показания к хирургическому вмешательству
В каких же случаях назначается хирургия? Стоит отметить, что к полному удалению органа с последующей трансплантацией донорской железы в настоящее время прибегают крайне редко ввиду сложности процедуры, слабой жизнеспособности донорского органа и невысокой выживаемости пациентов после трансплантации.
Поэтому при панкреатите чаще всего проводят частичную резекцию органа и прилегающих органов.
Хирургическое вмешательство назначается при:
опухолях, свищах и псевдокистах в органе; жизненно-опасном обострении при хроническом панкреатите; структурных изменениях тканей орагана; злокачественных образованиях; травмах органа.
При этом существуют особые симптоматические показатели для первых 10 суток после приступа панкреатита и последующих после 10 суток, ориентируясь на которые, врач может принять решение о хирургическом вмешательстве.
Так, хирургическая процедура в первые 10 суток назначается, если:
нарастают симптоматические проявления перитонита; усиливается выраженность желтухи; на фоне обострения воспаления развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность, не поддающаяся медикаментозному лечению; снижается отделение мочи; консервативное лечение пациентов с непроходимостью панкреатического протока, кистой поджелудочной или камнями в желчном пузыре не дает результата в течение 48 часов.
По истечении десяти суток после обострения панкреатита хирургическое вмешательство показано, если:
консервативное лечение неэффективно; при остром панкреатите развивается внутреннее кровотечение; обнаруживается нагноение (абсцесс) в органе.
В случае попадания мелкого желчного конкремента в панкреатические протоки также может возникнуть необходимость в оперативном лечении, так как желчный камень может закупорить проток в месте соединения с 12-перстной кишкой и вызвать острейший воспалительный процесс.
На практике при желчном панкреатите приступы, вызванные прохождением конкрементов через протоки поджелудочной, повторяются, поэтому в таких случаях показана холецистэктомия – удаление желчного пузыря, что часто производится одновременно с резекцией эндокринного органа.
Помимо этого, при остром панкреатите, вызванном алкоголем или желчными конкрементами, часто происходит попадание вещества из 12-перстной кишки, насыщенного ферментами, в поджелудочную.
Жидкость начинает скапливаться в органе и образовывать ложные кисты (псевдокисты), в отличие от истинной, не имеющие оболочки. Ложные кисты также нуждаются в хирургическом удалении.
Порядок проведения хирургической процедуры
Хирургическое лечение проводится под общей анестезией, используются также и мышечные релаксанты. Процедура состоит из нескольких этапов:
вскрытие железы; освобождение сальниковой сумки от крови; зашивание поверхностных разрывов тканей; вскрытие и перевязка гематом; при разрыве поджелудочной – наложение специальных швов с одновременным сшиванием панкреатического протока; при патологии в хвостовой части железы – резекция хвоста органа и селезенки; при повреждении головки – удаление головки с фрагментом двенадцатиперстной кишки; завершающий этап – дренирование сальниковой сумки.
При наличии камней сначала рассекается ткань поджелудочной и проток в зоне расположения конкремента, затем извлекается камень. При многочисленном скоплении камней рассечение железы делается продольным, а при удалении кист оно осуществляется вместе с частью пораженного органа.
Процедура Уиппла
При опухолевых заболеваниях, которые чаще всего поражают головку железы, пациент нуждается в панкреатодуоденальном оперативном вмешательстве, называемом процедурой Уиппла. Это хирургическое мероприятие состоит из двух этапов:
иссечения пораженного фрагмента поджелудочной и прилегающих органов; реконструкции протоков железы, желчного пузыря и канала пищеварительной системы.
Процедура проводится под общей анестезией лапароскопическим методом – через короткие надрезы хирург открывает доступ к объекту, вводит лапароскоп и исследует оперируемую зону. Проводится перекрытие и удаление питающих сосудов, при необходимости – удаляются 12-перстная кишка, регионарные лимфоузлы и часть прилегающих органов. Далее формируются новые соединения желудка и кишечника с телом поджелудочной.
После перенесения столь сложной операции у пациентов чаще всего нарушается всасываемость питательных веществ, как следствие иссечения органа, синтезирующего пищеварительные ферменты. Кроме того, отмечаются и такие последствия, как сбой в углеводном метаболизме и сахарный диабет.
Панкреотомия
В случае поражения хвостовой части поджелудочной больному могут провести частичную дистральную панкреатомию. Иногда новообразования, возникшие в железе, могут затронуть и область селезенки, тогда удаляется и этот орган вместе с сосудами. Такая процедура обычно не вызывает осложнений в виде сахарного диабета, а срок послеоперационной реабилитации колеблется от 2 до 3 недель.
Операция Фрея
К наиболее радикальным методам хирургических процедур является частичная резекция железы с полным удалением головки или хвоста органа, осуществляемая по методике Фрея. Она отличается особой сложностью и не слишком обнадеживающими прогнозами, поэтому используется редко и только в крайних случаях. Назначается столь кардинальная хирургическая процедура при наличии следующих клинических показаний:
травмы, затронувшей большой участок органа; злокачественных образований, распространившихся на большую площадь или захвативших соседний орган; панкреанекроза.
Послеоперационное состояние больного в этом случае трудно предсказуемо и зависит от масштабов и области хирургического внедрения – как правило, удаление хвоста железы лучше переносится пациентами и не вызывает развития осложнений. Если же резекции подвергалась головка органа, послеоперационный период может осложниться:
поражением соседних нервов и сосудов; послеоперационным панкреатитом; кровотечением; инфекционными осложнениями.
Кроме того, пациенту требуется заместительная терапия для компенсации функции удаленной железы.
Трансплантация
Обращаться к сложнейшей процедуре пересадки поджелудочной хирурги в настоящее время не рекомендуют даже при диагностировании рака этого органа. Дело в том, что в этом случае приходится пересаживать не только саму железу, но и 12-перстную кишку. За всю историю проведения подобных трансплантаций максимальная продолжительность жизни прооперированного больного не превысила 3,5 лет, смертность во время самой операции и отторжение органа в ближайшее после процедуры время продолжают оставаться слишком частыми.
Все это связано с гиперчувствительностью и ранимостью органа, а также с тем фактом, что он не является парным (как, например, почки) и может быть получен только от умершего донора. При этом железе должен быть обеспечен постоянный искусственный кровоток, так как через полчаса она может погибнуть от недостатка кислорода. В замороженном же состоянии орган способен продержаться только 5 часов.
Пересаженный орган помещается не на прежнее место, так как это чисто технически трудновыполнимо, а в нижнюю часть брюшной полости, и пациент должен будет всю оставшуюся жизнь получать специальную терапию во избежание отторжения трансплантата.
Сегодня ученые пытаются создать искусственный аналог «нежного органа» с дозатором, выбрасывающим в кровь необходимое количество инсулина, и некоторые модели уже прошли испытания и были вживлены пациентам под кожу. Однако для полной имитации деятельности эндокринного органа необходимо оснастить аппарат специальными датчиками для определения уровня сахара и регуляции дозировки инсулина, над чем сегодня активно работают ученые-гастроэнтерологи всего мира.
Оценка статьи:
(нет голосов, будьте первым)
Загрузка…
Данный вид оперативного лечения применяется у пациентов с хроническим панкреатитом, выраженным болевым синдромом с резко расширенным вирсунговым протоком и наличием конкрементов в нем (вирсунголитиаз).
Суть операции заключается в устранении повышенного давления в протоковой системе поджелудочной железы путем всрытия протока и иссечении части измененной головки поджелудочной железы и создания нового соустья между протоками поджелудочной железы и тонкой кишки. При операции Фрея удаляется значительная часть паренхимы головки поджелудочной железы вместе с дегенеративно измененными нервными волокнами и внутрипаренхиматозными кальцинатами, иссекается так называемая «воспалительная опухоль».
При адекватном иссечении патологических тканей достигается декомпрессия мелких протоков головки и крючковидного отростка и становится возможным визуальный контроль полноты удаления конкрементов из протоковой системы поджелудочной железы.