Панкреатит после операции | Медик тут!

Послеоперационный панкреатит — одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих после различных операций на органах брюшной полости. Частота его колеблется от 0,36 до 17,2%, летальность достигает 50% ; при прогрессирующих формах — 60% , а при деструктивных формах колеблется от 50 до 100% .

Этиология и патогенез. Наиболее часто встречается это осложнение после операции на желудке (6,8-7,7% случаев), ЖП (0,2-4%), фатеровом сосочке и ПЖ (2,5-13,3) %), особенно при технически трудных вмешательствах на желудке и ДПК, после операции по поводу длительно существующего холецистита и холедохолитиаза.

Главная причина послеоперационного панкреатита — травма ПЖ, которая нередко становится неизбежной, особенно при пенетрирующих в железу язвах ДПК или при комбинированной операции резекции тела и хвоста ПЖ в связи с прорастанием в ее ткани опухоли желудка. Ведущим фактором риска развития послеоперационного панкреатита является состояние паренхимы и диаметр протока железы . Послеоперационный панкреатит развивается, если вмешательство производится на дистальном отделе холедоха и бывает связанным с травмой головки ПЖ . При хирургических вмешательствах на органах периамлулярной зоны, а также ПЖ это осложнение наблюдается в 0,5-30% общего числа операций .

Среди причин смерти послеоперационный панкреатит занимает второе место после несостоятельности швов культи ДПК и анастомозов при резекции желудка и гастроэктомии .

В этиологии большую роль играет дуоденостаз , нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена , аутоиммунные процессы , повышенное давление в желчных и панкреатических протоках, травма ПЖ.

Послеоперационный панкреатит чаше возникает на 2-4-е сут после операций и очень редко на 1 и 9-е сут . По механизму развития различают травматический и нетравматический послеоперационный панкреатит.

Травма паренхимы ПЖ наносится во время операции или интраоперационного обследования, особенно при удалении вклиненных камней дистального участка ОЖП, обследовании зондом, операции на фате ровом сосочке.

Отмечено , что при любом виде травмы ПЖ развивается ОП той или иной степени выраженности, поэтому при травматичных операциях и при контакте с ПЖ следует предвидеть развитие послеоперационного панкреатита. С другой стороны, следует отметить, что далеко не каждый послеоперационный панкреатит можно объяснить операционной травмой и не всегда травма ее ведет к развитию ОП. Однако это, безусловно, не означает отрицания необходимости самого бережного обращения с ПЖ во время операции .

Как уже было отмечено, в большинстве случаев послеоперационный панкреатит развивается после операций на желчных путях, во время которых выполняется инструментальное исследование желчных протоков или прямые вмешательства на БДС. В первом случае после глубокого зондирования или введения неразведенных холодных контрастных растворов, что приводит к спазму сфинктерного аппарата и длительному рефлюксу контрастного вещества в панкреатические протоки, возникает отек БДС, а в последующем развиваются стаз в протоковой системе ПЖ и острый интерстициальный или инфильтративно-некротический панкреатит .

Послеоперационный панкреатит может развиваться и при выполнении папиллотомии или папиллосфинктсропластики в результате повреждения устья ГПП во время папиллотомического разреза . Развивающийся в этом случае панкреатит характеризуется тяжелым клиническим течением.

По данным авторов, аналогичная картина может наблюдаться и при использовании транспапиллярных дренажей, которые нередко блокируют устье ГПП, что заставляет хирургов отказываться от этого вида дренирования. Подобных осложнений легко избежать, если правильно выполнять вмешательства на БДС и применять щадящие методы папиллосфинктеротомии при необходимости одновременного наложения билиодигестивного и панкреатодигестивного анастомоза.

Другими причинами развития послеоперационного панкреатита могут быть повреждения в ходе операции сосудов, питающих ПЖ, ее протоков либо самой паренхимы железы, а также комбинации всех этих повреждений при резекции или экстирпации желудка и спленэктомии. Чаше послеоперационный панкреатит возникает после операций, произведенных по поводу низких язв луковицы ДПК и язв, пенетрирующих в ПЖ, что обычно связано с перевязкой поджелудочно-двенадцатиперстной артерии или повреждением добавочного (санторинева) протока головки ПЖ .

Послеоперационный панкреатит может развиваться и после спленэктомии вследствие травмы хвоста ПЖ во время перевязки и пересечения сосудов селезеночной ножки, а также перевязки селезеночной артерии на протяжении, если эту манипуляцию производят грубо, без предварительной мобилизации селезеночной артерии из окружающих тканей и при недостаточном развитии сосудистой дуги, проходящей по нижнему краю ПЖ .

Помимо травмы послеоперационный панкреатит может развивается и в результате биопсии ПЖ

Нетравматический послеоперационный панкреатит обусловлен, во-первых, резким повышением давления в желчных и панкреатических протоках, возникающим в результате функциональных (спазм БДС, дуоденостаз, парез ЖКТ) либо органических (сгустки крови, холе-, панкреатолитиаз, рубцовые стриктуры БДС и др.) препятствий оттоку желчи и ПС; во-вторых, расстройством кровообращения ПЖ за счет нейрорефлекторных или механических (перевязка, сдавление сосудов, тромбоз) факторов, сопровождающих операцию; в-третьих, возможностью инфицирования тканей железы и панкреатической клетчатки.

Предпосылками для развития этого осложнения после операции являются ранее перенесенное воспаление ПЖ, ХП, «заболевания панкреатобилиарной зоны» в анамнезе. Причиной повышенного давления в желчных и панкреатическом протоках может быть и дуоденальная гипертенэия, возникающая в послеоперационном периоде . Развитие дуоденальной гилертензии объясняют застоем в культе ДПК после резекции желудка по методике Бильрот-Н .

В связи с этим рекомендуется при выполнении операции точно соблюдать такие технические требования, как обработка культи ДПК, выбор длины приводящей петли, подшивание приводящей петли к малой кривизне для создания шпоры, правильное расположение кишечной петли во избежание ее перегибов, лерекрутов и др. Дуоденальная гипертензия и панкреатит могут быть следствием послеоперационного пареза ЖКТ.

Кроме перечисленных этиологических факторов, играющих определенную роль в развитии послеоперационного панкреатита, большое значение имеют исходное состояние паренхимы ПЖ и ее функциональное состояние в момент выполнения оперативного вмешательства .

Таким образом, для развития послеоперационного панкреатита необходимо сочетание многих причинных факторов, среди которых важную роль играют изменения капиллярного кровотока, транскапиллярного обмена и гемореологии, возникающие в ответ на грубую манитгуляцию на ПЖ и выходных отделах желчного и панкреатического протоков, а также угнетение иммунологической реактивности организма в раннем послеоперационном периоде .

Патогенетическая сущность развития послеоперационного панкреатита сводится к повреждению панкреоцитов и созданию условий для внутритканевой активации и самоактивации ферментных систем ПЖ, как это происходит при первичном ОП.

Характер и степень развивающихся при послеоперационном панкреатите нарушений зависят как от тяжести заболевания, агрессивности панкреатических ферментов, попавших в кровяное русло, токсинов, биогенных аминов, так и от защитных сил организма, а также от функционального состояния жизненно важных органов и систем.

Как уже отмечалось в разделе об ОП, клиническая выраженность органного и системного повреждения бывает неодинаковой для всех органов в силу их различной роли в качестве органов-мишеней и специфической толерантности к повреждению. Эти нарушения развиваются на фоне продолжающейся тяжелой токсемии, гиповолемии и системных нарушений, характерных для ОП. Главными системами, определяющими тяжесть и исход заболевания, выступают органы кровообращения, дыхания, детоксикации, экскреции и др. .

Клиника и диагностика. Клиника послеоперационного панкреатита чрезвычайно вариабельна. Каких-либо патогномоничных симптомов она не имеет .

Различают пять стадий послеоперационного панкреатита:

1) ферментные и гемодинамические нарушения;

2) функциональная НК;

3) ферментативный перитонит;

4) гнойные осложнения;

5) терминальная стадия, характеризующаяся нарастанием интоксикации, выраженными нарушениями микроциркуляции, ацидозом, явлениями полиорганной недостаточности.

По совокупности ведущих признаков последовательность развития патофизиологических сдвигов при прогрессирующем течении заболевания здесь также клинически характеризуется тремя периодами:

1) период гемодинамических нарушений и панкреатического шока;

2) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов;

3) период постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений .

В отличие от первичного при послеоперационном панкреатите боли в животе не острые, локализуются преимущественно в эпигастральной области и часто носят опоясывающий характер. Одновременно с болями нередко бывают продолжительными икота, тошнота, рвота с примесью желудочного и дуоденального содержимого. Характерны явления паралитической НК — застой в желудке, отсутствие кишечных шумов, вздутие живота и задержка газов, «беспричинный метеоризм», стойкий парез кишечника, трудно поддающийся или вовсе не поддающийся лечению.

Характерны изменения кожных покровов: они могут быть гиперемированными, бледными, цианотнчными, а нередко и иктеричными. Цианоз является одним из показателей тяжелого состояния больных послеоперационным панкреатитом, иктеричность же склер и кожных покровов возникает в результате сдавления дистального отдела ОЖП увеличенной головкой ПЖ. Температура тела при легких формах осложнения обычно субфебрильная, при более тяжелых может доходить до 40 °С. В клинической картине этого осложнения преобладают общая интоксикация, проявляющаяся тахикардией, пульс, доходящий до 100-120 уд./мин, заторможенность, резкая слабость, понижение АД в пределах 100/70-70/50 мм рт. ст.

По клиническим проявлениям различают: кардиоваскулярный, абдоминальный, печеночно-почечный, церебральный и другие синдромы послеоперационного панкреатита. Кардиоваскулярный синдром проявляется тахикардией, гипотензией, расстройством микроциркуляции (бледность, понижение кожной температуры, холодный пот). Абдоминальный синдром проявляется динамической НК (тошнота, рвота, парез), болями в животе, дефансом брюшной стенки. Печеночно-почечный синдром проявляется нарастающей желтухой, патологическими изменениями в моче, снижением диуреза, азотемией и др.

Распознавание послеоперационного панкреатита весьма трудно, поэтому он диагностируется относительно позднее. Причина — отсутствие типичных клинических проявлений и достаточно надежных лабораторных тестов.

Из признаков недостаточности кровообращения отметим тахикардию с опережением температуры тела; изменения ЦВД; признаки ОДН, проявляющиеся одышкой (более 26 дыханий в минуту); интоксикационный психоз, вызванный тяжелой экзимной интоксикацией, что иногда трактуется ошибочно. При пальпации живота отмечаются болезненность в верхних отделах, напряжение мышц. Эти же симптомы характерны для острого первичного панкреатита и не могут быть использованы для диагностики послеоперационного панкреатита, особенно если оперативное вмешательство произведено на органах, расположенных в верхнем этаже брюшной полости. Часто наблюдается симптом Блюмберга—Щеткина. Однако отметим, что симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать даже при деструктивном панкреатите.

Обобщая изложенное, следует сказать о том, что невозможно выделить типичные клинические симптомы послеоперационного панкреатита, тем не менее при наличии таких основных клинических признаков, как явления психоза, ухудшение общего состояния больных без видимых причин, опоясывающие боли в верхнем отделе живота без видимых причин, икота, тошнота, рвота, гипертермия, бледность, МЖ, заторможенность, тахикардия, понижение АД, вздутие живота, отсутствие перистальтики (паралитическая НК), рвота застойным содержимым, напряжение мышц в эпигастральной области, явления интоксикации, сердечнососудистые расстройства и признаки острой ППН , и исключении других осложнений (несостоятельность швов культи ДПК и анастомозов, абсцесс брюшной полости, инфаркт миокарда, пневмония), следует думать о развитии послеоперационного панкреатита и проводить целенаправленные диагностические и лечебные меры.

Следует отметить, что у 60 % больных в клинической картине послеоперационного панкреатита преобладают расстройства психики: бред, длительная прострация, делириозное состояние, неадекватность поведения. У части больных при прогрессировании эндотоксикоза наблюдаются тяжелые нарушения функции ЦНС, которые ошибочно расценивают как общемозговые расстройства, что также может затруднить диагностику ОП.

Расстройства психики и общемозговые явления при ОП встречаются довольно-таки часто.

Пожалуй, ни одно из известных осложнений и заболеваний органов брюшной полости так не нуждается в подтверждении результатов ЛИ, как послеоперационный панкреатит. Общеклинический анализ крови у таких больных характеризуется повышенным количеством лейкоцитов (до 20 тыс.), сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистостью лейкоцитов, появлением юных форм, высокой СОЭ. Отмечается снижение уровня общего белка и альбуминов в сыворотке крови.

Для лабораторной диагностики послеоперационного панкреатита предложено много тестов, имеющих различную ценность: определение уровня сиаловых кислот в сыворотке крови, содержания кальция, трансаминазы, метгемальбумина, геминовых соединений. Внимание исследователей привлекают специфические ферменты ПЖ (а-амилаза, липаза, трипсин), повышенное содержание которых считается классическим признаком ОП.

Наибольшее диагностическое значение имеет увеличение уровня а-амилазы в перитонеальном экссудате у больных в раннем послеоперационном периоде .

Для панкреонекроза характерно резкое падение уровня диастазы с высоких показателей до низких. Отмечается повышение показателей билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, трансаминаэ крови.

При послеоперационном панкреатите происходят значительные изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови: уменьшение времени свертывания, повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение концентрации фибриногена, снижение фибринолитической активности, увеличение вязкости и повышение адгезивно-агрегационной способности эритроцитов, изменение их электрического потенциала .

Образующиеся вследствие этого клеточные агрегаты, закупоривая сосуды органов и тканей (сладж-синдром), становятся очагами размножения микроорганизмов в них. Повышение свертывающей активности крови и угнетение фибринолиза при этом приводят к тромбоэмболическим осложнениям со стороны жизненно важных органов.

Наряду с тромботическим не менее грозным осложнением является противоположное состояние — патологическая кровоточивость (гиттокоагуляция), развивающаяся одновременно с сосудистым тромбозом или вслед за ним .

При диагностике послеоперационного панкреатита целесообразно проводить РИ. При этом могут быть выявлены функциональные изменения желудка и ДПК, умеренный парез петель ТК (симптом «дежурной петли»), изолированное вздутие поперечной (Ж (симптом Готье), усиленная перистальтика, признаки дуоденостаза (маятникообразные движения сульфата бария в ДПК и отечность ее СО). Первыми косвенными признаками процесса, развивающегося в ПЖ, могут быть нарушения функции диафрагмы: ограничение подвижности ее куполов, релаксация на стороне поражения. В более поздние сроки отмечаются дисковидные ателектазы в базальных отделах легких и жидкость в плевральных синусах (реактивный плеврит).

В последнее время в клиническую практику внедряются новые, довольно надежные и практически безопасные методы, облегчающие диагностику послеоперационного панкреатита и контроль за лечением больных этим заболеванием. К ним относится УЗИ и КТ, а также цифровая компьютеризированная ангиография и ядерный магнитный резонанс. УЗИ позволяет уточнить наличие панкреатита, выявить распространенность процесса в ПЖ и своевременно диагностировать гнойные осложнения. С помощью КТ удается определить объем поражения железы, обнаружить скопление жидкости в разных отделах брюшной полости и сальниковой сумке, выявить картину очага некроза в железе.

Определенную информацию о состоянии ПЖ удается получить и с помощью ангиографии. Однако при введении контрастного вещества под большим давлением существует опасность усиления деструктивного процесса в железе, в связи с чем вслед за исследованием необходимо провести внутриартериальную лекарственную терапию .

В последние годы в целях диагностики послеоперационного панкреатита стали применять метод жидкокристаллической термографии и прямой термометрии ПЖ Однако для применения перечисленных выше высокоинформативных методов требуются специальное оборудование и персонал. Более доступный и относительно безопасный метод — контрольно-динамическая лапароскопия .

При лапароскопии выявленные геморрагический или зеленовато-желтый экссудат, содержащий ферменты ПЖ, и очаги стеатонекроэа характерны для геморрагического, жирового и смешанного панкреонекроза. Из вероятных признаков панкреонекроза выявляютсерозно-геморрагическую имбибицию малого сальника, желудочно-ободочной связки, корня брыжейки поперечной ОК, забрюшинной клетчатки.

 Такая лапароскопия позволяет установить диагноз послеоперационного панкреатита в максимально ранние сроки и своевременно назначить терапию, рассчитывая на благоприятный исход болезни у большого числа больных.

Заканчивая раздел, посвященной клинике и диагностике послеоперационного панкреатита, отмстим, что каждый из перечисленных выше клинических симптомов сам по себе мог быть объяснен другим послеоперационным осложнением, поэтому понятна трудность дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита.

Однако динамический контроль за a-амилазой, суммарной протеолитической и липолитической активностью сыворотки крови и других биохимических сред с учетом клиники, а также результатов лапароскопии, УЗИ, КТ, ангиографических методов исследования и появление из дренажей гнойнокрошковидного отделяемого с высоким содержимым амилазы в нем помогают своевременно выявить это тяжелое осложнение.

Профилактика и лечение. Профилактика послеоперационного панкреатита должна обеспечиваться строгим соблюдением оперативной техники, более шалящим оперативным вмешательством, интраоперационным превентивным введением ингибиторов протеаз и обязательным включением цитостатиков в комплекс интенсивной терапии .

К профилактическим мероприятиям устранения факторов, способствующих развитию осложнения, относятся:

1) осторожное манипулирование в зоне БДС при удалении камней из ОЖП, бережное отношение к ткани ПЖ;

2) обязательное завершение операции наружным дренированием желчных путей и новокаиновой блокадой круглой связки печени у больных с возможностью развития панкреатоб ил парной гипертенэии, особенно у больных с признаками ХП и интраоперационной ее травмой, и назначение в первые же дни профилактических доз антиферментов;

3) полноценная назогастральная аспирация желудочного и дуоденального содержимого по тонкому зонду, а также адекватное дренирование культи желудка во избежание дуоденостаза после операций на желудке;

4) комплексная консервативная и инфузионная терапия, корригирующая нарушения гомеостаза в послеоперационном периоде .

Учитываются также данные интраоперационной холангиографии. Если при этом отмечается рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток, то рекомендуется этих больных в послеоперационном периоде держать под тщательным динамическим наблюдением или обязательно вводить им 5-фторурацил в течение 3 дней после операции. Однако все эти меры далеко не всегда гарантируют успех, поэтому главной остается своевременная диагностика этого осложнения.

После вмешательства на БДС и ПЖ со вскрытием главного протока при наличии других отягощающих факторов рекомендуется проводить наружное дренирование панкреатического протока .

Придерживаясь консервативной тактики в лечении, считаем необходимым заметить, что промедление с оперативным вмешательством при послеоперационном панкреатите чревато тяжелыми последствиями, вплоть до неблагоприятного исхода. Причиной такого исхода бывает в основном прогрессирующий панкреонекроз с явлениями вторичной гнойной инфекции, тяжелой интоксикации.

Лечение послеоперационного панкреатита начинается немедленно с момента установления диагноза. Оно должно быть комплексным и патогенетически обоснованным. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию болевого синдрома и нервнорефлекторных расстройств, устранение гипертензии в общем желчном и панкреатическом протоках, купирование процессов в самой ПЖ ударными дозами ингибиторов протеаз, подавление секреторной активности и создание «функционального покоя» ПЖ, борьбу с сосудистыми и обменными нарушениями; снижение ферментативного и другого происхождения эндотоксикоза путем связывания и выведения токсинов, а также на предупреждение возникновения гнойных и других осложнений .

С момента выявления послеоперационного панкреатита на протяжении острого периода больные должны находиться на парентеральном питании. Для купирования болевого синдрома назначают наркотические и ненаркотические анальгетики, проводят паранефралыгую или сакроспинальную блокады (введение по 60-100 мл 0,25%-го раствора новокаина под фасцию крестцово-остистой мьшшы на 2 см вправо и влево от линии остистых отростков). Применяют также блокаду круглой связки печени и забрюшинного пространства. Назначение морфина при лечении послеоперационного панкреатита не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и повышение давления в панкреатических протоках.

Рекомендуется внутривенное введение 0,5%-го новокаина в количестве 20-40 мл. Это оправдано тем, что новокаин обладает свойством ингибировать калликреин, снимать спазм. В целях снятия спазма сфинктера Одни применяют различные спазмолитики (папаверин, но-шла, платифиллин, эуфиллин, диафиллин, нитроглицерин). Рвотный рефлекс снимают введением церукала (реглана). Функциональный покой ПЖ обеспечивают голоданием в течение 3-5 дней (разрешают лишь 200 мл щелочного питья за сутки). Используют препараты, блокирующие секрецию ферментов поджелудочной железы и подавляющие стимулирующее действие соляной кислоты (атропин, диамакс, метании, циметидин, альмагель), производные пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), цитостатики (5%-й раствор 5-фторурацила 10 мл внутривенно, из расчета 15 мг/кг 1-3 дня, фторафур 10 мл 4%-го раствора 1-2 раза в день) .

В целях инактивации ККС, снижения гипертрилсинемии применяют антиферментные препараты. Часто применяют гордокс или контрикал (100 тыс. ЕД внутривенно I раэ/сут), трас ил ол (200-300 тыс. ЕД внутривенно 1 раз/сут). Продолжительность курса этих препаратов 5 дней. Очень важно антиферментную терапию начинать своевременно, а введение препаратов фракционно с интервалом 3-4 ч, так как они быстро выводятся почками (B.C. Савельев, 1985; Warbe, 1968). Для нормализации и стабилизации биосинтетических процессов в ПЖ при ОП применяют рибонуклеазу (2-3 мг на 1 кг массы тела больного), а при тяжелых случаях и повторно с интервалом в сутки.

Атропин не рекомендуют назначать длительно, так как он может способствовать усилению интоксикационных психозов и увеличению вязкости содержимого ДПК . Назначают также блокады биосинтеза панкреатических ферментов цитостатическими препаратами, так как в патогенезе ОП играют роль и аллергические факторы, поэтому назначают антигистаминные и десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).

Для улучшения реологических свойств крови, перфузии органов, а также профилактики внутрисосудистых тромбообразований целесообразно введение рсополиглюкина, гемодеза, применение гепарина по 5-10 тыс. ЕД под кожу живота 4 раза/сут в течение 4—5 дней. Гепарин в такой дозировке способен быстро прервать цепную реакцию свертывания крови, блокировать тромбопластино- и тромбообразование и тем самым предотвратить внутрисосудистое свертывание крови и его последствия .

Для улучшения микроциркуляции и тканевой перфузии следует сочетать гепарин с рсополиглю-кином, компламином, ацетилсалициловой кислотой и другими дезагрегантами. При тяжелых формах ПП применяют алкилирующие соединения (циклофосфан, циклофосфамид). Лечебный эффект этих препаратов в значительной мере обусловлен торможением протеинового синтеза в ПЖ и угнетением синтеза зимогена, следовательно, и угнетением самоактивации панкреатических клеток и выработки панкреатических ферментов .

Для ликвидации сосудистых нарушений, уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяются антигистаминные препараты, кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), эпсилон-аминокапроновую кислоту и большие дозы витамина С. Считается необходимым установить желудочный зонд для постоянной эвакуации желудочного содержимого. Чтобы подавить гиперацидное состояние СО желудка, целесообразно назначить гастроцепин.

Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного панкреатита считают локальное охлаждение ПЖ. При снижении температуры на 5-10 °С значительно снижается скорость метаболических процессов и ферментативного катализа в ПЖ . В целях создания терапевтической концентрации ингибиторов в ПЖ в последнее время стали применять метод внутриартериальной регионарной инфузии через чревный ствол или поджелудочно-сальниковую артерию.

Для внутриартериальных инфузий используют разнообразные смеси, включающие ингибиторы протеаз, шггостатики, спазмолитические средства, периферические вазодилататоры, антигистаминные препараты, антибиотики, гепарин, эуфиллин, никотиновую кислоту, реополиглюкин, гемодез, растворы альбумина, глюкозы, полиионные жидкости.

В последние годы появились сообщения об эффективности эндолимфатического введения ингибиторов протеаз. Эффективность действия ингибиторов во многом зависит от времени, прошедшего с начала заболевания до их применения. Являясь супрессорами выработки железой протеаз, устраняя явления энзимной интоксикации, стабилизируя действие хининов на сердечно-сосудистую систему, давая обезболивающий эффект, уменьшая отек ПЖ, антиферменты не препятствуют деструкции паренхимы железы и развитию гнойных осложнений.

При прогрессирующем некрозе и необратимых расстройствах кровообращения в ПЖ ни один из препаратов, введенных традиционным способом, не оказывает терапевтического эффекта . Они лишь могут способствовать ограничению некроза вследствие улучшения регионарного кровообращения и купирования периферической перифокальной воспалительной реакции. Наиболее эффективны ингибиторы в раннем периоде заболевания — в первые 3-6 ч. Это обусловлено тем, что во время применения ингибиторов протеаз не происходит местного подавления активации панкреатических ферментов .

Из мероприятий, оказывающих влияние на локальный воспалительный процесс в ПЖ, следует отметить ГБО, которая улучшает метаболизм и микроциркуляторные процессы в тканях, а также, нормализуя кислородный баланс, ликвидирует артериальную гипоксию, улучшая кислородосвязывающие функции гемоглобина . При ГБО у большинства больных наблюдается хороший аналгезирующий эффект, уменьшается птюдолжительность энзимной токсемии, быстро ликвидируются гемодинамические расстройства, способствуя устранению пареза кишечника, исчезновению перитонеальных явлений, уменьшению количества гнойных осложнений, особенно при наличии неклостридиальной анаэробной флоры.

Одна из основных задач в лечении послеоперационного панкреатита — детоксикация. Из методов детоксикационной терапии наиболее простым и эффективным является форсированный диурез . Он предусматривает предварительную жидкостную нагрузку раствором Рингера—Локка (1500-2000 мл), введение диуретика (15%-й раствор маннитола из расчета 1-1,5 г на 1 кг массы тела) и раствора эуфиллина (20 мл 2,4%-го раствора), а затем растворов электролитов (3 г хлорида калия, 5 г хлорида натрия и 3 г хлорида кальция) и белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин, желатиноль).

Эффективным методом детоксикации является дренирование грудного лимфатического протока. Оно способствует выведению из организма токсических метаболитов, уменьшению отека ПЖ, снятию ПГ и нормализации обменных процессов в печени .

Наиболее эффективными методами сорбционной детоксикации являются гемо- и лимфосорбция с использованием угольных или ионообменных сорбентов .

Заслуживает внимания плазмаферез, основанный на полном удалении плазмы больного с заменой ее адекватным количеством свежей донорской плазмы . Для нормализации ВЭБ, КОС и белкового обмена проводят активную инфузионную терапию с использованием растворов Рингера—Локка, ацесола, лактасола, гидрокарбоната натрия, хлорида калия и других электролитных растворов.

Для восполнения энергетических затрат применяют 10—20%-й раствор глюкозы с инсулином. Потери белка компенсируют с помощью плазмы, альбумина, протеина, аминокислотных смесей (аминокровин, аминосол, полиамин, мориа-мин, амикин, альвезин «Новый»), которые являются хорошим пластическим материалом. Наряду с энергетическими и пластическими препаратами необходимо применять витамины группы В, аскорбиновую кислоту, анаболические гормоны (неробол, ретаболил).

В связи с выраженными расстройствами микроциркуляшш в целях предотвращения ДВС-синдрома рекомендуется применять внутривенное введение никотиновой кислоты из расчета 3 мг/кг, реополиглюкина 1S мл/кг, контрикала 100 TUE/кг, гепарина 500 ЕД/кг/сут .

Важное значение надо придавать антибактериальной терапии как мере профилактики гнойных осложнений . Из антибиотиков чаше применяют (внутривенно) препараты широкого спектра действия с учетом их фармакокинетики и преимущественного накопления в ткани ПЖ (ампициллин, цепорин, цефамизин, кефзол, тетрациклин, эритромицин, гентамицин, рифамицин, сизомицин и др.), назначают также сульфаниламидные препараты. В целях предупреждения развития неклостридиальной анаэробной микрофлоры внутривенно вводят 0,5%-й раствор метронидазола (100 мг), а перед операцией рекомендуют назначать трихопол (0,5 г 3 раза в день).

Важным лечебным и профилактическим мероприятием является иммунотерапия. С этой целью применяют глобулин, антистафилококковую плазму, продигиозан, левамизол, производят прямое переливание крови и др.

Хороший терапевтический эффект дают квантовая гемотерапия, ультрафиолетовое облучение аутокрови, применение внутрисосудистого лазерного облучения .

Следует отметить, что при ПП деструкция железы развивается сравнительно быстро, а сам панкреонекроэ нередко приводит к несостоятельности швов культи ДПК и анастомоза. Эти два факта говорят в пользу сокращения сроков консервативного лечения при этом осложнении.

Прогрессирование явлений перитонита, нарастание интоксикации, отсутствие эффекта от консервативного лечения послеоперационного панкреатита, проводимого в полном объеме в течение 20 ч с момента развития осложнения, служат показанием для РЛ. Во время операции устанавливают и устраняют причину, способствующую развитию послеоперационного панкреатита или гипертензии в протоке: дренируют ОЖП, ДПК при дуоденостазе, санируют брюшную полость, сальниковую сумку, удаляют воспалительный экссудат из брюшной полости, некротические ткани и секвестры ПЖ.

Производят новокаиновую блокаду ларапанкреатической клетчатки с добавлением антибиотика и антиферментных препаратов. При отеке забрюшинной клетчатки дренируют ее мультиперфорированной трубкой, проведенной к ложу ПЖ через вскрытый листок брюшины по нижнему краю последней. Завершают операцию дренированием сальниковой сумки и брюшной полости силиконизированными, мультилерфорированными трубками. Одна из дренажных трубок используется для введения ингибиторов ферментов ПЖ и антибиотиков.

В поздние сроки при гнойном послеоперационном панкреатите оптимальная мера — широкое вскрытие и ревизия сальниковой сумки в целях обнаружения и вскрытия очагов парапанкреатической клетчатки, после вскрытия они хорошо дренируются. При поздней РЛ, как правило, выполняются некрсеквестрэктомия, санирование и дренирование гнойно-септических очагов, создаются условия для реинфузии в кишечник желчи, накладывают разгрузочную холецистостому или наружное дренирование ОЖП.

Устранение причины послеоперационного панкреатита, адекватное дренирование сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки в сочетании с комплексной, целенаправленной консервативной терапией — основное условие успешного лечения этого тяжелого контингента больных. При этом осложнении все еше отмечается высокая летальность, обусловленная в основном поздним распознаванием и несвоевременным вмешательством. К сожалению, РЛ у таких больных довольно часто оказывается безуспешной.

При панкреонекрозе с абсцедированием производят некрееквестрэктомию, панкреатэктомию, после чего осуществляют санацию и дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

В последнее время применяется метод абдоминизации железы в целях прекращения ферментного аутолиза ПЖ и криодеструкции. При криодеструкции не только подавляется внешнесекреторная активность железы, но также происходит инактивация ферментов, прекращается поступление их в кровь, в силу чего не развивается выраженная ферментная токсемия, как при других методах. Достоинство криодеструкции — малая травматичность повторной операции, ее непродолжительность .

Улучшение результатов лечения ПП обусловлено в первую очередь их ранней диагностикой. Последняя основывается главным образом не на поиске и ожидании специфических и лабораторных проявлений воспаления ПЖ, а на тщательном выявлении признаков неблагоприятного течения послеоперационного периода и исключении других его осложнений.

Таким образом, своевременная диагностика послеоперационного панкреатита и целенаправленная, патогенетически обоснованная интенсивная терапия могут дать определенный терапевтический эффект. С помощью такой терапии можно во многих случаях избежать повторного оперативного вмешательства. При неэффективности консервативной терапии, ухудшении состояния, появлении признаков перитонита, нарастании явлений интоксикации прибегают к РЛ.

К сожалению, хирургическое лечение послеоперационного панкреатита дает пока что малоутешительный результат. Летальность при этом осложнении остается высокой — 37 %, а при тяжелых панкреонекрозах порой достигает 60%, в основном за счет гнойно-септических осложнений .

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Лечение заболеваний поджелудочной железы, как и их диагностика, сопряжены со многими трудностями, связанными со строением, расположением и физиологией этого органа. Поэтому последствия операции на поджелудочной железе могут быть непредсказуемыми. Послеоперационный период бывает длительным, и риск летальных исходов в таких случаях достаточно велик.

Это связано с тем, что она находится очень близко к другим жизненно важным органам человека, а с двенадцатиперстной кишкой имеет общее кровообращение. Поэтому часто при заболевании одного из этих органов приходится удалять и другой.

Трудности хирургии поджелудочной железы связаны еще и с ее ферментативной функцией. Выделяемые органом пищевые ферменты из-за своей высокой активности иногда переваривают ткани самой железы, словно пищевые продукты. Паренхиматозная ткань, из которой состоит поджелудочная железа, очень хрупкая, и на нее невероятно сложно накладывать швы, поэтому одним из осложнений послеоперационного периода может быть кровотечение и образование свищей.

Как видим, поджелудочная железа после операции доставляет немало хлопот медикам. Поэтому подобные операции делаются только опытными хирургами, с высочайшей осторожностью, и только по самым строгим показаниям.

После операции на поджелудочной железе самыми распространенным осложнением является острый панкреатит, нередко протекающий как панкреонекроз. Также могут возникнуть перитонит, недостаточность кровообращения, печеночно-почечная недостаточность, кровотечение, обострение сахарного диабета. Поэтому после такой операции больного помещают в отделение интенсивной терапии и обеспечивают ему индивидуальный уход.

Признаки послеоперационного панкреатита у больного – резкие боли в животе с напряжением мышц, ухудшение состояния вплоть до шокового состояния, повышение температуры тела, увеличение концентрации амилазы в крови и моче, лейкоцитоз.

Тяжелое состояние больных после подобных операций усложняет обнаружение ранних послеоперационных осложнений. Во избежание тяжелых последствий в первые сутки особенно тщательно контролируется состояние работы жизненно важных органов, и проводятся необходимые меры. С этой целью у больного контролируют уровень глюкозы в крови, артериальное и венозное давление, гематокрит, кислотно-основное состояние (КОС), делают общий анализ мочи. Желательными методами контроля состояния больного в послеоперационный период являются электрокардиография и рентгенография грудной клетки.

Длительность и сложность лечения пациента, после перенесенной им операции на поджелудочной железе, во многом зависит от его состояния и способа хирургического вмешательства, выбранного врачом на основе индивидуальных особенностей организма.

Лечение и реабилитация после операции поджелудочной железы начинаются с ознакомления с историей болезни пациента и сопоставления результатов последних анализов и тестов с первоначальными, полученными перед хирургическим вмешательством, данными. Такой подход позволяет правильно подобрать медикаментозные препараты, способные поставить больного на ноги, и выработать правильную стратегию будущего реабилитационного периода.

В основу современного послеоперационного лечения входит регулярный прием выписанных специалистом лекарств в определенных больничных или домашних условиях. Отдельное внимание уделяется постоянному врачебному наблюдению за больным, позволяющему вовремя предупредить возникновение нежелательных осложнений и, в случае появления такой необходимости, принять срочные меры по их качественному устранению.

Врачи называют поджелудочную железу непредсказуемым и очень нежным органом. Объяснение такой характеристики кроется в полной неизвестности того, как она поведет себя в том или ином случае при хирургическом вмешательстве, будь то острый панкреатит или травма органа.

Операции на поджелудочной железе являются сложными и, к сожалению, отличаются достаточно высокой смертностью.

Прогноз зависит от своевременности диагностирования и стадии заболевания, а также от возраста и общего состояния пациента. После хирургической операции необходим длительный срок для выздоровления и реабилитации больного.

Необходимость оперативного лечения

Поджелудочная железа во время и после оперативного вмешательства доставляет немало хлопот медицинским работникам, поэтому подобные операции выполняются опытными квалифицированными хирургами и только при самой строгой необходимости.

Показаниями к оперативному лечению поджелудочной железы можно считать такие заболевания и состояния, как:

хронический панкреатит при частых обострениях; острый деструктивный панкреатит; панкреатит, перешедший в панкреонекроз; хронические и псевдокисты; травмы органа; злокачественное новообразование.

Трудности хирургии

Оперативное удаление поджелудочной железы или ее части сопряжено со многими трудностями, вызванными как строением и расположением этого органа, так и его физиологией. Железа имеет общее кровообращение с двенадцатиперстной кишкой и расположена в «неудобном» месте и в непосредственной близости к такими жизненно важными органами, как:

общий желчный проток; брюшная аорта; верхняя и нижняя полые вены; верхние брыжеечные вена и артерия; почки.

Трудности хирургических операций на поджелудочной железе при таких заболеваниях, как хронический или острый панкреатит, связаны также с ее ферментативной функцией. Вырабатываемые органом ферменты в силу своей высокой активности нередко могут переваривать ткани самой железы.

Паренхиматозная ткань, из которой состоит железа, очень хрупкая и легко повреждаемая, и на нее очень сложно накладывать швы, что чревато такими осложнениями послеоперационного период, как кровотечения и образование свищей.

Послеоперационные осложнения

Самым распространенным осложнением после хирургической операции на поджелудочной железе является острый послеоперационный панкреатит. Признаками развития патологического процесса служат:

появление в эпигастральной области сильных болей; быстрое ухудшение состояния до картины шока; повышение уровня амилазы в моче и крови; лейкоцитоз; повышение температуры тела.

Острый панкреатит можно наблюдать у больных, у которых после операции развивается острая непроходимость главного панкреатического протока, вызванная отеком поджелудочной железы, а также при манипуляциях, как в дистальной части общего желчного протока, так и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

В качестве причин развития такого заболевания, как послеоперационный панкреатит, могут выступать:

переход воспалительного процесса на поджелудочную железу у больных с язвенной болезнью; обострение латентно протекающего хронического процесса в органе.

Помимо такого заболевания, как послеоперационный панкреатит, к другим достаточно распространенным осложнениям, которые возникают после хирургической операции на поджелудочной железе, относятся:

кровотечение; перитонит; почечно-печеночная недостаточность; обострение сахарного диабета; недостаточность кровообращения; панкреонекроз.

Уход в условиях стационара

Учитывая возможные осложнения, сразу после проведенной операции пациент находится в отделении интенсивной терапии, где ему обеспечивается индивидуальный уход.

Тяжелое состояние прооперированных по поводу заболевания «острый панкреатит» усложняет выявление ранних послеоперационных осложнений. В связи с этим в течение 24 часов после операции особенно тщательно проводятся необходимые мероприятия, направленные на контроль:

артериального давления; кислотно-основного состояния; уровень сахара в крови; гематокрита; общих показателей мочи.

К рекомендуемым методам контроля состояния больного в этот период относятся также рентгенография грудной клетки и электрокардиография.

На 2-ой день после операции пациент обычно поступает в отделение хирургии, где он получает необходимые уход, питание и комплексное лечение, которое разнится в зависимости от тяжести перенесенной операции, а также наличия или отсутствия осложнений.

Перевод больного на домашнее лечение производится через 1,5-2 месяца после операции, в течение которых его пищеварительная система приспосабливается к своему новому состоянию и возвращается к нормальному функционированию.

Реабилитация больного

Моральная атмосфера, ожидающая больного после выписки, является важным элементом, ускоряющим реабилитацию организма после операции. Пациента должно встретить такое отношение родственников, которое даст возможность ему быть уверенным в успехе дальнейшего лечения и возвращения к нормальной жизни.

Первые дни нахождения дома после операции больному должен быть обеспечен полный покой с соблюдением большую часть времени постельного режима. Послеобеденный сон и диетическое питание строго обязательны.

Через 2 недели разрешаются короткие прогулки на улицу, с течением времени увеличивающиеся по продолжительности. В процессе восстановления больному нельзя переутомляться: чтение, питание, прогулки, выполнение посильных домашних обязанностей должны быть строго регламентированы и сразу же прекращаться при ухудшении самочувствия пациента.

Послеоперационное лечение

Лечение после операции поджелудочной железы начинается после ознакомления с историей болезни больного и сопоставления последних результатов анализов и тестов с теми, что были получены до хирургического вмешательства. Такой подход позволяет врачу выработать соответствующую стратегию периода реабилитации.

Основу современной послеоперационной комплексной терапии составляет:

диетическое питание; прием инсулина для регулирования уровня сахара в крови; питание специальными ферментными добавками, способствующими перевариванию пищи; соблюдение специального щадящего режима; лечебная физкультура; физиотерапевтические процедуры.

Диетотерапия

Диета и лечебное питание являются важной составляющей всего комплекса послеоперационной реабилитации больных, перенесших удаление поджелудочной железы или ее части.

Диета после резекции органа начинается с 2-х дней голодания. На 3-и сутки разрешается щадящее питание, при котором можно есть такие продукты, как:

чай без сахара с сухариком; протертые супы; молочные каши из гречки и риса (молоко при этом разбавляется водой); белковый омлет на пару (не больше ½ яйца в день); вчерашний белый хлеб (начиная с 6-ого дня); 15 г сливочного масла в день; творог.

Перед сном пациенту можно выпивать стакан простокваши, который разрешено периодически заменять теплой водой с медом.

В течение первой недели после операции питание должно готовиться на пару, затем пациенту можно есть отварные продукты. Спустя 7-10 дней пациенту разрешается есть немного мяса и рыбы.

На этом этапе гастроэнтерологи предписывают питание в виде первого варианта диеты №5. Спустя полмесяца разрешается увеличить калорийность рациона, в связи с чем можно применять второй вариант диеты. Он предполагает дробное и частое питание и полный отказ от жирных, острых и кислых продуктов, а также алкоголя, что позволит избежать каких-либо осложнений в будущем.

Лечебная физкультура

Занятия лечебной физкультурой после оперативного лечения таких заболеваний, как острый панкреатит и другие недуги поджелудочной железы, являются непременной составляющей восстановительной терапии. Физические упражнения, которые направлены на нормализацию сердечнососудистой и дыхательной деятельности, а также функции органов движения, должны быть обязательно согласованы с лечащим врачом. Самостоятельное изменение больными физических нагрузок может быть опасным, а последствия – непредсказуемыми.

Практика доказывает, что ухудшение течения заболевания поджелудочной железы или его рецидив после хирургического лечения, осложнения или неблагоприятные исходы операции зачастую связаны с невыполнением необходимых требований восстановительного лечения, недобросовестностью в уходе за больными, отсутствием последовательности в реабилитационных мероприятиях.

Прогноз

Судьба пациента после операции на поджелудочной железе определяется такими факторами, как его предоперационное состояние, способ проведенной операции, качество лечебных и диспансерных мероприятий, правильное питание и активное содействие самого больного. Недуг или патологическое состояние, будь то острый панкреатит или киста, по поводу которых было произведено удаление всего органа или его части, обычно продолжает оказывать влияние как на состояние больного, так и на прогноз заболевания.

Например, после резекции поджелудочной железы по поводу онкологической патологии существует большая вероятность ее рецидива, и прогноз 5-летней выживаемости после проведения такой операции составляет менее 10%. Проявление какой-либо неблагоприятной симптоматики у таких пациентов является поводом для специального обследования с целью исключить рецидив рака и его метастазирование.

Даже незначительные перенапряжения, как физические, так и умственные, нарушение выполнения таких назначений, как лечебные процедуры и питание, могут самым неблагоприятным образом воздействовать на организм больного. В любое время они могут спровоцировать обострение и тяжелые последствия в течении заболевания поджелудочной железы. Поэтому от дисциплинированности, грамотности и настойчивости в реализации всех врачебных назначений и рекомендаций по осуществлению восстановительного лечения зависит продолжительность и качество жизни пациента после операции.

Автор: Загороднюк Михаил Петрович,
специально для сайта Moizhivot.ru

Видео передача о панкреатите

Гастроэнтерологи в вашем городе

Выберите город:

Поджелудочная железа

Развивающиеся вследствие панкреатита в поджелудочной железе процессы воспаления, при условии отсутствия своевременно принятых мер, способствуют появлению некротических изменений в тканях и образованию гнойных полостей.

Врачи называют поджелудочную железу непредсказуемым и очень нежным органом. Объяснение такой характеристики кроется в полной неизвестности того, как она поведет себя в том или ином случае при хирургическом вмешательстве, будь то острый панкреатит или травма органа.

Операции на поджелудочной железе являются сложными и, к сожалению, отличаются достаточно высокой смертностью.

Прогноз зависит от своевременности диагностирования и стадии заболевания, а также от возраста и общего состояния пациента. После хирургической операции необходим длительный срок для выздоровления и реабилитации больного.

Необходимость оперативного лечения

Поджелудочная железа во время и после оперативного вмешательства доставляет немало хлопот медицинским работникам, поэтому подобные операции выполняются опытными квалифицированными хирургами и только при самой строгой необходимости.

Показаниями к оперативному лечению поджелудочной железы можно считать такие заболевания и состояния, как:

хронический панкреатит при частых обострениях; острый деструктивный панкреатит; панкреатит, перешедший в панкреонекроз; хронические и псевдокисты; травмы органа; злокачественное новообразование.

Трудности хирургии

Оперативное удаление поджелудочной железы или ее части сопряжено со многими трудностями, вызванными как строением и расположением этого органа, так и его физиологией. Железа имеет общее кровообращение с двенадцатиперстной кишкой и расположена в «неудобном» месте и в непосредственной близости к такими жизненно важными органами, как:

общий желчный проток; брюшная аорта; верхняя и нижняя полые вены; верхние брыжеечные вена и артерия; почки.

Трудности хирургических операций на поджелудочной железе при таких заболеваниях, как хронический или острый панкреатит, связаны также с ее ферментативной функцией. Вырабатываемые органом ферменты в силу своей высокой активности нередко могут переваривать ткани самой железы.

Паренхиматозная ткань, из которой состоит железа, очень хрупкая и легко повреждаемая, и на нее очень сложно накладывать швы, что чревато такими осложнениями послеоперационного период, как кровотечения и образование свищей.

Послеоперационные осложнения

Самым распространенным осложнением после хирургической операции на поджелудочной железе является острый послеоперационный панкреатит. Признаками развития патологического процесса служат:

появление в эпигастральной области сильных болей; быстрое ухудшение состояния до картины шока; повышение уровня амилазы в моче и крови; лейкоцитоз; повышение температуры тела.

Острый панкреатит можно наблюдать у больных, у которых после операции развивается острая непроходимость главного панкреатического протока, вызванная отеком поджелудочной железы, а также при манипуляциях, как в дистальной части общего желчного протока, так и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

В качестве причин развития такого заболевания, как послеоперационный панкреатит, могут выступать:

переход воспалительного процесса на поджелудочную железу у больных с язвенной болезнью; обострение латентно протекающего хронического процесса в органе.

Помимо такого заболевания, как послеоперационный панкреатит, к другим достаточно распространенным осложнениям, которые возникают после хирургической операции на поджелудочной железе, относятся:

кровотечение; перитонит; почечно-печеночная недостаточность; обострение сахарного диабета; недостаточность кровообращения; панкреонекроз.

Уход в условиях стационара

Учитывая возможные осложнения, сразу после проведенной операции пациент находится в отделении интенсивной терапии, где ему обеспечивается индивидуальный уход.

Тяжелое состояние прооперированных по поводу заболевания «острый панкреатит» усложняет выявление ранних послеоперационных осложнений. В связи с этим в течение 24 часов после операции особенно тщательно проводятся необходимые мероприятия, направленные на контроль:

артериального давления; кислотно-основного состояния; уровень сахара в крови; гематокрита; общих показателей мочи.

К рекомендуемым методам контроля состояния больного в этот период относятся также рентгенография грудной клетки и электрокардиография.

На 2-ой день после операции пациент обычно поступает в отделение хирургии, где он получает необходимые уход, питание и комплексное лечение, которое разнится в зависимости от тяжести перенесенной операции, а также наличия или отсутствия осложнений.

Перевод больного на домашнее лечение производится через 1,5-2 месяца после операции, в течение которых его пищеварительная система приспосабливается к своему новому состоянию и возвращается к нормальному функционированию.

Реабилитация больного

Моральная атмосфера, ожидающая больного после выписки, является важным элементом, ускоряющим реабилитацию организма после операции. Пациента должно встретить такое отношение родственников, которое даст возможность ему быть уверенным в успехе дальнейшего лечения и возвращения к нормальной жизни.

Первые дни нахождения дома после операции больному должен быть обеспечен полный покой с соблюдением большую часть времени постельного режима. Послеобеденный сон и диетическое питание строго обязательны.

Через 2 недели разрешаются короткие прогулки на улицу, с течением времени увеличивающиеся по продолжительности. В процессе восстановления больному нельзя переутомляться: чтение, питание, прогулки, выполнение посильных домашних обязанностей должны быть строго регламентированы и сразу же прекращаться при ухудшении самочувствия пациента.

Послеоперационное лечение

Лечение после операции поджелудочной железы начинается после ознакомления с историей болезни больного и сопоставления последних результатов анализов и тестов с теми, что были получены до хирургического вмешательства. Такой подход позволяет врачу выработать соответствующую стратегию периода реабилитации.

Основу современной послеоперационной комплексной терапии составляет:

диетическое питание; прием инсулина для регулирования уровня сахара в крови; питание специальными ферментными добавками, способствующими перевариванию пищи; соблюдение специального щадящего режима; лечебная физкультура; физиотерапевтические процедуры.

Диетотерапия

Диета и лечебное питание являются важной составляющей всего комплекса послеоперационной реабилитации больных, перенесших удаление поджелудочной железы или ее части.

Диета после резекции органа начинается с 2-х дней голодания. На 3-и сутки разрешается щадящее питание, при котором можно есть такие продукты, как:

чай без сахара с сухариком; протертые супы; молочные каши из гречки и риса (молоко при этом разбавляется водой); белковый омлет на пару (не больше ½ яйца в день); вчерашний белый хлеб (начиная с 6-ого дня); 15 г сливочного масла в день; творог.

Перед сном пациенту можно выпивать стакан простокваши, который разрешено периодически заменять теплой водой с медом.

В течение первой недели после операции питание должно готовиться на пару, затем пациенту можно есть отварные продукты. Спустя 7-10 дней пациенту разрешается есть немного мяса и рыбы.

На этом этапе гастроэнтерологи предписывают питание в виде первого варианта диеты №5. Спустя полмесяца разрешается увеличить калорийность рациона, в связи с чем можно применять второй вариант диеты. Он предполагает дробное и частое питание и полный отказ от жирных, острых и кислых продуктов, а также алкоголя, что позволит избежать каких-либо осложнений в будущем.

Лечебная физкультура

Занятия лечебной физкультурой после оперативного лечения таких заболеваний, как острый панкреатит и другие недуги поджелудочной железы, являются непременной составляющей восстановительной терапии. Физические упражнения, которые направлены на нормализацию сердечнососудистой и дыхательной деятельности, а также функции органов движения, должны быть обязательно согласованы с лечащим врачом. Самостоятельное изменение больными физических нагрузок может быть опасным, а последствия – непредсказуемыми.

Практика доказывает, что ухудшение течения заболевания поджелудочной железы или его рецидив после хирургического лечения, осложнения или неблагоприятные исходы операции зачастую связаны с невыполнением необходимых требований восстановительного лечения, недобросовестностью в уходе за больными, отсутствием последовательности в реабилитационных мероприятиях.

Прогноз

Судьба пациента после операции на поджелудочной железе определяется такими факторами, как его предоперационное состояние, способ проведенной операции, качество лечебных и диспансерных мероприятий, правильное питание и активное содействие самого больного. Недуг или патологическое состояние, будь то острый панкреатит или киста, по поводу которых было произведено удаление всего органа или его части, обычно продолжает оказывать влияние как на состояние больного, так и на прогноз заболевания.

Например, после резекции поджелудочной железы по поводу онкологической патологии существует большая вероятность ее рецидива, и прогноз 5-летней выживаемости после проведения такой операции составляет менее 10%. Проявление какой-либо неблагоприятной симптоматики у таких пациентов является поводом для специального обследования с целью исключить рецидив рака и его метастазирование.

Даже незначительные перенапряжения, как физические, так и умственные, нарушение выполнения таких назначений, как лечебные процедуры и питание, могут самым неблагоприятным образом воздействовать на организм больного. В любое время они могут спровоцировать обострение и тяжелые последствия в течении заболевания поджелудочной железы. Поэтому от дисциплинированности, грамотности и настойчивости в реализации всех врачебных назначений и рекомендаций по осуществлению восстановительного лечения зависит продолжительность и качество жизни пациента после операции.

Автор: Загороднюк Михаил Петрович,
специально для сайта Moizhivot.ru

Видео передача о панкреатите

В некоторых случаях при панкреатите не обойтись без оперативного вмешательства

Как в совокупности, так и отдельно указанные факторы нередко приводят к возникновению необходимости оперативного вмешательства, в противном случае не исключено развитие тяжелых осложнений, а в наиболее запущенных случаях — летальный исход. Операция при таком заболевании, как панкреатит — весьма сложный процесс, сопряженный со множеством трудностей, что обусловлено некоторыми анатомическими особенностями строения поджелудочной железы.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

Необходимость хирургического вмешательства при заболеваниях поджелудочной железы возникает исключительно в наиболее тяжелых и запущенных случаях. Всегда, когда имеется возможность проведения лечения альтернативными методиками, узконаправленные специалисты используют их в полной мере. Операция назначается тогда, когда иные возможности уже были исчерпаны, но положительных результатов, а также улучшение динамики состояния больного не произошло.

Сопряжена данная категоричность с влиянием следующих основных аспектов: любые хирургические манипуляции на поджелудочной железе сопряжены со множеством трудностей, в процессе проведения операции не исключено резкое ухудшение состояния больного. Помимо этого, проведение любых оперативных вмешательств требует присутствия высококвалифицированных узконаправленных хирургов, деятельность которых возможна в условиях далеко не всех медицинских учреждений.

Проведение операции назначается только в случае, когда обычное лечение не помогает

В целом, показания к проведению манипуляций на открытой поджелудочной железе являются следующими:

Острая форма при деструктивном панкреатите. В данном случае происходит некротическое разложение тканей в поджелудочной железе, не исключены также скопления гноя.Острый, либо хронический панкреатит, принявший форму панкреонекроза — некротического расслоения живых тканей.Панкреатит, выраженный в хронической форме на фоне минимального количества периодов ремиссии, и максимального — обострений.

Все указанные заболевания могут привести к необратимым последствиям при условии отсутствия своевременного хирургического вмешательства. Любые методы медикаментозной, либо иных методов терапии в данных случаях не являются действенными. Единственный выход — своевременно проведенная операция.

Оперативное вмешательство необходимо при появлении осложнений

Возникновение трудностей

Операция, включающая проведение хирургических манипуляций на поджелудочной железе — достаточно сложный, и практически непредсказуемый процесс, что обусловлено следующими факторами:

Ткань, непосредственно из которой образована поджелудочная железа, обладает повышенной хрупкостью, что чревато развитием кровотечений как в период проведения оперативного вмешательства, так и в процессе реабилитации.При наличии в поджелудочной железе изменений необратимого характера требуется полное удаление данного органа, что, в большинстве случаев, практически невозможно. Железа — непарный орган, который изымается исключительно у людей непосредственно после официальной констатации факта смерти. При этом железу необходимо пересадить донору уже в течение получаса, либо, если орган был подвержен заморозке — через пять часов.В непосредственной близости от железы расположены важные органы, даже частичное повреждение которых может привести к серьезным и необратимым последствиям.

При панкреатите избегают оперативное вмешательство из-за возможности повредить близлежащие органы с поджелудочной железой

При панкреатите трудности также сопряжены с тем, что секрет и ферменты, вырабатываемые непосредственно в поджелудочной железе, провоцируют поражение органа изнутри, вызывая расслоение тканей.

Возможные риски и осложнения

Как уже было сказано выше, поджелудочная железа — весьма легкоранимый и чувствительный к внешним воздействиям орган. В процессе проведения хирургических манипуляций существуют множественные риски, которые могут привести к различного рода осложнениям, например, кровотечению. Последствия проведенной операции также могут носить пагубный характер. В числе наиболее распространенных послеоперационных рисков называются следующие:

Скапливание в брюшной полости некротического либо гнойного содержимого, иным словом — перитонит. Операция в данном случае является провоцирующим развитие патологии фактором.Обострение сопутствующих заболеваний при панкреатите, выраженных, преимущественно, с нарушением деятельности поджелудочной железы и выработкой ферментов.

Оперативное вмешательство при панкреатите сопряжено с различными рисками из-за анатомического расположения органа

При панкреатите у большинства больных, которым операция предписана изначально, последствия вмешательства могут быть следующими: закупорка главных протоков, выводящих ферменты. Как следствие данного осложнения — панкреатит в острой форме.Не исключены кровотечения непосредственно после проведения операции, а также практически полное отсутствие динамики заживления тканей поджелудочной.

Реабилитационный период

Реабилитационный период после проведения хирургических вмешательств при панкреатите проводится как в условиях медицинского учреждения, так и в домашней обстановке. Непосредственно в стационаре больной находится в течение минимум четырех недель. Именно в течение указанного срока существует риск развития возможных осложнений, то есть, в этот период могут проявиться последствия проведенного вмешательства.

По истечению указанного срока больному разрешается перевод на домашнее лечение, однако и в данных условиях существует необходимость соблюдения режима покоя, питания, а также прием предписанных ранее медикаментозных препаратов. Допустимы кратковременные прогулки, но любые физические нагрузки противопоказаны.

Первые недели после операции пациент находится в стационаре под наблюдением врачей

Лечение после операции

Лечение в послеоперационный период при панкреатите напрямую зависит от множества факторов. Так, для определения оптимального вида терапии специалист изучает анамнез больного, конечный исход операции, процесс восстановления тканей железы, полученные анализы и тесты. В совокупности указанные результаты позволяют применить именно тот вариант, который наиболее подходит в том или ином индивидуальном случае. Но в целом лечение после операции заключается в следующем:

Ввиду недостаточной выработки железой ферментов рекомендуется прием инсулина. Данное вещество способствует восстановлению и нормализации уровня сахара в крови больного, ведь в качестве наиболее распространенного сопутствующего панкреатиту заболевания называется именно диабет.Прием биологически активных добавок, способствующих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Указанная мера способствует налаживанию функций тракта пищеварения. Отсутствие указанных веществ может привести к появлению таких симптомов, как вздутие, метеоризм, диарея, изжога.

В период после операции и в дальнейшем необходимо придерживаться правильного питания

Дополнительные физиотерапевтические процедуры, способствующие заживлению поврежденных в процессе течения заболевания и вследствие проведенной операции тканей.Также в качестве одной из основных мер называется щадящее питание, исключающее из рациона все виды продуктов, угнетающе воздействующих на органы пищеварения в целом.

Несмотря на то, что оперативное вмешательство — достаточно серьезная, а в некоторых случаях и опасная процедура, нередко — это единственный способ вернуть утраченное здоровье. Залог успешного выздоровления и протекания реабилитационного периода заключается именно в соблюдении предписанных специалистом мер.

Речь в видео пойдет об остром панкреатите:

Панкреатитом именуется воспаление поджелудочной железы. При интерстициальной форме этого заболевания пациенту назначается консервативная терапия. Когда патология приобретает гнойно-некротический характер, больному проводится операция на поджелудочной.

Анатомические части поджелудочной железы

Этот орган находится вверху брюшной полости и занимает место между селезенкой и тонким кишечником. Он несет ответственность за вырабатывание желудочного сока, содержащего ферменты. Посредством главного протока, он проникает в 12-перстную кишку.

Важнейшей функцией органа является вырабатывание контролирующих концентрацию сахара в крови гормонов.

Этот орган имеет следующие характеристики:

Вес — 70-150 гр.Толщина — до 3 см.Высота — 3-6 см.Высота — 15-23 см.

С правой стороны от позвоночника находится головка, являющаяся наиболее массивной частью органа. Она обладает обращенным вниз крючкоподобным отростком. Средняя часть органа именуется телом. Оно имеет форму треугольной призмы. Самой маленькой частью железы является хвост. Он имеет плоскую форму и немного поднимается кверху.

Основные патологии поджелудочной железы и их симптомы

К наиболее серьезным заболеваниям поджелудочной следует отнести:

острую форму панкреатита;ложное новообразование;хроническую форму панкреатита;рак.

На фоне желчекаменной болезни развивается острый панкреатит. По причине воспаления поджелудочная сильно отекает, отток сока существенно затрудняется. С течением времени разрушается структура органа.

Когда воспаление рецидивирует, развивается хронический панкреатит. На прогрессирующей стадии у многих больных часто диагностируется сахарный диабет.

Острый панкреатит может спровоцировать рост ложной кисты. Внутренняя стенка опухоли не выстилается слизистой. Клинической значимости новообразование не имеет.

Рак или карцинома панкреаса отличается агрессивностью. Новообразование стремительно развивается, прорастает в близлежащие ткани.

Показания для оперативного лечения

Больному назначается операция на поджелудочной железе в следующих случаях:

Часто рецидивирующий хронический панкреатит.Псевдокиста.Острая деструктивная форма панкреатита.Повреждение железы.Онкологическое заболевание.

Операция на поджелудочную железу осуществляется под воздействием общего наркоза, а также мышечных релаксантов. Обнаружив признаки внутреннего кровотечения, врач прибегает к экстренному хирургическому вмешательству. В иных случаях назначается плановая операция.

Хирургическое вмешательство при панкреатите

Если острый панкреатит приводит к гибели клеток органа, пациенту назначается операция на поджелудочной. Близлежащие зоны промываются дренажем. Так купируется развитие воспаления. Конкременты удаляются эндоскопическим методом.

Главной целью операции на поджелудочной железе при хронической форме болезни является удаление патологической ткани. Затем врач восстанавливает отток секрета. Обычно пациенту назначается панкреатодуоденальная резекция. В ходе этой операции на поджелудочной врач удаляет головку и оставляет 12-перстную кишку.

При необходимости, специалист создает петлю из тонкого кишечника. По ней панкреатический сок проникает в ЖКТ. Этот метод хирургического вмешательства позволяет купировать боль примерно у 70% людей. Исключается развитие сахарного диабета.

Если при хронической форме болезни поражается только хвост органа, то хирург прибегает к его удалению. Наиболее распространенным последствием операции на поджелудочной железе является послеоперационный панкреатит. 

Оперативное лечение ложного новообразования

Если новообразование находится в благоприятном месте, осуществляется дренирование. Брюшная полость при этом не вскрывается. Такая деликатная операция поджелудочной железы может проводиться на протяжении 1-3 месяцев. Этого достаточно для излечения опухоли.  

Когда новообразование находится неподалеку от желудка, больному назначается постоянное дренирование. При этом врач прибегает к цистоеюностомии. В ходе этой операции на поджелудочную хирург пришивает к кишке выключенный участок тонкой кишки.

Операция при раке поджелудочной железы назначается только на фоне отсутствия метастаз. Если поражается головка, осуществляется панкреатодуоденальная резекция. Этот метод позволяет существенно улучшить жизнь больного. С последствиями ликвидации всего желудка он не сталкивается.

Если болезнь поражает хвост или тельце, врач прибегает к левосторонней резекции. Иногда возникает необходимость в удалении селезенки.

Резекция и пересадка

Удаляют ли поджелудочную железу во время операции?  Иногда хирургическое лечение предполагает частичное удаление органа. Оперативное вмешательство, при котором специалист убирает только часть железы, называется резекцией. Она назначается в случае диагностирования рака. Если хирург ликвидировал хвост органа, то прогноз благоприятен. Когда врач удаляет селезенку, могут появиться осложнения. В этом случае после операции на поджелудочной железе снижается иммунитет, развиваются тромбозы.

Головка удаляется при помощи метода Фрея. Такое хирургическое вмешательство осуществляется только по строгим показаниям. Оно отличается сложностью проведения, существует риск гибели больного. Также метод Фрея чреват возникновением осложнений. Главным последствием операции на поджелудочную железу является дефицит ферментов и гормонов. На этом фоне больной долгое время страдает нарушением пищеварения. Ему необходима заместительная терапия.

К иным возможным последствиям операции на поджелудочной железе следует отнести:

поражение нервов;инфекции;поражение соседних органов;кровотечение.

Пересадка органа осуществляется крайне редко. Помимо него, хирург пересаживает двенадцатиперстную кишку. Такая операция на поджелудочной железе назначается пациенту при сахарном диабете.

Лечение осложнений после операции

Продолжительность и сложность восстановления организма больного после хирургического вмешательства зависит от индивидуальных особенностей и состояния здоровья. Лечение последствий операции при панкреатите осуществляется в стационаре. Уход за больным проводят в отделении интенсивной терапии. На вторые сутки пациент помещается в хирургию. На период терапии пищеварительная система больного приспосабливается к послеоперационному состоянию. С течением времени можно ожидать нормализации ее работы.

Через 45-60 дней человека переводят на домашнее лечение. Первое время ему показан строгий постельный режим и послеобеденный сон. Также больной обязан придерживаться специальной диеты. По истечении двухнедельного срока, ему разрешается выходить на прогулку. Интенсивность физических нагрузок контролируется врачом.

После пересадки больному назначаются медикаменты для подавления иммунной системы. В течение 60 дней врач ограничивает контакты пациента с другими людьми. Ввиду высокого риска подхватить инфекцию, не рекомендуется длительное пребывание в общественных местах.