Торакальная терапия | Медик тут!

Послеоперационная интенсивная терапия торакальных больных

Объем и продолжительность послеоперационной интенсивной терапии в значительной степени зависят от течения операционного периода. Именно во время операции определяется степень структурного, рефлекторного, гипоксического, ишемического, гормонального и иных повреждений, т. е. «цена» компенсации и, соответственно, возможность сохранения жизни и адаптации пациента к новым условиям существования.

Реализация же этой возможности осуществляется в послеоперационном периоде, когда происходит формирование функциональных систем вначале срочной (аварийной) компенсации, а затем — и долговременной адаптации. Динамический контроль происходящих в организме изменений, их своевременная и необходимая адекватная коррекция составляют основное содержание послеоперационного лечения.

Интенсивная терапия должна носить индивидуализированный и комплексный характер. Только обязательным проведением системы лечебных мероприятий, включающих в себя обезболивание, профилактику и лечение нарушений легочного газообмена, нормализацию количества и состава циркулирующей крови, лечение нарушений микроциркуляции, предупреждение циркуляторной гиподинамии, восстановление гомеостаза можно добиться неосложненного течения послеоперационного периода.

Основу построения системы лечения составляет интенсивное наблюдение, которое в раннем и ближайшем послеоперационном периодах позволяет уточнить и конкретизировать своеобразие, особенности возникающих расстройств, контролировать эффективность проводимой терапии, в ранние сроки распознавать возникающие осложнения.

Приоритетное значение мониторинга в процессе послеоперационной (как и интраоперационной) интенсивной терапии определяется не только динамичностью и полифункциональностью происходящих в организме изменений, но и современными возможностями вероятностного моделирования эволюции патофизиологических процессов и прогнозирования осложнений. Последнее условие является необходимым для выполнения важнейшего принципа интенсивной терапии — ее профилактической направленности.

Степень сложности и объем наблюдения зависят от тяжести состояния больного, характера патологии и оснащенности лечебного учреждения, но во всех случаях мониторинг должен обеспечивать возможность не только интегральной оценки состояния больного, напряженности функционирования систем, их взаимодействия и взаимокомпенсации, но и своевременного выявление ведущих причин патологических изменений.

В послеоперационном периоде в роли такого ключевого механизма патогенеза наиболее часто выступает боль, которая вместе с первичными повреждающими факторами (болезнь, операция, анестезия и т. д.) превращает приспособительные реакции в патологические, способствует образованию энергоструктурного дефицита и возникновению реальной угрозы необратимой декомпенсации жизненно важных функций.

Обезболивание.
Лечение и предупреждение боли является одной из ключевых проблем современной медицины. Хорошо известно, что некупированная боль в остром периоде после оперативного вмешательства служит причиной ряда патологических эффектов, задерживающих восстановление и выздоровление больного.

Боль не только вызывает страх, эмоциональную напряженность, угнетает психику пациента и препятствует его активному участию в процессе лечения, но значительно изменяет работу мозга. Достигая ЦНС, интенсивная избыточная ноцицептивная афферентация быстро подавляет естественные тормозные механизмы, нарушает внутрицентральные отношения и создает условия для формирования патологических систем.
Действие последних проявляется соответствующими критическими расстройствами функций систем регуляции, иммунитета, дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения, агрегатного состояния крови, часто составляющих основу патогенеза послеоперационных осложнений.

В свою очередь интенсивность и продолжительность послеоперационной боли зависит от многих факторов, среди которых основное значение имеют: психологическое состояние пациента и наличие болевого синдрома до операции; локализация, объем и травматичность операции; наличие послеоперационных осложнений; содержание предоперационной подготовки и интенсивной терапии операционного периода, включая и анестезиологическое пособие.
Следовательно, лечение послеоперационной боли должно начинаться не после окончания оперативного вмешательства, а до и во время его выполнения.

Психологическая подготовка; премедикация; «упреждающая» многоуровневая (местная, регионарная и центральная) анальгезия во время операции значительно повышают порог болевой чувствительности, препятствуют образованию патологических алгических систем, формированию острых и хронических болевых синдромов, составляя основу для эффективного послеоперационного обезболивания.
На этом фоне существенно снижается потребность в наркотических анальгетиках, использование которых в торакальной хирургии особенно нежелательно из — за таких побочных эффектов, как угнетение дыхания, спастическое сокращение гладкомышечных волокон бронхов, кишечника, желчевыводящих путей и пр.

Эти эффекты зависят от химического строения конкретного препарата и определяются его тропностью к разнообразным опиатным рецепторам. Наиболее часто побочные эффекты приобретают клиническое значение при введении морфина и его аналогов, а также промедола. Основным эффектом промедола является подавление волевой сферы и субъективного восприятия боли, в то время как вегетативный компонент болевой афферентации сохраняется.

Промедол по фармакодинамике принципиально отличается от опиатов по обезболивающему компоненту действия, так как не усиливает естественную антиноцицептивную реакцию по опиоидному каналу, вызывает более длительное угнетение дыхательного центра и расслабляет резистивные сосуды. Высокая опасность осложнений объясняет необходимость очень осторожного отношения к применению этого и сходных с ним препаратов для лечения послеоперационной боли.

Повысить управляемость и безопасность обезболивания можно, применяя комбинации различных по механизму действия опиатов и опиоидов. Использование пентазоцина, морадола или налбуфина в ближайшие часы после операции, выполненной в условиях HJIA-II, устраняет остаточную фентаниловую депрессию дыхания, но при этом сохраняет анальгезию, а введение трамала на заключительном этапе операции предупреждает развитие послеоперационного озноба.

Из опиоидных ц-агонистов наиболее безопасным для купирования острой боли является трамал. Он не вызывает пристрастия, его отмена на фоне длительного приема даже больших доз не приводит к развитию абстинентного синдрома. Существенной физической зависимости не вызывают и опиоиды из класса агонистов-антагонистов. Представитель этой группы бупренорфин является мощным анальгетиком и способен заменить в послеоперационном периоде морфиноподобные анальгетики.

Менее эффективны для послеоперационного обезболивания полные агонисты-антагонисты (пентазоцин, буторфанол (морадол), налбуфин), воздействующие не столько на сенсорные, сколько на эмоциональные компоненты болевой реакции. Они повышают болевой порог за счет психодепрессивного действия, не приводящего к собственно анальгезии, а лишь подавляющего страх и негативные реакции на боль. Эмоционально — позитивный, т. е. эйфоризирующий эффект этих препаратов по силе является близким к промедолу.

При использовании опиатов и опиоидов для лечения послеоперационной боли следует обязательно учитывать их особое влияние на ЦНС, способность вызывать не только разнообразные поведенческие и психические реакции, но и опиатную, в том числе ятрогенную, зависимость.

Принято считать, что для развития физической зависимости к морфину необходимо в среднем 25 дней, однако ее первые признаки, особенно у эмоционально лабильных или физически ослабленных пациентов, появляются уже через двое суток после начала лечения. Если зависимость уже развилась, отмена опиатов вызывает через 15-20 ч типичный абстинентный синдром с пиком клинических проявлений на вторые — третьи сутки и постепенным восстановлением в течение 10-14 дней.

Следует особо подчеркнуть, что проблема опиатной зависимости актуальна далеко не только для специализированных стационаров, где занимаются лечением больных наркоманией.
В торакальной хирургии к такой группе риска развития ятрогенной опиатной зависимости относятся пациенты с хроническими гнойно-деструктивными заболеваниями легких, хронической эмпиемой плевры, другими инфекционно-гнойными послеоперационными осложнениями, лечение которых обычно включает разнообразные травматичные манипуляции (многократные пункции, санации, перевязки и т. д.) и продолжается нередко несколько месяцев.

При лечении таких пациентов следует исключить плановое ежедневное назначение опиатов, решая проблему обезболивания комбинацией ненаркотических анальгетиков с транквилизаторами или антидепрессантами, не только усиливающими анальгезию, но и стабилизирующими общее психоэмоциональное состояние больного. Опасность развития толерантности, физической и психической зависимости снижается и при комбинации опиатов с агонистами альфаг и альфа2-адренорецепторов (клофелином, гуанфацином), блокаторами кальциевых каналов — нимодипином, нифедипином. Эти препараты потенцируют действие наркотических анальгетиков, что позволяет уменьшить их дозу.

Но наилучшим, без полипрагмазии, способом обезболивания в раннем послеоперационном периоде остается регионарная (эпидуральная или субплевральная) блокада. Она позволяет качественно улучшить анальгезию и не только сократить до минимума потребность больных в центральных анальгетиках, но полностью отказаться от назначения истинных агонистов в послеоперационном периоде, заменить их ненаркотическими анальгетиками или синтетическими опиоидами с менее выраженными побочными свойствами и аддиктивным потенциалом.

Полноценное обезболивание после операции является обязательным условием эффективности всей системы послеоперационной интенсивной терапии, в первую очередь профилактики и лечения нарушений легочного газообмена.

Хирургическое лечение рака легкого

Лечебная тактика при раке лёгкого в силу биологических особенностей заболевания и многообразия морфологических типов неоднозначна. Для правильного выбора метода лечения следует знать основные факторы прогноза: стадию заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе TNM, гистологическую структуру опухоли и степень анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. Метод лечения сам по себе является одним из решающих прогностических факторов, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальному.

При лечении больных немелкоклеточным раком лёгкого применяют следующие методы: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, комбинированное лечение (операция и лучевая терапия или химиотерапия), химиолучевое лечение. В стадии клинической апробации находится иммунотерапия, особенно в сочетании с другими методами.

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака лёгкого представляется наиболее радикальным методом, дающим реальные перспективы полного излечения. Основные условия радикализма операции — удаление единым блоком лёгкого или доли и регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровых тканей; отстояние линии пересечения бронха на 1,5—2 см от видимого края опухоли; отсутствие опухолевых клеток в краях пересечённых бронха, сосудов и дополнительно резецированных органов и тканей.

При резектабельных формах немелкоклеточного рака лёгкого (I—III стадии) хирургическое лечение является методом выбора. Под уточнением показаний к операции при раке лёгкого имеют в виду не столько определение целесообразности, сколько установление принципиальной возможности выполнения хирургического пособия, что достигается путём оценки противопоказаний.

Абсолютными онкологическими противопоказания к операции на лёгком при раке служат морфологически потверждённые метастазы в отдалённых органах (исключая надпочечник и головной мозг) и лимфатических узлах; обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх, не позволяющее выполнить их резекцию; метастатическое поражение париетальной плевры со специфическим канцероматозным плевритом. Комбинированная операция с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, пищевода, аорты, верхней полой вены нередко позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство.

Среди противопоказаний к оперативному вмешательству наибольшее значение придают функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного, т. е. «функциональное неоперабельное»; декомпенсированная сердечная недостаточность II и III степеней; выраженные органические изменения в сердце, гипертоническая болезнь III степени, почечная или печёночная недостаточность. Перечисленные противопоказания имеют относительный характер, поскольку необоснованный отказ от операции может лишить больного перспектив выздоровления. Современные возможности анестезиологии и интенсивной терапии позволяют предотвратить нарушения функций органов и систем, особенно при адекватной предоперационной подготовке. Отказ от операции с онкологических позиций также должен быть серьёзно мотивирован. Этот вопрос необходимо решать коллегиально с обязательным участием торакального хирурга, имеющего опыт хирургического лечения рака лёгкого.

Основными операциями при раке лёгкого являются пневмонэктомия и лобэктомия. а также их варианты (расширенная и комбинированная операции, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и др.). Бронхопластические операции расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности, составляющей не более 20% среди впервые выявленных больных раком этой локализации. Выбор объёма и характера операции зависит от локализации и распространённости первичной опухоли, её отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

При ранних формах центрального рака лёгкого (carcinoma in situ, микроинвазивный рак) в последние годы проводят фотодинамическую терапию. После введения фотосенсибилизатора (гидроксиалюминия трисульфофталоцианин и др.), который накапливается в раковых клетках, с помощью бронхоскопа осуществляют облучение опухоли лучом лазера определённой длины волны. Полученные удовлетворительные отдалённые 5-летние результаты свидетельствуют о перспективности такого метода радикального лечения без торакотомии.

При периферическом раке лёгкого и размерах опухоли до 3 см допустима экономная сублобарная резекция — классическая сегментэктомия с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной ревизией лёгочных и бронхопульмональных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием. При выявлении в них метастазов минимальным объёмом операции должна быть лобэктомия. В последние годы также выполняют видеоторакоскопические операции типа сублобарной резекции без торакотомии или с видеоассистированной миниторакотомией, особенно при необходимости лобэктомии. Метод находится в стадии клинических испытаний.

Операции на лёгких таят много опасностей, что иногда приводит к интраоперационным и/или послеоперационным осложнениям, а также послеоперационной летальности. Совершенствование оперативной техники и анастезиологического пособия, а также проведение комплексной интенсивной терапии до и в раннем периоде после операции способствовали в последние годы снижению частоты послеоперационных осложнений: в ведущих торакальных клиниках она не превышает 20% при уровне летальности около 3%.

Торакальная хирургия: цели и описание процедуры

К торакальной хирургии относится любая операция в районе грудной клетки. Целью торакальной хирургии является лечение пораженных или поврежденных органов в области грудной клетки, включая пищевод, трахею, плевру, средостению, грудную стенку, диафрагму, сердце и легкие.

Общая торакальная хирургия специализируется на заболеваниях легких и пищевода, также охватывая несчастные случаи и травмы грудной клетки, расстройства пищевода (рак пищевода), рак легких, трансплантацию легких и хирургию при эмфиземе.

Описание торакальной хирургии

Наиболее распространенные заболевания, требующие торакальной хирургии включают рак легких, травмы груди, рак пищевода, эмфизему и трансплантацию легких.

Рак легких

Рак легких является одной из наиболее значимых проблем в области общественного здравоохранения​во всем мире. Рак легких является ведущей причиной смерти от рака среди женщин и второй наиболее распространенной причиной смерти от рака у мужчин.

Рак легких развивается главным образом под воздействием токсичных химических веществ. Курение сигарет является наиболее важным фактором риска, ответственным за болезнь. Другие экологические факторы, которые могут предрасполагать человека к раку легких, включают в себя такие промышленные вещества, как мышьяк, никель, хром, асбест, радон, органические химические вещества, загрязнение воздуха и радиацию.

Большинство случаев рака данного типа имеют место в правом легком, поскольку последнее содержит большинство (55%) легочной ткани. Кроме того, рак легких встречается чаще в верхних долях легких, чем в нижних. Опухоль при этом получает кровь от бронхиальной артерии (главной артерии легочной системы).

Аденокарцинома легкого является наиболее частым типом данного вида рака, и составляет 45% всех случаев заболевания. Этот тип рака может распространяться (метастазировать) быстрее, чем другой тип опухоли под названием плоскоклеточный рак (происходит примерно у 30% больных раком легких). Мелкоклеточный рак – еще один тип опухоли – составляет 20% всех случаев рака легких. Мелкоклеточный рак является очень агрессивным заболеванием, с ранним метастазированием в таких отдаленных от легких местах, как головной и костный мозг.

Большинство опухолей легких не лечатся с применением торакальной хирургии, так как пациенты обращаются за медицинской помощью позже уже в процессе болезни. Химиотерапия увеличивает шансы пациентов с ограниченным (не расширенным) заболеванием. Хирургическое вмешательство при этом может быть полезным для постановки диагноза или легочной резекции (удаление опухоли и соседних лимфатических узлов) в случае, если опухоль меньше или равна трем см, а также представлена в виде одиночного узла.

Рак легких может распространятся на другие органы через соседние лимфатические каналы. И даже если выполнена торакальная хирургия, послеоперационная химиотерапия также может быть необходима, чтобы обеспечить комплексное лечение (то есть, чтобы убить раковые клетки, которые могут распространяться через лимфатическую систему).

Травмы грудной клетки

Травма является показанием медицинского срочного хирургического вмешательства. Смертность пациентов с травмой груди от дыхательной недостаточности составляет около 50%. Эта цифра возрастает до 75%, если симптомы включают в себя респираторный дистресс – синдром и шок. У больных с дыхательной недостаточностью требуются интубация трахеи и механические устройства для поддержки искусственной вентиляции легких. Агрессивные торакальные хирургические процедуры необходимы в чрезвычайных ситуациях.

Травмы, требующие срочной торакальной хирургии могут включать: гемоторакс, повреждение пищевода, травмы клапанов сердца, повреждения кровеносных сосудов в сердце или дефект грудной стенки.

Рак пищевода

Число случаев рака пищевода неизменно растет и причины этого заболевания точно не известны. Типы опухолей включают лимфомы, эпителиальные опухоли, метастатические опухоли и саркомы. Хроническое раздражение пищевода от широкого спектра химических веществ может быть частично ответственно в развитии рака пищевода.

Затрудненное глотание (дисфагия) является кардинальным симптомом рака пищевода. Рентгенография, эндоскопия. компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются частью комплексной диагностической оценки. Стандартная операция для пациентов с резектабельной карциномой пищевода включает в себя удаление опухоли из пищевода, удаление части желудка и лимфатических узлов (в пределах раковой области).

Курение и употребление алкоголя способствуют развитию плоскоклеточной карциномы. Аденокарцинома может развиться из-за непрерывного кислотного рефлюкса (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Более чем у 90% пациентов с плоскоклеточным раком развиваются опухоли в верхнем и среднем грудном отделе пищевода.

Торакальная хирургия для пациентов с эмфиземой призвана помочь людям с затруднением дыхания, связанным с заболеванием. Одышка является результатом структурных и функциональных легочных аномалий, связанных с эмфиземой.

Пациенты обычно помещаются в отделение интенсивной терапии в течение одного дня операции. Физическая терапия и реабилитация показаны вскоре после операции, пациент выписывается, когда считается клинически стабильным.

Трансплантация легких

Существуют различные виды трансплантаций легких:

• односторонняя (одно легкое; наиболее распространенный тип);
• двусторонняя (оба легких);
• сердце – легкие;
• и некоторые другие.

Успешный результат зависит от общего состояния здоровья пациента. Больные с симптоматическим остеопорозом (тяжелое заболевание опорно-двигательного аппарата) часто не могут иметь благоприятные результаты.

Острый отказ является общим в течение первых недель после трансплантации легких. Острое отторжение лечится стероидами, и это эффективно в 80% случаев. Хроническое отторжение является наиболее распространенной проблемой, и лечится с трудом. Целью иммуносупрессивной терапии является предотвращение иммунной реакции хозяина на генетически чужеродный орган.

Диагноз и подготовка

Хирург может использовать два общих подхода: инцизионную стернотомию (разрез через и вниз грудины) или через боковую сторону грудной клетки (торакотомия). Для визуализации процесса возможно использование медиастиноскопа или бронхоскопа.

Предоперационная оценка для большинства пациентов (за исключением экстренных случаев) включает в себя тесты сердца. анализ химического состава крови и медицинский осмотр. Как и при большинстве оперативных процедур, пациент не должен есть или пить за 10-12 часов до операции.

Уход за выздоравливающим

Пациенты, как правило, испытывают сильную боль после операции, и им необходимы соответствующие лекарства. В неосложненных случаях катетеры обычно удаляются в течение 24-48 часов.

Риски торакальной хирургии

Риски торакальной хирургии включают кровоизлияние, инфаркт миокарда, инсульт, травму нерва, эмболию (сгусток крови или пузырек воздуха в артерии) и инфекции. Общий коллапс легких может происходить при накоплении жидкости или воздуха в грудной клетке.

Автор статьи: Валерий Викторов, «Портал Московская медицина»©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про торакальную хирургию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Торакальное отделение: какие операции там проводятся?

Многие интересуются, что такое торакальное отделение. На самом деле здесь все просто. В этом отделении проводятся операции на грудной клетке. Исходя из этого, становится понятно, чем занимаются торакальные хирурги. Они лечат недуги органов, которые расположены в грудной клетке. Как известно, с течением времени многое меняется. Раньше эти врачи оперировали все органы, расположенные в груди, но позже от данной обширной специальности отсоединилась хирургия сердца, пищевода, сосудов, молочной железы. Именно так дело обстоит и на сегодняшний день. Неудивительно, что произошло такое разделение, ведь раньше все хирургические вмешательства осуществлялись открытым методом, а это уж точно сложнее эндоскопических операций. Врачам было намного труднее производить необходимые манипуляции. А ведь в отделение торакальной хирургии каждый день поступали новые пациенты. В данной ситуации более узкая специализация и постоянные операции на единственном органе позволяли доктору стать экспертом в своем деле. В настоящее время, когда в хирургии активно используется торакоскоп, большинство открытых вмешательств канули в Лету. Теперь производятся эндоскопические операции. Техника их проведения стала намного проще, осложнения у пациентов развиваются редко, следовательно, возникли предпосылки к обратному совмещению специальностей.

Операции на легких

Хирургическое торакальное отделение никогда не бывает пустым. Пациентов всегда много. На лидирующей позиции по частоте проведения в торакальной хирургии находятся операции на легких. Самые распространенные болезненные процессы, при которых вмешательство необходимо – это туберкулез (приблизительно 80-85% случаев), злокачественная опухоль легкого, нагноительные недуги (бронхоэктазы, абсцессы и т. п.), а также кисты.

Решение проблем с пищеводом

Хирургия пищевода – весьма распространенный вид вмешательства. Операции требуются при рубцовых сужениях, ожогах, кистах, травмах и доброкачественных опухолях этого органа. Также хирургическое вмешательство необходимо, если в дыхательные органы попал посторонний предмет. Кроме того, операции проводятся при пищеводно-трахеальных свищах, раке грудного отдела данного органа, ахалазии кардии, дивертикулах, варикозе.

Средостение — очень проблемная область

Многие, к сожалению, еще не в курсе, что такое торакальная хирургия. А ведь это необходимо знать. Это хирургия органов, расположенных в груди. Недуги средостения, при которых необходима помощь торакального хирурга, — это новообразования, хилоторакс, стенозы бронхов, а также трахеи, хронические и острые медиастиниты. К этим заболеваниям следует относиться серьезно. Ни для кого не секрет, что хирургические вмешательства на средостении являются очень непростыми. Больные также сложно переносят такие операции. После подобных хирургических вмешательств у них бывает много осложнений. Поэтому есть некоторые противопоказания для таких операций: возраст свыше 60-65 лет, декомпенсация сердечной деятельности, туберкулез, метастазы новообразований, гипертония, эмфизема легких и т. д.

Избавление от болезней грудной клетки

Что касается иных патологических процессов в данной области, то врач нередко сталкивается с травмами разного характера, новообразованиями, перихондритами, воспалительно-гнойными поражениями тканей. Не слишком часто встречаются воронкообразная и килевидная грудь, остеомиелит костей (например, лопаток и ребер). Пациенты с такими заболеваниями поступают в торакальное отделение относительно редко.

Патология перикарда и плевры

Хирургические вмешательства на перикарде и плевре в медицинской практике проводятся намного чаще, чем на средостении, а также грудной стенке. Когда необходимы операции? При хронической и острой эмпиеме плевры, травмах, доброкачественных новообразованиях, дивертикулах и кистах перикарда.

Заболевания диафрагмы, требующие хирургического вмешательства

Хирургические вмешательства на диафрагме практикуются нечасто. Недуги, при которых требуется операция, — это опухоли, релаксация и травмы диафрагмы, а также кисты и грыжи различных происхождений. При наличии данных болезней следует немедленно обращаться в торакальное отделение. Чем раньше будет проведена операция, тем лучше. Многие боятся хирургического вмешательства и откладывают его на неопределенное время, а болезнь прогрессирует. В результате человеку становится все хуже, боли беспокоят все чаще, а ведь было бы намного лучше вовремя обратиться к врачу. В такой ситуации нужно постараться победить свой страх и все-таки пойти к хирургу. Следует понимать, что другого выхода из этой ситуации просто нет. Не стоит обманывать себя и откладывать принятие решения в долгий ящик.

Неожиданно: мужья хотят, чтобы их жены делали чаще эти 17 вещей Если вы хотите, чтобы ваши отношения стали счастливее, вам стоит почаще делать вещи из этого простого списка.

7 вещей, которые следует мыть и стирать каждый день Это может показаться еще одним пунктом в бесконечном списке ежедневных дел, но за этим кроется эффективный метод, который позволяет создать положитель.

5 привычек, которые гарантируют, что вы не достигните успеха в жизни Наши ежедневные привычки делают из нас тех, кем мы являемся. Какие-то из них способны привести нас к успеху, а другие, напротив, гарантируют неизбежны.

Что форма носа может сказать о вашей личности? Многие эксперты считают, что, посмотрев на нос, можно многое сказать о личности человека. Поэтому при первой встрече обратите внимание на нос незнаком.

Топ-10 разорившихся звезд Оказывается, иногда даже самая громкая слава заканчивается провалом, как в случае с этими знаменитостями.

20 фактов, которых вы не знали о фильме «Красотка» В 1990 году на экраны вышла любимая романтическая комедия, мгновенно ставшая хитом и не потерявшая своего шарма даже спустя четверть века. Фильм «Крас.

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

• Рекомендация руководства медицинского учреждения
• Минимум 10 лет работы на руководящей должности
• Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
• Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
• Владение современными методами диагностики и хирургии
• Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

Похожие медицинские статьи

Торакальная хирургия — операция на лёгких и грудной клетке

Торакальная хирургия подразумевает оперативные вмешательства на лёгких, на средостении (вертикально проходящее анатомическое пространство в средних отделах грудной полости), на плевре (тонкая оболочка, которая как грудная плерва покрывает стенки грудной полости изнутри, а как лёгочная плерва окружает лёгкие) и на грудной стенке. Кроме того данная медицинская дисциплина занимается как профилактикой, так и диагностикой различных торакальных заболеваний, а также их послеоперационным лечением.

Содержание статьи

Важные методы хирургического и терапевтического лечения в торакальной хирургии

В торакальной хирургии торакс (греч. thorax) — медицинский термин для обозначения грудной клетки. Грудная стенка образуется грудной частью позвоночника с отходящими от него парами рёбер, грудной костью и мускулатурой. Торакс охватывает грудную полость и верхнюю часть брюшной полости.

Основным методом торакальной хирургии является торакотомия — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии грудной клетки. Всё большее значение в торакальной хирургии приобретают визуализационные минимально инвазивные техники (техники «замочной скважины»), как, например, торакоскопия. Данный метод менее травматичный по сравнению с традиционными методами (например, торакотомией) за счет того, что в процессе торакоскопии достаточно лишь небольших надрезов на коже.

В основном торакальная хирургия занимается лечением заболеваний, полученных в результате травм грудной клетки, как, например, гемоторакса (накопление избыточной крови), пневмоторакса (накопление избыточного воздуха) или хилоторакса (накопление избыточной лимфы), а также лечением опухолей (например, опухолей грудной стенки, опухолей лёгких или метастаз в лёгких), воспаления лёгких или грудной полости, как и различных патологий торакса, например килевидной груди или воронкообразной груди.

Методы торакальной хирургии

Ещё до начала хирургического вмешательства на грудной клетке врач обязан предусмотреть все возможные обстоятельства, которые могут возникнуть во время проведения данной операции. Только так можно заранее определить все риски операции и таким образом, как можно точно, спланировать её. Цель диагностики заключается в том, чтобы определить масштаб и локализацию заболевания (например, опухоли) и распознать вероятность поражения других органов. Диагностицированние начинается, как обычно, с обследования путём опроса пациента (анамнез), после чего следует физический осмотр (методом перкуссии). Часто в целях обследования используеются флюрогафические снимки грудной клетки и комьютерная томография (КТ) грудной клетки. В зависимости от результатов обследования назначаются следующие методы лечения, такие как пункция, торакоскопия или торакотомия.

Перкуссия в торакальной хирургии

В торакальной хирургии метод перкуссии заключается в простукивании поверхностных участков тела с целью определения диагноза. В зависимости от возникающих при этом звуков врач может определить возможные нарушения в области грудной клетки, ссылаясь на сделанные заключения в результате обследования. Так, например, пустой звук (сонорный звук) свидетельствует о здоровом состоянии лёгких. Перкуторный тон повышенной звучности, который звучит громче и более пусто, чем сонорный звук (коробочный тон) напротив же указывает на избыточное содержание воздуха, что определяет возможность таких заболеваний, как, например, эмфиземы лёгких, астмы или пневмоторакса. В том случае, когда тон звучит тише и короче (приглушённый звук) речь идёт либо о пониженном содержании воздуха или же о избыточном содержании жидкости, что может указывать, например, на такие заболевания, как асцит (брюшная водянка), плеврорея или пневмония. Пустой, напоминающий звук от удара в барабан тон (тимпанический звук) указывает на образование полостей, особенно в области пищеварительного тракта (например, при наполненной газом кишечной петле).

Рентгенологическое исследование грудной клетки (осмотр грудной клетки)

Рентгенография органов грудной клетки является классическим методом обследования в торакальной хирургии. Чем плотнее ткань, тем светлее она проявляется на рентгеновском снимке. В частности на рентгеновском снимке хорошо видны кости и внутренние органы. Благодаря рентгенологическому исследованию грудной клетки особенно хорошо можно распознать изменения в лёгких. Но в случае обследования средостения или ворот лёгкого (часть лёгкого, через которую проходят лёгочные сосуды, бронхи и лимфатические сосуды), рентгенография является менее подходящим методом.

Ультразвуковое исследование в торакальной хирургии

Использование методов ультразвукового исследования (сонография) особо эффективно при обследовании внутренних органов с хорошим кровоснабжением или же наполненных жидкостью. Поэтому в торакальной хирургии для обследования грудной или рёберной плевры используют преимущественно УЗИ. Посредством данного метода можно выявить различные патологические изменения и опухоли в области плевры. На ряду с этим УЗИ используют также при наблюдении за процессами биопсии или пункции.

КТ грудной клетки

Так как компьютерная томография (КТ) грудной клетки. в сравнении с рентгенографией, обеспечивает более чёткое изображение органов, данный особый метод рентгенографической диагностики успешно дополняет или даже заменяет классическую рентгенографию грудной клетки. Послоевая рентгенограмма с помощью компьютера превращается в 3D изображения, что позволяет специалисту в области торакальной хирургии получить пространственное представление о исследуемом органе.

МРТ в торакальной хирургии

Ещё до недавнего времени исспользование магнитно-резонансной томографии (МРТ) в торакальной хирургии было не столь эффективым, так как в ходе МРТ не очень хорошо визуализируются полые органы и структуры. На сегодняшний день существует более усовершенствованный метод МРТ при котором, посредством гелия-3, удаётся получить изображени вентиляции лёгких. В отличие от КТ или же от классической рентгенографии, МРТ является абсолютно безопасной процедурой, так как во время её проведения пациент не подвергается радиоактивному облучению. Особенно хорошо поддаются визуализации мягкие ткани, что позволяет не только распознавать очаги воспаления, но и ограничивать их от здоровых участков тканей. В торакальной хирургии МРТ предоставляет важную информацию о местоположении и распространении опухолей. Таким образом методы МРТ применяются не только в целях предоперационной диагностики, но и в ходе последующего врачебного наблюдения.

Торакоскопия

Торакоскопия является широко распространённым методом в торакальной хирургии. Данный метод эндоскопического исследования позволяет диагностицировать подозрительные изменения в плевральной полости. на грудной плевре или же на внешних участках лёгких, а также проводить оперативные вмешательства на грудной плевре, на лёгких, на позвоночнике в области торакса или на средостении. При торакоскопии лапароскоп вводят через грудную стенку непосредственно в плевральную полость. Лапароскоп представляет собой тонкую трубку, с прикреплённой на ней камерой, которая служит источником света, а также с небольшим устройством, предназначенным для промывания и аспирации. Используя метод торакоскопии возможно также дополнительное введение хирургических инструментов, что позволяет проводить биопсию или оперативные действия. Кроме того посредством лапароскопа вводятся необходимые лекарственные препараты. Более усовершенствованной разработкой торакоскопии является визуализированная торакоскопия (VATS).

Торакотомия

Торакотомия является классическим методом торакальной хирургии. Данный метод заключается во вскрытии грудной клетки. путём разреза участка ткани между рёбрами. В зависимости от локализации, а также от размера самого разреза выбирают более подходящий для конкретного случая вариант торакотомии (например, заднебоковая торакотомия, переднебоковая торакотомия, дорсолатеральная торакотомия и срединная торакотомия). В то время, как открытые оперативные вмешательства на сердце практически всегда проводятся путём использования методов срединной торакотомии (стернотомии или метода рассечения протяжённости грудины), при этом пациент обычно лежит на спине, то в ходе проведения операций на лёгких, аорте или на средостении пациента преимущественно располагают в боковое положение, чем обеспечивается латеральный доступ к месту проведения операционного разреза. В отличие от стандартного метода торакотомии в торакальной хирургии существует такое понятие, как минимальная торакотомия. в ходе которой разрез составляет не более 10 см. Часто данный метод используется в тех случая, когда планируется удаление отдельных частей лёгких, когда использование визуализированной торакоскопии составляет трудности или же является невозможным, а также в ходе проведения дренирования плевральной полости. Так как после проведения торакотомии пациент может испытывать сильные боли, проведению соответствующего послеоперационного обезболивания уделяется особое внимание.

Торакоцентез

Метод торакоцентеза в торакальной хирургии подразумевает собой введение полой иглы (троакара) в грудную полость, путём прокалывания грудной стенки. Целью данной процедуры является удаление накопившейся жидкости в области грудной клетки. При удалении содержимого с плевральной полости используют метод плевральной пункции.

Плевральная пункция

Пункция плевральной полости является специальной манипуляцией в торакальной хирургии. Она представляет собой прокол грудной клетки и плевры, путём введения иглы (троакара) в полость между рёберной плеврой и лёгочной плеврой, удаляя при этом накопленную жидкость. Данный метод торакальной хирургии проводится как в диагностических (получение необходимого обследовательного материала), так и в терапевтических (выведение избыточного плеврального выпота) целях. Прокол обычно осуществляется под контролем УЗИ. чтобы максимально точно определить место локализации возможной плеврореи еще перед проведением пункции и таким образом обеспечить безопасное проникновение иглы в плевральную полость.

Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости – широко распространённый метод в торакальной хирургии, предназначенный для выведения избытков крови, продуктов секреции или воздуха из грудной клетки. В зависимости от того, с какого участка торакса планируется удаление избытка жидкости, различают плевральный дренаж (отведение жидкости из плевральной полости), медиастинальный дренаж (отведение жидкости из медиастинальной полости) или же перикардный дренаж (отведение жидкости из околосердечной сумки). Дренирование полости используется зачастую после операций на грудной клетке, для удаления избытков жидкости, собравшейся впоследствие оперативных вмешательств, а также для лечения травматических пневмоторакса и гемоторакса, возникших в результате несчастного случая или механического воздействия на область торакса. Пневмоторакс, гемоторакс, а также ряд других болезненных новообразований, таких как сероторакс, хилоторакс или пиоторакс, которые также могут возникнуть вследствие различных заболеваний грудной клетки или сердечно-сосудистой системы, успешно поддаются методу лечения путём дренирования плевральной полости. При проведении дренажа делается небольшой надрез на кожез (миниторакотомия ), после чего вводится дренажная трубка (обычно силиконовая или резиновая) и начинается процесс деликатной эвакуации избыточного количества воздуха или жидкости.

Обзор заболеваний и травм лёгких

Опухоли грудной стенки

Опухоли грудной стенки могут возникать в грудной стенке или попадать туда в виде метастазов других опухолей (например, вследствие врастания рака лёгких или рака молочных желез). Так как данные виды опухолей на начальной стадии очень редко сопровождаются какими-либо болевыми ощущениями, диагностицируются они, зачастую, совершенно случайно в ходе проведения визуализированного обследования грудной клетки методом компьютерной диагностики (КТ) или же дополнительно методом магнитно-резонансной томографии (МРТ). Преимущественно опухоли в торакальной хирургии удаляются хирургическим путём, но при необходимости вводятся ещё дополнительные методы лечения (например, лучевая терапия или химиотерапия), как до операции, так и после её проведения.

Хилоторакс (скопление лимфы)

В торакальной хирургии под хилотораксом подразумевается патологическое скопление лимфатической жидкости в полости плевры, возникающее, в основном, вследствие повреждения грудного протока. Повреждённый грудной проток пропускает лимфу, которая вытекает в прилегающие полости, а при тяжелых повреждениях в околосердечную сумку (хилоперикард). Если же отток лимфы ограничивается средостением, речь идёт о хиломедиастинуме. В случае неэффективности данного метода, даже после многократного проведения дренажа и перестановки питания, повреждённый участок (хилоторакс) подлежит хирургическому лечению.

Гемоторакс (скопление крови)

Гемоторакс возникает вследствие скопления крови в плевральной полости. Данная форма плеврореи возникает от полученных травм в области грудной клетки (например, при переломе рёбер) или же является результатом повторного кровоизлияния после проведения оперативного вмешательства (например, после проведения биопсии лёгких или плевральной пункции). Избыточное скопление крови в грудной клетке может привести к затруднению дыхания (одышке) или же вызвать состояние шока. Лечение гемоторакса заключается в выведении избытка крови путём дренирования плевральной полости. Если же кровотечение продолжается — применяют торакотомию. при этом вскрывают грудную клетку и проводят необходимое оперативное вмешательство на повреждённых сосудах.

Гипергидроз

Гипергидроз — интенсивное патологическое потоотделение. В какой-то мере с повышенным потоотделением можно справиться, прибегая к таким классическим методам, как использование различных мазей, дезодорантов и лекарственных препаратов или же путём вкалывания ботокса. В случае неэффективности перечисленных процедур, применяются методы торакальной хирургии, с помощью которых можно провести эндоскопическую блокаду симпатического нерва в области грудной клетки. Для того, чтобы обеспечить доступ к симпатическому нерву, делают небольшие разрезы на коже в зоне подмышек, после чего проводят электрическую блокаду определённых пучков нервных волокон симпатического нерва.

Эмфизема лёгких

Эмфизема легких. довольно часто встречающееся в торакальной хирургии патологическое состояние. относится к группе хронических обструктивных заболеваний лёгких. при котором лёгочные пузырьки (альвеолы) необратимо перерастягиваются и разрушаются. Вследствие ферментативного растворения альвеольных перегородок образуются большие пузыри, в которых накапливается избыточный воздух. Не смотря на то, что лёгкие при этом снабжаются воздухом, начинается одышка (недостаток воздуха). Таким образом организм не получает достаточного количества кислорода, что при определённых обстоятельствах может негативно сказаться на внутренних органах. Основной причиной данного заболевания является курение, но и такие факторы риска, как загрязнённость воздуха в закрытых помещениях, открытые очаги возгорания, вдыхание вредных газов и пыли на рабочем месте, а также возможная генетическая предрасположенность и частые инфекционные заболевания дыхательных путей нередко способствуют образованию эмфиземы лёгких. К сожалению это заболевание неизлечимо, поэтому очень важно хотя бы остановить прогрессирование болезни. Для этого необходимо в первую очередь, особенно при прогрессирующей болезни, немедленно бросить курить, а также постараться свести до минимума влияние на организм других возбудителей; проведение операции по уменьшению объёма лёгкого в таких случаях неотложно. В ходе оперативного вмешательства, прибегая методам визуализированной торакоскопии и миниторакотомии. удаляются вздутые участки лёгких, что способствует улучшению функции оставшейся их части. В самых крайних случаях возможна трансплантация лёгких или же только одной части.

В торакальной хирургии понятие пиоторакса обозначает скопление гноя в грудной полости, часто, вследствие бактериального воспаления. Лечение заключается, в основном, в назначении терапии базального заболевания (антибиотиками), при необходимости также проводится дренаж грудной клетки, с целью аспирации гнойного содержимого. В тяжёлых случаях прибегают к визуализированной эндоскопической очистке эмпиема. Для удаления экссудата, под контролем визуализированных методов торакальной хирургии, плевральную полость промывают и вслед за этим ещё раз проводят высасывание. В случае пренебрежения соответствующим лечением, образуется плевральная шварта (утолщение плевры). Такое состояние требует срочного хирургического вмешательства, путём открытой торакотомии.

Плевральный выпот является широко распространённым синдромом в торакальной хирургии, характеризующийся скоплением жидкости в грудной полости. В зависимости от вида собравшейся жидкости различают сероторакс (прозрачные, желтоватые выделения; как следствие сердечной недостаточности, воспаления или опухоли), пиоторакс (гнойная жидкость; в основном при бактериальных воспалениях), гемоторакс (кровь; вследствие полученных травм или повреждений) и хилоторакс (лимфа; как результат какого-либо повреждения или же нарушения лимфооттока).

Пневмоторакс (скопление воздуха)

В торакальной хирургии пневмоторакс характеризуется, как внезапно возникающее патологическое состояние. вызванное скоплением воздуха в плевральной щели, что приводит к нарушению дыхания. Наиболее опасной для жизни разновидностью пневмоторакса является так называемый напряжённый пневмоторакс. при котором существенно снижается работоспособность обеих частей лёгкого, а также нарушется функция сердечно-сосудистой системы. В зависимости от причины возникновения пневмоторакс подразделяют на спонтанный (не связанный с травмой или какой-то явной причиной) и травматический (вследствие проникающей или тупой травмы грудной клетки или же её органов). В случае обширного пневмоторакса. как правило, применяется метод дренирования плевральной полости.

Килевидная грудная клетка

Килевидная грудная клеткя («куриная грудь», Pectus Carinatum) представляет собой дефект развития грудной кости, что впоследствии приводит к образованию «куриной груди» (грудная кость изгибается, приобретая при этом клиновидную форму). В случае развития выраженных психологических расстройств у пациента, возможно оперативное вмешателъство, с целью коррекции. При этом либо удаляют отдельные части рёбер и грудной кости, либо имплантируют металлический рамочный замок для выравнивания образовавшейся килевидной формы.

Воронкообразная грудь

Воронкообразная деформация грудной клетки (Pectus excavatum) образуется вследствие изменений в хрящевых соединениях между грудной костью и рёбрами, что ведёт к впадению передней части грудины. При выраженном нарушении психического и физического состояний пострадавшего, прибегают к методам торакальной хирургии.

С недавнего времени в ходе проведения оперативного вмешательства на грудной клетке всё чаще применяются современные минимально инвазивные методы, как например минимально инвазивная коррекция воронкообразной груди по Нассу или стернохондропластия (метод Эрлангера). В ходе операции по Нассу деформированный рёберный хрящ загибают с помощью металлического рамочного замка, закреплённого за грудиной и таким образом выдавливают грудную кость наружу. При проведении коррекции по методу Эрлангера рёбра у основания грудной кости надрезаются, после чего прикрепляют один или два металлических рамочных замка, которые по истечению года обратно удаляются путём оперативного вмешательства. Относительно новым методом в торакальной хирургии является использование вакуумного экстрактора, с помощью которого грудная клетка приподнимается постепенно.