Хирургия опухоли | Медик тут!

Опухоли подразделяют на группы в зависимости от строения тканей, из которых они образуются.

I. Эпителиальные: доброкачественные (папилломы — сосочковые, аденомы — железистые, кисти — опухоли с полостью), злокачественные (карцинома или рак).

II. Соединительнотканные: доброкачественные (фибромы — из соединительной ткани, липомы — из жировой ткани), злокачественные (саркомы).

III. Сосудистые — ангиомы.

IV. Мышечные — доброкачественные миомы.

V. Нервные — доброкачественные невриномы (опухоли из нерва) и глиомы (опухоли мозга).

VI. Смешанные — опухоли, состоящие из различных тканей доброкачественного и злокачественного строения.

Злокачественными считают опухоли, состоящие из незрелой ткани. Они отличаются быстрым ростом, прорастанием в соседние ткани и наклонностью к переносам опухолевых клеток по лимфатической (лимфогениый путь) или кровеносной (гематогенный путь) системе в другие органы и ткани (метастазы).

После удаления опухоли она может вновь возникнуть в этом участке (рецидив). Прорастание соседних тканей происходит путем внедрения клеток опухоли в межтканевые щели, разрушения и замещения клеток соседних тканей. Такой рост называется инфильтрирующим. Метастатическая опухоль имеет строение материнской и отличается таким же прогрессирующим ростом. При злокачественных опухолях наблюдается истощение организма — кахексия. Злокачественные опухоли могут распадаться.

В развитии злокачественной опухоли различают четыре периода:

местный рост опухоли;

распространение ее по лимфатическим путям до ближайших лимфатических узлов;

гематогенное распространение метастазов;

диссеминацию опухоли по всему организму.

К доброкачественным относятся опухоли из зрелой ткани, растущие путем раздвигания соседних тканей, не прорастающие их, не дающие метастазов, общего истощения и не распадающиеся.

«Хирургические болезни», С. Н.Муратов

ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии

1. Общие положения

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли. как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера Т(tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N(nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М(metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р(penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G(generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10—15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5—2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II—III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80—90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II—III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.

Вы ищете врачей и клиники в области Хирургия опухолей головного мозга

Появление опухоли головного мозга, будь то добро — или злокачественной (слово «опухоль» происходит из латыни и означает отек, пролиферацию, язву и используется как для доброкачественных, так и злокачественных новообразований), всегда является шоком для пациентов и их семей. Существует большой риск, особенно при отсутствии лечения, нарушения нервной системы, изменения личности и в конечном итоге даже летального исхода.

С изобретением КТ (компьютерной томографии), МРТ (магнитно-резонансной томография) и новых методов анестезии появилась возможность объединить ряд успешных вариантов терапии, которые позволяют полностью вылечить опухоль головного мозга или в некоторых случаях, по крайней мере, улучшить качество жизни пациента и облегчить симптомы.

Каковы причины появления опухоли головного мозга?

Злокачественные опухоли практически всегда требуют операции. Чаще всего у пациентов зрелого возраста опухоль головного мозга представляет собой метастаз опухоли другой области (метастазы – перемещение опухоли из других органов. Они образуются при попадании опухолевых клеток через кровоток из первичного очага, например, молочной железы, в мозг, где начинают далее развиваться). Следующими наиболее распространенными опухолями являются глиомы и астроцитомы (оба вида возникают из собственных клеток мозга, называемых поддерживающими клетками мозга). Также оперативного вмешательства требуют и доброкачественные опухоли, такие как менингиомы, которые возникают из оболочек головного мозга.

Каковы симптомы данного заболевания?

Как правило, все опухоли головного мозга рано или поздно проявляются в связи с небольшими границами черепа и невозможностью расти дальше, что требует хирургического вмешательства. К симптомам относится головная боль, головокружение, судороги, все нарушения нервной системы (поскольку центры управления зрением, речью, слухом, осязанием, движением, дыханием, гормонами и т. д. находятся в головном мозге), изменения личности и кома в худшем случае. Симптомы появляются при проникновении (инфильтрации) опухолевых клеток в одну или несколько областей мозга, смещении границ или при выталкивании / перемещении оттока спинномозговой жидкости, что приводит к увеличению давления в голове.

Каковы диагностические методы?

Диагностика опухоли головного мозга осуществляется с помощью радиологии. Различные рентгенологические методы (КТ, МРТ, УЗИ, ангиография) могут выявить и точно определить локализацию опухоли.

Как проводится лечение опухоли головного мозга?

Лечение опухоли головного мозга зависит от различных факторов. Существуют различные виды терапии опухолей, которые включают в себя лучевую терапию, химиотерапию и хирургию. В большинстве случаев выбор падает на последний метод, а первые являются дополнительными. Хирургию не проводят, если опухоль неоперабельная, поражены жизненно важные области головного мозга (мозжечок, языковой центр, и т. д.) или пациент пожилого возраста и в очень плохом состоянии – так риск неблагоприятного исхода операции больше, чем польза от ее проведения. В подобных случаях все-таки проводят незначительную операцию по биопсии (забор ткани специальной иглой) и изучают клетки опухоли, чтобы определиться с видом химио — и лучевой терапии.

Детально также стоит определить для каждого пациента, когда, почему и какую терапию выбрать, и все это обсудить с ним и его семьей.

Операция опухолей головного мозга, как правило, проводится под общим наркозом (без сознания и болевых ощущений). В особых случаях, когда опухоль расположена близко к важным участкам головного мозга, применяют местную анестезию (сознание присутствует, но без болевых ощущений) или после открытия костей черепа пациента приводят в сознание на определенный период времени. Здесь можно прибегнуть к упражнениям на говорение, чтение, распознавание изображений или описание, чтобы проверить, достигнута ли с помощью инструментов нужная область и нет ли риска ее нарушения.

Поскольку операции на головном мозге имеют небольшое хирургическое поле в рамках человеческого черепа, в котором находятся многие жизненно важные структуры, все манипуляции должны проводиться с максимальной осторожностью и точностью. В помощь хирургической бригаде были разработаны различные методы:

При нейронавигации важным моментом является использование изображений головного мозга. По изображениям, полученным до операции (КТ, МРТ, УЗИ, ангиография), составляется трехмерная картинка головного мозга. Внутри такого изображения хирург может отметить еще до операции опасные зоны и обсудить лучший путь доступа. Кроме того при помощи стереотаксического мониторинга (оценка с помощью нескольких точек в пространстве) в ходе операции можно определить точное местоположение хирургического инструмента благодаря трехмерному компьютерному изображению. Также за несколько часов до операции пациент может принять специальный препарат, который через кровоток попадает в мозг и оседает в опухоли. Во время операции препарат флюоресцируют синим светом (опухолевые клетки начинают светиться).

Нейромониторинг – это еще один полезный метод, который используется при операциях вблизи крупных центров головного мозга. Здесь постоянно проверяются функции различных черепных нервов (лицевые мышцы, мышцы языка и т. д.), так же как и чувствительные (чувства) и двигательные пути (движение), исходящие из мозга. В случае повреждения это место можно обнаружить в очень короткое время и предотвратить дальнейшие осложнения.

В конце операции результаты и успех можно проверить с помощью КТ или МРТ прямо в операционном зале.

Далее пациент находится в палате интенсивного наблюдения и в случае благоприятного результата КТ спустя 1-2 дня переводится в обычную палату.

Каковы прогнозы после оперирования опухоли головного мозга?

Целью операции является полное удаление опухоли. Если данная цель достигнута (в частности, при доброкачественных опухолях) лечение считается успешным и завершенным. Злокачественные опухоли, такие как глиомы, не могут быть удалены полностью (вылечены) с помощью операции, так как такие опухолевые клетки разбросаны по всей ткани мозга. Здесь цель состоит в том, чтобы удалить как можно больше опухолевой массы, чтобы облегчить и повысить качество жизни пациента.

Именно благодаря отличному техническому содействию хирургических методов в области головного мозга и постоянному мониторингу всех уязвимых областей и функций головного мозга, операционные риски за последние несколько лет неуклонно сокращаются, и успешно выполняются более сложные операции (ранее безнадежные больные теперь имеют шанс на выздоровление).

Йорг-Кристиан Тонн и др. Онкология: опухоли ЦНС, Изд. Шпрингер 2010,

Зиверт, Йорг Рюдигер: Хирургия. Берлин, Хайдельберг. Шпрингер, 2006.

Поиск врача по области специализации

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

• Рекомендация руководства медицинского учреждения
• Минимум 10 лет работы на руководящей должности
• Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
• Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
• Владение современными методами диагностики и хирургии
• Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

Похожие медицинские статьи

Онкологическая хирургия (хирургия опухоли, лечение рака)

Онкологическая хирургия. также часто называемая хирургической онкологией или хирургией опухолей. является одним из компонентов лечения раковых заболеваний и направлена, как правило, на лечение злокачественных (малигных) опухолей (рака) хирургическим путём. Спектр онкологической хирургии очень обширный, но не имеет чётко установленных границ.

В большинстве случаев онкологическая хирургия включает в себя лечение опухолей и/или метастаз в органах грудной клетки (например, в лёгких), желудочно-кишечном тракте (например, в пищеводе, желудке, желчном протоке, толстой и прямой кишке), эндокринных органах (например, в поджелудочной железе, надпочечниках, паращитовидных железах), а также и в мягких тканях (например, в соединительной ткани, мышцах, жировой ткани). Иногда лечение гинекологических опухолей (например, яичников, матки) также относится к онкологической хирургии. В связи с увеличением средней продолжительности жизни человека, увеличивается число случаев злокачественных опухолевых заболеваний. Поэтому область онкологической хирургии в перспективе играет очень важную роль.

Целью лечебной операции при злокачественной опухоли является полное выздоровление пациента, т. е. удаление опухоли, исключая вероятность её повторного возникновения (рецидив). Паллиативная хирургия направлена на исключение, смягчение и непроявление симптомов при неизлечимых раковых опухолях. Целью циторедуктивной хирургии является максимально полное удаление опухолевой ткани и улучшение исходной картины для последующих лечебных процедур.

Содержание статьи

Лечение рака — Комплексная концепция в хирургии опухолей

Чаще всего онкологическая хирургия является частью комплексной концепции в лечени рака, при которой задействованы специалисты по злокачественным опухолям в области хирургии, онкологии, патологии и лучевой терапии, а также лечащий участковый врач или врач-специалист. В зависимости от локализации ракового заболевания могут быть задействованы и другие врачи (например, в области урологии или гинекологии).

Для каждого пациента существует индивидуальный подход к лечению и реабилитации, который еженедельно обсуждается на междисциплинарной конференции (Tumor-Board) по раковому заболеванию. В основе лечения лежат рекомендации национальных и международных медицинских сообществ (например, Немецкая ассоциация научных медицинских организаций (AWMF)). Междисциплинарная конференция определяет также дальнейшее амбулаторное лечение и реабилитацию пациентов.

Для составления оптимального плана лечения необходимы сведения о типе опухоли, её размере и степени метастаз (стадии рака (Staging)). Также результаты молекулярно-биологических исследований и технологическое развитие существенно влияют на современную онкологическую хирургию. На начальном этапе лечения онкологического заболевания решающим фактором является постановка точного диагноза (например, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ), контрастная сонография, эндоскопия, гистология).

Цели онкологической хирургии

Главной целью хирургии опухоли является излечение онкологического заболевания с максимальным сохранением качества жизни. Таким образом, с помощью онкологической хирургии удаляются, как правило, полностью злокачественная опухоль и окружающие её лимфатические узлы. Однако, окружающие здоровые ткани должны быть, насколько это возможно, сохранены и риск рецидива сведён к минимуму.

Целью лечебной операции ракового заболевания является выздоровление пациента, то есть удаление раковой опухоли и избежание рецидива болезни. Паллиативная хирургия направлена на исключение, смягчение и непроявление симптомов при неизлечимых раковых опухолях. Целью циторедуктивной хирургии является максимально полное удаление опухолевой ткани (Debulking), чтобы создать более лучшие условия для последующих лечебных процедур (химиотерапия, радиотерапия).

Если несколько лет назад излечение от рака при помощи операции представлялось ещё невозможным, то на сегодняшний день, в результате лучшего исследования ракового заболевания и появления современных методов в онкологической хирургии, хирургия опухоли является неотъемлемой частью лечения рака. Тем не менее, в онкологической хирургии увеличивается использование минимально — инвазивных методов. Если раковое заболевание находится ещё на ранней стадии, то часто рак может излечиться только при помощи онкологической хирургии. На поздних стадиях онкологического заболевания необходимо, как правило, комбинированное лечение, состоящее из хирургии опухоли, лучевой терапии и химиотерапии.

Показания к хирургии опухоли

Солидные опухоли. В основном может быть прооперирована только одна солидная (твёрдая) опухоль, которая изначально имеет локальный характер, а затем может распространяться в окружающие её ткани или даже образовывать метастазы. Солидные опухоли могут образовываться в разных внутренних органах и могут быть доброкачественными (benigne) или злокачественными (maligne). Однако, онкологическая хирургия не может быть использована в качестве метода лечения, например, при раке лимфатического русла или раке кроветворной системы.

Прогноз выздоровления. Ели при помощи онкологической хирургии может полностью излечиться раковое заболевание, то в хирургии опухоли назначается терапия.

Облегчение симптомов. Если в связи с раковым заболеванием появляются физические симптомы или нарушения (например, ограничение в приёме пищи, кишечная непроходимость), которые с помощью онкологической хирургии могут быть устранены или смягчены, – то показанием к лечению также является хирургия опухолей.

Расстояние от метастаз. Лечение в онкологической хирургии будет проводиться также и в том случае, если опухоль образовала вторичные (дочерние) опухоли (метастазы), которые удаляются при операции по удалению опухоли.

Распространённые онкологические операции

Наиболее частыми случаями в хирургии опухоли являются опухоли пищеварительного тракта (например, рак толстой кишки), а также опухоли щитовидной железы, лечение которых осуществляется хирургическим путём. Кроме того, в онкологической хирургии проводится имплантация порта, т. е. в вену устанавливается длительный доступ, необходимый для проведения химиотерапии или введения обезболивающих препаратов.

Хирургия опухоли: Рак щитовидной железы

Лечение рака щитовидной железы в онкологической хирургии в основном заключается в том, чтобы полностью удалить щитовидную железу, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг трахеи и пищевода.

Хирургия опухоли: Рак пищевода

Если злокачественная опухоль расположена в пищеводе, то в онкологической хирургии необходимо, как правило, вскрытие грудной клетки и брюшной полости. Если пищевод должен быть удалён, то зачастую он может быть сформирован из частей желудка.

Хирургия опухоли: Рак желудка (карцинома желудка)

Очень часто в онкологической хирургии при раке желудка необходимо не только полное удаление соответствующих лимфатических узлов, но и полностью желудка. Это приводит к тому, что после полного удаления желудка пациенту необходимо изменить свой режим питания. Таким образом, он может принимать пищу только небольшими порциями, но несколько раз в день.

Хирургия опухоли: Рак (карцинома) поджелудочной железы

В онкологической хирургии операции на поджелудочной железе с точки зрения сложности проведения операции являются самыми сложными. Наиболее частыми хирургическими операциями являются удаление «головки» и левосторонней резекции поджелудочной железы. При левосторонней резекции поджелудочной железы удаляется «хвост» поджелудочной железы. Для того, чтобы удалить всю опухоль в «головке» поджелудочной железы, при операции по разработке Уиппла (Whipple), наряду с «головкой» поджелудочной железы, удаляется также и двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и треть желудка. При тотальной панкреатэктомии удаляется полностью поджелудочная железа вместе с двенадцатиперстной кишкой, селезёнкой, желчным пузырём и нижней частью желчного протока.

Хирургия опухоли: Рак кишечника (рак толстой и прямой кишки)

В онкологической хирургии очень часто проводятся операции по лечению рака толстой кишки (карцинома толстой кишки). При этом удаляются части кишечника. Если раньше после проведения операции рака кишечника часто накладывался искусственный задний проход, то на сегодняшний день во многих случаях этого удаётся избежать благодаря улучшенным методам проведения операции.

В онкологической хирургии может быть удалена небольшая и локально-ограниченная карцинома прямой кишки (рак прямой кишки). При более крупных опухолях перед операцией должна быть проведена лучевая терапия и химиотерапия. Иногда необходима брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то есть полное удаление прямой кишки и ануса. В таком случае пациентам накладывается искусственный задний проход.

На сегодняшний день в онкологической хирургии минимально инвазивным методом проводятся (операция опухоли по методу «замочной скважины») многие хиругические вмешательства, особенно при раке кишечника. Успехи при раке кишечника на сегодняшний день связаны в хирургии опухоли не только с улучшенными методами проведения операции, но также и с концептом «быстрого пути» (Fast-track-хирургией). Основными элементами этого концепта лечения являются подробная консультация пациентов до проведения операции, современная анестезия, отказ от зондов, дренажей и катетеров в области раны, оптимальное обезболивающее лечение, быстрое восстановление нормального режима питания, а также своевременная и быстрая мобилизация пациентов.

Хирургия опухоли: Метастазы

Если на ранней стадии не удаётся вовремя обнаружить опухоль, то зачастую это повышает риск образования вторичной опухоли (метатазов), например, в печени. В настоящее время в онкологической хирургии даже такие метастазы часто поддаются хирургическому лечению.

Онкологическая хирургия: Удаление лимфатических узлов

Профилактическая лимфаденэктомия (элективная лимфодиссекция)

С увеличением размера опухоли повышается риск появления раковых клеток в лимфатических узлах, дренирующих поражённый участок организма (так называемые регионарные лимфатические узлы). Поскольку раковые клетки в лимфатических узлах не всегда макроскопически видны, в онкологической хирургии в большинстве случаев вместе с опухолью удаляются также и лимфатические узлы в зоне лимфооттока опухолевого поражения, даже если к моменту проведения операции клинические и гистологические анализы не подтверждают наличия поражения лимфатических узлов. В таком случае речь идёт об элективной или профилактической лимфаденэктомии. С одной стороны, элективная лимфодиссекция проводится в лечебных (целебных) целях во избежание рецидива в лимфатических узлах, а с другой стороны, по диагностическим причинам с целью определения стадии рака и прогнозирования болезни.

Терапевтическая лимфаденэктомия (селективная лимфодиссекция)

Если лимфатические узлы увеличены или поражены и в связи с этим удаляются, то в онкологической хирургии это называется селективной лимфодиссекцией. Однако, в онкологической хирургии этот метод используется относительно редко.

Сентинальная лимфадэктомия

Концепция «сторожевого» или также сентинального лимфоузла направлена на диагностирование и лечение злокачественных опухолей (особенно при раке груди, «чёрном» раке кожи и при раке простаты). В онкологической хирургии «сторожевыми» называются лимфатические узлы первого порядка, в которые осуществляется лимфоотток из пораженной опухолью зоны. Если в эти сентинальные лимфоузлы лимфооттоком попали уже раковые клетки, то есть вероятность поражения также и последующих лимфоузлов. Если «сторожевой» лимфоузел не поражён, то последующие лимфатические узлы, вероятнее всего, тоже не поражены. В основе концепции сентинальной лимфадэктомии лежит зачастую не только удаление «сторожевого» лимфоузла, но также и всей поражённой лимфатической ткани.

Онкологическая хирургия: Хирургическое лечение при метастазах

В онкологической хирургии удаляются также отдаленные метастазы, т. е. отдалённые от очага опухоли — вторичные (дочерние) злокачественные опухоли. Операция может быть лечебной (целебной), если первичная опухоль или рецидив устранены или могут быть устранены; если нет отдалённых метастазов, которые не могут быть удалены; если метастазы могут быть полностью удалены; если риск проведения операции невелик и если нет эквивалентных возможностей лечения. В онкологической хирургии при колоректальном раке, саркомах мягких тканей и костей, а также при гипернефромах прежде всего удаляются метастазы лёгких и печени, а также в хирургии опухоли могут быть удалены метастазы других первичных опухолей.

Онкологическая хирургия: Лечебная резекция опухолей

Целью лечебной операции при раковом заболевании является полное выздоровление пациента после удаления опухоли и избежание возобновления болезни (рецидива). Предпосылкой для лечения в лечебной (целебной) хирургии опухоли является, как правило, локально ограниченный рост опухоли. Кроме того, удаление опухоли должно происходить в пределах здоровых тканей, то есть в рамках безопасности вместе со злокачественной опухолью также удаляется часть окружающей здоровой ткани, а изъятые из организма органы должны быть восстановлены в их функции, например, посредством наложения искусственного заднего прохода.

Этот лечебный подход ранее приводил к более обширным хирургическим вмешательствам, что в свою очередь приводило, в зависимости от обстоятельств, к снижению качества жизни и увеличению заболеваемости. Поэтому цель современного подхода онкологической хирургии заключается в том, чтобы как можно меньше комбинировать разрушительные хирургические вмешательства с методами адъювантной терапии. В хирургии опухоли используется, например, такой принцип терапии по сохранению груди пациентки с использованием лучевой терапии, заменяющую радикальную мастэктомию (полное удаление груди).

Онкологическая хирургия: Циторедуктивная хирургия опухоли

В онкологической хирургии целью циторедуктивной хирургии является создание хороших условий для последующего послеоперационного лечения. Операция направлена на то, чтобы удалить как можно больше опухолевой ткани (так называемое снижение давления на опухоль). Благодаря этому методу увеличиваются шансы на устранение оставшейся неудалённой опухолевой ткани с помощью лучевой терапии и/или химиотерапии. Этот подход циторедукции (также Debulking) используется в онкологической хирургии только в том случае, если наряду с хирургией опухоли используются и другие эффективные методы лечения. Циторедукция (Debulking) назначается, например, на поздних стадиях рака яичников.

Онкологическая хирургия: Превентивная хирургия опухолей

В связи с технологическим прогрессом в молекулярной диагностике могут быть выявлены всё большее количество людей, у которых клинически не подтверждёно наличие онкозаболевания, но у которых есть значительно высокий риск, что в течение их жизни может развиться определённое раковое заболевание. Мутации генов BRCA1 или BRCA2 приводят с большой вероятностью к тому, что у этих женщин будет развиваться рак груди (рак молочной железы). В онкологической хирургии терапия может заключаться, в зависимости от генной мутации, в регулярном и частом контроле пациентки, превентивном удалении органа или части тела.

Онкологическая хирургия: Паллиативная хирургия опухоли

В онкологической хирургии целью паллиативной хирургии опухоли является улучшение самочувствия пациента при неизлечимых опухолях, чтобы устранить или смягчить симптомы ракового заболевания или одновременно протекающих нескольких заболеваний. Кроме того, паллиативная хирургия опухоли может носить профилактический характер, с целью предотвратить осложнения, вызванные метастазированием, и достичь максимально длительного безболезненного состояния пациента. Сюда относятся удаление первичной опухоли и редких метастаз, операции с оставлением опухолевого очага, эндоскопическая диагностика (эндоскопия) или хирургические вмешательства, направленные на подготовление поддерживающего (суппортивного) лечения (например, имплантация порта).

Для пациентов

54. Классификация опухолей

б) злокачественные (рак).

2. Соединительная ткань.

3. Мышечная ткань.

5. Нервная ткань.

7. Смешанные опухоли.

8. Опухоли из пигментных клеток. Международная клиническая классификация по TNM

Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогисто-логического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабель-ность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.