Отличие ампутации от экстирпации матки | Медик тут!

Экстирпация матки

Показания к операции: 1) сочетание беременности и рака шейки матки I—II стадии (расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму — Губареву); 2) шеечная беременность; 3) отрыв матки от сводов влагалища (кольпорексис); 4) разрыв как тела, так и шейки матки.

Экстирпация матки отличается от ампутации следующим:

• мочевой пузырь надо отделить на всем протяжении от шейки матки и переднего свода влагалища;
• при оттягивании матки резко в сторону надо захватить (под контролем зрения!) с помощью клемм основной ствол маточной артерии, рассечь и перевязать его;
• задний листок широкой связки надо отсепаровать до крестцово-маточных мышц, рассечь их близко к матке между клеммами и перевязать;
• перед отсечением матки необходимо резко подтянуть ее кверху, защитить, отодвинув мочевой пузырь зеркалом, и захватить пулевыми щипцами переднюю стенку влагалища (в области переднего свода); под шейку матки подкладывают свежую салфетку, чтобы защитить брюшную полость от вскрытого влагалища;
• вскрывают влагалище, захватывают влагалищную часть шейки матки и, вывернув ее наружу, ножницами рассекают своды близ шейки матки; края влагалища захватывают зажимами;
• влагалищную культю ушивают наглухо (при инфекции оставляют частично открытой); производят перитонизацию раны;
• ушивают послойно брюшную стенку.

Ведение послеоперационного периода варьирует в зависимости от основного заболевания (атоническое кровотечение, травма), которое является показанием к ампутации или экстирпации матки.

Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки с придатками и без придатков. Показания. Техника операции

Радикальные операции на матке — хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.

Показания к операции:

1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы

2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.)

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена — производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.

а) надвлагалищная ампутация матки без придатков:

1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.

4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.

б) надвлагалищная ампутация матки с придатками — д ля удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.

Остальное — как в предыдущей операции.

в) экстирпация матки без придатков:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице («ощущение порога») в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.

5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний — к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.

8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.

г) экстирпация матки с придатками — т ехника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.

Абдоминальная экстирпация матки

Удаление матки одновременно с шейкой называется экстирпацией матки.

Может проводиться как с удалением придатков (левого, правого или обоих), так и оставляя их целостными.

Экстирпация и ампутация матки: отличия

Основным отличием экстирпации матки от ампутации является то, что в ходе данной операции происходит перевязка основного ствола маточной артерии, а при проведении ампутации перевязываются её ветви.

Показания к абдоминальной экстирпации

Абдоминальная экстирпация матки назначается при наличии следующих патологий:

• рак тела матки;
• саркома матки;
• хорионэпителиома матки;
• злокачественные опухоли яичников;
• забрюшинные и шеечные миоматозные узлы;
• субмукозые узлы больших размеров;
• распадающиеся фибромиомы;
• предраковые заболевания;
• разрывы матки или обширные перфорации в ней.

Ход операции

В процессе операции по удалению матки методом абдоминальной экстирпации проводятся следующие действия:

Продольным, иногда поперечным разрезом вскрывается брюшная полость. После проведения визуального осмотра полости таза, двузубцами либо лигатурой захватывается дно матки, в случае наличия фибромиом большого размера предпочтительней использовать штопор. Матка прочно захватывается путем введения одной бранши двузубцев в надрез её стенки, крепко смыкая их. Для удержания кишок в брюшную полость помещается стерильная марлевая салфетка.

Затем матка оттягивается в сторону, на воронково-тазовую связку перпендикулярно накладываются два зажима Кохера, либо связка подхватывается иглой Дешана. Ткани между зажимами рассекаются. Для перевязки воронково-тазовой связки используется две лигатуры: шелковая — для латеральной и кетгутовая – для медиальной.

На расстоянии 10 мм от ребра круглая связка захватывается концом зажима Кохера, на сантиметр латеральнее накладывается второй зажим Кохера, затем между этими зажимами производят пересечение связки. Круглая связка у латерально лежащего зажима перевязывается с помощью крепкого кетгута, после чего зажим снимается. Если назначено удаление обоих придатков, аналогичные действия проводятся на другой стороне.

Под листок брюшины у культи круглой связки, где был закреплен зажим, подводят браншу ножниц Купера, производят вскрытие пузырно-маточной складки брюшины между двумя круглыми связками, приподнимая складку пинцетом.

Затем мочевой пузырь с помощью тупфера аккуратно отодвигается вниз и в стороны до границы переднего свода влагалища. Это снижает вероятность травматизации мочеточников и помогает обнажить ствол маточной артерии, которая разделяется на маточную (восходящую) и влагалищную (нисходящую) ветви.

С помощью анатомического пинцета и длинных гинекологических ножниц из клетчатки выделяется ствол маточной артерии, который на 0,5 мм от места разделения на ветви перевязывается шелковой лигатурой, используя иглу Дешана.

На маточную артерию медиальнее лигатуры накладывается зажим, после чего она пересекается ножницами. Боковой свод влагалища освобождается посредством отведения в сторону культи артерии. Аналогичным способом маточная артерия перевязывается на другой стороне.

На следующем этапе операции со стороны дугласова пространства, подтягивая матку к лонному сочленению, освобождают задний свод. На одну из крестцово-маточных связок накладывают изогнутый зажим. Затем осуществляют пересечение связки с брюшиной, которая её покрывает и перевязку кетгутом, концы лигатуры при этом захватываются зажимом Кохера. Такие же действия производят с другой связкой. Культи крестцово-маточных связок и брюшину отводят вниз, таким образом освобождая область заднего свода.

Следующим шагом является пересечение влагалищной трубки и удаление тела матки. Оттягивая матку вверх, с помощью пулевых щипцов ниже границы прикрепления переднего свода захватывается передняя стенка влагалища. Вторая пара щипцов накладывается на сантиметр ниже первых, стенка влагалища между ними вскрывается при помощи скальпеля.

Затем, используя длинные ножницы, пересекают стенки влагалища. Производят удаление матки, после чего на края влагалища наносится 5%-ый раствор йода, а во влагалище вводится марлевый тампон со смоченным спиртом концом.

Отступая от края и не касаясь слизистой оболочки, влагалище зашивают кетгутовым швом (непрерывным или узловым). После завершения этого этапа осуществляют общую перитонизацию, перед началом проведения которой меняют операционное белье, инструментарий и перчатки.

После перитонизации, проведенной тонким прочным кетгутом, на месте удаленной матки и культей влагалища остается ровный непрерывный шов. Заключительным этапом операции является туалет брюшной полости, извлечение брюшной салфетки и послойное зашивание брюшной стенки наглухо.

Техника проведения абдоминальной экстирпации матки без удаления придатков отличается от вышеописанной тем, что на первых этапах операции перевязывается собственная связка яичника (ovarii proprium) с трубой, а не воронково-тазовая связка. В ходе перитонизации культи собственной связки и трубы вместе перекрываются листками широкой связки.

Послеоперационный период

После перенесенной гистерэктомии абдоминальным доступом вставать с кровати можно уже на второй день после операции, в этом у экстирпации и ампутации матки отличия небольшие. Раннее вставание является профилактикой нарушения кровообращения и способствует ускорению регенеративных процессов.

В первые несколько дней после экстирпации наблюдаются довольно сильные болевые ощущения, для купирования которых пациентке назначается прим обезволивающих препаратов или наркотических анестетиков, если боли интенсивные.

Полное восстановление организма наступает, как правило, через 1-1,5 месяца.

После абдоминальной экстирпации на поверхности живота остается шов довольно большого размера. Во избежание развития в нем воспалительного процесса, в первые дни потребуется его тщательная обработка дезинфицирующими препаратами. По мере заживления в области шва появляется зуд или жжение, вызванные растяжением кожи. Ослабить дискомфорт можно втиранием в кожу увлажняющих кремов или лосьонов.

Для того, чтобы не допустить расхождение швов необходимо с осторожностью подходить к интенсивным физическим нагрузкам и поднятию тяжестей. А лучше всего исключить их до полного заживления раневой поверхности.

После выписки из стационара пациентка может вернуться к привычному рациону питания, до этого момента ей стоит исключить из него продукты, которые приводят к газообразованию в кишечнике.

Возможные осложнения

После проведения экстирпации матки у пациентки могут возникнуть следующие осложнения:

• воспаление кожи вокруг шва;
• кровотечения;
• воспаление мочеточника или мочевого пузыря;
• закупорка сосудов тромбами;
• наступление климакса;
• недержание мочи;
• опущение стенок влагалища;
• хронические боли в области малого таза
• бесплодие.

Программа суррогатного материнства

Самым печальным последствием удаления матки для женщин детородного возраста является утрата фертильности, т. е. возможности воспроизводства. Смириться с этим легче, если перед назначением данной операции стоял вопрос о возможном летальном исходе ввиду имеющейся патологии, и, удалив матку, пациентке удалось сохранить жизнь.

Однако нередко гистерэктомия проводится не по показаниям, а вследствие грубейшей ошибки врача, имеющего недостаточный практический опыт либо пробел в теоретических знаниях.

Помочь женщинам, пострадавшим в подобной ситуации, дать им возможность почувствовать себя матерями, сможет программа суррогатного материнства, стать участницей которой можно, заполнив заявку на нашем сайте. В рамках этой программы жертвам врачебных ошибок предоставляется суррогатная мама, которая выносит их будущего ребенка. Также можно воспользоваться услугами наших юристов, которые помогут доказать виновность врача в суде.

Абдоминальная экстирпация матки

Экстирпацией матки называется удаление ее вместе с шейкой.

Основным отличием в технике этой операции от ампутации является необходимость перевязки основного ствола маточной артерии (а не ее ветвей), вскрытия влагалища, пересечения крестцово-маточных связок. Вскрытие влагалища обязывает к проведению специальной обработки его перед операцией дезинфицирующими средствами.

Абдоминальная экстирпация матки может быть произведена с удалением придатков на одной или обеих сторонах и с оставлением их.

Показания: рак тела матки. хорионэпителиома и саркома матки (обязательно удаление придатков); злокачественные опухоли яичников (придатки удаляют с обеих сторон даже при односторонней опухоли; у очень пожилых и ослабленных больных экстирпация может быть заменена ампутацией, которая переносится легче, это тем более допустимо, что метастазы злокачественных опухолей яичников почти никогда не обнаруживаются в шейке матки).

При доброкачественных опухолях экстирпация матки путем чревосечения показана при низко лежащих (забрюшинных, шеечных) миоматозных узлах, больших субмукозных узлах, родившихся в цервикальный канал, распадающихся фибромиомах, а также при заболеваниях шейки матки типа предраковых (хронические эрозии, разрывы, эктропион, множественные наботиевы кисты). При операции по поводу двусторонних гнойных опухолей придатков желательно для улучшения оттока раневого отделяемого попутно производить экстирпацию матки (не ампутацию!), особенно у женщин старше 40 лет. Экстирпация может быть показана также при обширных перфорациях и разрывах матки.

Техника абдоминальной экстирпации матки с удалением придатков заключается в следующем.

Брюшную полость вскрывают продольным разрезом, реже — поперечным. После осмотра полости таза и внутренних половых органов дно матки захватывают двузубцами или лигатурой; при крупных фибромиомах предпочитают штопор; прочно можно захватить матку, если сделать надрез ее стенки, введя в него одну браншу двузубцев и крепко сомкнув их. В брюшную полость вводят марлевую салфетку для удержания кишок.

Матку оттягивают в сторону и накладывают два зажима Кохера на воронко-тазовую связку строго перпендикулярно. Еще лучше подхватить эту связку иглой. Дешана. Рассекают ткани между зажимами. Воронко-тазовую связку перевязывают двумя лигатурами, шелковой — латерально, кетгутозой — медиально.

Концом зажима Кохера захватывают круглую связку на расстоянии 1 см от ребра матки; латеральнее на 1 см накладывают второй зажим Кохера и связку пересекают между двумя зажимами. Круглую связку у зажима, лежащего латерально, перевязывают крепким кетгутом и зажим этот снимают. То же проделывается на другой стороне, если придатки решено удалить и там.

Подведя брашну ножниц Купера под листок брюшины у культи круглой связки, где оставлен зажим, вскрывают пузырно-маточную складку брюшины от одной круглой связки до другой у места прикрепления этой связки к матке; для облегчения пересечения складки ассистент приподнимает ее пинцетом.

Тупфером осторожно отодвигают мочевой пузырь книзу и в стороны до уровня переднего свода влагалища (должен прощупываться нижний конец шейки). Отодвигание пузыря не только вниз, но и в стороны уменьшает опасность ранения мочеточников и способствует обнажению ствола маточной артерии. Маточная артерия подходит к ребру матки на уровне внутреннего зева, который находится у вершины угла, образуемого телом и шейкой матки; на этом месте маточная артерия делится на восходящую (маточную) и нисходящую (влагалищную) ветви.

Анатомическим пинцетом и сомкнутыми гинекологическими (длинными) ножницами выделяют из клетчатки основной ствол маточной артерии и перевязывают его на 1/2 см от места деления на ветви с помощью иглы Дешана шелковой лигатурой. Медиальнее лигатуры, на маточную артерию накладывают зажим и пересекают ее ножницами; концы лигатуры коротко срезают. Культю артерии отодвигают осторожно в сторону, освобождая боковой свод влагалища. При этом необходимо помнить о близости к удаляемому, межсвязочному миоматозному узлу мочеточника. Так же перевязывают маточную артерию и на другой стороне.

Теперь предстоит освободить задний свод со стороны дугласова пространства. Для этого матку подтягивают к лонному сочленению, причем четко вырисовываются обе крестцово-маточные связки. Наложив на одну из них изогнутый зажим, пересекают связку вместе с покрывающей ее брюшиной и перевязывают кетгутом; концы лигатуры захватывают зажимом Кохера. То же делают на другой связке. Тупфером отодвигают книзу культи крестцово-маточных связок и брюшину (подсекая, где необходимо) и таким образом освобождают область заднего свода.

После освобождения сводов приступают к пересечению влагалищной трубки и удалению матки. Ассистент оттягивает матку кверху, а хирург захватывает пулевыми щипцами переднюю стенку влагалища немного ниже места прикрепления переднего свода (шейка легко прощупывается через стенки влагалища). На 1см ниже первых щипцов накладывается вторая пара их, и между ними скальпелем стенку влагалища вскрывают. Затем длинными ножницами продолжают разрез в стороны, пересекая стенки влагалища циркулярно на одинаковом расстоянии от шейки. Ассистент, по мере рассечения влагалища, захватывает в зажимы края культи его, которые могут значительно кровоточить. Матку удаляют. Края влагалища смазывают 5% йодом и в него вводят марлевый бинтовой тампон длиной 40-50 см, конец которого смочен спиртом.

Зашивают влагалище непрерывным или узловыми кетгутовыми швами, причем захватывают его, отступя немного от края (не прокалывая слизистой) для того, чтобы края его ввернулись в просвет влагалища. Можно также закрыть влагалище путем обшивания передней и задней полуокружности его передним и задним листком широкой связки, после чего производится общая перитонизация. Перед общей перитонизацией сменяют операционное белье, перчатки и инструменты.

Перитонизируют чаще всего непрерывными тонким, но прочным кетгутом, ведя шов «на себя». Для этого обходят кисетным швом культи трубы и связки яичника и завязывают этот шов, погружая культи под листки широкой связки. Продолжая непрерывный шов, погружают культю круглой связки. Ведя непрерывный шов над культей влагалища, подхватывают ее двумя-тремя стежками, стараясь не захватить влагалищный тампон (он должен лежать ниже швов на влагалище). Такое же погружение культей связок и трубы производят и на другой стороне, причем непрерывный шов заканчивают наложением кисетного шва у культей трубы и собственной связки яичника. Что касается культей крестцово-маточных связок, то они, как и круглые, должны быть также перитонизированы общим непрерывным швом.

После перитонизации на месте матки и культей влагалища и связок остается правильная линия непрерывного шва. К месту операции подтягивают сальник. После туалета брюшной полости и извлечения брюшной салфетки брюшную стенку зашивают послойно наглухо.

Техника абдоминальной экстирпации с оставлением придатков сходна с вышеописанной. Разница заключается лишь в том, что в начале операции перевязывают не воронко-тазовую связку, а собственную связку яичника с трубой. Можно пересечь собственную связку и трубу также и между зажимами Кохера, если не пользуются иглой Дешана. При перитонизации листками широкой связки перекрывают вместе культи собственной связки и трубы.

Еще по теме:

Кровотечение при ампутации и экстирпации матки.

Во время надвлагалищной ампутации матки может возникнуть кровотечение при соскальзывании зажима или лигатуры с маточных сосудов. отрыве последних от центрального отрезка или при отсечении тела матки от шейки ниже культей перевязанной маточпой артерии, а также при прокалывании иглой маточных сосудов во время перитонизации культи шейки.

При соскальзывании лигатуры или разрыве артерии. что бывает при резко выраженных склеротических изменениях, необходимо захватить кровоточащий сосуд под контролем зрения, помня расположение мочеточника.

Отсечение тела матки от шейки следует производить на 1 см выше лигированных сосудов. Кровотечение может быть и при прокалывании иглой влагалищной ветви или основного ствола маточной артерии, если не учитывать при лигировании сосудов и наложении швов на шейку расположения сосудов. При перитонизации, сшивая листки широкой связки, не следует прокалывать ткань шейки матки у ребра последней.

Во время влагалищных операций необходимо тщательно завязывать лигатуры, особепно при перевязывании подвешивающей связки яичника, сосудов матки и крестцово-маточных связок. Мы обычно на подвешивающие связки яичников накладываем по две лигатуры, из которых центральную сразу же обрезаем коротко, а периферическую берем за длинные концы на зажимы. При соскальзывании лигатуры с указанной связки ее культю нелегко поймать в зажим, особенно если образовалась гематома. Нам не пришлось столкнуться с таким кровотечением из яичниковой артерии, которое нельзя было бы остановить со стороны влагалища, однако следует учитывать, что в ряде случаев может возникнуть необходимость лапаротомии для лигирования этой артерии. Поэтому необходимо тщательно накладывать на сосуды лигатуры и не тянуть за них во время операции. При шеечных фибромиомах, обильном развитии венозных сосудов, а также при расширенной экстирпации матки у беременных женщин целесообразно перевязать внутренние подвздошные артерии до отсепаровки клетчатки.



Особенно опасно и трудно останавливается кровотечение из подвздошных сосудов. Артерии обычпо не повреждаются, но если это произойдет, то на общую и наружную подвздошные артерии необходимо накладывать сосудистый шов, а кровотечение следует останавливать наложением мягкого (с резиновыми трубками) зажима или прижатием брюшной аорты. В случае повреждения внутренней подвздошной артерии ее лигируют шелком выше и ниже места ранения.

Очень редко повреждаются крупные вены подвздошных сосудов. что сопровождается сильнейшим кровотечением. При повреждении подвздошной вены кровотечение временно останавливают прижатием пальцами ее периферического отрезка или наложением зажима с надетыми на него резиновыми трубками. Если ранение незначительное, удается, захватив и оттянув стенку в области отверстия, перевязать этот участок шелковой лигатурой. При более обширной травме стенки вены возникает необходимость в наложении сосудистого шва. Внутреннюю подвздошную вену следует лигировать, хотя это и очень трудно осуществить. В тех случаях, когда повреждены более мелкие вены в запирательной ямке, достаточно бывает временной тампонады. Можно использовать и гемостатическую губку.

Кровотечение из вен пузырно-влагалищного сплетения при отсепаровке мочеточника в области его устья и связки Макенродта следует предупредить предварительным наложением зажимов на пласты клетчатки, идущие над и под мочеточником. Если же кровотечение началось, нужно или временно прижать кровоточащие сосуды тампоном, или быстро, но осторожно отодвинуть мочеточник от шейки матки и у ребра ее наложить зажим на клетчатку. Нередко кровотечение из паравезикальной и парацервикальной клетчатки останавливаемся при наложении зажимов на крестцово-маточные связки.



В случае сильного кровотечения из сосудов таза при влагалищных операциях в порядке исключения используют тампон по Логотетопулосу, который всегда, как указывает Werner и Sederl, останавливает кровотечение и не причиняет вреда пузырю, мочеточникам и прямой кишке. Техника применения этого тампона следующая. Прежде всего нужно ввести в мочевой пузырь катетер, так как больные, которым введен тампон, не могут самопроизвольно мочиться. Катетеризация осуществляется с трудом вследствие недоступности наружного отверстия мочеиспускательного канала и давления на последний. Затем двумя длинными подъемниками раскрывают влагалище. Перед влагалищем держат марлевую салфетку размером 50X50 см и, продвигая ее, вводят в брюшную полость через влагалище полоску марли длиной 15 м и шириной 10 см (рис. 166). При этом образуется клубок величиной примерно с детскую головку, который окутан марлевой салфеткой. Так как обычная марля слишком редкая, мы применяем в качестве салфетки заранее подготовленный, сложенный вчетверо соответствующей величины кусок марли, края которого подрублены. При введении марлевого тампона нужно следить, чтобы он равномерно распределялся в брюшной полости. Чем дальше расположен кровоточащий сосуд от основания таза, тем больше должен быть тампон и, следовательно, тем длиннее должна быть марлевая полоска.

Из влагалища свешиваются концы марли и находящийся между ними конец марлевой полоски. Подтягивая эти концы после удаления зеркала, можно оказать любое нужное давление, посредством которого тампон прижимается к раневой поверхности. Давление сохраняется благодаря тому, что конец марлевой полоски тянут через эбонитовое кольцо, помещенное перед входом во влагалище, и фиксируют его клеммой. Если рана продолжает кровоточить, нужно усилить давление, чтобы остановить кровотечение. Между кольцом и влагалищем для предупреждения болей кладут кусок ваты или сложенную марлю. Вечером в день операции удаляют клемму и кольцо и, начиная со следующего дня, ежедневно вытягивают часть марлевой полоски, поэтому на 4—5-й день уже можно удалить пустую марлевую салфетку. Марлевая полоска вытягивается совсем легко, так как она лежит внутри марлевой салфетки. Для удаления марлевой салфетки лучше положить больную на операционный стол с приподнятым тазом, раскрыть подъемниками влагалище и влить в него перекись водорода. Благодаря возникающим пузырьком воздуха марлевая салфетка, склеившаяся с окружающими тканями, освобождается и может быть безболезненно удалена.

Применение тампона Логотетопулоса не ограничивается влагалищными операциями, оп может быть использован также при лапаротомии, если после удаления матки трудно остановить кровотечение. В этом случае тампон, полностью подготовленный операционной сестрой (марлевая салфетка и марлевая полоска), выводят наружу из брюшной полости через влагалище с помощью овариальных щипцов или корнцанга, который захватывает четыре конца марлевой салфетки и свешивающийся конец марлевой полоски. У входа во влагалище концы тампона принимает ассистент и энергично оттягивает их вниз. В дальнейшем все происходит так же, как и при влагалищной операции.

Рекомендуемое нашими посетителями: