Рак толстой кишки операция | Медик тут!

ОПЕРАЦИИ РАКОВОЙ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Хирургическое лечение рака толстой, прямой и ободочной кишки

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ — РopMed. ru — 2009

Основными симптомами рака толстой кишки являются: кишечное кровотечение, нарушения стула, дискомфорт в животе.

Кишечное кровотечение – наиболее частый признак рака толстой кишки. При этом стоит отметить, что при этом он не самый характерный для него, так как он бывает и при других заболеваниях! Для рака толстой кишки обычно характерна кровь, смешанная с калом и слизью. Если опухоль отмечается в правой половине толстой кишки, то есть, в начальных ее отделах, визуально она может и не определяться (только при анализе кала на скрытую кровь), поэтому при длительном течении рака у больных появляется анемия.

Еще одним проявлением рака толстой кишки – это нарушение стула. Обычно для рака характерны запоры, что вызвано закупоркой просвета кишки опухолью. При этом такое состояние отмечается, когда опухоль достигла таких размеров. В некоторых случаях рак толстой кишки проявляется острой кишечной непроходимостью.

При раке дистальных отделов толстой кишки (прямой, сигмовидной), больных может беспокоить чувство неполного опорожнения кишки. Кроме указанных проявлений рака толстой кишки, в некоторых случаях он может проявляться только слабостью, снижением аппетита и похуданием.

Среди осложнений рака толстой кишки чаще всего встречаются: кишечная непроходимость, кишечные кровотечения, перифокальное воспаление, перфорация в области опухоли, анемия.

Лечение рака толстой кишки – оперативное. При этом удаляется пораженный опухолью участок толстой кишки вместе с регионарными метастазами. После удаления опухоли целостность кишки восстанавливается путем создания анастомоза между ними – то есть сшиванием.

Основные требования к проведению оперативного лечения опухоли толстого кишечника:

• Радикализм,
• Абластичность,
• Асептичность,
• Восстановление прохождения кишечного содержимого.

Очень важно отметить, что результат хирургического лечения рака толстой кишки зависит во многом и от того, как больной подготовлен к операции.

Подготовка к операции на толстом кишечнике заключается в том, чтобы полностью очистить кишку от содержимого, тем самым максимально снизить риск развития инфекции в области анастомоза и предотвратить такое его осложнение, как несостоятельность анастомоза. Для этого обычно назначается бесшлаковая диета, очистительные клизмы, а также слабительные препараты в течение 5 дней до хирургического вмешательства. Сегодня все чаще для очистки кишечника перед операцией прибегают к ортоградному промыванию всего ЖКТ.

Абластичность – это принцип оперативных вмешательств при онкологической патологии, когда врач старается максимально избегать манипуляций непосредственно в зоне самой опухоли, а также ранняя перевязка кровеносных сосудов, питающих область опухоли. Это все делается для того, что снизить максимально риск переноса раковых клеток во время операции на другие ткани и органы брюшной полости.

Радикализм операции – это принцип проведения вмешательства в таком объеме, который обеспечивает полное удаление как самой раковой опухоли, так и области метастазирования ее.

В случае, когда у пациента имеются уже отдаленные метастазы (IV стадия рака) даже при полном удалении раковой опухоли с регионарными метастазами радикальность такой операции сомнительна, так как раковые клетки все равно остаются в организме.

Хирургическое лечение также может быть и паллиативным, то есть проводиться не с целью радикального удаления опухоли, а для того, чтобы облегчить состояние больного. Обычно в этом случае при невозможности удаления опухоли (например, при прорастании ее в важные органы и ткани) она остается на месте, а толстая кишка выводится через колостому на брюшную стенку.

По своему объему хирургические вмешательства при раке толстой кишки делятся на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные.

• Объем типичных операций при раке толстой кишки заключается в удалении опухоли в соответствии с данной ее локализацией и стадией. Например, при определенной стадии рака проводится резекция части кишки, а при другой, уже более высокой – удаление половины толстой кишки (гемиколэктомия).
• При комбинированных вмешательствах помимо толстой кишки удалению подлежать и другие органы (или их часть), если опухоль прорастает в них.
• Расширенные резекции проводятся по поводу распространения опухоли кишки или при наличии других опухолей.
• При сочетанных операциях наряду с резекцией толстой кишки проводится удаление и других органов по поводу сопутствующих заболеваний (например, желчный пузырь, яичник).

Стоит отметить, что лечение раковых заболеваний сегодня подразумевает комплексный подход. То есть, помимо самой операции проводятся и такие методы лечения, как лучевая терапия и химиотерапия, так как только сочетание этих методов способно максимально полностью удалить из организма раковые клетки.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Объем оперативного вмешательства при раке ободочной кишки зависит от стадии и степени распространения опухоли. В одних случаях хирург может ограничится резекцией сигмовидной кишки (дистального отдела ободочной кишки), в других же приходится удалять почти всю толстую кишку (субтотальная резекция).

Среди операций на толстой кишке по поводу рака можно отметить следующие:

дистальные резекции сигмовидной кишки

субтотальная резекция ободочной кишки

Расширенные операции проводятся в случае выявления метастазов в регионарных лимфоузлах во время операции. После резекции ободочной кишки свободные концы кишки соединятся между собой — формируется анастомоз. Для этого важно соблюдение трех условий: адекватная подготовка толстой кишки, отсутствие натяжение узлов в месте формирования анастомоза и хорошее кровоснабжение стенки кишки в месте, где хирург хочет ее сшить. Формирование анастомоза проводится либо обычным хирургическим швом, либо механическими швами.

В случае, когда операция по поводу опухоли кишки проводится неотложно, например, при острой кишечной непроходимости, вмешательство проводится в два этапа. Это связано с тем, что такая кишка в этих случаях, конечно, неподготовленная, и выполнение обычной операции обязательно сопровождается несостоятельностью анастомоза. Иными словами, такое соединение кишки просто «разваливается», что приводит к загрязнению и инфицированию брюшной полости, а это, в свою очередь чревато перитонитом. Обычно при этом на первом этапе проводится удаление опухоли, а кишка выводится на брюшную стенку — создается т. н колостома. На втором этапе, который проводится уже через несколько месяцев, проводится формирование анастомоза (в среднем 2-5 месяцев).

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Оперативное вмешательство при раке прямой кишки зависит от того, на каком расстоянии располагается опухоль от заднего прохода. При расположении опухоли менее 7 см от заднего прохода выбор делается в пользу экстирпации прямой кишки. Она заключается в удалении как самой прямой кишки, так и ее сфинктерного аппарата. Если опухоль располагается дальше 7 см от заднего прохода, проводится либо брюшно-анальная резекция прямой кишки, при этом на место заднего прохода низводится сигмовидная кишка, либо передняя резекция прямой кишки.

Комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки

Как уже говорилось, в лечении онкологических заболеваний соблюдается принцип комплексного лечения. Оно заключается в проведении всех трех методов лечения: операции, лучевой терапии и химиотерапии. Обычно проводится лучевая терапия, до операции, с целью уничтожить клетки опухоли и тем самым уменьшить ее объем, что облегчает проведение операции.

Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. На начальных стадиях опухоли 5-летняя выживаемость может достигать 90 %. Чем выше стадия рака, тем хуже дальнейший прогноз заболевания. При поражении раком лимфатических узлов 5-летняя выживаемость обычно менее 50 %. При раке прямой кишки прогноз заболевания хуже.

Важна профилактика рака толстой кишки. Для этого прооперированным лицам нужно регулярно проводить обследование по поводу выявления рецидива рака. Важно контролировать характер стула, наличие в нем примесей.

Каждые 3 месяца проводится колоноскопия или ректороманоскопия. Не следует пренебрегать и таким простейшим методом диагностики, как пальцевое ректальное исследование. Каждые полгода проводится УЗИ внутренних органов, чтобы выявить отдаленные метастазы. До 85 % рецидивов рака выявляется в течение первых двух лет после хирургического лечения.

Куда можно обратиться с этой проблемой?

Последствия после операции рака кишечника

Posted By: admin 26.05.2016

Рак пищеварительной системы, согласно современной статистике, занимает первые места по онкологическим заболеваниям и прогноз при такой патологии, чаще неблагоприятный. Конечно, здоровье и жизнедеятельность больного зависит от гистологического строения раковой опухоли, места ее локализации, стадии формирования, лечения и послеоперационного восстановления больного.

Онкология органов переваривания веществ разделяется:

• Рак пищевода;
• Рак желудочного органа;
• Рак тонкой кишки:

1. двенадцатиперстная,
2. тощая,
3. подвздошная кишка.

1. слепая;
2. ободочная;
3. сигмовидная;
4. прямая кишка.

Самым распространенным злокачественным новообразованием брюшного отдела считается рак желудка, после него, не малый процент заболеваемости отведен онкологии пищевода. Рак пищевода отмечается очень тяжелым злокачественным образованием с неблагоприятным прогнозом. При первой и второй стадии опухоли пищевода, после хирургического лечения, пациенты живут около трех лет. Избавление от рака пищевода, в основном, определено хирургическим вмешательством, но эффективность терапии обеспечивает и лучевое облучение, и химиотерапия. Исцеление лучами (дистанционное и внутриполостное) проводится до операции, после радикального вмешательства и как самостоятельный метод уничтожения рака пищевода. Наиболее благоприятный прогноз наблюдается после комбинированной терапии при опухоли пищевода, в таком случае, люди живут до пяти лет.

Рак в верхнем кишечном отделе встречается несколько реже чем, например, в прямой кишке. Основной список больных раком кишечника составляют люди, которые достигли зрелого возраста, то есть после пятидесяти лет и особенно мужчины, но появление злокачественной опухоли кишечника в сорок лет, также не редкость.

Причины возникновения опухоли в кишечнике

Предрасположенность к мутационному изменению клеток в слизистой оболочке кишечника отмечается после воздействия на нее канцерогенных веществ, поступающих в организм с продуктами питания. Такие вещества, в основном, являются составляющими жаренной пищи, копченых продуктов и синтетических. Некоторые продукты питания содержат заменители натурального вкуса, запаха и цвета, что негативно влияет на пищеварительный процесс, на функциональность желудка и кишечника. Однообразное и несбалансированное питание, изнурительные диеты для снижения веса, также могут послужить фактором риска для воспалительных процессов в кишечнике с последующим перерождением в рак. Причиной возникновения онкологии могут быть алкогольные и наркотические интоксикации, а также отравления токсическими веществами лекарственного происхождения и после принятия некачественных продуктов питания.

Поступление канцерогенов в организм может наблюдаться и у работников вредного производства.

Поражение раком кишечника может возникнуть при частых застойных явлениях, запорах и шлаковых отложениях на стенках кишечных каналов. Длительные запоры не только повышают канцерогенный уровень, но и оказывает раздражающий эффект способом давления на стенки кишечника. Не являются исключением и инфекционные заболевания, и воспалительные процессы кишечной системы с хроническим течением, такие как:

• Язвенная болезнь;
• Эзофагит и лейкоплакия пищевода;
• Дуоденит;
• Колит;
• Болезнь Крона;
• Энтерит;
• Полипоз и аденоматоз;
• Панкреатит.

Предраковым состоянием могут являться и послеоперационные рубцы, полипы, дивертикулы, гранулемы и инфильтраты.

Не последнее место в этиологии рака кишечника занимает генетическая предрасположенность.

Диагностика и лечение кишечной онкологии

Благодаря современному аппаратному методу обследования пациентов с подозрением на злокачественную опухоль, показатели выявление рака на ранних стадиях развития, достаточно высокие. Это является основным направлением в профилактике онкологических заболеваний. Определяют несколько методов диагностики:

• Биохимический анализ мочи, крови, онкомаркер, помогают выявить в крови пациента ферменты белковые соединения, гормоны, антигены и другие продукты обмена, которые являются остаточными веществами при развитии опухоли или другого воспалительного процесса в организме. Такой анализ проводиться за один день, с помощью внутривенного забора крови натощак.
• При исследовании крови, особое внимание обращают на показатели скорости оседания эритроцитов, лейкоциты и гемоглобин. Почему? Потому, что сильное отклонение от нормы этих составляющих при исключении воспалительного процесса в организме, может указывать о начале онкологического заболевания. Об этом свидетельствует лейкоцитоз, повышенная СОЭ и снижение гемоглобина. Такие отклонения можно дифференцировать с некоторыми заболеваниями, после перенесенного гриппа, при токсикозе беременных и так далее. Низкий гемоглобин также отмечается при нарушениях обменных процессов, при патологиях или при несколько однообразном питании. Самый отличительный симптом низкого гемоглобина отмечается при кровотечениях. При наличии злокачественной опухоли в желудке и кишечнике, гемоглобин стремительно падает уже на ранней стадии ее развития. Это происходит потому, что пролифирация атипичных клеток нарушает в кровеносном русле рН баланс, в следствии чего гемоглобин не может регулировать движение кислорода в крови. Если уровень гемоглобина и СОЭ в крови пациента длительно отличается от нормы, то необходимо провести дополнительные методы обследования организма и узнать, почему это происходит.

Аппаратными методами исследования пищеварительного тракта являются:

• Ультразвуковое исследование;
• Рентгенография;
• Фиброгастродуоденоскопия;
• Электрогастроентерография;
• Колоноскопия;
• Компьютерная томография ПЭТ КТ (позитронно — эмиссионная компьютерная томография);
• Ангиография;
• Магнитно – резонансная томография;
• Лапароскопия;
• Биопсия.

Обнаружение злокачественного процесса в пищеварительном тракте классифицируется по схеме, которая определяет локализацию опухоли, ее размер, форму, область поражения, тип гистологической структуры, задействование узлов лимфатической системы и наличие отдаленных метастазов. В результате обследования, отмечаются четыре стадии развития опухоли. При первых двух стадиях рака, выбрать тактику лечения несколько легче чем при 3 и 4 стадии. Это понятие бывает довольно относительным, так как могут возникнуть противопоказания к основным способам терапии онкологического заболевания. Этими способами являются:

• Хирургическое вмешательство. Такой метод лечения самый распространенный и эффективный в онкологии. Операции могут носить радикальный характер и паллиативный. Радикальные операции заключаются в удалении опухоли, а также в резекции пищевода или кишки в области здоровых тканей с пораженными лимфатическими узлами. Паллиативные операции направлены на облегчение состояния неоперабельных больных и снятие интоксикации. Для благоприятного прогноза жизнедеятельности пациента очень важно контролировать послеоперационный период, который дополняется терапией, направленной на полное угнетение раковых клеток и восстановление больного.
• Химиотерапия. Химиотерапевтическим агентом для гибели злокачественных клеток являются токсические и ядовитые вещества. Препараты химиотерапии останавливают пролиферацию рака и уничтожают развитие опухоли с щадящим действием на системы организма. Основным негативным побочным действием химиотерапии является поражение ногтевых пластинок и волосяных луковиц, что приводит к облысению больного. Применение химиотерапии также вызывает тошноту, рвотные позывы, головокружение и упадок сил. К химиотерапевтическим препаратам относятся: противоопухолевые антибиотики, гормональные средства, иммунодепрессанты, алкалоиды и другие цитостатические препараты, которые при онкологии кишечника применяют на всех стадиях опухоли в комбинированном лечении и как самостоятельный метод. Химиотерапию часто проводят больному до операции, чтобы уменьшить новообразование и приостановить его рост, а продолжение противоопухолевого лечения назначают после хирургического вмешательства. Нередко химиотерапия комбинируется с лучевым облучением, что заканчивается эффективным лечением и благоприятным прогнозом, при котором пациенты долго живут и выполняют работу без физических нагрузок.

Реабилитация пациента после лечения кишечной онкологии

Восстановление больного после операции на кишечнике при раке, занимает несколько продолжительный период, так как функция пищеварительного тракта представлена сложным биохимическим процессом, поэтому наладить работу кишечника после удаления его части, нелегко. Основную роль в этом отводят питанию, как правило, диетическому. Меню, после операции на кишечнике, должно содержать легко усваиваемую пищу, которая восполняет минералы, витамины, белок и другие ферменты для повышения гемоглобина и защитных свойств организма. В первый день после хирургического вмешательства, больному желательно употреблять побольше жидкости и не принимать никакой пищи. На третий – четвертый день, меню выглядит в виде слабого чая или компота из сухофруктов, легкого бульона, рисового отвара, фруктового желе, протертых жидких каш и повышающего гемоглобин, отвара шиповника. На пятый — шестой день, можно дополнить меню мясной и рыбной паровой пищей, а также несколькими видами овощного пюре. Регулировать и контролировать питание пациента, должен лечащий доктор, который определяет этапы восстановления кишечной функции.

Некоторые тяжелые пациенты после операции живут с колостомой (выведение кишечника на наружную стенку брюшной полости). Это состояние требует особого ухода за больным.

Все пациенты, которые прошли противораковое лечение и реабилитацию, состоят на учете в онкологических центрах, где каждые полгода проводят профилактические осмотры с целью исключения рецидива злокачественного процесса.

Операция при раке толстой кишки

Прежде чем приступать к осуществлению операции при раке толстой кишки, надо четко изучить общую схему хирургического лечения больных этой опухолью. Знание и по­нимание этой общей схемы, которая может быть усовершенство­вана и детализирована, избавит от многих ошибок, от медлительности и излишней осторожности при неосложненных формах рака, от торопливости выполнения радикального вмешательства при осложненных формах и во время операции, выполняемых но экстренным показаниям; она поможет в правильном определе­нии показаний к одномоментным и многомоментным операциям.

Надо строго различать операции при раке толстой кишки, выполняемые в плановом порядке, и операции экстренные. Здесь много особенностей ко­торые определяют и результаты лечения: в одном случае удов­летворительное состояние больных н возможность тщательного исследования и продуманной предоперационной подготовки, а во втором тяжелое, угрожающее состояние больных, глубо­кие нарушения обменных процессов и защитных реакций, невоз­можность подробного исследования н ничтожно малое время для подготовки к операции. Как при плановых, так и при экстренных вмешательствах операции могут быть радикальными и паллиативными, что определяется стадией ракового процесса и состоянием больного.

В плановой хирургии неосложненные формы рака толстой кишки у подавляющего большинства больных должны оперированы в один момент с восстановлением непрерывности толстой кишки и обеспечением хорошей эвакуации кишечного содержи­мого.

Больных с раком кишечника надо оперировать под эндотрахеальным нар­козом с применением миорелаксантов, выбрав совместно с анес­тезиологом наиболее приемлемый вид обезболивания.

Для обеспечения доступа к различным отделам толстой киш­ки предложено много разрезов брюшной стенки. Лучшим явля­ется тот, который при меньших анатомических разрушениях обеспечивает хороший доступ к объекту вмешательства. Чаще отдают предпочтение срединному разрезу, меняя его длину и уровень в зависимости от локализации опухоли.

Операции при осложненных формах рака толстой кишки

Поводом к расчленению операции на два момента может послужить тяжелое состояние больного, не поддающиеся коррекции показатели гомеостаза, непреодолимые технические трудности, интраоперационные ослож­нения и недостаточный опыт хирурга. При наличии этих обстоя­тельств надо твердо идти па наложение калового свища (после выполнения радикальной операции) и вернуться к лечению только после устранения причин, вынудивших расчленить опе­рацию.

При наличии удалимых метастазов в печени и других орга­нах при удовлетворительном состоянии больного надо идти на комбинированные операции. Надо считать вполне оправданными и паллиативные операции в расчете на эффект последующей лу­чевой или химиотерапии, которые в комплексе с собственными защитными реакциями организма могут оказаться эффектив­ными.

Большой возраст больных не должен служить противопока­занием для радикальной операции при раке толстой кишки.

Подавляющему большинству больных с осложненными фор­мами рака толстой кишки надо делать операцию в два или три этапа. Редкое исключение могут составить лишь больные, у ко­торых частичная непроходимость кишки быстро устраняется под влиянием консервативных мероприятий, общее состояние их хо­рошее и соответствует нормальным показателям гомеостаза. Следует отметить одно важное обстоятельство. Больным с час­тичной кишечной непроходимостью нельзя долго задерживать операцию. Если явления частичной непроходимости полностью снять не удается, то надо ставить вопрос о вмешательстве в пер­вые двое суток после поступления больного, а если проксималь­ный отдел кишки не удается очистить от каловых масс, следует ставить вопрос об экстренной операции.

Больные с опухолью толстой кишки, осложненной внутрен­ними свищами или воспалительным процессом, безусловно подлежат двух — или трехмоментным операциям. Особенности вме­шательства определяются характером опухоли и осложнения, но обязательным компонентом первого этапа операции должно быть обеспечение свободной эвакуации кала, минуя опухоль, и широкое дренирование гнойных очагов.

Наибольшие трудности и наибольшую опасность представляют экстренные операции при раке толстой кишки, пополняемые больным, находящим­ся в угрожающем жизни состоянии. Одномоментные операции в таком состоянии следует считать недопустимыми. Исключение могут составить лишь больные с малым сроком непроходимости при незначительных изменениях и приво­дящем отделе кишки, общем удовлетворительном со­стоянии, большом опыте врача в хирургии толстой кишки и от­личном владении методами обеспечения полной эвакуации содержимого толстой кишки.

Основные задачи оперативного вмешательства заключаются в устранении осложнения и обеспечении сброса каловых масс наружу (наложение калового свища). Желательно выполнение радикальной операции — резекции кишки вместе с опухолью. Но это допустимо только в тех случаях, когда состояние боль­ного удовлетворительное. Надо стремиться к тому, чтобы при экстренных операциях по поводу рака толстой кишки выполня­лось и это третье условие. Невозможность выполнения этого условия определяет производство временно паллиативных опе­рации с планированием осуществления радикальной операции при улучшении состояния больного.

Плановые операции при неосложненных формах рака толстой кишки

Исследования многих авторов показали, что раковые клетки распространяются при опухолях толстой кишки на незна­чительное расстояние, не превышающее 2—3 см. Казалось бы, это должно определять объем резекции пораженного отдела кишки. Однако анатомические особенности и условия крово­снабжения обусловили необходимость более широких резекций, нередко предусматривающих удаление половины толстой киш­ки. Эти вопросы достаточно подробно изложены в специальных руководствах, правда, с неизбежными вариантами толковании и противоречиями. Например: какой длины должен быть уда­ляемый терминальный отдел подвздошной кишки при выпол­нении правосторонней гемиколэктомии? Мнения в этом вопросе расходятся. Чем объяснить эти не­соответствия? Только индивидуальными особенностями кровоснабжения. У одного больного артериальная аркада (образо­ванная нисходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и концевой ветвью верхней брыжеечной артерии), питающая терминальный отдел подвздошной кишки так хорошо выражена, что кишку можно пересечь не только в 6 см от слепой, но и в 3-4 см, и никакого нарушения питания не будет. В других случаях аркада недостаточна или отсутствует и тогда надо искать уровень пересечения, на котором хорошо обеспечено кровоснабжение. Но дело не только в состоянии кровоснабжения, а и в необходимости удаления илеоцекаль­ной брыжейки. Илео-цекальная брыжейка содержит богатый лимфатический ап­парат, чаще всего поражается метастазами, а удаление боль­шого участка этой брыжейки неизбежно приводит к резекции 12—15 см подвздошной кишки.

Операция при раке правой половины толстой кишки

При раке слепой и восходящей ободочной кишок показано удаление всего правого фланга ободочной кишки, включая около 1/3 поперечной ободочной кишки и около 15—20 см подвздошной кишки (гемиколэктомия). При определении границы пересечения подвздошной кишки надо ориентироваться по со­стоянию кровоснабжения подвздошной кишки после пересечения a. ileocolica. Срединным разрезом широко вскрывают брюшную полость, выполняют ревизию, тщательно осматривают печень, брыжейку поперечной ободочной кишки и парааортальные лимфатические узлы. Под слепую кишку и в корень поперечной ободочной киш­ки вводят 250—300 мл 6,25% раствора новокаина. Следует принять предположение Cole, Roberts, Graham о предвари­тельной перевязке просвета кишки дистальнее и проксимальнее опухоли, что уменьшает риск диссеминации раковых клеток. Слепую кишку осторожно отодвигают вправо, а петли тонкой кишки — влево. Рассекают передний листок брюшины брыжей­ки подвздошной кишки от предполагаемого уровня пересечении ее по направлению к корню брыжейки и продолжают разрез но задней стенке живота, затем по брыжейке поперечной ободочной кишки и заканчивают около стенки кишки на уровне пред­полагаемого пересечения. Тупфером тупо отслаивают в стороны края рассеченного листка брюшины, что обнажает сосуды и делает их легко доступными перевязке. Перевязывают и пересекают подвздошно-ободочную, правую ободочную артерии и правую ветвь средней ободочной артерии. Основной ствол средней ободочной артерии должен быть сохранен. Далее при последовательной перевязке сосудов рассекают большой сальник до уровня предполагаемого пересечения кишки и моби­лизуют печеночный угол. Для этого рассекают желудочно-обо­дочную связку, ободочно-печеночную и ободочно-почечную связ­ки, рассекая при этом бессосудистые рыхлые ткани, соединяю­щие кишку с другими прилежащими органами.

В зависимости от анатомических особенностей и складываю­щейся технической ситуации дальнейшую мобилизацию кишки, уже лишенной питания, осуществляют сверху, продолжая рассечение париетальной брюшины книзу и 2—3 см от кишки, окаймляя слепую кишку и рассекая задний листок брюшины брыжейки подвздошной кишки, пли рассекают париетальную брюшину, начиная от подвздошной кишки. Во время мобилизации кишки надо помнить о близости подвздошных со­судов, нижней полой вены, мочеточника, почки и двенадцати­перстной кишки — органов, которые плохо переносят небреж­ное отношение к себе. На этом мобилизация заканчивается. Дальнейший ход операции осуществляют по-разному. Мы при­держиваемся следующей тактики.

Зажимами Кохера пережимаем проксимальное наложенном лигатуры подвздошную кишку и дистальнее лигатуры — тол­стую. Под зажимы подкладываем отжатые толстые салфетки, смоченные 0,5% раствором хлорамина, н им них рассекаем между зажимом н лигатурой подвздошную, а затем поперечную ободочную кишку. После рассечения кишок опери­рующий хирург вместе с салфетками удаляет препарат. Копны кишок над зажимами должны быть не более 0,5 см. Их сматы­вают 2% раствором хлорамина, а затем — йодом, отгора­живают марлевыми салфетками и ушивают наглухо в два эта­жа. Толстую кишку многие хирурги ушивают в три этажа. Не­которые для ускорения этого этапа операции остающиеся концы кишок прошивают аппаратом УКЛ-60, а затем погружают ме­ханический шов узловыми серо-серозными швами. Для ушива­ния концов кишок пользуются обвивными, узловыми и вворачи­вающими шмиденовскими швами. Культю тонкой кишки мы часто перевязываем кетгутовой нитью по передавленному за­жимом месту, погружаем ее кисетным швом и укрепляем двумя-тремя узловыми швами. На края культи толстой кишки тотчас ниже зажима накладываем две держалки, острым скаль­пелем отсекаем выстоящую над зажимом стенку кишки, снимаем зажим и ушиваем слипшиеся края кишки узловыми швами из монолитной капроновой нити, делая вкол в 0,3 см от передав­ленной стенки и стараясь погрузить ее швами.

Следующим этапом операции является наложение анастомоза между подвздошной кишкой и поперечной ободочной кишкой. Очень важно правильно уло­жить концы кишки. Первый ряд серо-серозных швов наклады­вают, отступя от центральной линии противобрыжеечной стенки подвздошной кишки примерно на 2 см, а на толстой кишке швы проходят по свободной ленте. Мы накладываем узловые ниш (тончайшей монолитной нитью) на расстоянии 0,7—0,8 см одни от другого, а при наложении второго этажа швов — на расстоянии 0,5—0,6 см. Нити отсекаем, кроме первой и послед­ней, тщательно отгораживаем кишки марлевыми салфет­ками и вскрываем вначале тонкую, затем толстую кишку на протяжении 4 5 см, отступая от линии шва не менее 1,5 см.

Зажимами никогда не пользуемся и не видим никакой необхо­димости в них. Кровоточащие сосуды перевязываем. Просвет кишок обрабатываем 2% раствором хлорамина, затем подом н сшиваем узловыми швами вначале внутренние, а затем наружные края анастомоза. При наложении швов на наружные края, когда швы приходится завязывать снаружи, нить надо про­водить у самого края слизистой на границе с подслизистым сло­ем. Анастомоз завершаем наложением двух рядов узловых серо-серозных швов.

Операцию заканчиваем подшиванием свисающего края саль­ника к культе поперечной ободочной кишки (перекрываем им анастомоз) и ушиванием раны париетальной брюшины. При возникновении трудностей ушивания париетальной брюшины в качестве пластического материала используем сальник.

Рану ушивают наглухо. Если хирурга смущает надежность наложенного анастомоза, то брюш­ную полость можно дренировать резиновыми полосками и тон­кими синтетическими трубками, через которые при показаниях в послеоперационном периоде вводят лекарственные средства. Ни в коем случае нельзя подводить к анастомозу марлевые там­поны, они способствуют и являются причиной несостоятельнос­ти швов анастомоза и образования кишечных свищей. Досадно, когда хирург, иногда с большим стажем работы, говорит: «Хо­рошо, что поставил тампоны! Видите, как я и предполагал, раз­вилась несостоятельность швов!». Он и не ведает, что сам явил­ся причиной этой несостоятельности.

Операция при раке поперечной ободочной кишки

При раке поперечной ободочной кишки при локализации его в любом ее отделе нужно делать резекцию кишки. Мы не видим оснований к рекомендуемой в таких случаях некоторыми автора­ми правосторонней или левосторонней гемиколэктомии. Эти об­ширные и несомненно калечащие операции становятся необходимыми только в том случае, когда радикальное (с соблюдением онкологических правил) удаление поперечной ободочной кишки вместе с пораженными лимфатическими углами вызывает на рушение кровоснабжения других отделов толстой кишки.

Такие обширные операции должны рассматриваться как вынужденные и выполняться лишь при двух показаниях: онкологических и при нарушении кровоснабжения в связи с мобили­зацией поперечной ободочной кишки.

Рак поперечной ободочной кишки может метастазировать через многочисленные анастомозы по системе правой толстокишечной артерии и далее в илеоцекальную группу лимфатических узлов. Но ведь рак этой локализации по соответствующим анастомозам может метастазировать и в во­рота селезенки и в стейку желудка, однако из этого по следует вывод о необходимости сопровождать резекцию поперечной обо­дочной кишки спленэктомией или гастрэктомией. Если исходить из возможных вариантов метастазирования рака, тогда при раке желудка всем больным надо делать гастрэктомию, и такие пред­ложения были, по они оказались нежизненными и не нашли применения.

Кстати, никакого труда сшивание концов поперечной ободочной кишки не представляет, так как после хорошей мобилизации можно свободно сшить углы ободочной кишки после полного удаления поперечной. При раке поперечной ободочной кишки рекомендует делать ее резекцию, отступая от краев опухоли па 5—6 см.

После вскрытия брюшной полости в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводят 120—150 мл 0,25% раствора новокаина и производят ревизию. Затем рассекают (последовательным пережатием и перевязкой сосудов) желудочно-ободочную связку, кишку поднимают кверху и, отступая от края опухоли не менее 6—7 см, сходящимися к корню разрезами рассекают брюшину брыжейки поперечной ободочной кишки так, чтобы после пересечения средней ободочной артерии у места ее отхождения в препарат отошли лимфатические узлы.

Перевязывают сосуды и брыжейку пересекают вплоть до кишки по линии разреза брюшины. При отсутствии метастазов в корне брыжейки считает возможным мобилизацию кишки без иссечения брыжейки. В бессосудистом месте отсекают сальник от кишки со стороны печеночного и селезеночного углов до уровня пересечения кишки. С обеих сторон в месте предполагаемого пересечения готовят площадку (не надо скелетировать стенку кишки) и накладывают по два за­жима Кохера на каждую сторону и между зажимами кишку пересекают на толстой марлевой салфетке, смоченной раствором хлорамина. Препарат удаляют. Над зажимом должен выстоять участок кишки не менее 0,5 см. В противном случае кишка мо­жет выползти из зажима и осложнить дальнейший ход операции. Концы кишки смазывают 2% раствором хлорамина и йодом. Важным условием для получения успеха является от­сутствие натяжения кишки при сближении ее концов. После на­ложения анастомоза она должна свисать свободно. При малей­ших признаках натяжения надо мобилизовать один или оба угла кишки.

Концы кишки сближают и накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов па расстоянии около 2,5 см от зажимов, нити срезают (кроме крайних) и в 0,5 см от первого наклады­вают второй ряд швов, после чего отсекают выстоящие над за­жимами концы кишки, еще раз смазывают йодом и снимают зажимы. Предварительно отгораживают операционное поле сал­фетками. Далее узловыми швами сшивают края внутренней и наружной стенок анастомоза и накладывают два ряда серо-серозных швов. Ушивают рану брыжейки, подшивают сохранив­шиеся элементы желудочно-ободочной связки к кишке и произ­водят туалет брюшной полости. Рану ушивают наглухо.

Надо признать рациональным правило — завершать операцию наложением временного свища на слепую кишку. Мы не пользуемся этим приемом, но необходимость в специальном дренировании кишки иногда ощущаем весьма выразительно.

Операция при раке левой половины толстой кишки

При локализации рака в селезеночном и нисходящем отде­лах ободочной кишки техника операции отличается лишь усло­виями мобилизации и определенными трудностями при мобилизации селезеночного угла. Если эти трудности возникают, зна­чит мал разрез и его следует расширить или дополнить попе­речным.

При показаниях, о которых сказано выше, удаляют весь ле­вый фланг кишки и поперечную ободочную кишку анастомозируют с сигмовидной.

При операциях по поводу рака сигмовидной кишки больного целесообразно уложить в положение Тренделенбурга. Широко вскрывают брюшную полость, в корень брыжейки сигмовидной кишки вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина, пос­ле чего выполняется ревизия, включающая тщательное ощупывание печени и осмотр других органов. Предварительно нужно пере­вязывать кишку на уровне рассечения (чуть ближе к опухоли) марлевыми тесемками или толстой ниткой. Затем с обеих сторон рассекают брюшину брыжейки, начиная разрезы на 10-15 см проксимальнее и на 8 -10 см дистальнее опухоли, и соединяют их дугообразно у корня брыжейки. У нижнего края разреза рану делают проникающей через толщу брыжейки. Тупфером отслаивают листки брюшины вверх н вниз и приступают к пережатию, пересечению и перевязке сосудов. При этом надо оставить неповрежденной верхнюю геморроидальную артерию. Перевязываются в местах пересечения кишки около кишечная аркада и питающие удаляемый отдел кишки сигмо­видные артерии. Анастомоз конец в конец накладывают по вы­шеприведенным правилам.

Множественные локализации рака толстой кишки могут по­требовать расширенных операций вплоть до полного удаления толстой кишки. Если имеется возможность, то часть толстой кишки надо сохранить. Считают возмож­ным делать одномоментную резекцию нескольких отделов киш­ки.

Множественные формы рака толстой кишки могут проявлять себя в последующие годы после радикальной операции, пред­принятой но поводу одиночной опухоли. Описаны наблюдения многократного поражения раковым процессом различных отделов толстой кишки с интервалом в 5 и более лет. Это обосновывает необходимость диспансерного на­блюдения за больными после радикальных операций и раннего повторного вмешательства при появлении попой опухоли или рецидива.

Огромное значение для гладкого точения послеоперационного периода имеет обеспечение хорошей эвакуации со­держимого толстой кишки.

Плановые операции при осложненных формах рака толстой кишки

При наличии осложненных форм рака толстой кишки задача хирурга заключается в выполнении резекции соответст­вующего отдела кишки н обеспечении пассажа кала наружу. Надо стремиться, чтобы компонентом операции было радикаль­ное удаление опухоли. Но это не всегда возможно, особенно при осложнениях, связанных с нагноительным процессом.

Непроходимость слепой кишки бывает очень редко. Однако такое осложнение при раке слепой кишки возможно. В таких случаях, если позволяет состояние больного, делают гемиколэктомию обычным способом. При значительных изменениях в подвдошной кишке (расширение просвета, отек и утолщение стенки, гиперемия) после удаления толстой кишки, культю попе­речной ободочной зашивают наглухо, а конец тонкой выводят на брюшную стенку через небольшой дополнительный разрез и формируют временный свищ. Во второй этап (через 1—2 меся­ца) делают релапаратомию и накладывают анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишками.

При раке, вызывающем выраженную частичную непроходи­мость кишечника, после радикальной резекции кишки дисталь­ный конец ее ушивают наглухо, а центральный выводят в наи­более подходящем месте на брюшную стейку и формируют одно­ствольный конец (во второй этап восстанавливают непрерыв­ность толстой кишки). Не надо медлить с операцией. Если не удается полностью сиять явления кишечной непроходимости, надо экстренно оперировать больного — в любой момент может наступить полная непроходимость с резким ухудшением состоя­ния больного.

Так же поступают при раке, вызвавшем анемию. которую не удалось устранить до операции, и больной остается ослаблен­ным. Наличие внутренних свищей при прорастании опухоли в другие органы не всегда позволяет в первый этап выполнить радикальную операцию. Если прорастание рака в другой орган не сопровождается большой воспалительной реакцией, то в пер­вый этап резецируют соответствующий отдел толстой кишки и резецируют (тонкую кишку, мочевой пузырь) или удаляют (се­лезенку, матку) вовлеченный в процесс орган одним блоком. Дистальный конец кишки ушивают наглухо, и проксимальный выводят на переднюю брюшную стенку.

Осложнение рака большими инфильтратом, абсцессом или флегмоной, как правило, исключает возможность удаления опу­холи. Она часто представляется вообще неудалимой. У таких больных надо идти на лапаротомию. делать двуствольный свищ толстой кишки. Если опухоль локализуется в слепой кишке, то свищ накладывают на подвздошную кишку (лучше после пересечения вывести оба конца) и выводят на брюшную стенку оба конца рассеченной поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки ушивают и только после этого, делая дополнительные разрезы, вскрывают гнойники. При отсутствии гнойного расплав­ления дополнительные разрезы делать не следует, инфильтрат быстро рассосется после выключения и дренирования поражен­ной кишки.

Экстренные операции при раке толстой кишки

Объем вмешательства при экстренных операциях зависит от общего состояния больного и выраженности ослож­нений. Конечно, при острой непроходимости кишечника, ослож­ненной перитонитом, и при перфорации стенки кишки, влеку­щей за собой развитие тяжелого калового перитонита, операции должны быть минимальными и в основном заключаться в выве­дении пораженного отдела кишки наружу н дренировании брюшной полости. Если состояние больного позволяет, то выве­денную часть кишки отсекают и формируют двуствольный анус. В экстренных случаях могут быть те же варианты вмеша­тельств, что н при осложненных формах во время плановых опе­раций, но только в том случае, если больной доставлен в период 1-2 часа от начала осложнений п состояние его вполне удовлетворительное. У подавляющего большинства больных операция завершается наложением двуствольного ануса сразу же или в два момента (отсечение выведенной кишки через 1 —2 дня).

Паллиативные операции при раке толстой кишки

Паллиативные операции делают тем больным, которым невозможно сделать радикальную операцию в связи с наличием неудалимых метастазов и большой вколо­ченной опухоли, прорастающей прилежащие органы и ткани. При раке толстой кишки состояние неудалимости опухоли мо­жет быть объяснено присоединившейся воспалительной инфиль­трацией тканей. Поэтому после паллиативных операции, про­диктованных размерами и распространенностью опухоли, надо продолжать тщательное наблюдение за больным и лечение. Пе­редки случаи, когда «неоперабельное» состояние исчезает и больному выполняется радикальное вмешательство.

К паллиативным операциям относится наложение свища вы­ше опухоли для обеспечения выделения кала — формируют двуствольный анус. Зашивать отводящее колено кишки нельзя, гак как в нем выше опухоли могут скопиться слизь, распадаю­щиеся опухолевые массы, остатки кала, что вызовет резкое расширение кишки, формирование большой гнойной полости со всеми вытекающими неприятными последствиями. У всех боль­ных надо искать пути наложения внутренних обходных анастомозов и только при невозможности их наложения обращаться к наружным свищам.

Всё о раке толстой кишки

Под названием рак толстой кишки скрывается несколько различных по местонахождению, размеру и клеточному строению злокачественных новообразований, формирующихся в прямой, ободочной и слепой кишке, а также заднепроходном канале.

Больше страдают от этого заболевания жители экономически благополучных стран, где этот вид рака занимает первые места в статистике злокачественных болезней. Например, в Великобритании только от колоректального рака каждый год погибает больше 15 тысяч жителей, в Америке в год обнаруживается около 145 тысяч новых случаев заболевания, а погибают от него больше 50 тысяч человек в год. Согласно статистике ВОЗ больше всего больных в американском штате Коннектикут – болеет пятьдесят человек на каждую сотню тысяч. А всего на планете каждый год появляется миллион (!) новых больных. Шестьсот же тысяч каждый год погибают. За последние четверть века количество случаев колоректального рака увеличилось в два раза.
На постсоветском пространстве эта разновидность рака занимает четвертое место по численности случаев после рака легких. желудка и груди.

Особенности развития

При раке толстого кишечника из видоизмененных клеток слизистой оболочки формируется опухоль.

Несмотря на то, что развитие раковой опухоли толстой кишки протекает по тем же законам, что и развитие рака других локализаций, некоторые особенности все-таки есть. В первую очередь опухоль эта растет достаточно медленно, долго не выпирая за пределы стенок кишечника больше чем на два сантиметра. Одновременно с этим близлежащие ткани воспаляются. Создаются благоприятные условия для переноса раковых клеток в эти ткани и далее. Развиваются множественные опухоли, не дающие на первых порах метастазы.

Метастазы также при этой опухоли развиваются по-особому. Чаще всего они появляются в близлежащих лимфоузлах, а также в печени. Переносятся раковые клетки с током крови. Но есть данные и о том, что при колоректальном раке обнаруживаются метастазы и в легких.

Основной особенностью этого вида рака является то, что он формируется сразу из нескольких центров, кроме этого, появляется несколько новообразований одновременно или поочередно.

1. Пищевые пристрастия. Это один из важнейших факторов, влияющих на развитие заболевания. Благоприятные условия для появления рака создаются при употреблении обилия мяса, выпечки, жирной еды, а также при малом содержании в меню овощей, фруктов, цельных круп.
2. Запоры .
3. Болезни толстой кишки, например, наличие полипов или колитов .
4. Генетическая предрасположенность.
5. Преклонный возраст.

Теперь рассмотрим подробнее каждый из этих факторов.
При употреблении жирной и мясной пищи в кишечник выделяются жирные кислоты, перерабатывающиеся в канцерогены. Довольно редко страдают этим заболеванием жители регионов, предпочитающих растительную пищу, например, Индии или Африки. Некоторые канцерогены образуются в еде при определенных видах приготовления, например, при копчении. При частом соприкосновении клеток эпителия с этими веществами местами клетки перерождаются в злокачественные.

При запорах все эти вредные вещества не эвакуируются вовремя из организма и дольше воздействуют на слизистую оболочку, провоцируя мутации клеток.

Из всех заболеваний толстого кишечника хронического течения наиболее опасным является язвенный колит. При течении колита до пяти лет, вероятность развития рака увеличивается на 5%. Если же колит наблюдается пятнадцать лет, вероятность увеличивается на 10 – 12%. У пациента, страдающего колитом двадцать лет, риск заболеть увеличивается на треть. Болезнь Крона также создает благоприятные условия для развития рака толстого кишечника, однако тут риск меньше и не превышает 20%.

Нельзя не упомянуть и о наследственной предрасположенности к этому виду рака. Близкие родственники человека с колоректальным раком также находятся в группе высокого риска по этому заболеванию. Особенно внимательными следует быть тем, у кого уже обнаружены злокачественные новообразования иного расположения.
Многие наследственные заболевания, например, синдромы Тюрко и Гарднера, диффузный полипоз также опасны высокой вероятностью развития рака толстой кишки. При вышеперечисленных заболеваниях рекомендуется удалять полипы, а иногда и полностью кишку. В противном же случае существует почти стопроцентная вероятность развития множественных очагов рака.

Если раковый синдром передается по наследству, то это аутосомальное доминирование и выражается заболевание в появлении нескольких аденокарцином на слизистой ободочной кишки. У 30% таких пациентов после пятидесяти лет развивается рак.
Отдельно следует сказать о связи колоректальных полипов и развития рака.

Полипы и колоректальный рак

Наличие полипов значительно увеличивает вероятность развития рака. От 3 до 20% этих образований в будущем переродятся в аденокарциному. Среди ворсинчатых опухолей эта цифра возрастает до 40%.

Полипы чаще наблюдаются у людей старшего возраста, однако могут быть и у молодых. Согласно статистике, полученной от патологоанатомов, у каждого третьего жителя благополучных стран после смерти обнаруживаются полипы толстого кишечника. Причем люди эти умирают по совершенно другим причинам.
К сожалению, на первых стадиях полипы не доставляют никаких неудобств и никогда не являются причиной похода к врачу. В 80% случаев их обнаруживают либо уже на запущенных стадиях, либо случайно.

С момента появления полипа до перерождения его в опухоль должно пройти несколько лет. Подавляющее большинство полипов изначально доброкачественны и являются железистыми образованиями. Но по мере перерождения их в железисто-ворсинчатые или ворсинчатые риск малигнизации (озлокачествления ) возрастает. Для того чтобы точно убедиться в характере полипа, производится биопсия тканей и исследование их под микроскопом.

Возраст и колоректальный рак

Чаще обнаруживается заболевание у людей пожилого возраста. Причем, чем выше уровень жизни в стране, те большее количество больных этим заболеванием.
Большинству пациентов с колоректальным раком от 40 до 60 лет.

Классификация

Классификаций рака толстой кишки существует несколько.
По очертаниям он разделяется на несколько форм:

• экзофитную – она увеличивается во внутренний объем кишки,
• эндофитную – разрастается в толщине тела кишки,
• блюдцеобразную – это комбинация первой и второй, которая представляет собой язвенное новообразование.

Согласно клеточному строению все злокачественные опухоли разделяются на следующие виды:

• аденокарцинома . которая в свою очередь разделяется по дифференциации,
• слизистая аденокарцинома (слизистый рак) ,
• перстневидноклеточный или мукоцеллюлярный рак ,
• неклассифицируемый рак ,
• недифференцированный рак .

Чаще всего в толстом кишечнике развивается аденокарцинома – 80% случаев.
С точки зрения излечиваемости благоприятнее дифференцированные виды рака. Они не так далеко распространяются по тканям, а также реже дают метастазы. С точки зрения распространения процесса рак разделяется на четыре стадии:

• первая стадия – новообразование не выходит за пределы слизистой и подслизистой,
• вторая «а» стадия – новообразование выпирает на 1 внутреннего просвета кишки, но не распространяется на близлежащие ткани и не дает метастазы в лимфоузлы,

• вторая «б» стадия – новообразование выпирает больше чем на 1 внутреннего просвета кишки, но не дает метастазы и не распространяется на близлежащие ткани,
• третья «а» стадия – новообразование выпирает больше, чем на 1 внутреннего диаметра, распространяется на всю толщину кишечной стенки, без метастазов в лимфоузлы,
• третья «б» стадия – не имеет значения размер новообразования, оно дает несколько метастазов в близлежащие лимфоузлы,
• четвертая стадия – новообразование велико, оно затронуло находящиеся рядом органы, дало много метастазов в лимфоузлы либо в иные далеко расположенные органы.

Не существует специфических симптомов колоректального рака. Чаще всего у одного пациента наблюдаются постоянно одни и те же недомогания:

• запор, вздутие живота. недержание газа или фекалий, периодические позывы на непродуктивное испражнение,
• кровоизлияние в просвет кишки. Выделение крови может быть очень незначительным, практически незаметным. Обычно это просто прожилки крови в кале,
• уменьшение массы тела,
• слабость, вялость, уменьшение работоспособности,
• бледность,
• неприятные ощущения в области кишечника,
• анемия (при кровотечении ),
• непроходимость кишечника – появляется уже при достаточно запущенном раке. Пациент ощущает рези в животе, невозможность испражнения, иногда даже каловую рвоту.

На протяжении всего заболевания пациенты могут ощущать отвращение к пище. На терминальной стадии к вышеперечисленным симптомам прибавляется также асцит (скопление жидкости в брюшной полости ).

Диагностика

Современный уровень техники позволяет со стопроцентной точностью выявить наличие рака толстой кишки. Для успешной диагностики нужно только вовремя сдавать анализы и не пренебрегать назначениями врача, так как очень важен порядок проведения обследований.

Диагностика осуществляется в следующем порядке:

• опрос пациента,
• осмотр врачом и прощупывание прямой кишки,
• ректороманоскопия,
• общий анализ крови ,
• обследование кала на скрытую кровь,
• колоноскопия ,
• если предыдущее обследование невозможно или его данные не удовлетворяют врача, назначается ирригоскопия ,
• УЗИ малого таза и живота,
• УЗИ эндоректальное,
• Биопсия частичек взятой ткани.

Практически каждая жалоба на проблемы с кишечником от людей старше пятидесяти лет заставляет врача подозревать наличие рака кишечника.
Чаще всего (в 2 случаев ) новообразование развивается в верхних отделах кишки, поэтому оно может быть не обнаружено с помощью простых исследований. Тогда как рак нижних отделов прямой кишки можно выявить даже во время пальцевого обследования. Но для получения точного диагноза нельзя пренебрегать всеми возможными методами.

Очень информативным является УЗИ. Оно покажет не только наличие и локализацию опухоли, но и метастазы, а также воспаление в близлежащих тканях. Наиболее эффективным является сочетание всех возможных видов ультразвукового обследования: наружного, эндоректального, эндоскопического и иногда интраоперационного.
Если даже вышеперечисленных методов диагностики не достаточно, назначается МРТ или КТ (компьютерная томография ).

Осложнения и метастазы

Самым распространенным осложнением колоректального рака является ухудшение проходимости кишечника до стадии полного затора. Также вероятно развитие кровотечений. воспаления слизистой оболочки кишечника, прободения кишки в местах, прилегающих к новообразованию.

Если опухоль развивается с правой стороны, часто развивается малокровие, так как кровотечение очень длительное время может быть не выявленным.
Любые осложнения данного заболевания требуют срочного вмешательства со стороны врачей, так как речь идет о жизни и смерти пациента.

Еще одним осложнением рака толстой кишки могут быть метастазы. При этом виде рака метастазы чаще всего поражают близлежащие лимфатические узлы. Далее распространяются на печень и кости. У трети пациентов с возвратной формой рака наблюдаются метастазы в печени, а к летальному исходу у 70% больных они есть. Иногда находятся даже в легких и надключичных лимфатических узлах. Метастазы распространяются с движением крови по воротной вене, и их локализация напрямую зависит от того, в каком именно отделе кишечника развивается опухоль. Поэтому, если поражены легкие, головной мозг или кости, то, скорее всего, есть метастазы и в печени.

Лишь опухоль дистального отдела прямого кишечника дает метастазы не через воротную вену, а по венозному сплетению прямой кишки.

Если рак уже достаточно запущен, осложнения могут комбинироваться друг с другом и значительно осложнять лечение.

Оперативное лечение

Наиболее эффективным и широко используемым методом терапии рака толстой кишки является удаление новообразования, а также тканей, пораженных метастазами. Главными задачами, преследуемыми при хирургическом вмешательстве, является полное удаление пораженных тканей, а также обеспечение эвакуации каловых масс из организма.
Очень важным моментом является специфическая подготовка кишечника к операции. Для этого пациенту назначают бесшлаковое питание. очистительные клизмы за три – пять дней до вмешательства и прием слабительных. Также достаточно широко в последнее время используется промывание пищеварительного тракта с использованием специализированного средства фортранс. а также лаважа .

Для того чтобы клетки опухоли не перенеслись с током крови по тканям организма, с кишечником во время операции обращаются очень осторожно, к новообразованию не прикасаются. Пережимаются кровеносные сосуды и только тогда обрезается участок кишки. При этом удаляется максимально возможный участок кишки.

Если уже существуют метастазы в другие органы, удаление участка кишки не имеет большого смысла. Однако все равно назначается операция для удаления самого новообразования. Это предотвратит вероятные осложнения, например, воспаление, боль и кровотечение.

Иногда, при тяжелой степени заболевания, операция проводится для облегчения состояния пациента и формирования колостомы, так как иным способом нормализовать работу кишечника уже невозможно.

Если опухоль дает осложнения, а также, если операция делается в срочном порядке без специальной подготовки, проводится несколько этапов операций. Целью первой операции является удаление опухоли и устранение осложнений. Во время второй операции формируется колостома. Колостома может быть как двуствольной, так и одноствольной. В первом случае эвакуация каловых масс возможна как через колостому, так и естественным путем. Во втором случае толстая кишка полностью зашивается, и каловые массы эвакуируются только через колостому. Нормализация движения кала осуществляется через два – шесть месяцев в зависимости от самочувствия пациента.

Комбинированное лечение

Аденокарцинома толстой кишки довольно чувствительна к воздействию радиации. После облучения у половины пациентов объем новообразования уменьшался за счет гибели злокачественных клеток. Подобная подготовка улучшает результаты оперативного лечения: уменьшается вероятность перенесения злокачественных клеток и воспаление тканей.

Наиболее эффективным является сочетанное лечение при расположении опухоли в правой части кишки. Имеет смысл облучать новообразования, которые имеют четкие границы.
Но использование химиотерапии и облучения в качестве основных методов лечения не достаточно эффективно и не рекомендуется. Назначают их для приостановления роста опухоли и лишь в тех случаях, когда оперативное вмешательство невозможно.

Химиотерапия

Препараты – цитостатики не особенно эффективны в отношении колоректального рака. На протяжении сорока лет единственным лекарственным средством, доказано эффективным при этом виде рака был 5-фторурацил. Комбинация 5-фторурацила с лейковорином усиливает действие препарата на злокачественную опухоль.
С середины 90-х годов был введен препарат иринотекан. который действует и в тех случаях, когда не эффективен 5-фторурацил .

Кроме этого, сегодня применяются такие препараты как ралтитрексид. фторафур. капецитабин. Перечисленные препараты назначаются как по одному, так и в комплексе.

Зачастую при раке толстой кишки химиотерапия назначается после операции (адъювантная терапия ). Этот метод позволяет уменьшить вероятность возврата заболевания, а также затормозить его развитие. После операции по поводу колоректального рака непременно следует сходить на консультацию онколога для получения назначений препаратов.

Облучение, практически, не применяется при лечении толстой кишки, так как все ее отделы за исключением прямой кишки достаточно подвижны, они могут изменять место положения в брюшной полости при разных позах пациента, что делает невозможным «прицеливание» аппарата. Прямая же кишка жестко зафиксирована, поэтому прибору можно задать точные координаты и обработать лучами именно необходимые участки.

Облучение используется в качестве подготовки к операции, а также после вмешательства. Использование этого способа перед операцией дает возможность уменьшить объем новообразования, затормозить ее увеличение, а также подавить появление метастазов.

Иногда, если опухоль очень велика и затрагивает близлежащие ткани и с помощью операции ее удалить нельзя, после облучения она приобретает нормальные для хирургического вмешательства формы, что делает возможным оперативное удаление опухоли. После операции облучение назначается в тех случаях, когда новообразование достаточно велико и вышло за контуры стенки. Облучение уменьшает вероятность возврата заболевания, так как иногда даже на месте полностью удаленного участка кишечника может развиться новая опухоль. В качестве монотерапии при данном виде рака облучение не используется.

Для людей, перенесших лечение рака толстой кишки, не существует как таковой диеты. Но есть ряд рекомендаций по питанию.
В первую очередь необходимо в рацион ввести больше фруктов и овощей. В холодное время года следует отрегулировать уровень витаминов. среди которых есть и подавляющие развитие злокачественных клеток.

Существует мнение, что при этой болезни лучше переходить на исключительно растительную пищу. Однако официальная медицина не поддерживает эту точку зрения. Подавляющее большинство докторов полагает, что следует употреблять мясное, однако это должно быть легкоусвояемое мясо диетической обработки. В рационе должно присутствовать 55% углеводистой пищи, 30% протеиновой и 15% приходится на липиды .

После резекции кишечника питательные компоненты усваиваются организмом хуже, в связи с этим следует употреблять только легкоусвояемую и качественную пищу. С помощью пищи нельзя победить новообразование, однако диета может значительно улучить общее самочувствие пациента.

Есть мнение, что предупреждают развитие рака кишечника отруби, все виды капусты. а также другие овощи зеленого или желтого цвета, кисломолочные продукты, цельнозерновые каши, чеснок. морепродукты.

Также противораковым действием обладают следующие продукты:

• ягоды и плоды: финики. авокадо. цитрусовые, малина. клубника. арбуз ,
• овощи: кольраби, цветная капуста, брокколи. белокочанная и краснокочанная капуста, редис, томаты. баклажаны, репа, сладкий перец, лук. имбирь ,
• все виды орехов, особенно тыквенные семечки,
• морская жирная рыба,
• морская капуста ,
• зеленый чай ,
• цельные крупы и соя. ростки пшеницы ,
• растительное масло.

Для нормализации функционирования пищеварительных органов после операции нужно питаться только по режиму. Пищу следует пережевывать очень медленно и тщательно, так как уже во рту начинается обработка пищи слюной, что является очень важным этапом ее переваривания. Длительное жевание приводит к быстрейшему насыщению.

Питаться следует не реже 5 раз в сутки, понемногу. Очень важно достаточно калорийно завтракать, это поможет поддержать массу тела и избежать похудения, которое характерно для раковых больных. Если есть желание, то можно делать перекусы. Но при этом все блюда должны легко перевариваться. Запрет только на тяжелую жирную пищу.

В выборе продуктов следует ориентироваться на собственные предпочтения и реакцию организма. Пациентам с колостомой очень важно отрегулировать работу кишечника. Поэтому если наблюдаются запоры, следует увеличить количество потребляемой жидкости, а также объемной пищи с высоким содержанием клетчатки. Слабительным действием обладают свекла и чернослив. Следует временно отказаться от макаронных изделий и риса . Если же наблюдается жидкий стул, нужно ввести жидкие рисовые кашки и отказаться от растительной пищи в сыром виде.

Желательно готовить еду на один раз и не держать длительное время в холодильнике – это ухудшает питательные свойства продуктов.