Радикальная позадилонная простатэктомия | Медик тут!

Рак предстательной железы является одним из наиболее частых злокачественных новообразований, которые появляются у мужчин возрастной категории выше 40-ка лет. Сегодня во многих государствах рак простаты выходит по имеющейся статистике на третье, а иногда и на второе место по смертности из-за болезней связанных с раком у мужчин.

Наиболее результативный и очень распространенный способ излечения этого локализованного заболевания – радикальная простатэктомия.

Наиболее хорошо себя зарекомендовала позадилонная методика (нервосохраняющая). Она дает возможность обеспечить легкий и свободный доступ к лимфоузлам таза и в некоторых случаях обеспечивает лучшие шансы сохранения половой функции. Например, если практиковать перинатальный подход её можно сберечь лишь в 25-ти – 30-ти процентах случаев. В то же время радикальная позадилонная простатэктомия имеет более высокие показатели. Также она переносится немного легче, чем иные варианты вмешательства и имеет гораздо меньший риск возможных повреждений в районе прямой кишки.

После того как решение о произведении операции было принято, врач обязан обсудить с пациентом использование нервосберегающего варианта. И при его согласии начать приготовление к ней.

Риски и осложнения, которые могут возникнуть в процессе и после операции

При операционном вмешательстве иногда появляются проблемы. Рассмотрим их подробнее.

Три главные проблемы, которые наблюдаются у больных после операции:

недержание мочи; дисфункция эректильная; возможный рецидив опухоли (об этом явлении можно судить по возрастанию уровня ПСА – простатического антигена).

Свести к минимуму появление рецидива, можно, если проводить постоянное тщательное обследование заболевших и своевременно реагировать на происходящие у них процессы. Предупредить эректильную дисфункцию и недержание мочи, тоже возможно. Это зависит от хирургической техники. Также после операции во многих случаях эректильную дисфункцию успешно лечат ингибиторами фосфодиэстеразы 5-ого типа (к примеру, силденафилом).

Но имеются и другие, менее распространенные риски.

К ним относятся:

кровотечение (послеоперационное); тромбоз, возникший в глубоких венах, находящихся в нижних конечностях; повреждения в мочевом пузыре; эмболия артерий в легких; инфаркт миокарда; склероз шейки (мочевой пузырь); несостоятельность анастомоза.

Эти проблемы в большей степени зависят от общего состояния пациента и квалификации хирурга проводящего операцию. Добавим, что врачебные ошибки могут привести даже к смерти пациента.

Поэтому очень важно, если необходима радикальная простатэктомия, обращаться в современные клиники с отличной репутацией и к высококвалифицированным специалистам.

Сегодня возможность серьезных проблем после проведения такой операции существенно снизилась. Это связано с накопленным в настоящее время хирургическим опытом и грамотным анатомическим подходом.

Если говорить непосредственно о интраоперационных осложнениях, то наиболее часто случается венозное кровотечение. Повреждение в районе Санториниева сплетения может возникнуть из-за рассечения в зоне эндопельвикальной фасции, особенно при осуществлении перевязки венозной дорсальной системы. Если кровотечение уже началось, то единственный метод его прекращения – ушивка венозной системы, что можно сделать только после её полноценного пересечения. Если этого не осуществить, то попытка предотвратить кровотечение, приведет к его усилению, а также зиянию травмированных вен.

Грамотный гемостаз очень нужен, поскольку пересечение такого органа как уретра, обязано выполняться при отличной видимости. Если все этапы операционного вмешательства были выполнены безупречно, то кровопотери, даже в самом худшем случае, не должны быть больше одного литра.

Когда проводится радикальная простатэктомия, в редких случаях могут возникнуть повреждения, возникающие в мочеточнике и в прямой кишке. Если они распознаны сразу, то проблемы с мочеточниками, требуют осуществления реимплантации. Повреждения участка прямой кишки тоже ликвидируются. Происходит это так. Сперва освежают края дефекта. Затем осуществляется его ушивка (используется двухрядный шов).  Потом дилятируют сфинктер и возникшую рану промывают специализированным раствором, в составе которого присутствуют антибиотики.

Между уретровезикальным анастомозом и областью прямой кишки разумно поставить крупный сальник, вводимый в компактный разрез брюшины.

После проведения оперативного вмешательства пациентам назначают целый ряд антибиотиков, которые имеют широкий эффект позитивного воздействия на анаэробную и аэробную флору.

Благодаря этому больные могут избежать ректоуретрального свища, абсцесса таза и инфекции в образованной ране.

Что следует знать при подготовке и проведении операции?

Подготовка перед операционным вмешательством

Саму операцию надо осуществлять только после 6-ти – 8-ми недель, с момента проведения трансуретральной резекции железы. Когда биопсия простаты сделана, процессы воспаления в тканях находящихся рядом тканях обычно начинают постепенно стихать, и операцию проводят в указанные выше сроки.

Также делают клизму, чтобы очистить кишку перед такой процедурой и бинтуют нижние конечности. Перед операционным вмешательством врачи требуют, чтобы больной заблаговременно перестал принимать антикоагулянты, имеющие длительное воздействие.

Хирургическая техника

Отметим некоторые моменты процедуры. Производится установка кратера Фолея в мочевой пузырь. Чтобы произвести внебрюшинную лапаротомию (нижнесрединную) больной укладывается на спину, при этом он занимает положение Тределенбурга на частично разломанном в районе пупка специализированном столе для операции. Это дает возможность увеличить расстояние между кольцом пупка и симфизом.

При рассечении стенки (передней) мочевого пузыря в зоне его соединения с предстательной железой, надо удостовериться, что разрез не идет через ткань этого органа. Когда в просвете пузыря возникает катетер Фолея, этот баллончик сдувается. Потом его вводят в ранку, берут за держалку и применяют для тракции. Чтобы визуализировать устья мочеточников ставится специальный крючок (пузырный). Боковые и задние стенки, относящиеся к шейке мочевого пузырька, рассекают строго по линии переходящей в простату.

Как уже говорилось выше, когда удаляется простата, культи протоков для выноса семени, а также семенные пузырьки, осуществляется скрупулезный гемостаз.

Если возникает сомнение, что мочеточники удастся сохранить в целости, а также необходимо обеспечить безопасность при ушивке мочевого пузыря, тогда их надо закатеризировать.

Чтобы не образовалась стриктура анастомоза, необходимо слизистую пузыря вывернуть наружу, в районе некоторых кетгутовых швов. Его шейку, как уже говорилось ранее, ушивают двухрядным швом (тип «ракетка») до определенных показателей диаметра (чтобы он пропускал кончик поверхности указательного пальца).

Послеоперационный период

Когда радикальная простатэктомия проведена, начинается послеоперационное лечение. В течение двух-трех суток рекомендуется принимать опиоидные анальгетики. Это необходимо для обезболивающего эффекта. Затем он достигается ректальным (иногда используется внутримышечный метод) введением диклофенака.

В течение суток после операции надо ограничить использование жидкости, на второй день – минимизировать употребление различной пищи (как жирной, так и постной). Только на 3-тьи сутки можно попробовать нормально питаться.

Дренажи убирают, когда выделения начинают прекращаться. Обычно к концу первого недельного срока (если осложнений не имеется) производится выписка больных вместе с постоянным катетером в уретре. Через 21 день его удаляют, после чего больные начинают выполнять специальный комплекс упражнений, чтобы укрепить механизм сфинктера.

Биохимический рецидив

Радикальная простатэктомия – это традиционный способ лечения пациентов, у которых имеется локализованный клинически рак простаты. Она заслужено считается наиболее надежным вариантом избавления от данного заболевания. Но, примерно, у трети больных наблюдается рост ПСА, в период после операции.

Биохимический рецидив – это выявленное повышение ПСА до «негативных значений» либо его рост после определенного времени нормализации.

Но если даже зафиксировано такое увеличение, то при его незначительном превышении порога не имеется необходимости в осуществлении процедур лучевой либо гормональной терапии.

Многие высококвалифицированные медики считают, что небольшое, но наблюдающееся стабильно увеличение ПСА, после того как была осуществлена радикальная простатэктомия, не является свидетельством о начавшемся рецидиве.

Во многих случаях неизмененная ткань простаты может иметься на крае резекции (очень часто на верхушке). Она бывает доброкачественной и может быть выявлена в 15-ти процентах биопсий, выполняемых после операции, из везикального анастомоза в уретре.

Также возрастание уровня ПСА может объясняться имеющимися тканями, продуцирующими этот секрет. Они могут находиться в мочевом пузыре, селезенке, паравезикальных видах тканей и в основании уретры. Надо четко разграничивать ситуации, когда ПСА повышается моментально после осуществления операции, и когда его возрастание замечено спустя определенный временной период.

При первом случае это может оказаться следствием наличия метастаз при проведении РПП или обнаружением положительного хирургического края. Второй вариант объясняется прогрессом метастаз либо рецидивом местного характера.

Время достаточное для полувыведения этого белка (ПСА), по утверждениям специалистов, составляет примерно 2,6 суток. Снижение его до неопределяемого уровня, осуществляется в течение двух-четырех недель, если ткань железы (сюда относится как её злокачественные, так и доброкачественные части) полностью удалена при проведении РПП. Врачи рекомендуют начать измерение ПСА через три месяца, после того как была проведена радикальная простатэктомия.

Уровень-минимум ПСА, обнаруживаемый в крови, очень часто находится в зависимости от применяемых лабораторных способов, но, как правило, показатели менее 0,1-ого нг/мл определяться не могут. Если уровень после операции невозможно определить, это вовсе не означает полное выздоровление. У 40-ка % подобных пациентов, при последующем наблюдении возникает рецидив опухоли.

Существенным клиническим показателем считается увеличение уровня ПСА больше 0,4-ех нг/мл. Ученые-медики доказали что подобные цифры говорят о рецидиве болезни в течение от полугода до сорока девяти месяцев после оперативного вмешательства.

Способы и сроки прогрессирования заболевания, если биохимический рецидив выявлен, могут быть разными. С момента определения рецидива до возникновения значительных клинических метастаз, которые потребуют незамедлительного излечения, обычно может пройти лет 8. При последующем лечении жизнь можно продлить еще лет на пять, после чего наступает смерть от рака простаты.

Также специалисты смогли установить, что у пациентов с высокими показателями суммы Глисона, срок появления метастаз значительно уменьшается. Это особенно актуально, если время, за которое развился биохимический рецидив, оказалось меньше двух лет.

Пациенты, у которых имеется высокий риск дальнейшего прогресса опухоли, относятся к первоочередным кандидатам для осуществления адъювантного вида терапии, как можно раньше.

Сделать правильный отдаленный прогноз мужчинам с имеющимся рецидивом РПЖ – тяжелая задача. Надо брать во внимание большое число факторов. Прежде всего, это градация опухоли согласно Глисону, стадия болезни, имеющееся состояние лимфоузлов, наблюдаемые показатели ПСА (дооперационные).

В любом случае, необходимо чтобы состояние больного контролировали опытные специалисты-медики. Тогда шансы на выздоровление, или, по крайней мере, на продление жизни существенно увеличиваются.

Чем ещё может сопровождаться гормональное лечение?

На фоне проводимой гормональной терапии возможны нарушения обмена липидов и минералов, изменения внешности, настроения и даже мыслительных способностей. К счастью, подобные осложнения встречаются редко. Вероятность и выраженность их, прежде всего, зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также от продолжительности гормонального лечения.

Гинекомастия (увеличение молочных желез). Встречается при длительном лечении ЛГРГ или антиандрогенами. С целью профилактики гинекомастии иногда используют облучение молочных желез. При выраженном увеличении молочных желез может потребоваться операция.

Увеличение массы тела. Как правило, на фоне гормональной терапии пациенты прибавляют в весе 3-7 кг, что связанно с увеличением массы жировой ткани (преимущественно в области живота) с одновременным снижением мышечной массы.

Атрофия яичек. Нередко больные отмечают, что на фоне гормональной терапии яички уменьшаются. Это явление обратимо, при отмене лечения яички вновь увеличиваются, однако, редко достигают исходного размера.

Снижение плотности костной ткани (остеопороз). Диагностируется с помощью денситометрии. Отмечено, что на фоне проведения МАБ за один год плотность костной ткани снижается на 4,7 % (в норме – на 0,5-1%).

С целью профилактики остеопороза иногда назначают препараты, содержащие кальций и витамин D.

Анемия (уменьшение количества эритроцитов). Выявляется у большинства больных, однако, лишь в 10-15% случаев требует лечения.

Нарушения липидного (жирового) обмена. На фоне гормональной терапии повышается уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛНП), что легко выявить по анализам крови. В некоторых случаях назначают препараты, снижающие уровень холестерина.

Гормональная терапия по не вполне понятным причинам может усугубить проявления таких болезней, как сахарный диабет и артериальная гипертензия. Пациенты, страдающие этими заболеваниями, должны наблюдаться врачами соответствующего профиля.

Изменение настроения. Некоторые больные отмечают снижение настроения, постоянное чувство усталости. Регулярные физические нагрузки (гимнастика, гантели, тренажеры) помогают справиться с этими проблемами. В некоторых случаях назначают антидепрессанты.

Пожалуй, наиболее очевидный способ избавить больного от опухоли – это удалить её путём хирургической операции.

Именно поэтому первые попытки лечения рака предстательной железы в начале 20-го века были связанны с разработкой методики радикальной простатэктомии, операции удаления предстательной железы. Однако, несмотря на разработанный промежностный доступ (по Юнгу), а в последующем и позадилонный доступ (по Милину), широкого применения эти операции не нашли из-за значительной кровопотери, обусловленной, прежде всего, особенностями кровоснабжения органов таза.

Лишь в конце 70-х годов Патрик Уолш разработал методику перевязки сосудов в процессе выделения простаты, позволяющую выполнять позадилонную радикальную простатэктомию с минимальной кровопотерей. В начале 80-х годов в практику вошла модификация операции с сохранением сосудисто-нервного пучка, так называемая нерво-сберегающая простатэктомия, позволяющая, по мнению автора, предотвратить развитие эректильной дисфункции.

Эти два события привели к тому, что с середины 80-х годов операция стала одним из основных видов лечения локализованного рака простаты. Ежегодно в мире выполняются десятки тысяч радикальных простатэктомий, в том числе лапароскопическим доступом. В тоже время эта операция остается одной из самых сложных в урологии.

Какие способы удаления предстательной железы существуют?

Радикальная паростатэктомия может выполняться позадилонным, промежностным и лапароскопическим доступами.

Что такое позадилонная радикальная простатэктомия?

Позадилонный доступ используется чаще всего (разрез выполняют вертикально ниже пупка), так как он позволяет одновременно с простатэктомией удалить прилежащие лимфоузлы (так называемая тазовая лимфаденэктомия). В некоторых клиниках сначала удаляют лимфоузлы и направляют на срочное гистологическое исследование. При выявлении в них метастазов, радикальную простатэктомию не выполняют, предлагая больному лучевую или гормональную терапию.

При отсутствии метастазов выполняют радикальную простатэктомию, то есть удаляют простату, часть мочеиспускательного канала, проходящего через простату, и семенные пузырьки. Операцию завершают наложением анастомоза (соединения) между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем.

Что такое промежностная радикальная простатэктомия?

Разрез в виде перевернутой буквы U выполняют между мошонкой и задним проходом. Такой способ имеет целый ряд преимуществ: доступ менее травматичен, сопровождается меньшей кровопотерей, болезненные ощущения после операции менее выражены, заживление раны происходит быстрее. Кроме того, такой доступ более удобен для хирурга, так как обеспечивает идеальные условия для выполнения наиболее сложного этапа операции — наложения анастомоза. Однако, при всех достоинствах промежностной простатэктомии, у неё имеется один очень серьезный недостаток — невозможность выполнения тазовой лимфаденэктомии. Удалить лимфоузлы можно через дополнительный разрез над лоном или с использованием лапароскопического доступа. К счастью, сегодня у многих больных рак простаты выявляют на ранних стадиях, когда риск метастазирования минимален.

Что такое нервосберегающая простатэктомия?

По бокам от предстательной железы проходят сосудисто-нервные пучки, обеспечивающие эрекцию. Сохранение обоих или хотя бы одного из них у больных с небольшой опухолью теоретически позволяет избежать эрктильной дисфункции (импотенции).

Такая методика может использоваться лишь у небольшой группы больных с минимальными размерами новообразования. При наличии опухоли, расположенной в зоне верхушки предстательной железы или занимающей обе доли высок риск распространения процесса за пределы капсулы. В таких случаях, попытки сохранить эрекцию могут привести к неполному удалению опухоли, что делает операцию нерадикальной.

Наличие проблем с эрекцией до операции также ставит под сомнение целесообразность применения нерво-сберегающей методики. Кроме того, не следует забывать, что для сохранения нормальной эрекции необходимо адекватное кровоснабжение полового члена, которое также может пострадать во время радикальной простатэктомии, поэтому даже при корректном исполнении использование данной методики может не дать ожидаемых результатов.

Как долго я буду находиться в больнице после операции?

Как правило, больных выписывают через 7-10 дней после операции. Примерно столько же дней желательно находиться дома до выхода на работу. Следует помнить, что после любой хирургической операции могут возникнуть осложнения, требующие более длительного пребывания в стационаре.

В чем преимущества радикальной простатэктомии?

Радикальная простатэктомия может раз и навсегда избавить больного от рака, что является главным и неоспоримым преимуществом этой операции. По результатам радикальная простатэктомия сопоставима с другим видом радикального лечения – лучевой терапией. Как правило, больные выбирают радикальную простатэктомию, желая «в один присест» избавиться от органа, пораженного раком. Кроме того, удаленная предстательная железа подвергается патоморфологическому исследованию, что позволяет точно оценить стадию опухоли и при необходимости дать рекомендации по дальнейшему лечению (т.н. адъювантная терапия).

В каких случаях локализованного рака простаты показана операция?

Операция показана, если ожидаемая продолжительность жизни превышает 10 лет. Это тот срок, за который при отсутствии лечения происходит распространение опухолевого процесса за пределы простаты и появление метастазов, что в конечном итоге и приводит к летальному исходу.

К примеру, локализованный рак простаты, выявленный у 80-летнего мужчины, вряд ли успеет оказать какое-либо влияние на состояние здоровья или станет причиной смерти. В таком случае следует сделать выбор в пользу динамического наблюдения или паллиативного лечения. Кроме того, с возрастом многократно возрастает риск осложнений, что также вынуждает отказаться от операции.

В то же время, 60-летнему пациенту операция позволит не только избавиться от опухоли, но и на многие годы вернет его к полноценной жизни. Тем более, что риск развития осложнений после операции в этом возрасте минимален.

В каких случаях следует отказаться от операции?

Принимая решение о необходимости радикальной простатэктомии, прежде всего, учитывают состояние здоровья и возраст больного. При ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет следует отказаться от операции в пользу менее травматичного вида лечения. Как правило, операцию предлагают больным в возрасте до 70-75 лет.

Существуют и другие факторы, влияющие на выбор метода лечения. Например, ожирение значительно затрудняет выполнение радикальной позадилонной простатэктомии. В этом случае используют промежностный доступ.

Чем я рискую, согласившись на операцию?

Любая операция представляет опасность для здоровья и жизни больного, и особенно такая сложная и травматичная, как радикальная простатэктомия. Задача врача – проинформировать больного о возможных рисках, связанных с операцией. Во многих клиниках перед операцией больные подписывают Информированное Согласие, содержащее сведения о возможных осложнениях.

В ходе операции возможно повреждение мочевого пузыря или прямой кишки. Анестезия (обезболивание во время операции) также может привести к осложнениям из-за побочного действия используемых лекарств или аллергии. Развитие осложнений со стороны жизненно-важных органов (сердца, легких) маловероятно, однако, в случае возникновения может привести к летальному исходу. Вероятность смерти во время радикальной простатэктомии по данным разных авторов составляет 0,1-0,7%. При этом риск напрямую зависит от возраста больного. Так, при выполнении радикальной простатэктомии у больных старше 80 лет смертность составляет 5 %. Кровопотеря, как правило, незначительна. Переливание крови требуется лишь у 5 % больных при выполнении позадилонной простатэктомии, и у 1 % — при промежностной простатэктомии.

Какую из описанных методик радикальной простатэктомии можно назвать типичной?

Позадилонная радикальная простатэктомия имеет два существенных преимущества по сравнению с другими методиками. Во-первых, в процессе операции можно удалить тазовые лимфоузлы, а во-вторых, сохранить сосудисто-нервные пучки. Именно поэтому этот вариант операции выполняется чаще всего.

Промежностная радикальная простатэктомия отличается меньшей кровопотерей и более коротким восстановительным периодом. Исследования показали, что отдаленные результаты, а также частота развития недержания мочи и эректильной дисфункции при использовании этих двух методик доступов практически одинаковы.

Выбор метода радикальной простатэктомии зависит как от особенностей клинической ситуации, так и от предпочтений Вашего врача.

Возможна ли операция при распространении опухоли за пределы капсулы (местнораспространенный рак)?

Да, в некоторых клиниках выполняют радикальную простатэктомию при клинической стадии Т3, однако, называть эту тактику общепринятой нельзя, так как при местнораспространенном процессе высок риск неполного удаления опухоли. Как правило, операцию сочетают с лучевой или гормональной терапией. Стандартной тактикой при местнораспространенном процессе в настоящее время считается сочетание лучевой и гормональной терапии.

Какой уровень ПСА можно считать нормальным после операции?

При радикальном удалении предстательной железы уровень ПСА должен быть ниже 0,2 нг/мл. Более высокие цифры, как правило, говорят о наличии в организме опухолевых клеток.

Как часто определяют уровень ПСА после операции?

Первое определение ПСА осуществляют не ранее чем через 4-6 недель после операции, что связано с длительным периодом полураспада ПСА. Далее в течение первого года ПСА определяют 1 раз в три месяца, в следующие 2 года — 1 раз в 6 месяцев, далее ежегодно.

С чем может быть связано повышение ПСА более 0,2 нг/мл?

В процессе операции иногда удаляют лишь часть предстательной железы. В этом случае ПСА определяется на стабильно низком уровне за счет нормальных клеток простаты. Растущие цифры ПСА, как правило, говорят о рецидиве рака.

Повышается ли радикальность операции при удалении тазовых лимфоузлов?

Нет, не повышается. Тазовая лимфаденэктомия выполняется с диагностической целью. Доказано, что при наличии опухолевого поражения регионарных лимфоузлов, вероятность появления отдаленных метастазов достигает 85% (при наблюдении в течение 10 лет) независимо от вида радикального лечения. В случае выявления пораженных лимфоузлов после радикальной простатэктомии больным показана адъювантная терапия (гормональная или лучевая).