Хирургическое лечение рака толстой кишки

Радикальное иссечение опухоли тослтой кишки вместе с соответствующей частью брыжейки с сосудами и сопровождающими лимфатическими сосудами и узлами является наиболее подходящей операцией для локального устранения опухоли. Иногда крайне ограниченная резекция может быть соответствующей у непригодных для операции пациентов или при широко распространенной опухоли.

При классической резекции удаляются лимфатические сосуды, лежащие вдоль питающих участок кишки артерий, что сопровождается ишемией толстой кишки, поэтому при правосторонней гемиколэктомии удаляются подвздошно-ободочная и правая ободочная артерии, при удалении поперечно-ободочной кишки удаляется средняя ободочная артерия, а при левосторонней гемиколэктомии удаляется левая ободочная артерия. Однако резекция поперечной ободочной кишки не рекомендуется из-за того, что недостаточность анастомоза при ней неприемлемо высока. а выбор между левосторонней гемиколэктомией и резекцией сигмовидной кишки неуместен, учитывая принцип радикального удаления опухоли вместе с питающей сосудистой ножкой. Таким образом, многие хирурги в настоящее время придерживаются мнения, что решение о типе операции находится между правосторонней и левосторонней колэктомией с увеличением объема резекции в зависимости от локализации опухоли.

Стандартная правосторонняя гемиколэктомия включает пересечение подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий в месте их отхождения в верхней брыжеечной артерии. Краевую артерию или правую ветвь средней ободочной артерии также необходимо пересечь для полной сосудистой изоляции. При опухолях нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки общепринятая левосторонняя гемиколэктомия включает пересечение
нижней брыжеечной артерии в месте ее отхождения от аорты.

Карцинома селезеночного (левого) изгиба ободочной кишки

Основные споры возникают при опухолях в области левого селезеночного (левого) изгиба, при этом возможны два варианта. При первом опухоль рассматривается как левосторонняя, выполняют левостороннюю гемиколэктомию, пересекается нижняя брыжеечная артерия в месте ее отхождения, а также пересекаются левая ветвь средней ободочной артерии. Более консервативный подход к этой операции заключается в сохранении ствола нижней брыжеечной артерии, но это, по существу, является сегментарной резекцией. Другой подход заключается в выполнении расширенной правосторонней гемиколэк — томии, пересекаются средняя ободочная артерия и нисходящая ветвь левой ободочной артерии.

Мнения экспертов о том, какой подход выбрать, разделяются, но левосторонняя гемиколэктомия неизбежно повлечет за собой необходимость формирования анастомоза между правой частью ободочной кишки и прямой кишкой, что у некоторых пациентов может быть сложно выполнить без натяжения.

Кроме того, кровоснабжение ободочной кишки непостоянно. В 6% случаев левая ободочная артерия отсутствует, кровоснабжение селезеночного изгиба осуществляется из средней ободочной артерии. В 22% случаев средняя ободочная артерия отсутствует, а кровоснабжение селезеночного изгиба осуществляется из левой и правой ободочных артерий. Операция по поводу рака включает удаление опухоли вместе с дренирующими ее лимфатическими сосудами, а поскольку лимфатические сосуды сопровождают питающие артерии, то имеет смысл лигировать правую, среднюю и левую ободочные артерии, что сделает необходимой правостороннюю гемиколэктомию .

По этим причинам я предпочитаю расширенную правостороннюю гемиколэктомию с анастомозом между сигмовидной кишкой и мобилизированной, хорошо васкуляризированной подвздошной кишкой. Однако следует заострить внимание на том, что идеальная операция диктуется индивидуальной анатомией, наиболее важный критерий — отсутствие натяжения и хорошее кровоснабжение, о чем свидетельствуют оживленное кровотечение и хороший цвет обрезанных концов кишки.

Программа «рак толстой кишки » выявила высокую частоту местного рецидива и плохую выживае
мость пациентов при карциноме селезеночного угла, вне зависимости от стадии и клинических проявлений, что может отражать неадекватность первичного хирургического лечения.

Опухоли на поздних стадиях

При наличии местного прорастания опухоли все еще остается возможность для достижения радикальной резекции, если хирург подготовит к резекции прилежащие вовлеченные органы, как, например, мочеточник, двенадцатиперстную кишку, желудок, селезенку, тонкую кишку, мочевой пузырь и матку. Кроме того, около 5% женщин будут иметь макроскопические метастазы в яичники, еще 2% — микроскопические. По этой причине некоторые хирурги выполняют рутинную оофорэктомию у всех женщин с колоректальным раком.

У пациентов с истинно неоперабельной опухолью ободочной кишки подвздошно-ободочно-кишечный анастомоз может быть подходящим при правосторонней опухоли, тогда как для опухолей дистальной части ободочной кишки может быть предпочтительнее колостома. При множественных опухолях толстой кишки следует рассмотреть субтотальную или тотальную колэктомию.

Оперативная техника при раке толстой кишки

Срединный разрез предпочтительнее при любых резекциях ободочной кишки, поскольку при этом не происходит повреждения мышц и достигается доступ ко всем частям брюшной полости и полости таза. Для правосторонней гемиколэктомии лучше, чтобы две трети разреза были выше пупка для лучшей мобилизации печеночного изгиба.

Если хирург стоит слева от пациента, правую часть ободочной кишки оттягивают по направлению к средней линии и рассекают брюшину в правом латеральном канале. Разрез продолжается от купола слепой кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки входят в полость малого сальника, а большой сальник рассекается ниже желудочно-сальниковой аркады до точки, где намечается пересечение поперечно-ободочной кишки. Правая часть ободочной кишки затем отводится до средней линии, и ткани в плоскости между брыжейкой поперечно-ободочной кишки и задней стенкой брюшной полости тщательно рассекаются с помощью диатермокоагулятора или ножниц, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить двенадцатиперстную кишку. Если это выполнено, мочеточник и сосуды половых органов следует отвести в сторону, не повредив их.

Затем остается пересечь соответствующие сосуды ободочной кишки, как описано выше, их выделению может способствовать просвечивание брыжейки. Как только это выполнено, стенку кишки выделяют и в местах пересечения кишки накладывают по одному раздавливающему зажиму. Мягкие кишечные зажимы могут быть наложены проксимальнее раздавливающего на тонкую кишку и дистальнее на ободочную, кишку пересекают по раздавливающим зажимам, оставляя их на резецируемой кишке.

При всех левосторонних резекциях ободочной кишки рекомендуется укладывать пациента в положении Ллойда—Дэвиса, поскольку положение ассистента между ног пациента выгодно, а также позволяет оперирующему хирургу получить превосходный доступ к селезеночному изгибу. (В госпитале святого Марка даже при операциях на правой части толстой кишки пациентов укладывают в положение для литотомии Тренделенбурга, не только для расстановки хирурга, ассистентов и операционной медсестры вокруг операционного стола, но также потому, что при правосторонних опухолях или болезни Крона может быть обнаружено вовлечение прямой кишки.) Применяют длинный разрез по средней линии, начинающийся выше пупка и продолжающийся до лобкового сочленения. Оперирующий хирург встает с левой стороны от пациента и один ассистент отводит сигмовидную кишку медиально, пока другой оттягивает книзу левую часть передней брюшной стенки.

Брюшина латеральнее сигмовидной и нисходящей ободочной кишки рассекается вблизи «белой линии» слияния с помощью диатермокоагулятора или скальпелем. Затем становится возможным увидеть область между брыжейкой и структурами забрюшинного пространства, для лучшей визуализации следует сочетать тракцию кишки в медиальном направлении, осуществляемую ассистентом, и давление на забрюшинное пространство корнцангом или зажимом, осуществляемое оперирующим хирургом.

Этот прием будет гарантировать, что мочеточник и сосуды внутренних половых органов отведены в сторону. Следует внимательно определить гипогастральный нерв и отсепарировать его от брыжейки, иначе он может быть поврежден при подготовке прямой кишки для формирования анастомоза. Затем следует мобилизовать селезеночный изгиб, а это лучше всего выполняется путем отсечения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и продолжая латерально по направлению к изгибу. Однако если опухоль располагается в области селезеночного изгиба, рекомендуется рассечь желудочно-толстокишечную связку и взять биопсию сальника. При любом способе есть риск разрыва селезенки при тракции за ее перитонеальные сращения, и, несмотря на крайнюю осторожность, иногда может понадобиться спленэктомия. При маленьких разрывах, однако, эффективна аппликация гемостатического препарата, например оксицеллюлозы.

Как только левая часть ободочной кишки мобилизована, идентифицируют место отхождения нижней брыжеечной артерии путем рассечения брюшины над аортой вблизи нисходящей части двенадцатиперстной кишки, лигируют и пересекают. Для достижения полной мобильности необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию чуть ниже нижней границы поджелудочной железы. Затем пересекают ободочную кишку, как описано для правосторонней гемиколэктомии, в подходящих местах поперечно-ободочной кишки и ректосигмоидного соединения.

Бесконтактная техника при раке

Приводят аргументы, что раннее лигирование сосудов до мобилизации опухоли (иногда даже подкрепленное применением проксимальных и дис — тальных окклюзирующих перевязей вокруг кишки) предотвращает эмболизацию опухолевыми клетками и улучшает выживаемость.

Методика была популяризирована Рупертом Тюрнболлом (Rupert Tumbull) из клиники Кливленда. но недавнее рандомизированное контролируемое клиническое исследование, проведенное в Нидерландах, доказало отсутствие преимуществ по выживаемости .

Для анастомозов после резекции рака ободочной кишки лучше применять ручной шов, несмотря на признание того, что аппаратный шов может обеспечивать превосходные результаты.

Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизистого слоев

Этот метод, первоначально описанный Мэтьюсоном и соавт. (Matheson et al.). подразумевает применение однорядного узлового шва плетеной полиамидной нитью 3/0. Для мобильных анастомозов (обычно подвздошно-ободочных) первый этап — обеспечение равного диаметра концов анастомозируемых петель кишечника. Этого достигают, делая разрез по противобрыжеечному краю тонкой кишки, хотя некоторые хирурги предпочитают использовать методику анастомоза «конец-в-бок». Одна сторона анастомоза образуется с серозной стороны кишки между брыжеечным и противобрыжеечным краями, размещая швы с интервалом в 4 мм и на 4 мм в глубину, гарантируя, что мышечный и подслизистый слои, но не слизистая, будут прошиты. До тех пор, пока не будут наложены все швы, их оставляют незавязанными, затем каждый узел затягивают руками, обеспечивая достаточное натяжение, но избегая перетягивания. Наполовину законченный анастомоз затем возвращают в брюшную полость, а процесс повторяют. Мезентериальный дефект не ушивают. При колоректальном или подвздошно-ободочном анастомозе задний ряд швов накладывают первым, удерживая каждый специальным шовным зажимом или накладывая на каждый шов отдельный сосудистый зажим. Если используются артериальные зажимы, их следует нанизать на удер — живатель зажимов, чтобы избежать перепутывания. И снова швы затягивают вручную после прошивания всех швов, узлы должны затягиваться на просветной стороне анастомоза, после того как проксимальный конец кишки будет спущен вниз вдоль швов к верхней части прямой кишки. Усики узлов затем срезают так, чтобы они прикрылись обрезанным краем непрошитой слизистой. По завершении формирования анастомоза по задней стороне выполняют переднюю его часть подобным образом, но затягивая узлы на внепросветной стороне. Формирование этого типа анастомоза существенно облегчается при использовании изогнутого иглодержателя «Хини», устанавливая иглу вогнутой стороной от выпуклой стороны браншей иглодержателя.

Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего аппарата

После правосторонней гемиколэктомии наиболее широко применяемый аппаратный анастомоз — «функциональный анастомоз конец-в-конец». При этом концы ободочной и подвздошной кишок сшивают степлером (сшивающим аппаратом) в момент удаления опухоли, а также делают два маленьких энтеротомических отверстия, позволяющих вставить в концы кишок линейный режуще-сшивающий аппарат. Затем выполняют анастомоз путем смыкания рабочих поверхностей степлера, осторожно, чтобы в бранши не попала брыжейка, и после проверки линии шва на предмет кровотечения оставшийся дефект ушивают с помощью линейного степлера. После левосторонней гемиколэктомии истинный анастомоз «конец-в-конец» может быть сформирован с помощью циркулярного степлера для формирования анастомоза, введенного через задний проход, хотя у некоторых мужчин интакт — ная прямая кишка может быть труднопроходима.

Результаты различных методик формирования анастомоза

Узловой серозно-мышечный анастомоз рекомендуют из-за его удобства при любом анастомозе с участием ободочной кишки, кроме того, при наложении такого анастомоза, по данным крупных исследований, наблюдаются наилучшие результаты (частота несостоятельности 0,5—3%) .

Аппаратный шов сравнивали с ручным в нескольких рандомизированных исследованиях. Хотя результаты варьировали, создается впечатление, что разницы (по частоте несостоятельности) между этими методами нет.

В одном исследовании были получены убедительные данные, что рецидивы опухоли возникают реже в группе аппаратного шва, но при этом не было сделано разделения между резекциями прямой и ободочной кишки .

После того как анастомоз сформирован, многие хирурги оставляют дренаж в брюшной полости как для минимизации последствий подтекания анастомоза, так и для предотвращения скопления жидкости, которая может инфицироваться.

Нет данных, подтверждающих эту практику, а в трех рандомизированных исследованиях показано отсутствие преимущества, сопровождающего дренирование при толстокишечном или колоректальном анастомозе .

Содержание

Хирургическое лечение рака толстой кишки
Лечение рака кишечника
Хирургическое лечение рака ободочной кишки
Хирургическое лечение рака прямой кишки
Комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки
Хирургическое лечение рака толстой кишки
Видео: Хирургическое лечение рака в Израиле
Видео: Лечение рака Турция Европа — Cyberknife, IMRT, Подробнее
Видео: А М Карачун Хирургическое лечение рака прямой кишки m2p
Лечение рака толстой кишки
Хирургическое лечение рака толстой кишки
Химиотерапия при раке толстой кишки

Ее принципы не изменились за много лет и состоят в: а) удалении опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток; б) удалении региональных брыжеечных лимфоузлов; в) визуальном интраоперационном стадировании болезни;

г) стремлении минимизировать постхирургические функциональные нарушения (не в ущерб радикальности операции).

За последние 40 лет увеличилась резектабильность рака ободочной кишки (она составляет 70-80%) и уменьшилась послеоперационная летальность до 5%. Общая пятилетняя выживаемость варьирует от 50 до 70% в разных центрах. Типы резекции зависят от анатомической локализации рака.

Опухоли слепой и восходящей кишок удаляются при правосторонней гемиколэктомии. Особая осторожность должна соблюдаться в связи с анатомическими структурами в этой зоне — правый мочеточник, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, яичниковая или яичковая вены, верхняя брыжеечная вена.
Анастомоз накладывается между тощей кишкой и поперечноободочной кишкой. Лигируются при резекции и пересекаются подвздошноободочная и правые ободочные ветви верхней брыжеечной артерии. При наличии опухоли в печеночном изгибе пересекается и срединная ободочная артерия.

При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, ее удаляют, анастомозируя восходящую и нисходящую кишки, при этом перевязывается срединная ободочная артерии. Может выполняться и удаление проксимальных отделов толстой кишки от слепой до селезеночного изгиба. Анастомоз будет между тощей и нисходящей кишкой. При опухолях селезеночного изгиба выполняется проксимальная резекция от слепой кишки до нисходящей. При этом накладывается анастомоз между нисходящей кишкой и тощей кишкой. Нижняя брыжеечная артерия при такой операции не пересекается. Возможно сохранение слепой и восходящей кишок и наложение анастомоза между срединной частью поперечно-ободочной и нисходящей кишкой.

Если опухоль располагается внисходящей части толстого кишечника, производят левостороннюю гемиколэктомию с наложением анастомоза между дистальной частью поперечноободочной кишки и верхней частью прямой кишки. В зоне операции могут быть поджелудочная железа, селезенка, мочеточник, яичниковая или яичковая вены.

При раке сигмы выполняется либо левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмы.

При ректосигмоидном расположении первичной опухоли выполняется передняя резекция. Прямая кишка мобилизуется из пресакрального пространства. Тазовая брюшина иссекается.
Резекция того или иного участка кишки с опухолью, всегда сопровождается удалением прилежащей жировой ткани вместе с лимфатическими узлами в ней располагающимися.

Результаты хирургических операций при раке ободочной кишки в первую очередь зависят от вовлеченности в опухолевый процесс лимфоузлов и стадийности по Dukes.
При негативных лимфоузлах и Dukes A 5 лет выживают 90%, когда нет метастазов в лимфоузлах но опухоль прорастает мышцу (Dukes В) выживают этот срок 80%, при Dukes С этот показатель снижается до 60%. Если во время операции были удалены пораженные раковой опухолью лимфоузлы, пятилетняя выживаемость различается в зависимости от степени инвазии опухолью стенки кишки — 74% (DukesA), 48% (Dukes В) — 30% (Dukes С).

Хирургическое лечение рака прямой кишки технически сложнее чем рака ободочной кишки. В зависимости от локализации опухоли в прямой кишке выполняются различные операции. Передняя резекция прямой кишки — операция выбора при локализации опухоли в верхней трети кишки. При этом производится удаление половины кишки вместе с клетчаткой и лимфоузлами и анастомоз накладывается между оставшейся частью прямой кишки и сигмовидной кишкой. Новым в тактике выполнения этой операции является отказ от «правила 5 см». Ранее считалось, что отступать вниз от опухоли следует обязательно на 5 см из-за большего риска распространения опухоли по стенке Формирование анастомоза в глубине таза было технически крайне сложным. После тщательных анатомических исследований было показано, что интрамуральное распространение опухоли вниз больше чем на 1 см — казуистика, и в связи с этим прямую кишку при передней резекции стали пересекать ниже опухоли на 2 см ( что облегчило технику выполнения операции).

Когда опухоль локализуется в среднем отделе прямой кишки удаляют всю прямую кишку за исключением ануса, который соединяют с низведенной сигмовидной кишкой. Одновременно удаляют лимфоузлы и окружающую жировую клетчатку. При локализации рака в нижнем отделе прямой кишки выполняли традиционно брюшно-промежностную эсктирпацию прямой кишки и накладывали колостому. В тактику лечения дистальных раков прямой кишки внесены в последние годы существенные коррективы. Оказалось, что рецепторы, от которых зависит эффект удержания газов и кала, находятся вне прямой кишки — в коже промежности. Стали выполнять особые технические приемы с использованием стентов и щифтов для анастомозирования сигмы и ануса. В Англии до восьмидесятых годов сфинктосохраняющие операции выполнялись лишь у одной четверти больных, в девяностые годы — у трех четвертых. Результаты хирургического лечения рака прямой кишки также зависят от вовлеченности лимфоузлов и классификации по Dukes. Считается, что выживают 5 лет 50% больных. Локальные рецидивы возникают у 10% (Обычно в первые 2 года). Раки нижнего отдела прямой кишки имеют худший прогноз.

Хирургические операции могут выполняться и у больных с отдаленными метастазами. 5 летняя выживаемость после удаления одиночных метастазов в печень составляет 25%. Удаление одиночных метастазов прямой кишки в легкие (что чаще бывает при первичных опухолях в дистальном ее отделе, откуда венозный отток осуществляется в нижнюю полую вену) отмечается в 20%.

Рецидивы рака прямой и ободочной кишок требуют сочетанного подхода при их лечении (операция + облучение). В таких случаях хирургическое лечение обеспечивает до 25% отдаленной выживаемости.

В практику хирургии РТК вошли эндоскопические операции, сокращающие сроки пребывания больных в больнице, уменьшающие частоту некоторых осложнений. Вместе с тем, метод ограниченно позволяет ориентироваться в брюшной полости (исключена возможность пальпации). Операции длительны даже в руках опытных хирургов, часто неадекватное удаление лимфоузлов.

В настоящее вресмя абсолютно ебольшинство хирургических вмешательств по поводу рака толстой кишки можно выполнить с использованием лапароскопического доступа.

Лечение рака кишечника

Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования.
Общие принципы хирургического лечения рака толстой кишки: радикальность, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.

Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует несколько вариантов подготовки. До настоящего времени наиболее распространённым методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3-5 сут до операции. В последнее годы всё большее распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного тракта с помощью специальных препаратов.

Абластичности и асептичности при хирургическом лечении рака толстой кишки достигают соблюдением комплекса мероприятий: бережным обращением с толстой кишкой и избеганием контакта с опухолью, ранней перевязкой основных питающих сосудов, мобилизацией кишки острым путём. Радикальность операции может быть обеспечена адекватным объёмом резекции толстой кишки с опухолью и удалением соответствующей зоны регионального лимфогенного метастазирования.

При наличии отдалённых метастазов радикальность операции становится сомнительной, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако паллиативные (циторедуктивные) вмешательства всё же следует выполнять для профилактики развития осложнений в неудалённой опухоли (кровотечение, выраженное перифокальное воспаление, значительный болевой синдром).

Из-за запущенности заболевания в ряде случаев хирургическое лечение носит характер симптоматического: формирование колостомы из-за явлений кишечной непроходимости при невозможности удаления опухоли.

По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типичные. комбинированные. расширенные и сочетанные.

Типичные операции предполагают объём резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции — операции, при которых увеличивают объём резекции (по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки) из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относят удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т. д.).

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до субтотальной резекции ободочной кишки. Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 64-1).

Рис. 64-1. Варианты резекции ободочной кишки: а — сигмовидной кишки; б — левосторонняя гемиколэктомия; в — правосторонняя гемиколэктомия; г — резекция поперечной ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции. Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

Для формирования анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов анастомозирования: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

При осложнениях опухоли, при срочных или экстренных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и стремиться удалить саму опухоль, на втором — восстановить естественный кишечный пассаж.

К таким способам хирургического лечения относят операцию Микулича с формированием двуствольной колостомы и операцию Хартманна — формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производят через 2-6 месяцев нормализации состояния больных.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур её запирательного аппарата. Работы В. Р. Брайцева (1910), С. А. Холдина (1977) и их последователей по изучению схемы оттока лимфы из прямой кишки заставили изменить эти представления.

Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеампулярный отдел), отток лимфы происходит в основном по ходу средне — и нижнепрямокишечных сосудов, т. е. вниз и в стороны.

Основные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, — это паховые, тазовые и подвздошные лимфоузлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне — и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.

При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать локализацию опухоли (рис. 64-2).

Рис. 64-2. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от места расположения опухоли в прямой кишке: 1 — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; 2 — брюшно-анальная резекция прямой кишки; 3 — передняя резекция прямой кишки.

При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу, поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза. В левой подвздошной области формируют забрюшинную плоскую колостому. Лапаротомную и промежностную раны ушивают наглухо.

При расположении опухоли на 7-11 см от края заднего прохода возможна брюшно-анальная резекция. которую выполняют две бригады хирургов — брюшная и промежностная (так же как и при проведении экстирпации прямой кишки). Промежностная бригада хирургов через трансанальный доступ циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала. Операцию заканчивают одним из трёх способов: формированием колоанального анастомоза ручным швом, или низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза, либо наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений, например кишечной непроходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии T_is — T₂ N₀ M₀ менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края заднего прохода с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T₁ — T₂ N₀ M₀. располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии. В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T₁ — T₂ N₀ M₀ ниже зубчатой линии альтернативным подходом может быть выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки

При многофакторном воздействии на опухолевый процесс (антибластика) происходит девитализация опухолевых клеток, уменьшение массы опухоли, что создаёт благоприятный фон для последующего хирургического вмешательства. Для этой цели используют различные виды комбинированного и комплексного лечения.

Наши данные свидетельствуют о значительной радиочувствительности аденокарциномы ободочной кишки, для облучения которой используется тормозное излучение бетатрона с энергией 25 Мэв. Более чем у половины больных после облучения существенно уменьшаются размеры опухоли вследствие девитализации раковых клеток. Это создаёт более благоприятные условия для хирургического вмешательства и снижает возможность имплантации опухолевых клеток; повышается не только антибластичность, но и асептичность, так как значительно уменьшается и перифокальное воспаление.

Отдалённые результаты комбинированного лечения рака ободочной кишки свидетельствуют о значительном эффекте этого метода лечения, особенно при локализации опухоли в правой половине кишки. Целесообразно облучать местнораспространённые опухоли. При комбинированном и комплексном лечении рака прямой кишки картина несколько иная. Используемое при этой локализации химиолучевое лечение (телегамматерапия; фторурацил, тегафур ) также вызывает непосредственный эффект в виде уменьшения массы опухоли, девитализации опухолевых клеток, не увеличивая числа пред-, интра — и послеоперационных осложнений. Однако выживаемость больных раком прямой кишки значительно не улучшается, что, скорее всего, связано с невозможностью во время операции убрать лимфатические узлы во всех зонах предполагаемого метастазирования; 5-летняя выживаемость больных, которым проводили комбинированное и комплексное лечение, незначительно превышает таковую после хирургического лечения.

Существует множество схем комплексного и комбинированного лечения, состоящих из пред — и послеоперационного химиолучевого воздействия, использования по отдельности лучевой и химиотерапии, а также их различных комбинаций.

Поскольку установлена невысокая эффективность лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения рака толстой кишки, их можно рекомендовать только с паллиативной целью, когда невозможно применить другие методы.

Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. В начальных стадиях заболевания (I стадия, T₁ N₀ M₀ ) 5-летняя выживаемость после радикальных операций достигает 90%. С увеличением стадии заболевания результаты значительно ухудшаются. У больных с поражением лимфатических узлов этот показатель составляет не более 50%, а при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки — не более 20%. Отдалённые результаты операций по поводу рака прямой кишки несколько хуже. В среднем 5-летняя выживаемость пациентов, перенёсших радикальные операции, составляет 50%, при этом также прослеживается зависимость отдалённых результатов от стадии процесса.

Необходимо регулярно обследовать лиц, оперированных по поводу колоректального рака, поскольку в дальнейшем у них возможно появление рецидива заболевания и отдалённых метастазов. Нельзя ограничиваться только опросом и осмотром явившихся с какими-либо жалобами больных, так как на ранних стадиях рецидив рака толстой кишки может никак себя не проявлять.

Осмотр нужно проводить каждые три месяца с использованием пальцевого исследования, ректороманоскопии, колоноскопии или ирригоскопии оставшихся отделов толстой кишки; 1 раз в 6 мес — УЗИ печени, брюшной полости и полости малого таза, рентгенография грудной клетки. Из лабораторных анализов может быть полезным определение уровня канцероэмбрионального антигена. При подозрении на рецидив для более точной диагностики необходима КТ, возможно использование МРТ.

85% местных рецидивов выявляют в течение первых 2 лет после операции, а средний срок появления рецидивов равен 13 мес. По данным ГНЦ колопроктологии, при своевременном обнаружении рецидивов и метастазов у трети больных можно выполнить их хирургическое удаление. Остальным пациентам, к сожалению, приходится рекомендовать паллиативное лечение (лучевое и химиотерапию), которое несколько облегчает их положение.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Карцинома селезеночного (левого) изгиба ободочной кишки

Программа «рак толстой кишки» выявила высокую частоту местного рецидива и плохую выживае
мость пациентов при карциноме селезеночного угла, вне зависимости от стадии и клинических проявлений, что может отражать неадекватность первичного хирургического лечения.

Опухоли на поздних стадиях

Оперативная техника при раке толстой кишки

Видео: Хирургическое лечение рака в Израиле

Бесконтактная техника при раке

Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизистого слоев

Видео: Лечение рака Турция Европа — Cyberknife, IMRT, Подробнее

Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего аппарата

Результаты различных методик формирования анастомоза

Видео: А М Карачун Хирургическое лечение рака прямой кишки m2p

Дренирование брюшной полости

Лечение рака толстой кишки

Лечение рака толстой кишки — комплекс лечебных мероприятий, направленных на удаление злокачественной опухоли и возникших метастазов, предупреждение дальнейшего развития метастазирования, и лечения уже имеющихся очагов опухоли за пределами толстой кишки.

Удаление раковой опухоли хирургическим путем является основным и наиболее эффективным методом лечения рака толстой кишки (3). Оперативное вмешательство выполняется с учетом стадии, локализации и распространенности заболевания, состояния здоровья пациента и существующих противопоказаний.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Эффективность хирургического метода лечения рака толстой кишки напрямую зависит от размера опухоли. Маленькие опухоли можно удалять полностью, сохранив при этом все функции кишечника. Если размеры опухоли или её расположение не позволяют удалить её сразу и в полном объеме, операция по удалению опухоли заканчивается формированием колостомы – искусственного отверстия, через которое из организма выводятся продукты жизнедеятельности.

Хирургические операции на толстом кишечнике (5) подразделяются на типичные, комбинированные и расширенные.

При типичных операциях выполняется резекция или гемиколэктомия. Выбор оперативного вмешательства обусловлен текущей стадией заболевания и расположением опухоли.

Резекция толстой кишки (1) – удаление части толстой кишки с опухолью +5-7 см вверх и вниз от здоровой ткани с последующим восстановлением её непрерывности.

Гемиколэктомия – удаление пораженной половины толстого кишечника. Правосторонняя гемиколэктомия проводится при опухолях в слепой кишке, восходящем и поперечном отделах ободочной кишки, левосторонняя – при опухолях в левой половине ободочной кишки. Операция может проводиться с выводом стомы.

Лимфаденэктомия – удаление пораженных раковыми клетками лимфатических узлов. Лимфаденэктомия дополняет основную операцию, чаще выполняется при метастазировании рака в лимфатические узлы или при подозрении на метастазы.

Комбинированные операции выполняются, если есть необходимость удалить пораженный участок толстого кишечника и других, пораженных опухолью, органов.
Расширенная операция выполняется при значительных размерах и широком распространении раковой опухоли, а также при множественных опухолях толстой кишки.

Хирургическое вмешательство может осуществляться лапаротомическим или лапароскопическим способом. Опухоли толстой кишки (2). ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки, резекция и экстирпация прямой кишки также выполняется лапароскопическим способом.

В современной медицинской практике предпочтение отдается лапароскопическим операциям, поскольку у них есть неоспоримые преимущества:

операция безопасна
операция малотравматична
кровопотеря минимальна
оперативное вмешательство отличается точностью, благодаря увеличенному изображению и подробной визуализации брюшной полости
минимальные болевые ощущения в послеоперационный период
быстрая реабилитация и выписка из стационара через 5 дней
отсутствие шрамов и рубцов

Химиотерапия при раке толстой кишки

Здравствуйте! Хочу поблагодарить и отметить доктора Светлану Алексеевну Анистратенко. Благодаря ее профессиональной и качественной работе достигнут отличный результат в лечении. Это отметила не только я как пациент, но и ее коллеги. Ее работу они назвали чудом. Спасибо Вам Светлана Алексеевна! Низкий Вам поклон! Здоровья Вам, Счастья и Вдохновения!

Отзыв — Ольга Игоревна

Выражаю огромную благодарность всему медицинскому персоналу клиники. И особенную благодарность доктору Остапенко Юрию Викторовичу Спасибо Вам доктор.

Отзыв — Тетяна Іванівна

Я Тетяна Іванівна в 2002 році була оперована в зв’язку з пухлиною нирки. В лютому 2017 р. було виявлено знову пухлину в ложі нирки, великих розмірів. В Львові мені відмовили і я звернулася до Вас Стаховський Олександр Єдуардович Коцубанов Константин Вікторович Я дуже дякую всім працівникам клініки «Добрий прогноз» за їх професіоналізм, гарне відношення. Умови дуже гарні, харчування смачне. Всього найкращого Вам у вашій роботі. Тетяна Іванівна

Я знаходячись на лікуванні в клініці «Добрий прогноз» з великою повагою вдячна всьому колективу клініки за чутке відношення і належний догляд за моїм здоровьям. Особливо, хочу відзначити анастазіолога Андреева Олега Юрьевича, хирургів Лукашенко Андрія Володимировича, Остапенко Юрія Вікторовича, кардіолога Інна Михайлівна, завідуючий клінікою Сергій Іванович і всьому медперсоналу клініки. На майбутнє, хочу побажати так і дальше себе проявляти в догляді за пацієнтами. З повагою до всього колектива.

Отзыв — Александр Григорьевич

Дооперационное пребывание в клинике: — внимательный и доброжелательный персонал; — оперативность в организации обследований; — открытость в информации; — высокий профессиональный уровень врачебной помощи. Послеоперационное лечение Все очень оперативно, качественно и квалифицированно. Палаты удобные, светлые, убираются несколько раз в день, есть кондиционеры. Кухня превосходная – очень вкусно. Всем огромное спасибо. Отдельная благодарность врачам Юрию Викторовичу и Андрею Владимировичу.

Консультативный центр:
Пн-Пт 9:00 — 19:00
Сб 9:00 — 15:00
Cтационар 24/7

+38 (095) 408 77 07
+38 (068) 408 77 07
+38 (044) 408 77 07

Бульвар Вацлава Гавела, 40-А
(ранее Ивана Лепсе)
г. Киев, 03126, Украина
Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Facebook

Viber

YouTube

Вконтакте

Instagram