— переломе рёбер ( одиночном, множественном, двойном);
— повреждении лёгкого, сердца, сосудов;
— инородных телах дыхательных путей.
· Показания к проведению СЛР и госпитализации пострадавших с травмой органов грудной полости.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА представляет собой костно – мышечный каркас, образованный 12-ю парами рёбер, грудным отделом позвоночника сзади и грудиной спереди. Нижние рёбра соединяются с грудиной хрящами, а с позвоночником рёберно – позвоночными суставами. Межрёберные промежутки выполнены внутренними и наружными межрёберными мышцами, между слоями которых проходят сосуды и нервы. При вдохе межрёберные мышцы расслабляются, а при выдохе сокращаются.
От подключичных артерий отходят a. mammaria interna, от которой идут веточки передних межрёберных артерий. Задние межрёберные артерии отходят от аорты и проходят по нижнему краю ребра. Одноимённые вены впадают в непарную и парную вены.
Межрёберные нервы проходят вместе с одноимёнными сосудами. Внутренняя поверхность грудной полости выстлана плеврой. Грудная полость средостением разделена на 2-е половины, где располагаются лёгкие.
СРЕДОСТЕНИЕ УСЛОВНО РАЗДЕЛЕНО НА:
— переднее, где располагаются: сердце, трахея, крупные бронхи, вилочковая железа;
— заднее, где располагаются: пищевод, нисходящая аорта, верхняя и нижняя полые нервы.
На передней поверхности грудной клетки у женщин располагаются грудные железы. ОТ дуги аорты отходят крупные артериальные стволы к:
Здесь же проходят одноимённые вены. Т. о. функционально грудная клетка является:
— своеобразным вместилищем для жизненно – важных органов;
— выполняет защитную функцию;
— работает, как насос при дыхании;
— создаёт отрицательное давление в плевральной полости и тем самым
обеспечивает возврат крови к сердцу по полым венам.
Повреждение грудной клетки приобретает особую трагическую окраску и требует оказания соответствующей Н/П.
- ОСМОТР — Обращаем внимание на симметричность гр. клетки и её участие в акте дыхания. Выявляем возникающие при этом нарушения: отставание в акте дыхания, западение межрёберных промежутков.
- ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ, ХАРАКТЕР :
-определяем (+ -) болезненные точки;
— (+ — ) крепитация, пизнак подкожной эмфиземы;
— увеличение лимфатических узлов.
— изменение границ лёгких и органов средостения;
— изменение характера дыхания (ослабление, появление хрипов) и т. д.
- ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. на вдохе и выдохе (в норме разница периметров = 5-8-10 см).
- ДАВЛЕНИЕ РЕБРА НА ПОТЯЖЕНИИ. можно определить крепитацию при ощупывании ребра во время дыхания.
- СДАВЛЕНИЕ ГР. КЛЕТКИ В ПЕРЕДНЕ – ЗАДНЕМ НАПРАВЛЕНИИ. нагрузка на рёбра.
- ПУНКЦИЯ ПОЛОСТЕЙ:
— плевральная полость (Где она может быть произведена, исходя из анатомических особенностей?)
— пункция перикарда Когда и зачем?
— пункция полостей сердца
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ .
1. Искривления позвоночника.
- Отсутствие рёбер (полное или частичное).
- Добавочные рёбра.
- Дефект грудины.
- Различные деформации.
- Сколиоз.
- Кифоз ( Горб, возникает вследствие рахита, Tbc, полиомиелита) и т. д.
Лечение: ортопедические операции. Лечение основного заболевания, особо – важное значение придаётся ЛФК.
83.149.21.134 © studopedia. ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ЖИВОТА
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: познакомиться с методическими правилами сбора анамнеза, обследования, выявления наиболее часто встречающихся симптомов у хирургических больных с заболеваниями грудной клетки, живота и их интерпретацией.
Студент должен иметь представление:
· Об анатомии грудной клетки и живота.
· О расспросе больного, сборе анамнеза у хирургического больного.
· О разновидностях одышки (экспираторная, инспираторная).
· Об анатомическом делении грудной клетки и брюшной стенки линиями.
· Об инструментальных методах диагностики.
· Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга.
· Симптом Ровзинга, Ситковского.
· Симптом Кера, Ортнера.
· Симптом Мейо-Робсона, Воскресенского.
· Виды патологического дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота).
· Осматривать хирургического больного.
· Проводить пальпацию груди и живота.
· Перкутировать грудную клетку, живот.
· Проводить аускультацию грудной клетки, живота.
· Проводить ректальное и вагинальное исследования.
4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: – 2 академических часа.
ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос больного с хирургическими заболеваниями грудной клетки, живота. Результаты записать в тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 2. Провести физикальное обследование больного. Результаты записать в тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Результаты записать в тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 4. Кратко доложить группе студентов историю болезни курируемого больного.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ:
6.1. Во время расспроса больного с хирургическим заболеванием грудной клетки, живота обратить особое внимание на этиологический фактор, динамику развития заболевания, наличие предрасполагающих факторов.
6.2. При проведении физикального обследования больного выявить симптомы и объективные признаки, характерные для данного хирургического заболевания.
6.3. При анализе данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо оценить выявленные в них нарушения, характерные для пациентов с хирургическими заболеваниями грудной клетки, живота.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ:
7.1. Подкожная эмфизема является симптомом: а) сотрясения грудной клетки, б) ушиба грудной клетки, в) разрыва сосудов грудной клетки, г) ушиба сердца, д) закрытого пневмоторакса.
7.2. Ограничение дыхательных движений грудной клетки наблюдается при: а) доброкачественных опухолях легких, б) переломе ребер, в) дивертикуле пищевода, г) остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, д) ревматоидном полиартрите.
7.3. При обследовании живота следует начинать с: а) аускультации живота, б) глубокой пальпации, в) измерения артериального давления, г) поверхностной пальпации, д) рентгеноскопия брюшной полости.
7.4. Каким методом определяется наличие жидкости в свободной брюшной полости: а) аускультация, б) пальпация, в) перкуссия, г) суккуссия, д) рентгеноскопия брюшной полости.
7.5. Симптомом перитонита является: а) положительный симптом Шеткина-Блюмберга, б) боль в поясничной области, в) локальная боль в животе, г) положительный симптом Ортнера, д) бледность кожных покровов.
7.6. Инструментальный метод исследования больного с острыми хирургическими заболеваниями живота: а) лапароскопия, б) бронхоскопия, в) медиастиноскопия, г) артроскопия, д) ларингоскопия.
7.7. Симптом Ровзинга — это: а) усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку, б) разница подмышечной и ректальной температур более одного градуса, в) первоначально боли локализуются в правой подвздошной области, г) усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти.
7.8. Симптом Ситковского — это: а) усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, б) разница подмышечной и ректальной температуры более чем на один градус, в) локализация болей в эпигастральной области сменяется на правую подвздошную, г) усиление болей в правой подвздошной области при поколачивании в левой подвздошной, д) болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
7.9. Симптом Кера — это: а) болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, б) болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.
7.10. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу характерна для симптома: а) Воскресенского, б) Мейо-Робсона, в) Грюнвальда, г) Мондора, д) Грей-Тернера.
7.11. Что такое симптом Воскресенского: а) ослабление пульсации брюшного отдела аорты, б) метеоризм в верхней половине живота, в) напряжеие мышц в эпигастрии, г) болезненность в левом реберно-позвоночном углу, д) болезненность между ножками левой кивательной мышцы.
7.12. Симптом Ортнера — это: а) болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, б) болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.
7.13. Симптом Менделя — это: а) болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, б) болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.
7.14. Что такое дыхание Чейн–Стокса: а) форма периодического дыхания, характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных (до полминуты и более) пауз, б) глубокое шумное (слышимое на расстоянии) дыхание, в) дыхание с глубокими вставочными вдохами, г) спокойное ровное дыхание, д) отсутствие дыхательных движений.
7.15. Что такое дыхание Биота: а) форма периодического дыхания, характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных (до полминуты и более) пауз, б) глубокое шумное (слышимое на расстоянии) дыхание, в) дыхание с глубокими вставочными вдохами, г) спокойное ровное дыхание, д) отсутствие дыхательных движений.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
8.1. Больной 32 лет жалуется на выделение темной жидкости со сгустками фонтаном из ротовой полости. Что это значит?
8.2. При перкуссии живота у больного с жалобами на сильные боли в эпигастрии не выявлено притупления перкуторного звука в правом подреберье. Что это значит?
8.3. При осмотре передней брюшной стенки у пациента 55 лет ранее злоупотреблявшего алкоголем выявлены извитые плотные тяжи. Что бы это значило?
8.4. При проведении суккуссии живота выявлено изменение звука ниже пупка на 2 – 3 см. Что бы это значило?
8.5. В приемный покой обратился больной 25 лет с жалобами на постоянные умеренные боли в правой подвздошной области без иррадиации. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
8.6. Вы обследуете больного, предъявляющего жалобы на сильные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и однократную рвоту желчью. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
8.7. Бригадой скорой помощи доставлен больной в тяжелом состоянии с жалобами на сильные «кинжальные» боли в эпигастрии. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
8.8. В приемный покой обратился больной с жалобами на сильные схваткообразные боли по всему животу, тошноту, рвоту застойным содержимым, задержку стула и газов. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
8.9. Вы обследуете больного, жалующегося на опоясывающие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, многократную рвоту желчью. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
8.10. В приемный покой обратился больной с жалобами на ноющие боли по всему животу, резкую слабость, головокружение. Объективно: бледность кожных покровов, тахикардия 120 в мин. гипотония. В чем будет заключаться ваша методика обследования пациента?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:
9.1. Петров С. В. Общая хирургия / С. В. Петров. – СПб: Питер, 2002. – 768с.
9.2 Гостищев В. К. Общая хирургия. – М. ГЭОТАР, 2001.
9.3. Хегглин Ю. Хирургическое обследование. – М. Медю, 1991.
9.4. Дудкевич Г. А. Методика исследования хирургического больного. – Ярославль, 1963.
Методики обследования хирургического больного. Грудная клетка.
Схема обследования хирургического больного.
Последние годы в хирургии, в связи с появлением высокоточной и одновременно дорогой диагностической аппаратуры, порой пренебрегают традиционными методами обследования, уповая на результаты инструментальных исследований. Однако, только данные, полученные при тщательно собранном анамнезе и осмотре, в комплексе с данными инструментальных исследований, позволяют поставить правильный диагноз.
АНАМНЕЗ. Анамнез – «воспоминания» больного это исходный пункт для дальнейшего объективного исследования. Правильно и терпеливо собранный анамнез, в некоторых случаях, может сразу выявить причину заболевания
1. Жалобы больного — ( например — боли в животе, рвота ).
2 Детализация жалоббольного – ( Боли — их локализация, характер, иррадиация, связаны ли с приемом пищи. Рвота – связана ли с приемом пищи, из чего состоят рвотные массы, примесь крови, желчи, слизи ).
3.Дальнейшее целенаправленное выявление признаков заболевания той системы на которую указывают жалобы больного.( бывает ли отрыжка, изжога, тошнота, вздутия живота. запоры или поносы, какой стул, есть ли в нем примеси крови или слизи) и его течения
4. Вопросы, касающиеся состояния других систем и органов
Таким образом, схематический план собирания анамнеза может быть представлен в следующем виде:
1. Выяснение жалоб больного.
2. Детализация полученных жалоб.
3. Дальнейший опрос по той системе, на вероятное заболевание которой указывают полученные жалобы.
4. Дальнейший опрос по остальным системам организма.
5. Выяснение динамики заболевания.
1. Условия, в которых рос и развивался больной.
2. Условия труда и быта в прошлом и в настоящее время.
3. Предшествующие заболевания.
4. Семейное положение, здоровье жены (мужа) и детей.
5. Данные о здоровье остальных членов семьи, контакты с заразными больными и т. д.
6. Вредные привычки.
Все данные, полученные при собирании анамнеза, записываются в историю болезни, которая заводится, на каждого больного.
В историю болезни вносятся также результаты объективного исследования больного и дневник дальнейшего течения заболевания.
Методики обследования хирургического больного. Грудная клетка.
Обследование сердца и легких представляет собой основной раздел терапевтической диагностики. Поэтому мы попытаемся ограничиться самым существенным, что необходимо при хирургическом обследовании. Необходимо помнить, что обследование сердца, кровообращения и легких имеет большое значение для оценки операбельности пациента.
Основные этапы обсдедования грудной клетки:
5) Размышления ( т. е. осмысление данных, полученных на четырех этапах)
кожные покровы
11) состояние больного
Далее необходимо выяснить жалобы пациента и тщательно собрать анамнез.
Жалобы пациентов, страдающих каким-либо заболеванием органов грудной клетки, обычно могут быть следующими:
Боль в грудной клетке
Боль, обусловленная патологией органов дыхания, связана с раздражением болевых рецепторов, которые представлены в тканях системы органов дыхания неравномерно. Наибольшей болевой чувствительностью обладает плевра, легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов. Боль в грудной клетке может быть обусловлена поражением ребер, межреберных мышц и нервов.
При описании боли необходимо указать ее локализацию и иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность, описать условия возникновения и купирования .
Например: тупые неинтенсивные боли, локализующиеся в нижнебоковых отделах грудной клетки, нередко появляются у больных с приступами мучительного надсадного кашля и зависят от перенапряжения дыхательных мышц (мышечные боли). Эти боли усиливаются или появляются при длительных приступах кашля и не усиливаются при медленном глубоком вдохе.
Острые интенсивные плевральные боли возникают при воспалении плевральных листков ( сухой плеврит ).
Важно запомнить: плевральные боли резко усиливаются при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону, т. к. увеличивается трение воспаленных плевральных листков.
Эти боли нередко приходится дифференцировать с болями, обусловленными межреберной невралгией. В последнем случае боли также могут быть острыми, достаточно интенсивными, но они обычно усиливаются при сгибании пациента в больную сторону.
Кашель это сложно рефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей от инородных тел, раздражающих веществ или мокроты. Возбуждение дыхательного центра происходит при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани, трахее, долевых и сегментарных бронхах и плевре.
Важно запомнить: патологический процесс, локализующийся только в паренхиме легкого или в мелких бронхах, кашлем не сопровождается до тех пор, пока мокрота не попадает в крупные бронхи.
Появление кашля возможно при раздражениирецепторов блуждающего нерва, расположенных в других органах: при опухоли средостения, аневризме аорты, увеличенном левом предсердии, при заболеваниях желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и т. д. что необходимо учитывать в диагностике.
Кашель может быть сухой ( непродуктивный ), малопродуктивный и продуктивный. Необходимо уточнить: количество мокротыв течение суток ( в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок ), ее цвет, запах, в каком положении тела пациента мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте.
Важно запомнить:гнойная мокрота, отделяемая в больших количествах, характерна для острых и хронических гнойных заболеваний ( абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого ). Такая мокрота нередко отделяется полным ртом и имеет очень неприятный зловонный запах, возникающий в результате распада белка под действием анаэробных бактерий.
3) Кровохарканье ( гемоптоэ ) – наличие крови в мокроте, выделяемой с кашлем.
Количество крови в мокроте может быть небольшим, в виде прожилок или точечных включений, а может быть и более значительным, в виде примеси алой, пенистой крови или темных кровянистых сгустков.
4) Одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха, часто сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений
5) Удушье – внезапно наступающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся, как правило, отчетливыми объективными признаками дыхательной недостаточности.
Основные симптомы, указывающие на патологию органов дыхания можно выявить уже при общем осмотре:
При массивном выпоте в плевральную полость или одностороннем поражении большой массы легочной ткани ( воспаление легких, абсцесс легкого ) больные стараются лежать на пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого и уменьшить кашель. При травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите больной прижимает руками пораженную половину грудной клетки, сгибается в больную сторону и старается лежать на больном боку, ограничивая экскурсию поврежденных тканей при дыхании, тем самым способствуя уменьшению болей.
— набухание шейных вен
— у больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто выявляется утолщение концевых фаланг рук и ног ( симптом «барабанных палочек» ) с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».
Осмотр органов дыхания начинается с оценки изменения дыхания носом, внешних деформаций носа, изменения голоса( осиплость ).Далее следует определениеформы грудной клетки ( нормостеническая, гиперстеническая, астеническая ) и ее симметричности. Патологические изменения формы грудной клетки могут явиться как следствием легочной патологии, так и нарушением формирования скелета (воронкообразная, ладьевидная и килевидная).
Оценка дыхания включает в себя определение типа дыхания ( брюшной, грудной или смешанный), определение симметричности дыхательных движений, частоты, глубины и ритма дыхания, а так же измерение дыхательной экскурсии грудной клетки.
Важно запомнить: в норме движения обеих половин грудной клетки симметричны.
Отставание одной половины грудной клетки в дыхании наблюдается при:
1) любых односторонних патологических процессах в легком, ограничивающих его участие в дыхании – пневмониях, абсцессе легкого, обтурационном ателектазе, сморщивании легкого (цирроз легкого, последствия оперативных вмешательств);
2) патологических процессах в плевральной полости, сопровождающихся скоплением жидкости, газа или процессах, облитерирующих плевральную полость ( экссу-
дативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, фиброторакс);
3) сухом плеврите, межреберной невралгии, переломах ребер, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, что ведет к рефлекторному сокращению мышц пораженной половины грудной клетки и одностороннему ограничению дыхательных движений.
Частота дыхания определяется по числу дыхательных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты. Одновременно наблюдают за ритмичностью дыхательных движений.
В норме дыхание практически бесшумное, средней глубины, с частотой ( у взрослых )
12 – 18 в минуту.
Определяют болезненность, эластичность грудной клетки, голосовое дрожание, состояние лимфатических узлов ( надключичные, подмышечные ).
Интерпретация голосового дрожания: ослабление на стороне поражения – гидроторакс, обтурационный ателектаз, фиброторакс или шварты, пневмоторакс;
Усиление на стороне поражения – полость в легком, сообщающаяся с бронхом, долевое уплотнение, очаговое уплотнение, компрессионный ателектаз;
Симметричное, двустороннее ослабление – эмфизема легких.
Физическая основа состоит в передаче определенного количества энергии на грудную клетку. Грудная стенка отражает эту энергию в виде звуковой волны. Характеристики этой волны ( амплитуда и частота ) связаны обратным соотношением, а их сумма постоянна. Оба параметра зависят от особенностей перкутируемых тканей. Другими словами, отраженный звук может иметь либо высокую частоту и низкую амплитуду, либо низкую частоту и высокую амплитуду, в зависимости от подлежащей ткани.
1) Если ткань наполнена воздухом и содержит мало плотных структур или жидкости, перкуторный звук имеет высокую амплитуду и низкую частоту, его называют резонантным или «ясным легочным». Он довольно громкий и обычно выявляется над нормальными легкими.
2) Если воздуха больше, чем в норме, перкуторный звук называют гиперрезонантным или тимпаническим. Такой звук можно получить при перкуссии газового пузыря желудка или надутой щеки. Его можно выслушать при пневмотораксе, эмфиземе и над крупными полостями в легких. ( При эмфиземе легких выслушивается коробочный звук, являющийся разновидностью тимпанита)
3) Если соотношение воздуха и жидкости/плотной ткани низкое (жидкости/плотной ткани больше чем воздуха ), перкуторный звук называют притупленным или тупым. Этот звук выслушивается в области уплотнений, спадения легкого или плеврального выпота.
Основные правила аускультации легких:а ) в помещении, где проводится аускультация должно быть тихо и тепло; б) по возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного), обнажен до пояса;
в) фонендоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке; г) в каждой точке аускультации выслушивают 2 – 3 дыхательных цикла.
Виды основных дыхательных шумов:
1) везикулярное дыхание
2) бронховезикулярное дыхание
3) бронхиальное дыхание
4) амфорическое дыхание (над полостями в легких)
5) трахеальное дыхание
Запомните: воздух (или жидкость) в плевральной полости образуют акустический барьер и обычно ослабляют дыхательные шумы. Единственным исключением является слой жидкости, достаточно тонкий, чтобы сдавить только альвеолы, но не бронхи.
Дополнительные дыхательные шумы:
2) влажные (крупно-,средне — или мелкопузырчатые) хрипы
4) шум трения плевры
Изменения везикулярного дыхания:
Ослабление — а) ( механизм – синдром «преграды» )-гидроторакс, пневмоторакс,
б) (механизм – снижение эластичности альвеол ) – эмфизема легких, ранние
стадии воспаления легочной паренхимы, интерстициальный отек легких;
в) ( механизм – обтурация крупных бронхов )- обтурационный ателектаз.
Усиленное – (механизм – гипертермия, гипертиреоз, физическая нагрузка ) – неизме-
ненная легочная ткань в условиях гипервентиляции.
Жесткое – ( сужение бронхов за счет отека слизистой оболочки, экссудата в просвете
бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов ) – бронхиты.
Саккадированное – ( неравномерное сужение мельчайших бронхов ) – туберкулезный
(прерывистое) бронхиолит, нарушение дыхания из-за травмы гр. клетки или
патологии дыхательных мышц и их регуляции.
Аускультация легких завершается исследованием бронхофонии. Метод исследования аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового дрожания.
1) Рентгенологическое – рентгеноскопия, рентгенография ( грудная клетка в прямой и боковой проекциях ), компьютерная томография. бронхография
2) Бронхоскопическое исследование
Соединив результаты ваших неимоверных усилий по обследованию пациента и немного поразмыслив, вы, в конечном итоге, должны получить искомое – диагноз
Обследование грудной клетки. Пальпация грудной клетки
Объективное исследование. Осмотр грудной клетки производят в положении стоя, лежа, сидя, в зависимости от состояния больного, характера его заболевания или повреждения.
При осмотре обращают внимание на форму грудной клетки, симметричность строения ее, очертания надключичных и подключичных ямок, ключиц и места их соединения с грудиной, форму надчревного утла, положение лопаток по отношению к грудной клетке. У нормостеников надчревный угол равен прямому, у гиперстеников шире, у астеников уже.
У эмфизематозных больных грудная клетка короткая, «бочковидная», расположение ребер ближе к горизонтальному. Паралитическая грудная клетка длинная, плоская, с резким наклонением ребер книзу, при этом лопатки отстают от грудной клетки (scapulae alatae). При воронкообразной грудной клетке видно углубление в нижнем отделе грудины. При рахитической груди грудина выступает вперед, видны четкообразные утолщения.
Местные деформации грудной клетки наблюдаются при эхинококке легких, при острых и хронических местных гнойных воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки. Ограниченные западания грудной клетки наблюдаются при ателектазе легкого, после пульмонэктомии. С пораженной стороны отмечается выпячивание при выпотном плеврите, гемотораксе.
У больных с переломами ребер, гемотораксом, межреберной невралгией грудной тип дыхания заменяется брюшным. При гнойном плеврите иногда можно увидеть отечность, выпячивание на месте, где воспалительный процесс перешел на ткани грудной клетки.
Активные движения грудной клетки наблюдаются при вдохе и выдохе. Отставание в акте межреберных промежутков, наблюдается при экссудативном плеврите, гемотораксе. При переломе ребер поралсенная половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
При переломе ребер и ранении грудной клетки отмечается прерывистое поверхностное дыхание. При стенозе трахеи, гортани дыхание становится шумным, затрудненным, слышным на расстоянии, в акте дыхания принимают участие все вспомогательные мышцы.
Пальпация грудной клетки
Пальпацией уточняется форма грудной клетки, определяется болезненность в области патологического очага или травмы (перелома), а также определяется голосовое дрожание.
Ключицы пальпируются первым и вторым пальцами на всем протяжении. Если имеется подозрение на перелом ключицы, ее прощупывают осторожно, чтобы не повредить кровеносные сосуды и не вызывать боль. Как правило, наружный отломок ключицы смещается кпереди и книзу в связи с тяжестью плеча, а внутренний конец смещается кверху и кзади из-за натяжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При переломе ключицы отведение плеча и движения в плечевом суставе невозможны из-за боли.
При пальпации надключичных областей исследуют лимфатические узлы, которые могут быть увеличены при раке молочной железы, легкого. В этой же области можно пропальпировать конец добавочного шейного ребра, а также ложные аневризмы или пульсирующие гематомы при ранении подключичной артерии. Надавливание на внутренний отдел надключичной ямки при плексите вызывает боль. Пальпация ребер производится также первым и вторым пальцами. Ощупыванием можно обнаружить место перелома, где будет наибольшая болезненность, а иногда крепитацию отломков. Также пальпа-торно определяются периоститы, костные мозоли, опухоли, воспалительные очаги. Отсчет поврежденного ребра производят от ключицы. Сразу под ключицей будет второе ребро. Отсчет можно производить снизу от 12 ребра.
При пальпации межреберных промежутков появляется боль при остеомиелите ребер, абсцессе легкого, плеврите. При сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении, если имеются переломы 1-8 ребер, будет ощущаться боль в области перелома ребра.
Вследствие травмы или опухоли бронха с последующим распадом, некоторых оперативных вмешательств на легких образуются свищи, открывающиеся на грудную стенку. Определяются данные свищи следующим образом: 1) При зажатии носа и натуживании из свища воздух выходит со свистом. 2) Если через свищ ввести раствор метиленовой синьки или бриллиантовой зелени, мокрота окрашивается данным красителем. 3) При поднесении горящей свечи к свищу, пламя отклоняется.
4) При курении из свища выходит дым.