Хирургическое удаление раковой опухоли является ведущим методом в современной клинической практике. Онкохирургия проводится с соблюдением обязательных правил абластики* и в соответствии с принципами и постулатами лечения злокачественных новообразований.
Необходимость соблюдения данных правил при онкохирургии подтверждается результатами клинических исследований: проводимые в течении 10 лет наблюдения показывают в 3 раза большую эффективность проведения операций в специализированных онкологических клиниках. чем в хирургических стационарах ( например 38% и 12% для рака желудка ) .
Также как и лучевая терапия. хирургическое вмешательство представляет собой локальный метод, когда операция направлена непосредственно на зону роста опухоли и соседние ткани, а также на пути регионального метастазирования.
На данный момент криогенное (низкие температуры) и лазерное воздействия на опухоль расцениваются как хирургические методы наравне с хирургическим скальпелем .
При установленном морфологическом диагнозе и наличии данных о распространенности опухоли предписывается радикальная операция ─ удаление всей первичной опухоли в пределах здоровых тканей с надеждой на полное выздоровление. Для решения проблемы отдаленного метастазирования хирургия комбинируется с химиотерапией и / или радиотерапией. Как правило, комбинированное лечение предполагает следующую последовательность:
- При однонаправленных методах местного воздействия ─ лучевое лечение, затем операция, или в обратном порядке;
- При комплексном лечении ─ радиотерапия, хирургия, полихимиотерапия;
Различают паллиативную и симптоматическую хирургию.
Симптоматическая операция ликвидирует какой-либо симптом путем воздействия на опухоль. Проводятся симптоматические операции на любом этапе развития опухоли. Если есть противопоказания к радикальному лечению, хирургическое вмешательство выполняется с ограничениями, и направленность состоит в улучшении состояния пациента. Наиболее часто симптоматические хирургические операции проводятся при онкологии половых органов.
Паллиативные операции (паллиативную резекцию) выполняют при наличии отдаленных очагов метастазирования, показаниями к проведению данного вида хирургии являются опухоли высокочувствительные к лучевым и лекарственным методам (пр. гемобластозы). Удаляется первичная опухоль в объеме типового радикального вмешательства, также практикуется частичное удаление. Основной массив или метастазы удаляются с надеждой на успех дополнительного лечения. Достижения современной химиотерапии позволяют проводить паллиативные операции даже в стадии генерализации процесса, и на органах (печень и легкие) с солитарными или единичными (не более 3-х) метастаз.
Паллиативная хирургия. как компонент комбинированного лечения, широко используется при диагностировании рака яичников и других заболеваний в стадии распространения и с морфологической структурой позволяющей расчитывать на результативность химеорадиотерапии. Данный вид лечения способствует сохранению удовлетворительного качества жизни пациента. Сфера применения паллиативных вмешательств расширяется по мере совершенствования лучевых и медикаментозных методов.
Перспективы развития онкологии лежат в области совершенствования средств химио — и лучевого лечения и их совместного использования наряду с хирургическим вмешательством .
*Абластика (греч. отриц. приставка а — + — blastos росток, зародыш) – системный комплекс превентивных процедур направленный снижение послеоперационных рецидивов (контроль за сменностью инструмента, удаление лимф и пр.).
Высокотехнологическое хирургическое лечение.
В рамках Федеральной программы модернизации здравоохранения в ГБУЗ СОКОД оказывается и постоянно совершенствуется хирургическая высокотехнологическая помощь. В отделениях проводятся реконструктивно-пластические и органосохранные операции при местно — распространенных опухолях. Внедрены и широко используются эндовидеохирургические, лапароскопические методики, в том числе с эндопротезированием, при опухолях желудочно-кишечного тракта, почек, в онкогинекологии.
В составе операционного блока имеются 19 операционных по профилям отделений: общей онкологии, онкогинекологии, онкоурологии, нейрохирургии, абдоминальной онкологии, опухолей головы и шеи, торакальной онкологии, отделения кратковременного пребывания пациентов. Оснащение операционных залов отвечает самым современным требованиям по проведению оперативных вмешательств пациентам с онкологической патологией и снабжены автономной системой подачи ламинарного потока стерильного воздуха в зону операционного стола, селекторной связью с основными профильными отделениями. Нейрохирургическая операционная оборудована системой нейронавигации и связью с базой данных отделения КТ и МРТ. В 7 операционных залах для видеохирургических вмешательств работает система централизованной подачи углекислого газа. Для доставки биоматериала в патологоанатомическую лабораторию используется пневмопочта. Инструменты и перевязочный материал на стерилизацию в центральное стерилизационное отделение доставляются на специальных лифтах.
Основным приоритетным направлением работы отделения опухолей головы и шеи является стремление к малоинвазивным и высокотехнологичным методам лечения доброкачественных и злокачественных опухолей, что обеспечивает высокое качество оказания помощи при минимальномобьеме оперативного вмешательства. В отделении используются методики видеоассистированных эндоскопических операций и методики микрохирургических операций для лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей, локализующихся в области головы и шеи. Широко используются физические методы: криогенная хирургия, лазерный скальпель, ультразвуковой скальпель.
В торакальном отделении выполняются все виды операций на бронхолегочной системе: расширенные и комбинированные операции на легких, бронхах, трахее (пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, сегментэктомия, атипичные резекции), в том числе: с клиновидной или циркулярной резекцией главного бронха, резекцией бифуркации трахеи, с резекцией, пластикой бронхов и трахеи, резекцией перикарда и предсердия, верхней полой вены, ствола легочной артерии. С 2002 года в отделении выполняются видеоассистированные операции. Внедрены в повседневную практику методики локальной деструкции периферических новообразований легких. Особое место в работе отделения занимают операции по поводу рака пищевода: субтотальная резекция пищевода с 2-х зональной лимфодиссекцией (стандартная 2S) или расширенная (2F), с одномоментной или отсроченной пластикой пищевода широким желудочным стеблем (операция типа Льюиса), пластикой пищевода тонкой или толстой кишкой, комбинированные операции.
В урологическом отделении оказывают всестороннюю онкоурологическую помощь с использованием современного эндоскопического и видеооборудования, выполняются современные методы хирургического лечения больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями мочеполовой системы и забрюшинного пространства.
Отделение общей онкологии рассчитано для проведения лечения пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями молочной железы, опухолями соединительной и мягких тканей. Хирургическое лечениесоответствует принципу онкологического радикализма. В отделении проводятся следующие виды операций на молочной железе: секторальная резекция, радикальная резекция, радикальная мастэктомия. Современные тенденции в лечении опухолей молочных желез заключаются в увеличении числа органосберегающих технологий и пластических операций. Многочисленные исследованияпродемонстрировали онкологическую безопасность выполнения восстановительных операций у больных раком молочной железы, как непосредственно во время основной радикальной операции, так и спустя определенное время (0,5-2 года). В отделении применяются различные способы реконструкции молочной железы: использование собственных тканей организма, применение протезов/экспандеров, а также их комбинация.
Абдоминальное отделение оказывает специализированную хирургическую помощь пациентам со злокачественными и доброкачественными заболеваниями желудочно – кишечного тракта. В отделении выполняются все виды операций, в том числе расширенные и комбинированные. При заболеваниях прямой кишки выполняются сфинктеро-сохраняющие операции: передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки. В 2009 году в отделении внедрена и применяется латеральная лимфодиссекция. В отделении выполняются операции по восстановлению непрерывности кишечной трубки (реконструктивно-восстановительные операции). При выполнении операций в отделении широко используется современные сшивающие аппараты и другая аппаратура.
Онкологическое отделение опухолей наружных локализаций работает в режиме, приближенном к амбулаторным условиям. «Хирургия одного дня» при лечении доброкачественных новообразований молочных желез (фиброаденомы, фибролипомы, узловая форма мастопатии) — одна из актуальных проблем современной маммологии. При этой патологии в отделении выполняются секторальные резекции молочных желез. Возможно протезирование молочных желез, как с целью реконструкции, так и с эстетической целью. По эстетическим показаниям выполняются редукционные маммопластики и коррекции мастопексии. Освоены эндоскопические парастернальныелимфодиссекции при раке молочной железы, реконструктивно-восстановительные операции.
С 2007 годав отделении интервенционных методов диагностики и лечения применяется HIFU-терапия — лечение фокусированным ультразвуком высокой интенсивности. Это малоинвазивный, эффективный способ лечения при выявлении РПЖ с минимальными побочными осложнениями, представляет собой один сеанс ультразвуковой абляции. Основные показания для HIFU: пациенты с локализованным раком простаты, у которых имеются противопоказания для проведения операции по возрасту, общему состоянию здоровья, сопутствующим заболеваниям. Химическая (этаноловая) абляция – малоинвазивный, эффективный метод лечения с минимальными побочными осложнениями, показана пациентам с доброкачественными и жидкостными новообразованиями щитовидной и молочных желез, печени, почек с морфологическим подтверждением отсутствия злокачественного процесса.
В отделении рентгено-хирургических методов диагностики и лечения применяются современные технологии рентгенохирургии, позволяющие выполнять минимальные инвазивные вмешательства: химиоэмболизация, радиочастотная термоаблация, вертебропластика.
ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии
1. Общие положения
Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.
Доброкачественные опухоли. как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.
Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:
1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;
2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;
3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;
4) способностью к метастазированию.
Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.
2. Классификация опухолей
Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.
2) дермоидные кисты;
2. Злокачественные (тератобластомы).
Опухоли из пигментных клеток.
1. Доброкачественные (пигментные невусы).
2. Злокачественные (меланомы).
Международная клиническая классификация по TNM
Литера Т(tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.
Литера N(nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.
Литера М(metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.
Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).
Литера Р(penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.
Литера G(generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.
Клиническое стадирование рака по Трапезникову
I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.
II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.
IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.
3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания
Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.
Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10—15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5—2 года.
Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.
Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II—III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80—90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).
Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.
4. Лечение онкологических заболеваний
Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.
Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).
Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:
Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:
1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;
2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;
3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.
Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.
Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.
Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II—III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.
Самарский областной клинический онкологический диспансер (СОКОД) входит в число крупнейших в Европе медицинских учреждений, специализирующихся на профилактике, диагностике, лечению онкологических заболеваний и научной работе в области онкологии. Ежегодно в самарском онкологическом центре проходят обследование около 130 тысяч человек, выполняется более 180 тысяч диагностических процедур и более 8,5 тысяч хирургических операций. Мощность амбулаторно-поликлинического блока диспансера рассчитана на 1500 пациентов в день. В состав лечебного комплекса диспансера входят 2 отделения анестезиологии-реанимации, операционный блок, отделения реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии, торакальной хирургии, опухолей головы и шеи, общей онкологии, опухолей наружных локализаций, абдоминальной онкологии, онкоурологии, онкогинекологии, онкологической колопроктологии, химиотерапии, эндоскопии, гравитационной хирургии крови и гипербарической оксигенации, интервенционных методов диагностики и лечения, реабилитации, паллиативной помощи онкологическим больным, медицинской профилактики, 3 отделения радиологии, отдел медицинской физики ионизирующих излучений. В структуру диагностического блока самарского областного клинического онкологического диспансера входят 11 подразделений, использующих различные методы и технологии исследований. Онкологический центр тесно сотрудничает с Самарским государственным медицинским университетом в области изучения, разработки и внедрения новых технологий и методов диагностики и лечения онкологических заболеваний. На базе диспансера расположены 8 кафедр СамГМУ: онкологии, травматологии, ортопедии и экстренной хирургии, общей клинической патологии, хирургических болезней №2, лучевой диагностики и терапии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, хирургии ИПО с курсом эндоскопии. В кадровый состав онкодиспансера входит 5 докторов медицинских наук, доктор биологических наук, 33 кандидата медицинских наук.
До областного онкодиспансера можно проехать на автобусе №226, маршрутке №226, остановка «Онкоцентр».
Фотографии
Врачи (123)
Добавить врача
-
5 отзывов ортопед
ул. Солнечная, д. 50
9 отзывов онколог, хирург
ул. Солнечная, д. 50