IV этап. Реализация спланированных вмешательств
V этап. Итоговая оценка эффективности сестринских вмешательств
Варианты: 1) поставленные цели достигнуты выполнением запланированных вмешательств. Медсестра осуществляет закрепляющий уход (контроль диеты, расширения двигательного режима и др.)
2) Цель достигнута полностью — медсестра под руководством врача корректирует вопросы ухода; ,
3) Возникли новые вопросы, осложнения:
• вновь повысилась температура тела;
• появилась одышка в покое;
• появился кашель у пациента, длительно принимающего р-адреноблокираторы;
• снизилось АД, появился нитевидный пульс;
• нет стула 3 суток;
• у пациента на высоте лихорадки появились возбуждение, бред и др.
Появившиеся проблемы свидетельствуют об осложнениях при заболеваниях сердца и требуют планирования и реализации новых сестринских вмешательств.
Сестринский процесс при пороках сердца
Пороки сердца являются следствием органических поражений клапанного аппарата сердца, что приводит к нарушению кровообращения. Пороки могут быть врожденными и приобретенными.
Значительно чаще встречаются приобретенные пороки сердца, возникающие вследствие ревматизма, сифилиса, инфекционного эндокардита, атеросклероза, травмы грудной клетки и др.
Различают пороки сердца: митральные (недостаточность клапана и стеноз левого митрального отверстия), аортальные (недостаточность клапанов аорты и стеноз устья аорты), трикуспидалъные (чаще — недостаточность трехстворчатого клапана), пороки легочного клапана (стеноз устья и недостаточность клапана).
Значительно чаще встречаются митральные и аортальные пороки сердца.
Пороки сердца могут быть сложными или сочетанными, когда одновременно имеет место недостаточность клапана и стеноз отверстия. В этом случае признаки двух пороков сочетаются.
Кроме того, бывают комбинированные пороки сердца, когда имеются пороки сердца с локализацией на разных клапанах, чаще митрально-аортальные, например, стеноз митрального отверстия и недостаточность клапана аорты. И в этом случае признаки пороков сочетаются.
В большинстве случаев врожденные пороки сердца и аномалии развития крупных сосудов являются пороками эмбрионального развития сердечно-сосудистой системы.
Врожденные пороки развития клапанов сердца и сосудов подразделяют на: 1) пороки с увеличенным кровотоком через легкие; 2) пороки с нормальным кровотоком через легкие; 3) пороки с уменьшенным кровотоком через легкие.
Приобретенные пороки сердца
Недостаточность митрального клапана. Такой вид порока сердца характеризуется неполным смыканием створок во время систолы левого желудочка в результате поражения клапанного аппарата.
Этиология. Митральный клапан поражается при атеросклерозе, ревматизме (органические поражения); при чрезмерном расширении левого желудочка, фиброзного кольца и круговых мышц атриовентрикулярного отверстия (миокардит, кардиопатия, инфаркт миокарда) — относительная недостаточность клапана.
При эндокардите происходит деформация клапана, уко-рачение створок клапана, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей. Возникает препятствие для сближения створок во время систолы.
В норме в фазу систолы предсердно-желудочковое отверстие плотно закрыто, вся кровь из левого желудочка поступает в аорту. При недостаточности митрального клапана какой-то объем крови возвращается в предсердие во время систолы желудочков. Объем крови, находящейся в
предсердии, увеличивается. Постоянное переполнение левого предсердия вызывает повышение давления в нем, вследствие чего развивается расширение его полости и гипертрофия мышцы. В левый желудочек крови будет поступать больше нормы, что в дальнейшем вызывает расширение его полости и гипертрофию миокарда.
Недостаточность митрального клапана компенсируется за счет гипертрофии миокарда левого желудочка и предсердия. В ряде случаев левое предсердие, расширяясь, более не способно к полному опорожнению крови, в результате чего возникает застой крови в левом предсердии, а затем в малом круге кровообращения. Развивается застойная недостаточность кровообращения — сердечная недостаточность.
Клиническая картина. Выраженность симптомов зависит от степени дефекта митрального клапана. Незначительная недостаточность может не причинять беспокойства даже при физической работе. При осмотре не обнаруживается каких-либо изменений.
При значительном дефекте клапана появляются одышка, отеки на ногах к вечеру, акроцианоз. В области сердца может быть виден верхушечный толчок, который, увеличивая площадь распространения, смещается кнаружи от среднеключичной линии. При перкуссии выявляется смещение границы относительной тупости вверх и влево.
При аускультации над верхушкой выслушивается ослабленный I тон и систолический шум, который проводится в левую подмышечную область. Над легочной артерией может определяться акцент II тона, обусловленный повышением давления в системе малого круга кровообращения.
Пульс чаще всего не отличается от нормы. Артериальное давление в норме, но может быть снижено.
Рентгенологическое исследование сердца при митральной недостаточности показывает увеличение левого предсердия (сглажена талия сердца).
На ЭКГ при выраженной митральной недостаточности электрическая ось сердца отклоняется влево. На фонокардиограмме регистрируется систолический шум.
Митральный стеноз. Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), как правило, являстся следствием ревматического эндокардита. Очень редко встречается врожденное сужение левого предсердно-желудочкового отверстия.
При митральном стенозе клапанное отверстие уменьшается более чем в два раза, его площадь колеблется в пределах 1,1—0,5 см2. Клапан имеет вид плотной, с бугристой поверхностью воронки, иногда каменистой на ощупь, с щелевидным отверстием.
Левое предсердие расширено, правый желудочек гипертрофирован. В ушке левого предсердия могут образовываться пристеночные тромбы. Легочные вены и легочная артерия обычно расширены. Появляются вторичные изменения в других органах — застой крови в легких, печени, желудочно-кишечном тракте.
Клиническая картина. Симптомы развиваются постепенно и появляются при декомпенсации.
Жалобы: кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои в сердце, отеки на ногах, боль в правом подреберье, увеличение живота.
Объективные признаки. Хрупкое телосложение, чаще небольшого роста, цианоз губ, синюшне-багровый румянец в форме бабочки. При пальпации в области верхушки сердца ощущается диастолическое дрожание. Пульс малый, возможно, слева меньше, чем справа. Возможна мерцательная аритмия. Границы сердца расширены вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка. При аускультации выслушивается громкий, хлопающий первый тон, диастолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над легочной артерией. АД снижено, пульсовое давление уменьшается.
На рентгенограмме — митральная конфигурация сердца (сглажена талия сердца).
УЗИ: расширение полости правого желудочка.
ФКГ: большая амплитуда I тона, диастолический шум.
Осложнения: тромбоэмболии в головной мозг, почки, сосуды сетчатки глаза; инфаркты легкого; аритимия.
Прогноз. Митральный стеноз — тяжелое заболевание. Внезапное ухудшение может наступить при большой физической нагрузке, в родах.
Недостаточность клапанов аорты. Недостаточность клапанов аорты возникает после перенесенного ревматического, септического эндокардита, атеросклероза аорты, сифилитического аортита. Недостаточность клапанов аорты встречается как органическое поражение и как относительная недостаточность клапанов при значительном расширении устья аорты и аортального кольца.
Во время диастолы происходит обратный ток крови, в результате чего повышается давление в левом желудочке к началу систолы. Объем возвращающейся крови зависит от степени поражения клапанов и может быть равен от 5 до 50% и более систолического объема крови.
Давление в аорте с началом систолы очень быстро повышается, но к концу систолы левого желудочка быстро падает.
Клиническая картина. Аортальные пороки долго не приводят к декомпенсации за счет того, что компенсируются левым желудочком — самым мощным отделом сердца.
При выраженной недостаточности отмечаются слабость, сердцебиение, перебои при значительной физической нагрузке, головокружение, головные боли и в области сердца. С развитием слабости левого желудочка появляются одышка, приступы удушья, часто возникающие ночью. При осмотре выявляется бледность кожи, выраженная пульсация артерий шеи. Верхушечный толчок хорошо виден и пальпируется, он смещается влево и вниз в шестое и седьмое межреберья. Перкуторно определяется расширение левой границы относительной тупости сердца до передней подмышечной линии.
Первый тон в области верхушки сердца ослаблен, второй тон над аортой ослаблен или же не определяется за счет выраженного изменения клапанов аорты и низкого диастолического давления.
Над аортой выслушивается диастолический шум, который проводится в точку Боткина.
Артериальное давление может быть нормальным, но чаще повышается систолическое при низком диастоличес-ком давлении. В связи с этим изменяется и пульсовое давление, вместо 40—50 мм рт. ст. в норме, оно увеличивается до 80—100 мм рт. ст.
Рентгенологически сердечная тень напоминает башмак (подчеркнутая «талия» и расширенный левый желудочек сердца) — это так называемая аортальная конфигурация сердца.
На ЭКГ отмечается отклонение электрической оси сердца влево, признаки дистрофических изменений в миокарде левого желудочка, связанных с его перегрузкой.
При нерезко выраженном дефекте аортальных клапанов в течение многих десятилетий может сохраняться полная компенсация сердечной деятельности.
Декомпенсация протекает тяжело.
Стеноз устья аорты. Сужение устья аорты чаще всего развивается вследствие ревматизма, или септического эндокардита. Аортальное отверстие суживается в результате сращения створок клапана, их утолщения и обызвествления, поэтому возникает препятствие при прохождении крови во время систолы из левого желудочка в аорту. При этом пороке устья коронарных сосудов обычно вовлекаются в процесс и стенозируются. Во время систолы кровь из левого желудочка не успевает вся перейти в аорту и какая-то ее часть остается в полости желудочка. В следующую диастолу к оставшейся крови в левый желудочек присоединяется обычная порция крови из левого предсердия. Следовательно, в левом желудочке постоянно находится какое-то количество остаточной крови. Такая нагрузка приводит к гипертрофии и расширению полости желудочка. Нарушения гемодинамики при стенозе устья аорты приводят к недостаточному снабжению кровью органов и тканей.
Клиническая картина.
При выраженном сужении устья аорты пациенты жалуются на головные боли, головокружение, боли в области сердца, обмороки, возникающие вследствие недостаточного кровоснабжения головного мозга.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов. Верхушечный толчок пальпируется в пятом, шестом межреберье несколько кнаружи от левой средне-ключичной линии. Сила верхушечного толчка увеличена, площадь распространения расширена. При перкуссии левая граница смещена влево и вниз.
При выслушивании. Во втором межреберье справа у грудины выслушивается грубый систолический шум, который проводится по крупным сосудам (сонные артерии, дуга аорты в яремной ямке) и хорошо выслушивается во всех точках сердца.
Пульс малый, медленный, редкий. Артериальное систолическое давление снижено, диастолическое несколько повышено.
При рентгенологическом исследовании определяется аортальная конфигурация сердца. На ЭКГ заметно отклонение электрической оси сердца влево.
У большинства пациентов аортальный стеноз хорошо компенсируется и протекает без каких-либо функциональных нарушений. Выраженный стеноз может заканчиваться декомпенсацией.
Возможные проблемы пациента: одышка, отеки, кровохарканье, страх инвалидизации и др.
Лечение пороков сердца. В стадию компенсации специальное лечение не проводится. Назначается режим ограничения физической нагрузки, запрещается тяжелый труд на производстве. Рекомендуется сон не менее 8 часов, ежедневное пребывание на свежем воздухе, питание с ограничением жидкости и соли и введением в меню продуктов, содержащих калий (чернослив, урюк, изюм, картофель и др.).
Медикаментозное лечение назначается при появлении признаков декомпенсации (одышка, отеки).
Противоревматическое лечение проводится при обострении ревматизма, антибиотикотерапия — при обострении инфекционного (септического) эндокардита, лечение сифилиса — по правилам его лечения, противоатеросклеротическая терапия — по показаниям.
В стадию декомпенсации лечение проводится по принципам лечения ХНК: диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды (при мерцательной аритмии), (3-адреноблокаторы (противопоказаны при аортальной недостаточности).
При рефракторной сердечной недостаточности — инотропные средства внутривенно (допамин, амринон и др.).
Хирургическое лечение — комиссуротомия (рассечение спаек, удаление тромбов из левого предсердия), протезирование клапанов.
Профилактика пороков сердца.
Первичная профилактика заключается в профилактике и своевременном полноценном лечении ревматизма, инфекционного эндокардита, сифилиса, атеросклероза, травматизма.
Вторичная профилактика — это диспансеризация пациентов, у которых сформировался порок сердца. Пациенты наблюдаются 1 раз в год или в 6 месяцев в поликлиниках. Им назначается необходимое медикаментозное лечение, стационирование.
В зависимости от степени декомпенсации пациентам определяется соответствующая группа инвалидности.
Сестринский процесс при гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь (ГБ) — первичная эссенциальная гипертензия — заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой-либо известной причины.
Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия является симптомом группы заболеваний: сердечно-сосудистых (аортальный порок сердца), эндокринных (диффузный токсический зоб), почечных (гломеруло-нефрит) и др.
Этиология. В развитии стойкой артериальной гипертензии принимают участие разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических условиях.
Предрасполагающие факторы: наследственность, эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, эндокринные факторы, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, перенесенные заболевания почек и др.
К патологическим факторам относятся нарушения функций гипоталамуса и продолговатого мозга.
Имеет значение и пищевой фактор — у лиц, употребляющих повышенное количество соли, регистрируются более высокие цифры АД. Под воздействием всех этих факторов происходит окончательное формирование гипертонической болезни.
Факторы риска гипертонической болезни (ФР) — степени риска осложнений, неблагоприятных исходов:
Основные:
• мужчины старше 55 лет;
• женщины старше 65 лет;
• курение;
• холестерин сыв. крови > 6,5 ммоль/л;
• семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет);
• сахарный диабет.
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз при ГБ:
• снижение холестерина ЛПВП;
• повышение холестерина ЛПНП;
• микроальбуминурия при сахарном диабете;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• повышение фибриногена в БАК;
• социально-экономическая группа риска.
По определению ВОЗ в 1993 г. во II стадию ГБ поражаются внутренние органы (ПОМ — поражение органов мишеней):
• гипертрофия левого желудочка, подтвержденная рентгенологически, на ЭКГ, ЭХОКГ;
• протеинурия и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл;
• определение на УЗИ атеросклеретической бляшки;
• сужение артерий сетчатки.
Клиническая картина. Течение гипертонической болезни подразделяется на три стадии.
Первая стадия — начальный период гипертонической болезни, когда кровяное давление повышается на некоторое время под влиянием неблагоприятных воздействий. Болезнь в этой стадии обратима.
Во второй стадии отмечается устойчивое повышение артериального давления, которое не снижается без специального лечения. Появляется склонность к гипертоническим кризам и изменение в органах-мишенях.
Третья стадия. В этот период возникают необратимые изменения в сосудах почек и других органов, аорте, венечных и мозговых артериях.
Помимо этого, выделяют медленно прогрессирующий и быстро прогрессирующий (злокачественный) варианты течения гипертонической болезни.
В стадии функциональных расстройств (I стадия) жалобы на головные боли (чаще в конце дня), временами головокружение, плохой сон. Артериальное давление повышается непостоянно, обычно это связано с волнением или переутомлением (140—160/905—100 мм рт. ст.).
Во второй стадии гипертонической болезни можно отметить расширение сердца влево, усиление верхушечного толчка. При выслушивании сердца появляется акцент II тона над аортой. Напряженный пульс.
Жалобы на постоянные головные боли локализующиеся в затылочной области. У пациентов плохой сон, головокружения. АД стойко повышено. Появляются приступы болей в сердце.
При гипертонической болезни второй стадии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка сердца и недостаточности питания миокарда.
При гипертонической болезни третьей стадии поражаются различные органы, в первую очередь мозг, сердце и почки. АД стойко повышено (более 200/110 мм рт. ст.). Чаще развиваются осложнения.
Поражение сосудов головного мозга ведет к недостаточности мозгового кровообращения. У таких пациентов может возникать тромбоз сосудов, мозга, в результате чего отмечаются нарушение речи, глотания, дыхания, тром-боишемический или геморрагический инсульт. В результате развития атеросклеротических изменений в сосудах сердца развиваются признаки либо хронической недостаточности коронарного кровообращения со стенокардией напряжения и покоя, либо симптомы острого нарушения коронарного кровообращения (инфаркт миокарда). Поражение сосудов почек при гипертонической болезни приводит к развитию нефросклероза и почечной недостаточности.
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния при ГБIII стадии (АКС) сгруппированы (ВОЗ, 1993 г.):
• цереброваскулярные заболевания (инсульты);
• кардиальные (стенокардия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность);
• заболевания почек (диабетическая нефропатия, по- , чечная недостаточность);
• сосудистые заболевания (расслаивающаяся аневризма, поражение периферических артерий);
• гипертоническая ретинопатия (геморрагии, отек зрительного нерва).
Кроме указанных осложнений в любую стадию ГБ может возникнуть осложнение — гипертонический криз.
Гипертонический криз — внезапное повышение АД, сопровождающееся нарушениями вегетативной нервной системы, усилением расстройств мозгового, коронарного, почечного кровообращения и повышением АД до индивидуально высоких цифр.
Различают кризы I и II типов. Криз I типа возникает в I стадию ГБ и сопровождается нейровегетативной симптоматикой. Криз II типа бывает во II и.Ш стадии ГБ.
Симптомы криза: резчайшая головная боль, преходящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), боли в сердце, спутанность сознания, тошнота, рвота.
Криз осложняется инфарктом миокарда, инсультом. Факторы, провоцирующие развитие кризов: психоэмоциональные стрессы, физическая нагрузка, внезапная отмена антигипертензивных средств, применение контрацептивов, гипогликемия, климакс и др.
Различают доброкачественное и злокачественное течение ГБ. Доброкачественный вариант характеризуется медленным прогрессированием, изменения в органах находятся на стадии стабилизации АД. Лечение эффективно. Осложнения развиваются только на поздних стадиях. Определение степеней риска см. в таблице.
Злокачественный вариант гипертонической болезни характеризуется быстрым течением, высоким артериальным
Определение степени риска
Факторы риска (ФР) и анамнез (ПОМ и АКС) | Артериальное давление в мм рт. ст. | ||
Степень I (мягкая АГ) АД, 140-159 или АД, 90-99 | Степень II (умеренная АГ) АДс 160-199 или АД, 100-109 | Степень III (тяжелая АГ) АДс > 180 или АД, > 110 | |
1.Нет ФР,ПОМ и АКС | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
2. 1-2 ФР (кроме СД) | Средний риск | Средний риск | Очень высокий риск |
3. 3 и > ФР и/или ПОМ и/или СД | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
4. АКС | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
давлением, особенно диастолическим, быстрым развитием почечной недостаточности и мозговых нарушений. Достаточно рано появляются изменения артерий глазного дна с очагами некроза вокруг соска зрительного нерва, слепота. Злокачественная форма гипертонической болезни может закончиться летально при отсутствии лечения.
Дополнительное обследование:
Измерение АД (см. в приложении правила измерения АД).
OAK — увеличение эритроцитов, гемоглобина при длительном течении.
БАК — гиперлипидемия (вследствие атеросклероза).
О AM — протеинурия, цилиндрурия (при ХПН).
Проба по Зимницкому — изогипостенурия (при ХПН).
ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка.
УЗИ сердца — увеличение стенки левого желудочка.
Осмотр глазного дна — сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния, отек соска зрительного нерва.
Лечение. Лечение I стадии ГБ проводится, как правило, немедикаментозными методами, которые могут применяться на любой стадии болезни. Используется ги-понатриевая диета, нормализуется масса тела (разгрузочные диеты), ограничение приема алкоголя, отказ от курения, постоянные физические нагрузки, психорелаксация и рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, фитотерапия.
Если нет эффекта от немедикаментозного лечения в течение 6 месяцев, применяют медикаментозное лечение, которое назначается ступенчато (начинают с одного препарата, а при неэффективности — комбинация лекарств).
Требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами. У пожилых пациентов АД снижается постепенно, так как быстрое снижение ухудшает мозговое и коронарное кровообращение. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст. или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лечение, начинать лечение следует с известных лекарств.
Из множества групп лекарственных средств гипотензивного действия практическое применение получили 4 группы: fi-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), диуретики (гипотиазид, индапамид, урегит, верошпирон, ари-фон), антагонисты кальция (нифедипин, адалат, верапа-мил, амлодипин и др.), ингибиторы АПФ (каптоприл, эна-лаприл, сандоприл и др.).
При гипертоническом кризе применяются лазикс в/в, нитроглицерин, клофелин или коринфар, нифедипин — 1 табл. под язык. При отсутствии эффекта — эуфиллин в/в, лабетолол в/в. Парентеральное лечение назначается врачом.
Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в течение 1 часа, при быстром снижении может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у пожилых. Поэтому после 60 лет гипотензивные препараты вводятся только внутримышечно.
Лечение гипертонической болезни проводят длительное время и отменяют гипотензивные препараты только в том случае, когда наблюдается стабилизация артериального давления до желаемого уровня в течение долгого времени (решает отмену — врач).
Профилактика. Первичная профилактика заключается в профилактике этиологических факторов риска. Вторичная профилактика — диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью. Осматриваются и обследуются пациенты не реже 1 раза в год.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: • обучение навыкам здорового образа жизни;
• устранение факторов риска ГБ;
• ограничение в пище соли и жиров;
• физиотерапия и ЛФК в реабилитационных отделениях;
• трудовые рекомендации;
• санаторно-курортное лечение.
При необходимости назначают курсы гипотензивной те-иапии, консультации кардиолога, эндокринолога, уролога ‘1 других специалистов.
Сестринский процесс при атеросклерозе
Атеросклероз — хроническое заболевание преимущественно артерий эластического или мышечно-эластического типа, которое характеризуется отложением и накоплением в интиме плазменных атерогенных липопротеидов с разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.
Атеросклероз является единственной болезнью человека, генетически предназначенной каждому. В настоящее время он стал более вирулентным, развитие его значительно ускорилось. Эпидемией атеросклероза охвачены все регионы мира. На течение атеросклероза наслаиваются отрицательные факторы, привнесенные цивилизацией. Именно они являются причиной бурного развития атеросклероза. Называют их факторами риска.
Этиология. Различают необратимые и обратимые факторы риска.
Необратимые: возраст (40—50 лет и старше), мужской пол, генетическая предрасположенность к атеросклерозу. Обратимые: курение, артериальная гипертензия (более 140/90). Потенциальные или частично обратимые: ги-перхолестеринемия, гипергликемия (сахарный диабет). Другие возможные факторы: гиподинамия, психический и эмоциональный стрессы.
Сущность атеросклероза сводится к тому, что во внутренней стенке сосудов откладывается холестерин сначала в виде липидных пятен, а затем в виде бляшек, которые выступают в просвет артерии. Далее бляшки прорастают соединительной тканью (склерозируются), эндотелий со-
Studepedia.org — это постоянно обновляющаяся большая база учебных материалов (на даный момент 123 тыс. 319 статей) для студентов и учителей.
Последнее поступление — 22 Апреля, 2017
- Задание 5.. Задание 3.Подумай, в каком порядке надо расположить картинки, чтобы бы.. (Педагогика)
- Начни читать текст. По сигналу учителя поставь палочку после того слова, до которого дочитаешь (Педагогика)
- Если нужно, перечитай текст еще раз. (Педагогика)
- Часть 1.. 1. Выпиши из текста любое предложение. 2. Дополните предло.. (Педагогика)
- Эндрю Коэн – просветленная жизнь 1 страница (Философия)
- Методика навчання фізики. Загальні питання (Физика)
- Вианна Стайбл — Тета-исцеление: Уникальный метод активации жизненной энергии (Философия)
- Роль и место планирования в управлении предприятием (Финансы, Менеджмент)
- Инженерия программного обеспечения (Информатика)
- Киевской Руси не было, или Что скрывают историки (История)
- Методические рекомендации по применению Классификации запасов месторождений и прогнозных ресурсов твердых полезных ископаемых. Хромовые руды (Добыча и разработка природных ресурсов)
- Притча о двух сыновьях Евангелие от Матфея 21:28-31 (Религия)
- Хазрат Инайят Хан (Философия)
- Шейх Саад аш-Шасри: Абу Мухаммад Аль-Макдиси и его книги (Религия)
- Лабораторная работа № 6, Использование компьютерной техники, программного продукта Mathcad (Информатика)
- КАССАЦИОННАЯ ЖАЛОБА на решение арбитражного суда (Право)
- Клиническая психология (Психология)
- Игра «ПОЖАРНЫЙ ШЛАНГ». (Спорт)
- Поиск пасхальных яиц и сюрпризов. (Педагогика)
- Методические рекомендации по применению Классификации запасов месторождений и прогнозных ресурсов твердых полезных ископаемых. Карбонатные породы (Добыча и разработка природных ресурсов)
- Методические рекомендации по применению Классификации запасов месторождений и прогнозных ресурсов твердых полезных ископаемых. Каолин (Добыча и разработка природных ресурсов)
- Это все, конечно, гениально, но не более того. (Психология)
- Как выбрать кухонный гарнитур (Строительство)
- КАК ВОСПИТЫВАТЬ РОДИТЕЛЕЙ ИЛИ НОВЫЙ НЕСТАНДАРТНЫЙ РЕБЕНОК (Педагогика)
- Первобытная доземледельческая община (История)
- 26 ДНЕЙ ДО «УБОЙНОГО» КОМЕДИЙНОГО МАТЕРИАЛА (Культура, Искусство)
- Говорит профессионал.. Говорит профессионал. Его святейшество Далай Лама, Тибетский духо.. (Культура, Искусство)
- Изучение вопросов истории русской культуры при подготовке к ЕГЭ (История)
- История России. Советская эпоха (1917-1993) (История)
- Охарактеризуйте религиозные верования восточных славян. (История)
Задание 5.. Задание 3.Подумай, в каком порядке надо расположить картинки, чтобы бы.. (Педагогика)
Начни читать текст. По сигналу учителя поставь палочку после того слова, до которого дочитаешь (Педагогика)
Если нужно, перечитай текст еще раз. (Педагогика)
Часть 1.. 1. Выпиши из текста любое предложение. 2. Дополните предло.. (Педагогика)
Эндрю Коэн – просветленная жизнь 1 страница (Философия)
Методика навчання фізики. Загальні питання (Физика)
Вианна Стайбл — Тета-исцеление: Уникальный метод активации жизненной энергии (Философия)
Роль и место планирования в управлении предприятием (Финансы, Менеджмент)
Инженерия программного обеспечения (Информатика)
Киевской Руси не было, или Что скрывают историки (История)
Методические рекомендации по применению Классификации запасов месторождений и прогнозных ресурсов твердых полезных ископаемых. Хромовые руды (Добыча и разработка природных ресурсов)
Притча о двух сыновьях Евангелие от Матфея 21:28-31 (Религия)
Хазрат Инайят Хан (Философия)
Шейх Саад аш-Шасри: Абу Мухаммад Аль-Макдиси и его книги (Религия)
Лабораторная работа № 6, Использование компьютерной техники, программного продукта Mathcad (Информатика)
КАССАЦИОННАЯ ЖАЛОБА на решение арбитражного суда (Право)
Клиническая психология (Психология)
Игра «ПОЖАРНЫЙ ШЛАНГ». (Спорт)
Поиск пасхальных яиц и сюрпризов. (Педагогика)
Методические рекомендации по применению Классификации запасов месторождений и прогнозных ресурсов твердых полезных ископаемых. Карбонатные породы (Добыча и разработка природных ресурсов)
Методические рекомендации по применению Классификации запасов месторождений и прогнозных ресурсов твердых полезных ископаемых. Каолин (Добыча и разработка природных ресурсов)
Это все, конечно, гениально, но не более того. (Психология)
Как выбрать кухонный гарнитур (Строительство)
КАК ВОСПИТЫВАТЬ РОДИТЕЛЕЙ ИЛИ НОВЫЙ НЕСТАНДАРТНЫЙ РЕБЕНОК (Педагогика)
Первобытная доземледельческая община (История)
26 ДНЕЙ ДО «УБОЙНОГО» КОМЕДИЙНОГО МАТЕРИАЛА (Культура, Искусство)
Говорит профессионал.. Говорит профессионал. Его святейшество Далай Лама, Тибетский духо.. (Культура, Искусство)
Изучение вопросов истории русской культуры при подготовке к ЕГЭ (История)
История России. Советская эпоха (1917-1993) (История)
Охарактеризуйте религиозные верования восточных славян. (История)
Первая | Предыдущая | 1
|
2
|
3
|
Следующая
|
Последняя